Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / HT16

1. 65-årig man söker på VC för att han blivit alltmer förstoppad, fast ibland har han haft
diarré. Någon gång har han även sett blod och slem i avföringen.
1 a. Vad vill du veta mer i anamnesen? Ange fyra relevanta anamnesuppgifter. (1p)
Viktnedgång? Buksmärtor efter födointag? Feber? Komorbiditet? Heriditet? Tidigare operationer? Förändrade avföringsvanor (Smal avföring, Trängningsinkontines)? (Diet/läkemedel?)
1 b. Vilka undersökningar får du inte missa att göra vid detta besök? (0,5p) Rektalpalpation samt rektoskopi och proktoskopi.
Du ordinerar förstås blodprover. Undersökningen du genomförde stödjer din diagnosmisstanke och du inser att han behöver utredas vidare.
1c. Hur går du till väga? (0,5p)
Remiss till koloskopi (med px) samt kirurgklinik. Viktigt att man förstår vårdnivån vid primärvården. MR beställs av specialistklinik, inte VC.
Nu är du nyanställd på kirurgkliniken och granskar en remiss på en patient från en primärvårdsläkare som har funnit en knöl i rektum 6 cm från ändtarmsöppningen.
1 d. Vilka ytterligare bilddiagnostiska undersökningar beställer du med tanke på din diagnosmisstanke? Motivera målet med respektive undersökning. (1p)
MR bäcken-se utbredningen av tumören i rektum, CT thorax buk-fjärrmetastaser.
1 e. Vilken tumörmarkör beställer du och varför vill du ha ett px? (0,5p)
CEA, px för att bestämma tumörtyp då analcancer och rektalcancer behandlas olika.
På MDT nästa vecka bedöms tumören som T3N2M0.
1 f. Vad betyder detta? Ska patienten ha någon preoperativ behandling och varför i så fall? (1p)
Tumören växer ut i mesorektala fettet genom rektalväggen men når inte mesorektalafascian. Det finns (minst 3) metastas misstänkta lymfkörtlar, han har inga fjärrmetastaser.
Han bör få preoperativ behandling med strålning pga misstanke om körtelmetastasering och strålning minskar risken för lokalrecidiv.
1 g. Nämn två olika operationsmetoder man kan överväga vid operationen av denne man. Vad är viktigt i hans status när du gör ditt val? (1p)
Rektumampution, låg främre resektion med loopileostomi (koppla ihop kolon med kvarvarande rektumstump) även Hartmanns op är korrekt.
Sfinktertonus för att bedöma om han kan bli kontinent om tarmen ihopkopplas.
Efter kirurgi bedömer patologen tumören som T3N0.
1 h. Bör han få ytterligare behandling och i så fall varför? (0,5p)
Nej, det finns ingen evidens för adjuvant behandling vid rektalcancer eller vid stadium 2 och patienten har dessutom inga riskfaktorer.
Extra: LM 56, 67, Jeppson kirurgi: 414-419, kir: 304-313

2. Du är dagjour på kirurgakuten. Din nästa patient är en smärt 20-årig kvinna som har ont i magen. Hon beskriver en smärta som börjat i hela buken, men nu känns lite mer på höger sida nedom naveln. Hon har kräkts två gånger och när sjuksköterskan kontrollerar hennes temp är den 37,5. Hon är student och har en sambo.
2 a. Hur förklarar du för henne att det även gör ont på vänstersida när man släpper efter palpation? (0,5p)
Indirekt släppömhet pga lokal peritonitretning
2b. Vilka differentialdiagnoser överväger du och vilka ytterliga undersökningar beställer du? Motivera. (3p)
Appendicit, körtelbuk, terminal ileit, gynekologisk orsak (salpingit, ovarialcyst ruptur, X ),UVI. Grav test, gyn usk om möjligt i rimlig tid, ultraljud/CT buk, CRP, LPK,HB, urinsticka Missat grav test ger 0,25 avdrag.
2 c. Om du vill operera henne vilka olika metoder kan man överväga? Motivera. (1p) 
Laparoskopi – speciellt om diagnosen inte är helt säker på kvinnor. Öppen – (oftast något snabbare op) kan användas vid säkerställd diagnos.
2 d. Om patienten istället är en 65 årig kvinna som söker för liknande besvär, vilken undersökning bör du då göra? varför? (0,5p)
CT Buk, större risk för tumör
Extra: LM 58, Jeppson kirurgi: 396-398, Kir: 267-272, S3

3. Du arbetar på akutmottagningen där Evy 70 år inkommer efter att ha blivit hundbiten i handen. Hon har KOL och insulinbehandlad diabetes sedan tidigare. Bettet ser ganska djupt ut med fyra punktformiga knappt 1 cm stora sår och däremellan mer ytligt söndertrasad hud. Ganska ymnig blödning.
3 a. Vilka är dina initiala åtgärder? (0,5p) Tvätta, inspektera och undersök distalstatus.
3 b. Efter ovanstående måste du besluta om du skall försluta sårskadan och i sådant fall med vad? Motivera. (1p)
Såret skall ej sutureras pga ökad infektionsrisk, således endast omläggning med förband.
3 c. Härefter börjar du fundera på om du skall antibiotikabehandla. Resonera samt ge exempel på eventuellt preparatval om du skulle behandla. (1p, S2)

Resonemang om att hos äldre personer med riskfaktorer (exv nedsatt immunförsvar, diabetes, KOL) och särskilt vid bett i övre extremitet (högre infektionsrisk) med fara för underliggande strukturer är profylax motiverat i 3-5 d. Preparatval vid hundbett amoxicillin-klavulansyra. Full poäng således om man ordinerar profylax samt väljer rätt preparat enligt nuvarande riktlinjer.
(Staphylococcus aureus och S. intermedius är vanligt vi hundbett och behandlas med amoxicillin-klavulansyra (Spektramox®) 500 mg 1 x 3 x 10 hos vuxna vid manifest infektion och samma ges vid profylax.)

