Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / VT18

Fråga 1. (5p)
På kirurgakuten träffar du en 77-årig kvinna som sökt pga i buksmärtor vilka debuterade för fyra timmar sedan. Hon har kräkts vid två tillfällen sedan debuten av smärtorna. Smärtorna satt i epigastriet och strålade mot ryggen, de var intensiva, men hon är nu närmast smärtfri. Hon har feber, 38,5 grader, är törstig, medtagen men vaken och orienterad. Cor/Pulm auskulteras utan anmärkning. BT 100/60. Hon är lätt palpationsöm i buken med PM i epigastriet. EKG: u.a. I lab noteras ett LPK på 15 (3,5 - 8,8), CRP 8 (<2), ASAT 2,5 (<0,76), ALAT 3,3 (<1,1), ALP 2,9 (0,7-1,9) och Bilirubin 47 (>26).
a) Vad bedömer du orsakat hennes smärtor respektive feber? (1p)
Koledockussten (0,5) som orsakat gallstas med bakteriell växt i koledockus (kolangit) (0,5p)
b) Vilken bilddiagnostisk undersökning beställer du och vad frågar du på remissen?
(2p)
(ultraljud gallvägar) 1p,
Fullständig frågeställning (koledockussten, gallstas och gallsten) (Om alla 3 inkluderade 1p annars 0,5p)
c) Givet den information du har. Ange de två viktigaste ordinationerna på akutrummet (ange generiska namn, doser behövs ej)? (2p)
Piperacillin/Tazobactam och Ringer Acetat (2p) Antibiotika (0,5p) och dropp (ex glukos) (0,5p)
Fråga 2. (1p)
Ge två exempel på hur man kan minska förekomsten av koloncancer i befolkningen (1p)
-livsstilsförändringar (0,5p)
- screening med polypektomi (0,5p)
Extra: Polypektomi

Q: Fråga 3. (1,5p)
55-årig rökande kvinna med alkoholmissbruk och hypertoni i anamnesen inkommer pga sväljningssvårigheter som successivt tilltagit. Hon har nu svårt att få ner dryck. Man har genomfört en DT som talar för esofaguscancer mitt på esofagus med begynnande överväxt på trakea.
a) Vilken morfologisk (=histopatologisk) diagnos misstänker du? (0,5p) [...]
b) Ange vilken roll gastroskopi kan ha vid diagnostik respektive behandling i hans fall?
(1p)
[...]
A: Skivepitelcancer; Biopsi för PAD samt esofagusstent för att möjliggöra passage till ventrikel för saliv/föda.

Q: Fråga 4. (2,5p)
På akuten träffar du en omtöcknad, gråblek, cirkulatoriskt påverkad 52-årig man som inkommit pga blodiga kräkningar. Han har stora mängder blod över kläderna. Du har satt en v-sond ur vilken det kommer färskt blod. Därtill har han fått två grova PVK och du har påbörjat infusion med Ringer Acetat med ett måltryck på 90 mmHg. Du har bedömt att han inte behöver 0 negativt blod just nu, men du har beställt blod. Han skall snart få komma till hybridsalen för att genomgå en gastroskopi.
a) Ange de två troligaste skälen till blodiga kräkningar hos denne patient. (1p) [...]
b) Ordinera två läkemedel för vilka det finns evidens att de kan minska den akuta blödningen. (1p)
[...]
c) Ordinera ett läkemedel för att tömma ventrikeln inför gastroskopin. (0,5p) [...]
A: Ulcus och esofagusvaricer; PPI och Glypressin (Terlipressin); Erytromycin
Extra: Inj Erytromycin iv. 30 min före
endoskopin är lika effektivt som lavage för att tömma ventrikeln (63) och är då enklare.
Erytromycin har visat sig förbättra sikten och förkorta tiden för gastroskopin och
sjukhusvistelsen (64).