3 d. Är Tetanusvaccination obligat vid hundbett? Motivera. (0,5p, S2)

Nej det är inte obligat eftersom tetanussporer inte normalt finns i munfloran hos hund.
(Risken är relaterad till kontamination från smuts och jord och är således inte större än vid andra sårskador. Alltid bör dock aktuellt tetanusskydd efterfrågas och lämplig regim vidtas.)
Extra: Jeppsson kirurgi:159, S3
Katter har högre infektionsrisk pga vassare hörntänder och når djupare lager. I högre grad bärare av pasteurella multocida -> amoxicillin - klavulansyra /PcV fungerar också.

LM 93, Jeppsson kirurgi: 169-186, S2
4. Du arbetar som kirurgjour på ett akutsjukhus. En 30-årig sedan tidigare frisk kvinna inkommer som ”traumalarm” efter att ha kört omkull med motorcykel i hög fart vid landsväg. Olyckan bevittnades från håll och man såg henne kastas av motorcykeln och rulla runt i ojämn terräng. Ambulanspersonalen fann henne ca 15 m från vägkanten. Hon inkommer till akutmottagningen ca 30 min efter olyckan. Hon har varit något oklar och omtöcknad under transporten och gett uttryck för smärta med diffusa armrörelser över bröstkorg och buk. Vitalparametrar vid ankomst visar andningsfrekvens 22, puls 110 och blodtryck 120/80. Du är traumaledare.
4 a. Du handlägger patienten enligt ATLS-konceptets principer. Vad är grundprincipen med konceptet? (0,5p)
Studenten bör ange att principen för omhändertagandet är att identifiera och åtgärda den skada med störst risk för patientens liv först innan man går vidare till nästa steg.
4 b. Ange prioriteringsordning för de 5 saker som ingår i det initiala omhändertagandet och hur du kontrollerar dessa. (2,5p)

A – airway: säkra fria andningsvägar och kontroll av halsrygg
B – breathing: kontrollera patientens andning/ventilation genom undersökning av bröstkorg och auskultation av lungor, andningsfrekvens
C – circulation: patientens medvetandegrad, hudfärg, uppenbar yttre blödning, puls och blodtryck ger ledning i bedömning av cirkulationen vilka bör kontrolleras
D – disability: initial neurologisk evaluering genom kontroll av medvetandegrad, pupillstorlek och reaktion samt extremitetsrörelser
E – exposure: klä av patienten för fullständig exponering samt skydda sedan adekvat för att undvika nedkylning vilket försämrar koagulationen
Studenten bör lista prioriteringsordningen enligt ovan (ABCDE) och ange minst en adekvat sak ur status för varje del.

Efter din initiala undersökning försämras patientens tillstånd. Hon uppvisar lufthunger, takykardi och hypotension. Du noterar halsvenstas och hör inga andningsljud på vänster sida.
4 c. Vad misstänker du för tillstånd och vad gör du? (1p)
Man bör misstänka övertryckspneumothorax/ventilpneumothorax vä sida och dekomprimera med en grov venflon/nål. Därefter sättes thoraxdrän som definitiv behandling. Full poäng även vid svar med rätt diagnos och att man sätter thoraxdrän direkt. Ingreppet får inte fördröjas med väntan på radiologi.
Patientens tillstånd försämras. Blodtrycket är nu 80/50 och pulsen 140. FAST visar stor mängd fri vätska i buken.
4 d. Vilket tillstånd får misstänkas utifrån dessa fynd och vad föranleder det för två åtgärder? (1p)
Mycket blod i buken tillsammans med den kliniska bilden indikerar blödningschock. Man bör inleda transfusion av patienten och gå direkt till operation. Ytterligare undersökningar såsom DT är fel.
Extra: ABCDE

5. Du arbetar som läkare på en vårdcentral. Du tittar över bokningsschemat i din dator och konstaterar att nästa patient är en 50-årig kvinna där det i kolumnen kontaktorsak står ”ljumskbråck?” (4p totalt)
Innan du träffar patienten försöker du erinra dig om vad du lärt dig om ljumskbråck på kirurgkursen.
5 a. Vilka symptom kan du förvänta dig att patienten anger om det nu skulle röra sig om ett ljumskbråck? Minst 2 för full poäng. (0.5p)
Knöl i ljumske, smärta i ljumske, obehagskänsla, ”bula” som kommer och går. (0,5p)
5 b. Vilka differentialdiagnostiska överväganden bör du göra om det framkommer symptom likt de du angivit ovan? Minst 2 för full poäng. (0.5p)
Lymfkörtel, inflammation i senfästen, pseudoaneurysm (efter angio), coxartros. (0,5p)
Du träffar patienten och tycker att det, med ledning av den anamnes hon ger, mycket riktigt låter som ett ljumskbråck. Det framgår vidare att hon i övrigt är frisk och att hon inte äter några mediciner.
5 c. Hur undersöker du nu patienten? (1p)

Palpation i stående och liggande av buken och bråcket med hoststöt/krystning. (1p) (allt med
för full pott)

När du har undersökt patienten och tagit fullödig anamnes är du övertygad om att det rör sig om ett ljumskbråck. Dock tycks patienten inte ha speciellt mycket besvär utan söker mest för att få klarhet i vad det rör sig om.
5 d. Hur tycker du nu att patienten skall handläggas (ev. behandling)? Varför? Motivera. (2p)
För att femoralbråck har större tendens att klämma in och då kvinnor löper större risk att drabbas av femoralbråck bör slutsatsen bli att kvinnor med ljumskbråck/femoralbråck skall opereras alltså bör patienten (trots i nuläget lindriga symptom) remitteras till kirurgklinik för elektiv laparoskopisk operation. (2p)
Extra: LM 47, Jeppson kirurgi: 467-472, Kir: 350-357, S3

Q: 6. Du jobbar som läkare på kirurgakuten. Din första patient det här passet är en kvinna i 50- års åldern som söker pga. smärta under höger arcus och allmän sjukdomskänsla sedan 1 dygn tillbaka.
Vid undersökning konstaterar du ömhet under höger arcus vid palpation. Vidare tycks patienten ha antydan till gula sclerae. Blodtrycket är ca 110/70 och pulsen 100. Temp 39 grader samt frossa.
6 a. Vilken diagnos håller du för mest sannolik? Varför? (1p) [...]
6 b. Hur handlägger du nu patienten på akuten? (Behandling, utredning (inkl ev. radiologi och ev. blodprover) Motivera dina förslag (Varför just de eventuella proverna, varför just den eventuella radiologiska undersökningen etc.) (4p)
[...]
6 c. Kan akut kirurgisk intervention bli aktuell och i sådana fall vilken? (1p)
Galloperation med samtidig stenextraktion från koledochus alt ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion (”sotning”) av gallvägar (1p)
A: Kolangit (0.5p), Hög feber, ömhet under hö arcus samt ikterus (0.5p).; Beh: Dropp. Antibiotika (efter blododling). Detta då patienten tycks vara septisk med hög puls, blodtryck åt det lägre hållet samt frossa och feber.(Ev. smärtlindring, ev. febernedsättande )( 1p)
Utred: Blodprover (crp, Lpk (för att bedöma grad av inflammation) (0.5p)Leverprover med bilirubin (för att säkerställa ikterus)(0.5p)P-amylas för att utesluta pankreatit. (0.5p)
Elstatus samt blodstatus (inför droppordination)(0.5p).
Radiologi: Ultraljud med frågeställning Sten? Stas? Inflammation? Ct bör kunna godkännas. (1p)
Extra: LM 58, 62, Jeppsson kirurgi: 333-334, Kir: 224-241, S3

7. Gösta, 72 år, söker hjälp på din husläkarmottagning för sina gångbesvär. Han röker mellan 4 och 10 cigaretter dagligen sedan ungdomen, tar inga mediciner, kan inte minnas att han varit på sjukhus för annat än tonsillerna, men tycker ändå att hälsan är skral med besvär av ”rökhosta” och dålig kondition. När du ber honom berätta mer om sina gångbesvär beskriver han smärtor som börjar i höger skinka och sen går ner mot höger höft, lår och vad efter en promenad på ungefär 200-300 m då han måste stanna för att smärtan skall försvinna. Han har inga besvär i vänster ben.
Mot bakgrund av anamnesen misstänker du att Gösta har benartärsjukdom vilket du bekräftar genom en utförlig undersökning.
7 a. Vilket kärlstatus, som stämmer överens med dina misstankar och Göstas beskrivning av sina gångbesvär, förväntar du dig. (1p)

- Svagare puls (0.25) i höger ljumske jämfört med vänster (a. femoralis communis) med (eller utan) blåsljud (0.25).
- Svagare eller inga pulsar distalt i höger jämfört med vänster ben (a. poplitea, a. dorsalis pedis, a. tibilis posterior; 0.25)
- Sänkt ankeltryck (ABI) höger jämfört med vänster sida (0.25).

- Motivera ditt svar. (1p)7 b. På vilken nivå misstänker du i första hand att orsaken till Göstas cirkulationsrubbning i höger ben finns?
Stenos eller ocklusion av artär suprainguinalt (ovan inguinalligamentet motsvarande iliaka segmentet) eller sk. högt hinder (0.5). Patientens symptom med smärtor i gluteer, höft och vad i samband med ansträngning tillsammans med patologiskt pulsstatus i höger ljumske och distalt därom (sämre puls höger jämfört med vänster ljumske och eventuellt blåssljud) talar för ett hinder/flödesinskränkning i proximala iliakasystemet på höger sida distalt om aortabifurkationen 0.5)
7 c. När du med klinisk undersökning bekräftat diagnosen (benartärsjukdom) och nivåbestämt flödeshindret önskar Gösta en diagnos och en behandlingsplan. Innan du svarar honom behöver du komplettera bilden av Göstas benartärsjukdom med 2 uppgifter i anamnes/status som saknas, vilka? (1p)
Du behöver fråga Gösta om han har värk i foten (framfot/tår) i vila och du behöver undersöka/fråga om han haft/har svårläkta sår på foten (1).
Ingen av dessa uppgifter bekräftas när du frågar Gösta och undersöker honom lite mer noga. 7 d. Vilken är diagnosen? (0,5p)
Diagnosen är claudicatio intermittens, fönstertittarsjuka (0.5).
7 e. Om du istället hade bekräftat någon av de anamnestiska uppgifterna, vilket ABI hade du
då förväntat dig och vilken hade diagnosen varit? (1p)
Under eller lika med 0.5. Kritisk ischemi (0.5).
7 f. Vilken behandling ordinerar du i första hand? Motivera ditt svar och resonera runt behandlingsalternativen. (1p)

Claudicatio intermittens behandlas i först hand konservativt med rökstopp, gångträning och adekvat kardiovaskulär sekundärprofylax (0.5). Benartärsjukdom med patologiskt ABI är en surrogatmarkör för ateroskleros/generaliserad kardiovaskulär sjukdom och patienten har därmed en ökad kardiovaskulär risk vilket motiverar såväl rökstopp som medicinsk behandling med ASA, HMG CoA reduktashämmare (statiner) även utan betydande rubbning av lipidnivåer och i många fall antihypertensiva läkemedel.
Indikation för intervention är i första hand kritisk ischemi och i selekterade fall av invalidiserande claudicatio (ex. vis vid begränsad arbetsförmåga/sjukskrivning hos arbetsföra), i synnerhet vid höga hinder där resultaten av endovaskulär intervention (vilket ofta kan genomföras vid höga hinder) är goda och med låg morbiditet/risk (0.5).
Extra: LM kärlkirurgi, Jeppson kirurgi: 575-596, Kir: 471-484, S3