Fråga 5. (1p)
Vera 22 år har varit förstoppad under 1 v tid och söker nu vårdcentralen p.g.a. smärta vid defekation. Du misstänker analfissur.
Hur ska du behandla henne initialt? (1p)
Smärtstillande salva som Xylocainsalva (Diltiazem salva, (rectogesic)) 0,5p) Undvik förstoppning (bulkmedel) (0,5p)
Fråga 6. (1p)
Greta 80 år har besvär av att ”tarmen åker ut” när hon går på toaletten. När du undersöker henne finner du en cirkumferent fullväggsprolaps ca 5 cm lång.
Vilken är diagnosen och hur behandlas den? (1p) 
-Rektalprolaps
-Operation 
Fråga 7. (1p)
På kirurgmottagningen träffar du en 25-årig kvinna med en 6 mm stor, något oregelbunden platt pigmenterad hudförändring på vänster överarm som enligt patienten tillvuxit. Du misstänker ett dysplastiskt nevus och beslutar dig för att ta bort detta.
Hur stor excisionmarginal ska du ha till förändringen, och hur djupt går du, vid excisionen? (1p)
Marginal: 2mm. Djup: till ytliga subcutis
Fråga 8. (1p)
a) Vilken typ av sutur vill du använda vid förslutning av ett 4 cm långt sår i skalpen?
(1p)

-Monofil, icke resorberbar 3.0 (2-4)
1-2 rätt = 0,5p, 3 rätt 1p
b) En abscess ska i första hand dräneras. Ange tre principiellt olika skäl att också behandla med antibiotika? (2p)
-Abscessen går ej dränera adekvat inkluderar även drän till djupa abscesser -Nedsatt AT, allmänpåverkad ex hög feber, immunosupprimerad patient, diabetes -Utbredd mjukdelsinfektion kring abscessen
-Mekanisk hjärtklaff

Q: Fråga 9. (1p)
Agda 88 år ligger på en ortopedavdelning efter att hon bytt sin höftprotes för 3 dagar sedan. Ortopeden tillkallar dig då Agdas buk svullnat upp och hon inte haft avföring sedan operationen. Agda har kräkts 1 gång, mår illa och är inte hungrig, men har inte särskilt ont från buken. Buken är kraftigt uppdriven. Du hör inga tarmljud. Vid palpation är den generellt lätt ömmande, utan peritonit.
Vilken diagnos är mest sannolik.? (1p) [...]
A: Paralytisk (0,5p) ileus (0,5p) p.g.a. operationen. Obstipation (0,5 p) pga (morfin 0,5p)

Fråga 10. (4p)
Du träffar på mottagningen en 70-årig dement rullstolsbunden, tidigare rökande man som söker pga smärtor från vänster underben samt två sår på vänster fot. Du finner att distala falangen på vänster lilltå är nekrotisk utan infektionstecken. Därtill ses ett 1 x 1 cm stort torrt sår vid laterala malleolen. Utan infektionstecken. Femoralispulsar är normala bilateralt. På vänster sida känner du inga distalt om femoralis. På höger sida kan du palpera pulsar såväl i knävecket som på foten. På båda benen ser du lätta benödem. Ankel-brachialindexet (ABI) för vänster fot är 0.2. ABI höger är 0,8.
a) Vilka artärer på foten används för att beräkna ABI? (1p) A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior
b) Vad innebär det att ABI är 0.2? (1p)

Att perfusionen av foten är kritiskt låg med risk för utebliven läkning av sår eller sårprogress
(dvs. kritisk ischemi)

c) Vad bedömer du vara orsaken till den nekrotiska tån respektive såren? (1p)
Arteriell insufficiens vad avser det nekrotiska såret på vänster lilltå och troligen venös insufficiens vad avser såret vid malleolen (p.g.a. andra kliniska tecken på kronisk venös insufficiens). Den bristande arteriella cirkulationen bidrar till utebliven läkning
d) Ange tre läkemedel han skall stå på med tanke på hans symtom och uppmätta ABI
(1p)
ASA, statiner, smärtstillande
(vätskedrivande kan också ge poäng med tanke på benödem) 1-2 rätt = 1p, 3 rätt 2p)

Fråga 11. (1,5p)
Karin 55 år har en fritt förskjutbar 2 cm stor tumör i vänster bröst övre laterala kvadrant. PAD från punktionen visar duktal cancer.
a) Vilken behandling ska hon erbjudas som nästa steg? (1p)
Partiell mastektomi (0,5p) med sentinel node (0,5p)
b) Hur länge ska man följa upp henne med tanke på recidiv? (0,5p)
10 år
Fråga 12. (2p)
Du träffar på mottagningen en 45-årig kvinna som tränar crossfit och yoga 5ggr/vecka. Hon har nu fått ömhet och utbuktning höger ljumske sedan 2 månader som förvärras i samband med ansträngning. Vid ett par tillfällen har det ömmat ordentligt och hon har fått lägga sig ner och trycka tillbaka knölen. Du finner vid undersökningen ett 4 x 3 cm stort bråck i ljumsken som kommer fram vid krystning men som är lätt att reponera.
a) Vilken typ av bråck tar du i extra beaktande utifrån att din patient är kvinna? (0,5p) Femoralbråck
b) Vilken operationsmetod planerar du för i hennes fall? (1p)
TEP (total extraperitoneal plastik)(1p)
Laparoskopisk (0,5p)
c) Vad heter kärlet som avgör om ett ljumskbråck är medialt eller lateralt? (0,5p) A/V epigastica inferior
Fråga 13. (1,5p)
Elsa, 69, är inlagd på medicinavdelning pga anemi. Hb är 67, krea är 157 (oförändrat jämfört med tidigare). Gastroskopi visar en till synes malign tumör vid angulusvecket i ventrikeln. Biopsi tas vid gastroskopin.
a) Vilken röntgenundersökning bör beställas? (1p)
-CT thorax buk med kontrast (0,5 om bara buk inkluderas eller om kontrast inte anges)
Din bilddiagnostik bekräftar tumörmisstanken. Tumören är stor, den verkar omfatta alla vägglager i ventrikeln och det finns ascites vilket ger en misstanke om spridning till bukhåla.
b) Hur går man nu vidare i utredningen av hennes tumör? (0,5p)
Laparoskopi

Q: Fråga 14. (2p)
Kalle, 66, år har sökt pga blod i avföringen. Du har vid rektoskopi funnit en tumör med nedre begränsning på 13 cm. Du misstänker starkt en malign tumör pga utseendet vid rektoskopin.
a) Förutsatt att du har rätt, vad visar PAD och vad blir diagnosen då? (1p) [...]
b) Vilka ytterligare utredningar bör göras inför den multidisciplinära konferensen då man ska besluta om hur tumören ska behandlas? (1p)
[...]
A: Adenocarcinom respektive Rektalcancer; -CT thorax buk med kontrast alt CT utan kontrast + UL lever med kontrast -Blodprover (Hb, krea, CEA ska vara med)
-koloskopi alt CT kolon
-MR rektum
0,5 per modalitet om korrekt. Om delvis korrekt 0p för den modaliteten.

Q: Fråga 15. (1,5p)
(0,5p) (0,5p) (0,5p) (0,5p)
Eva 65 år, tidigare frisk, har opererats med en högersidig hemikolektomi pga coloncancer. PAD visar växt in i, men inte genom, muscularis propria och lymfkörtelmetastaser i1av 23 undersökta lymfkörtlar.
a) Vilket TN-stadium har Eva? (0.5p)
[...]Eva har googlat och vet att stadium I är bra och IV är dåligt, och undrar vilket stadium detta är.
b) Vad är rätt svar? (0.5p)
[...]
c) Hur ska hon vidare behandlas? (0.5p)
[...]
A: T2N1; Stadium III; Hon bör rekommenderas adjuvant cytostatika.

Q: Fråga 16. (3p)
En 85-årig kvinna inkommer till akuten pga 5 dagars buksmärta och temp på 38,5. Du palperar en resistens i vänster fossa där hon också är palpationsöm. Hon har inte peritonit. Du misstänker perforerad divertikulit med abscessbildning.
a) Hur vill du säkra diagnosen? (1p)
[...]
b) Förutsatt att du har rätt, hur ska hon behandlas? Ange fyra ordinationer. (2p)
[...]
Fråga 17. (1p)
Karl 84 år med hjärtsvikt inkommer pga att han inte haft avföring på 6 dagar. Hans buk har successivt svullnat upp. Han har dypné i liggande och benödem. Han är kraftigt palpationsöm över cekalpolen, men uppvisar ingen peritonit Bilddiagnostiken visar tumor i sigmoideum och metastaser i lever och lungor. Cekum är vidgad till 9-10 cm.
Vilken behandling rekommenderar du för hans colonileus? (1p)
[...]
A: DT buk (0,5p) med kontrast (0,5p); Fasta, iv vätska, antibiotika och ultraljudsledd dränering. smärtlindring; Koloskopi med inläggande av colonstent (1p)
Avlastande tranversostomi (0,5p)