Q: 8. På vårdcentralen i närförorten söker kvinna 42 år för nytillkommen knöl i hö bröst. Innan du hunnit börja samtalet säger patienten: ”jag är frisk, röker inte, har god utbildning är gift och har två tonårsbarn”. Jag kände en knöl i förrgår i höger bröst. Kan det vara cancer?
8 a. Du vill ha mer anamnestiska uppgifter, vilka fyra vill du ha, motivera varför de är de mest relevanta? (1p)
[...]
8 b. Vilka uppgifter i lokalstatus är mest relevanta och varför? (1p)
[...]
8 c. Hur går du vidare med denna patient? Utredningsförslag och vidare handläggning (1p)
[...]
A: Hereditet f bröst och ovarialcancer?, 10-15 % har ärflig bakgrund kan påverka patientens inställning och behov av fortsatt ev genetisk rådgivning, operationstyp.
Hormonella faktorer ,mensstatus, p-piller,HRT? Kan påverka mammografi, ökad brösttäthet
Tidigare mammografi, hälsokontroll? för jämförelse av gamla bilder Tidigare bröstsjukdomar (tid cystor, fibroadenom tid op i brösten)?; b. Om det ena bröstet är rött som tecken på inflammation
Indragning-tecken på invasiv tumör bröstvårtors utseende-en tumör eller har det alltid varit så?
beskriva palpationsfyndet i mm jämföra bilddiagnostik, konsistens slät, förskjutbar lokalisation i bröstet med klockslag, kvadrant. .
Lymfkörtelstatus ( axiller, fossae supraclav ev infraclav och sterrno cleido) kliniska fynd av ev förstorade lymfkörtlar; c. Trippeldiagnostik : bilddiagnostik mammo och ultraljud, nålbiopsi(finnål eller grovnål,ger korrekt diagnos i 90%) .
Återbesök om malignitet. Brevsvar om benignt
Extra: LM 69, Jeppson kirurgi: 481-499, Kir: 558-569

Q: 9. Du har precis påbörjat ditt vikariat som akutläkare då du ska bedöma en 55 -årig kvinna som söker för smärta lumbalt med viss utstrålning glutealt och lateralt höger lår. Smärtan debuterade när hon för 3 dagar sedan lyft ett tungt föremål när hon skulle hjälpa dottern att flytta. Hon har tagit Alvedon men det har inte hjälpt. Hon anger att känseln är normal sakralt och hon har inte haft några problem med miktion.
9 a. Presentera dina 3 främsta differentialdiagnoser och vad som skiljer dessa vid riktad anamnes och status. (3p)
[...]
9 b. Rita in den sensoriska utbredningen för nervrot L4, L5 och S1 i nedanstående bild. (1p)
[...]
9 c. Beskriv hur du efter anamnes och status handlägger patienten utifrån dina 3 främsta differentialdiagnoser. (3p)
[...]
A: Lumbago (lokalt molande värk i svanken) diskbråck utstrålande/stickande smärta (utstrålning/nedsatt sensibilitet efter dermatom, nedsatt grovmotorik)
Kotkompression skarp smärta. Palpabel smärta? Anamnestiskt ska studenten presentera skillnader i smärta och smärtutbredning,; L4 mediala fotknölen. S1. Lateralt på foten. L5 fotrygg mot stortån.; Ej gjord

10. Du tjänstgör på akuten och har fått rapport om en 25 årig man som i hög fart cyklat omkull och tagit emot sig med vänster hand. Du kommer in på undersökningsrummet och ser patientens hand upplagd på ett handbord v.g. se bild.
10 a. Du tar en riktad anamnes och utför ett riktat status. Diskutera vilka aspekter i anamnes och status som du bedömer som mest relevant att få klarhet i. (2p)

Skadans uppkomst samt upplevd neurologisk och cirkulatorisk påverkan. Distalstatus ska utföras och i svaret ska framgå att studenten förstår att det kan vara en öppen fraktur.
10 b. Redogör för hur du vill handlägga patientfallet initialt. (2p)
Smärtlindring, reponering av frakturen, sårrengöring och fixation.
10 c. Patienten genomgår röntgen av handleden. Beskriv röntgenbilden i ord för din bakjour. (1p)
Dorsal felvinkel, förkortning och radialförskjutning
10 d. Patienten undrar över vilken behandling som är aktuell och om det kan uppstå några komplikationer efter en skada som denna. Diskutera den behandling som du anser lämplig. Motivera. (1p)
Volarplatta. Beskrivning av handläggning ska innehålla resonemang kring kirurgisk behandling motiverat av skadepanorama, ålder och typ av fraktur.
10 e. Ange 3 tänkbara komplikationer förutom smärta som kan uppkomma på längre sikt.
Rörlighet, felställning, instabilitet i distala radioulnara leden och sympatisk reflexdystrofi nämnas.

Q: 11. Du är AT-läkare på en VC och ska bedöma en 55-årig manlig patient som söker för ont i höger axel. Han berättar att han är högerhänt och arbetat som målare i 30 år. Han har hypertoni men är annars frisk. Han beskriver nu en smärta som är lokaliserad diffust ovan och på utsidan av höger axel och överarm sedan 1 månad. Vid något tillfälle har det även domnat ut mot tummen.
11 a. Presentera dina 3 främsta differentialdiagnoser och vad som skiljer dessa i patientens symtom och i specifikt status. (3p)
[...]
11 b. Beskriv hur du vill handlägga patienten utifrån dina 3 främsta differentialdiagnoser. (3p)
[...]
A: Subakromiell inklämning, artros, tendinit/tendinos och cervikal genes (stenos, diskbråck?); Skillnad/likhet i smärtlindring, radiologisk utredning och typ av fysioterapeutisk behandling

Q: 12. Du ska på akuten handlägga en 65-årig kvinnlig patient som har polymyalgia rheumatica och medicinerar dagligen med 2.5 mg Prednisolon. Hon har även hypertoni som behandlas med tiaziddiuretikum. Hon berättar att hon har tidigare fått besked om att hon har artros i höger knäled. Hon söker nu för hydrops i knäleden utan föregående trauma. I status finner du värmeökning över knäleden och patellardans. Du beslutar dig för att utföra en ledpunktion.
Redogör för skillnad i ledvätskeanalys vid septisk artrit jämfört med gikt eller artros. (1p)
[...]
A: 1.Grumlig vätska och inte halmgul vätska =  "klar vätska"
2. LPK > 50, Övervikt poly/mono. Sänkt glukoskvot (ledvätska/serum). Laktat stegrat. Kan kristaller påvisas? Odling såklart men tar längre tid.