Q: Fråga 18. (1,5p)
På akutrummet i Falun handlägger du i egenskap av traumaledare en 25 årig kvinna som inkommit efter en brand. Hon har hoppat från en balkong 1 våning upp för att undkomma branden. Under A noterade anestesiologen sot i munnen och valde att intubera. Ni är klara med A och B. Under B hittade du en misstänkt revbensfraktur på vänster sida, men i övrigt var allt u.a. Du är nu på C och håller på att genomföra en FAST undersökning av buken när hon plötsligt försämras. FAST undersökningen var utan anmärkning, men nu stiger pulsen plötsligt och det systoliska blodtrycket sjunker från 100-80. Saturationen sjunker också från 98% till 90, Anestesiologen upplever samtidigt att det blivit svårare att ventilera patienten.
a) Vad blir nästa steg för traumateamet? (0,5p) [...]
b) Vad misstänker du och hur åtgärdar du det? (0,5p)
[...]
A: Re-evaluera (dvs börja om på A); Ventilpneumothorax (0,5p) och PVK intercostalt i I5 MAL för att evakuera luften akut (0,5p) (Intercostalrum 5, mellersta axillarlinjen, rekommenderas i nya ATLS, men I2 medio- clavikularlinje, accepteras, då ändringen är helt ny)

Q: Fråga 19. (2p)
Du har på mottagningen en kvinna på återbesök som vårdats för pankreatit. Hon är välutredd utan att man kunnat påvisa några gallstenar och hon dricker inte alkohol. Hon mår nu väl, men undrar nu varför hon fick pankreatiten.
Ange tre principiellt skilda orsaker till pankreatit du måste beakta i hennes fall som utan åtgärd kan innebära mer sjuklighet.
[...]
Fråga 20. (1p)
I samband med din primärvårdsplacering under AT träffar du följande kvinna. Hon är 67 år, gift, röker 1 pkt per dag och dricker ca 1 flaska vin per vecka. Tidigare och nuvarande sjukdomar: förmaksflimmer, TIA 2016, hypertoni och höftoperation. Står på Eliquis (apixaban) samt Sotacor (Sotalol). Hon är hos dig för kontroll av blodtrycket och receptförnyelse. Kontrollerna utfaller väl. I samband med återbesöket berättar hon att hon ska operera sitt länge kända navelbråck om 2 månader. Hon undrar kring förhållningsregler inför operationen. Vid undersökningen av buken ser du ett ca 6 cm stort, icke ömmande, delvis reponibelt navelbråck med en bråckport om ca 3 cm.
Ange de två viktigaste förhållningsreglerna att tänka på inför hennes operation? (1p)
[...]
A: Pancreascancer och andra tumörer i området (som måste behandlas)
Hyperkalcemi (som behöver utredas och behandlas)
Höga triglycerider (som behöver behandlas)
Läkemedel (som behöver sättas ut/ersättas av andra läkemedel)
Fel:
Virus – går inte göras något åt etc
(1-2 rätt ger 1p 3 rätt ger 2p); Sätt ut Eliquis (0,5p) Sluta röka (0,5p)