Q: 13. Du är AT- läkare på länsdelssjukhusets akutmottagning. Ambulansen kommer in med en frisk man i 25-årsåldern som blivit påkörd i samband med att han försökte korsa en trafikerad gata utan övergångsställe. Bilisten hann sänka farten till ungefär 20 km/timme. Den skadade träffades i underbensnivå. Ambulanspersonalen har anlagt en vakuumkudde på vänster underben. Patienten klagar över smärta i underbenet. Du genomför ABCDE som är utan anmärkning förutom klinisk misstanke om en underbensfraktur. Röntgen visar en diafysär underbensfraktur.
13 a. Du ska nu undersöka distalstatus i nedre extremiteten. Specificera de anatomiska strukturer du önskar undersöka. (2p)
[...]
13 b. Ortopedbakjouren kommer in till sjukhuset och du assisterar vid operationen av underbensfrakturen med märgspik. Den postoperativa röntgenbilden visar gott läge. Du blir nu tillkallad till avdelningen då patienten fått svåra smärtor i hela underbenet. Du misstänker kompartmentsyndrom. Undersköterskan frågar dig vad det kan finnas för orsaker till detta.
Redogör för patofysiologin vid kompartmentsyndrom. (2p)
[...]
A: Pulspalpation. A.dorsalis pedis. a. tib. posterior. Sensorik. Grovmotorik. Passiv palpation. Grovmotorik.; Tryckökning i muskelloge vilket ger sänkt kapillärperfusion och ischemi. 6 h har man på sig fr.o.m. att kompartment inträdedr. PoP "Pain out of proportion"

Q: 14. Du arbetar på vårdcentral dit en 52-årig kvinna söker för trängningsbesvär. Kvinnan har MS sedan 8 år tillbaka, framför allt gångsymptom. Nu påtalar hon även besvär med trängningar och svårighet att hinna till toaletten en längre tid. Besvären har ökat på sig successivt de senaste åren. Nu upplever hon ibland även urinläckage. I övrigt frisk och äter inga mediciner men får injektioner med Tysabri var 4:e vecka mot sin MS.
14 a. Är det några ytterligare frågor du vill ställa och vilken basal utredning gör du på vårdcentralen? Motivera ditt svar. (1p)
[...]
14 b. Vilken är den sannolika orsaken till patientens besvär? Nämn en tänkbar differentialdiagnos. (1p)[...]
14 c. Vilken behandling erbjuder du patienten? (1p)
[...]
A: Frågor kring lagrings och tömningssymptom.
Miktionslista, Resurin och U-sticka; Överaktiv blåsa orsakad av patientens MS.
Differentialdiagnoser: Urinvägsinfektion, trängningsbesvär pga resurin med minskad funktionell blåsvolym.; Antikolinergika, förstahands val

(58 Buksmärta, 75 Blod i urinen)
15. En 42-årig man inkommer till akutmottagningen kl 05.35 med intensiva buksmärtor något mer till vänster. Smärtorna började för drygt 2 timmar sedan och strålar ut mot flanken och ljumsken. Smärtorna är intensiva och av intervallkaraktär. Han mår illa och har kräkts. Han är tidigare frisk och medicinfri. Patienten är lätt subfebril 37.6, BT 150/90, puls 100, AF på 18 och sat 99%.
15 a. Vad misstänker du att patienten lider av? (1p) Uretärstensanfall
15 b. Vad ger du patienten för behandling i akutskedet? (1p)
NSAID im/iv.  30mg i.v keterolak (toradol) x3 max. Korrekt dos och administreringssätt för full poäng
15 c. Finns det anledning till radiologisk diagnostik i akutskedet och vad väljer du i så fall för undersökning? Motivera ditt svar. (2p)
I normalfallet inget behov av radiologi i akutskedet om pat blir smärtfri. Däremot bör en uppföljande CT stenöversikt (låg-dos CT utan kontrast) utföras inom 14 dagar. Det är dock inte fel att beställa CT stenöversikt akut, särskilt inte om patienten inte svarar på behandling.
15 d. Hade du tänkt annorlunda kring bilddiagnostik om det var en 68 årig överviktig man med hypertoni? Motivera ditt svar. (1p)
Viktigt att tänka mer brett differentialdiagnostiskt. Större risk att det kan röra sig om annan åkomma ex rupturerat BAA, divertikulit eller annat. Viktigare med initial diagnostik
15 e. Hade du tänkt annorlunda beträffande utredning/uppföljning om patienten haft samtidig makroskopisk hematuri? Motivera ditt svar.1p)
Då måste man tänka på malignitet som orsak till patienten och patienten bör utredas vidare med CT-urinvägar i flerfas samt cystoskopi. Skyndsam utredning enligt SVF.

Q: (58 Buksmärta, 75 Blod i urinen)
16. 8 dagar senare återkommer patienten (pat. med uretärstensanfall som du behandlat med 30mg toradol i.v. x flera) till akuten nu med feber och frossa samt dova vänstersidiga flanksmärtor. BT 100/80, puls 100, AF 22, sat 94%. På akuten är patienten trött, temp 39.4oC. BT 100/55, puls 115, AF 24 och Sat 92%. Hudkostymen är ordinär. Pulm auskulteras u.a, Cor med regelbunden rytm inga biljud. Buken palperas mjuk och oöm. Dunköm vä flank.
16 a. Vad har patienten troligen drabbats av? (0,5p)
[...]
16 b. Hur handlägger du patienten på akutmottagningen? Motivera dina svar. (3p)
- [...]
- Du tar snabbt en blodgas samtidigt. Den visar Hb 140 (134-170g/L), Na 137 (137-145 mmol/L), K 3.8 (3.4-4.4 mmol/L), Laktat 2.7 (0.4-0.8 mmol/L), pO2 9.0 (>10.0 kPa), sat 93%
-7.47pH) , pCO2 3.6 (4.6-6.0 kPa), BE -4 (-3-3 mmol/L). 16 c. Hur bedömer du svårighetsgraden på infektionen? Motivera. (1,5p)
[...]
A: Avstängd pyelit med sepsis (infektion + 2 SIRS kriterier föreligger); -   Snabb handläggning, farligt tillstånd
-   Sätt två i.v nålar, ge bolus vätska – Ringeracetat på 30 min. (om ingen höjning av BT
risk för hypoperfusion och organssvikt) Upprepa bolus vid behov.
-   Syrgas på mask eller grimma.
-   Säkra odlingar (blod och urin).
-   Ta blodprover (blod, el-, CRP, ev även lever- och koag.status, blodgas om inte redan
tagen)
-   Sätt in antibiotika inom 60 min (ex Cefotaxim med eller utan stötdos Genta).
-   Sätt KAD för att monitorera urinproduktion - timdiures (tecken till organdysfunktion
och hypoperfusion=IVA fall)
-   Remiss till röntgen för CT (alt UL) för att se om avstängd pyelit föreligger. I så fall ska patienten få en avlastning med nefrostomi (alt uretärstent) akut.; - Pat har hypotoni, takykardi, förhöjd andningsfrekvens, temp >38 och infektionssytom, således SIRS+infektion = sepsis. Gränsfall för kriterierna för svår sepsis men har laktatstegring som tecken till otillräcklig organperfusion.
- Patienter med septisk hypotoni som förbättras efter initial vätskebehandling kan i de flesta fall vårdas på vanlig vårdavdelning. Om utebliven förbättring IMA eller IVA.
Patienten bör monitoreras avssende BT, Puls, AF, Temp, urinproduktion, ev även laktat.
Extra: SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

17. En 77-årig man inkommer med en högersidig höftledsfraktur. Han är vital för sin ålder har endast T. Waran för ett kroniskt förmaksflimmer. Hans inkomstprover är normala, förutom INR som är 3,5. Blodtryck 145/87. Han skall opereras akut. Diskutera vilken anestesiform du väljer och motivera varför. (2p)
Sövning är förstahandsval 0,5. Spinalanestesi kontraindicerat pga. av koagulopati 0,5. Om man väljer att bryta Waran-effekten så kan man även lägga en spinal 0,5. Om motivationen innehåller risken för epiduralhematom ger detta 0,5 poäng.
18. Du håller precis på att söva en 23 årig tidigare frisk kvinna där man skall göra en laparoskopisk appendektomi. Du har sövt enligt Rapid Sequence Induction (RSI) och hunnit ge propofol och celocurin men innan du hinner intubera så kräks patienten rikligt. Vad gör du och varför? (3p)
Tippar huvudändan neråt (0,5), suger rent i svalg 0,5, intuberar 0,5 och suger via endotrakealtuben upp eventuellt aspirat 0,5. Surt maginnehåll i luftvägarna är skadligt.
19. En 65-årig man inkommer till Intensiven ett dygn efter en tarmoperation med peritonit och misstänkt septisk chock. Systoliskt blodtryck är 60 mmHg, hjärtfrekvens 117. På kirurgavdelningen har man tagit odlingar och påbörjat antibiotikabehandling. Beskriv översiktligt det hemodynamiska problemet vid septisk chock och hur det påverkar vilken behandling vi ger. (4p)
Vasodilatation 0,5, kapillärläckage 0,5, minskad blodvolym 0,5. Septisk hjärtpåverkan 1. Behandlingen består i vätskor 0,5, ev. vasokonstriktorer0,5, ev inotropa farmaka0,5.
20. Ketamin är ett intravenöst anestesimedel som används på speciella indikationer. Ange två indikationer för att använda ketamine. Ange också fyra kliniska effekter som skiljer ketamine från propofol och tiopental.

Patient i chock (0,5), dehydrerad patient (0,5), som analgeticum (0,5). Max 1 p
Ger inte blodtrycksfall (0,5), bibehållen andning (0,5), har analgetisk effect (0,5), kan ges intramuskulärt vid induktion (0,5), hallucinogen (0,5). Max 2 p

21. Det är torsdag kväll. Du har just undersökt en ung kvinnlig patient på akuten. Hon söker för lågt sittande buk/flanksmärtor och feber. Inledningsvis för ett par dagar sedan huggande smärtor och patienten hade då svårt att ligga stilla. Nu mer ont i höger fossa men lite diffust. CRP 200 och temp 38 grader. (5p totalt)
Du överväger att det kan röra sig om antingen avstängd pyelit eller appendicit.
21 a. Du funderar på DT med iv kontrastmedel eller Ultraljud. Nämn en relevant fördel och
en nackdel för varje metod. Vilken av undersökningarna väljer du att remittera för (2p)

DT buk med ivk eller ULJ med motivation
ULJ: - kanske svårt att få till nattetid, - undersökarberoende, + bra på specifik frågeställning, + ej joniserande, + mobil us;
DT m ivk: + för parenkym och kärl, + överblick/annat, abscess exv, - kan skymma njurstenar, - njursvikt?, joniserande strålning)

DT är ibland olämpligt eller rent av fel metod vid vissa utredningar.
LM 58, 56, 62, 65, 67
21 b. Ge två exempel på abdominella frågeställningar där ultraljud är förstahandsval. (1p)
Hydronefros, gallsten, appendicit hos unga vuxna, flertalet gynekologiska tillstånd samt flertalet bukåkommor hos barn
21 c. Ge även två exempel på frågeställningar där endoskopisk utredning är diagnostiskt säkrare än datortomografi. (1p)
Ulcus, IBD, urinblåsecancer, rektal/coloncancer
LM 65, M2, 75, M3
21 d. Vid avstängd pyelit föreligger utöver infektion även ett avflödeshinder. Nämn minst två och maximalt fyra typiska fynd på DT vid avflödeshinder. (1p)
Stråkigheter perirenalt, svullnad av njure, svullnad/dilatation av njurbäcken och/eller uretär, försenat kontrastmedelsupptag i njuren

Q: 22. Du träffar en dement patient på akuten som har fallit och har ont på flertalet ställen. Patienten har svårt att medverka vid undersökningen pga smärta och anamnesen är bristfällig. (2p totalt)
Du vill nu utesluta frakturer där patienten har ont, dvs i höger axel, höger höft och ländrygg och skriver remiss för detta. Du överväger nu val av modalitet och vilka undersökningar att beställa.
LM 91, 92, 92, S3

22 a. Vilka specifika undersökningar skriver du på remissen? Exempel: ”slätröntgen av bröstrygg och handled samt DT av fotled”. Motivera genom att kort resonera kring metodernas för- och nackdelar. (0,5+1p)
[...]
22 b. Påverkas ditt resonemang ovan om det visar sig att patienten står på Waran och du därför vill utesluta intrakraniell blödning med en DT hjärna? Svara med maximalt ett par meningar. (0,5p)
[...]
A: 0,5p för lämpliga undersökningar dvs slätröntgen axel, höft och ländrygg eller DT axel/thorax och DT buk/bäcken höft utan iv kontrastmedel
Slätröntgen: sannolikt lägre stråldos, etablerad standardmetod för skelettdiagnostik, förutsätter smärtlindrad patient;
DT snabbt, enkelt, även orolig patient går ofta bra, ländryggen sannolikt lättare att bedöma, bra vid svårbedömda frakturer, osteoporos? kan vara svårare att få till jourtid; Ja, tillägg av DT hjärna gör att man med fördel kan överväga trauma DT/DT hjärna, thorax och buk istället för slätröntgen. Beslutet dock beroende på ålder, sannolikhet att hitta mer med DT exv pga osteoporosfrakturer i ländryggen. Us sannolikt enklast utan iv kontrastmedel, men korrekt svar även med ivk och speciellt om diskussion kring GFR. Vid ett rimligt resonemang ges 0,5p

23. Du träffar en 55-årig kvinna på nybesök på onkologmottagning. Hon kommer på remiss från kirurgkliniken p g a en nydiagnostiserad rektalcancer på 8 cm nivå, T2 N2 M0. Hennes make har behandlats enligt standard för koloncancer, T2 N2 M0, så hon kommer till dig i tron att hon vet exakt hur hennes behandling kommer att gå till. Vare sig hon eller maken har någon betydande komorbiditet.
23 a. Jämför de onkologiska standardbehandlingarna och dess biverkningar för rektalcancer respektive koloncancer i detta skede av sjukdomen. Fokusera snarare på behandlingsupplägg än på olika kirurgiska ingrepp. (S3) (2p)

Rektalcancer: Neoadjuvant strålbehandling och därefter operation
Akuta biverkningar: Illamående, diarréer, tarmblödningar, trötthet.
Sena strålbiverkningar från bäckenstrålning:insuff-frakturer, nedsatt sexuellt funktion (ovarier, testiklar, nerver, muskulatur) menopaus, fortsatta blödningar (dysfunktionella kärl, strålinflammation) försämrad sfinkterfunktion, ändrade avföringsvanor (fibrotisk vävnad)
Koloncancer: Operation och därefter adjuvant cytostatika
Akuta biverkningar från cytostatika: diarréer, illamående, trötthet. Benmärgstox vanligare fr. cytostatika med risk för neutropena infektioner. 
23 b. Förklara varför behandlingarna skiljer sig åt trots att det i båda fallen rör sig om tarmcancer (S3) (1p)
Lokalisation: Kolon bland tunntarmar (tox) och mobilt organ. Rektum fixerad i bäckenet ej mobil, ej lika mycket tunntarm med. 
2 år efter avslutad behandling får du en ny remiss från kirurgen på samma kvinna som nu har 3 stycken levermetastaser från tidigare rektalcancer. Hon är förkrossad när hon kommer och förutsätter att det kommer att gå för henne som för hennes väninna som precis avlidit av levermetastaserad bröstcancer.
23 c. Kan du genom adekvat information nyansera hennes bild av att allt kommer gå som för väninnan? (S3) (1p)

Prognosen för (begränsad) levermetastasering från rektalcancer är bättre än den vid motsvarande spridning från bröstcancer. Selekterad grupp kan botas från sjukdomen, andra uppnå långtidsöverlevnad. Ca 30-50% 5 y OS. Jag undviker siffror eftersom dessa gäller på gruppnivå och kan ”lura” patienten men jag förmedlar ändå ett hoppfullt budskap.
23 d. Vilka behandlingsmöjligheter finns? (S2) (1p)

Neoadjuvant cytostatika +/- antikroppar (EGFR-hämmare) + operation + adjuvant cytostatika (Vissa kan opereras direkt. Antikroppar läggs till om situationen är primärt inoperabel och ingen mutation i KRAS/BRAF/NRAS föreligger)

Q: 24. Två patienter, Malin och Fatima, har genomgått kurativ kirurgi för bröstcancer och planeras nu för adjuvant onkologisk behandling (V g se tabellen nedan för mer utförlig information kring utförd kirurgi och planerad behandling).
PAD från operationerna ser så här ut:
Fatima 63 år: Invasiv duktal cancer, lågt differentierad (Elston-Ellis grad 3), tumörstorlek 44 mm, metastaser i 7/10 axillära lymfkörtlar, Ki-67 78%, positiv för östrogen- & progesteronreceptorer, Her2(+) (d v s amplifiering av Her2-receptorn)
Malin 42 år: Invasiv duktal cancer, högt differentierad (Elston-Ellis grad 1), tumörstorlek 16 mm, sentinel node negativ, Ki-67 10%, positiv för östrogen- & progesteronreceptorer samt Her2(-) (d v s ingen amplifiering av Her2-receptorn)
Förklara med hjälp av ovanstående information varför deras adjuvanta behandlingar ser olika ut! Motivera för varje typ av behandling i tabellen (S3) (2p)
[...]
A: Fatima får cytostatika (pga lgl-met, hög grad och hög proliferation), Herceptin (Her2(+) tumör), lokoregional strålbehandling (lgl-met, minska risk för lokoregionalt recidiv). Lena får AI eftersom hon är postmenopausal medan Malin är sannolikt inte det varför hon får Tamoxifen

Q: 25. Du arbetar som underläkare på en avdelning där Hiwet 47 år vårdas med en spridd ovarialcancer i ett palliativt skede. Hon har ett ileustillstånd där man avstått kirurgisk intervention med hänvisning till omfattande tumörväxt i bukhålan. Hon har en molande buksmärta som svarat bra på morfin. Via en sprutpump erhåller Hiwet 90 mg morfin subkutant per dygn.
25 a. Hur många mg morfin ska Hiwet erhålla om hon behöver en extrados subkutant? (S1) (0,5p)
[...]
25 b. Intermittent kan Hiwet få krampsmärtor från buken relaterade till hennes ileustillstånd. Med vilket läkemedel relaxerar du den glatta muskulaturen i tarmen och pallierar denna smärta? (S1) (0,5p)
[...]
Hiwet har sedan någon månad varit i för dåligt allmäntillstånd för att kunna erhålla systemisk onkologisk behandling. Hon har fortsatt att successivt tackla av och de sista tre dagarna har hon inte intagit några tabletter eller mat och endast små munnar vatten. Hon vårdas helt i sängen. Du bedömer att hon är i livets slutskede. Du har haft en kontinuerlig dialog med patienten och hennes anhöriga kring hennes sjukdomstillstånd. Idag vid ronden tar Hiwets systerdotter upp frågan om hon inte behöver dropp nu när hon inte längre försörjer sig per os.
25 c. Beskriv hur skulle du förklara för systerdottern varför vi bör avstå dropp i livets slutskede? (1p)
[...]
A: a. (9-)15mg 1/6 av dygsndosen. IV/Subcutant är båda dubbelt så potenta som peroral administration; b. Robinul (glykopyrron) alternativt annan antikolinergika (Buscopan); 1. Dropp lindrar inte törst utan detta görs bäst med munvård. Törstreceptorerna sitter i munnen.
2.Den ende cancerpatienten i ett sent palliativt skede med cancerkakexi har en förändrad metabolism en intern produktion av vatten som täcker hovet för kroppens basala processer (0,5p)
3. Risk för ödembildning/ascites, ökad slemproduktion, hjärtsvikt/lungödem/dyspné (0,5p)

Q: 26. En tidigare väsentligen frisk 65 årig man med lätta LUTS besvär och ett PSA värde på 21 har diagnostiserats med en prostatacancer. Palpatoriskt T3 tumör. PAD från prostatabiopsier visar cancer, Gleasonscore 4+5=9 i 10/12 biopsier. Han har lätta smärtor i ländryggen.
26 a. Vilka ytterligare undersökningar behöver göras innan behandlingsbeslut? Motivera varför! (S2-3) (1,5p)
[...]
26 b. Utredningen visar inga metastaser och smärtorna i ländryggen förklaras av diskbråck. Behandlingsbeslut är kurativt syftande strålbehandling. Vilken ytterligare typ av behandling ska patienten få i samband med strålbehandling? Motivera varför! (S3) (1p)
[...]
26 c. Vilka typer av onkologiska behandlingar hade kunnat bli aktuella för denna patient om den initiala utredningen påvisat utbredda metastaser till skelettet? Ange dessutom vilken typ av behandling som patienter med prostatacancer och metastaser alltid ska stå på? (S3) (1p)
[...]
A: a. Scint och MR-prostata. Högrisk tumör/hög risk för metastasering.; 1.(Neoadjuvant, concomittant och adjuvant) hormonbehandling. Hormonbehandling i kombination med 2.kurativt syftande strålbehandling kan signifikant förbättra effekt, minska risk för recidiv eller leda till ökad överlevnad jämfört med bara strålbehandling. Motivering kan också vara att hormonbehandlingen ger låga testosteronnivåer som hämmar tillväxten av prostatacancer och potentierar effekten av strålbehandlingen.; Hormonbehandling, Cytostatika /kemoterapi/ docetaxel, Strålbehandling. 1 rätt = 0p, 2 rätt = 0,5p 3 rätt = 1p ( måste ange att alltid hormonbehandling ska ges för poäng).
Extra: En urolog drog denna analog som han var skitnöjd med. Tänk dig tre olika djur, sköldpadda, hare och en fågel som alla befinner sig i en låda (prostatan) Sköldpaddan (lågrisktypen) kommer kunna gå runt i lådan hela sitt liv utan risk för att rymma (från prostatan). Haren kommer gå runt i lådan och till slut kunna hoppa ut på närliggande gräsmattan (mellanrisk-typ -> sprids till lymfkörtlar). Fågeln kommer kunna flyga ut och sätta sig i närliggande träd (högrisk-typ metastasering till ex skelettet)

27. Ange minst två karaktärer som indikerar att en öppning orsakad av pistolskott är utgångsöppning! (1p)
28. Ange minst tre karaktärer som talar för att skärskador på en person varit avsiktligt självtillfogade! (1p)
Huddinge:
1. Indicate three characteristics of a gunshot wound that strongly suggest that it is an exit wound! (1p)
2. Indicate three characteristics of incised wounds that suggest that they have been intentionally self-inflicted! (1p)
Extra: Rättsmedicin ej gjord!