Q: Fråga 1. Ont i höften, (3p)
Du har på vårdcentralen träffat en 66-årig kvinna som sökt på grund av intermittent värk och rörelserelaterad smärta i ljumsktrakten. Eftersom du var osäker på diagnosen har du med hjälp av en bilddiagnostisk undersökning konstaterat att hon har höftledsartros.
a) Vilken bilddiagnostisk undersökning bör du ha genomfört? (0,5 p) [...]
b) Hur ska patienten handläggas av dig? (1,5 p)
[...]
c) På vilka grunder gör du bedömningen att det är dags att remittera patienten till ortopeden för ställningstagande till operation? (1 p)
[...]
A: Slätröngen
Alla svar som innefattar konventionell röntgen av höft/bäcken ger poäng, även ”belastad röntgen” trots att det gäller knä- och inte höftundersökning. DT, MR, ultraljud etc är fel.; Information om diagnos och prognos. Konservativ behandling med analgetika: paracetamol och/eller NSAID, kontakt med fysioterapeut för träning och artrosskola, viktnedgång om överviktig. Ev käpp som avlastning.
Handläggning bör innefatta information (0,5 p), smärtlindrande medicin p.o. (0,5 p), fysioterapi/artrosskola (0,5 p), avlastning och/eller viktnedgång (0,5 p). Max 1,5 p.
Någon gång i framtiden kan det bli aktuellt att operera patienten med en höftplastik.; Konservativ behandling ej tillräcklig: Ohållbar smärtsituation, vilosmärta trots full smärtbehandling, smärtan hindrar henne att genomföra vardagliga aktiviteter som hon skulle kunna genomföra med en höftprotes.
I bedömning inför remiss till ortopeden skall framgå att patienten erhållit och genomfört den konservativa behandlingen men inte är tillräckligt smärtlindrad; att det är smärtan (inte rörelseinskränkning eller annat) som i huvudsak är avgörande.
Extra: Ortopedi

Q: Fråga 2. Fotledsfraktur, (3p)
En 42-årig man inkommer till akuten efter ett fall i en trappa. Han har skadat sin högra fotled. Din kollega har skickat honom till röntgen och röntgenbilderna ser du här (och på separat blad).
Röntgenbilderna ger, som du säkert ser, ingen tydlig indikation för hur frakturen ska behandlas (konservativt eller operation).
a) Vad avgör om den här frakturen behöver opereras eller om den kan behandlas konservativt och hur går du tillväga för att bedöma om den behöver opereras? (1 p)
[...]
b) Får han belasta i gipset eller ska han undvika belastning? Motivera kortfattat ditt ställningstagande! (1 p)
[...]
Frakturen som syns på bilden kan vara kombinerad med frakturer på ytterligare två platser i fotleden.
c) Markera, genom att rita tydliga frakturlinjer, dessa två platser på bilderna (Rita på bilderna på det här pappret, inte på det separata bladet med röntgenbilder! Det räcker att rita ut varje frakturlinje en gång)!
[...]
A: Frakturen ska opereras om fotleden är instabil. Det avgörs genom kliniskt status:känna på stabiliteten i fotleden, ev med bedövning och/eller genomlysning. Om den är instabil ska den opereras, om den är stabil kan den behandlas konservativt.
Studenten ska ha förstått att operationsbedömningen inte går att göra enbart på röntgenbilden eller enbart med någon klassifikationsmetod. En rimlig klinisk undersökning av stabiliteten skall anges. Vi antar att frakturen kan behandlas konservativt, varvid patienten får ett gips – en så kallad stövel – som han ska behandlas med under sex veckor. Han ska komma tillbaka om en vecka för röntgenkontroll.; Ja, han får belasta. Fotleden är ju stabil, dislokationsrisken är minimal.
Även ”belasta till smärtgräns” ger poäng, men för försiktiga och tvetydiga svar av typen ”ta det försiktigt och vänta på nästa röntgen”, ”gör en ny bedömning efter en vecka” etc ger inte poäng.; De vanliga frakturerna är fraktur genom mediala malleolen och fraktur genom proc post tibiae. Det är ju en B-skada och fibulafrakturen i B-skadan kan vara kombinerad med fraktur på mediala malleolen och på proc post tibiae. Dessa frakturer är inritade på bilderna ovan.

Q: Fråga 3. Neurologiska symtom i handen, (3p)
En patient söker med domningskänsla och parestesier i långfingret på ena handen. Du tänker på carpaltunnelsyndrom, men det kan ju också vara en skada på en nervrot som ger liknande symtom.
a) Vilken perifer nerv är skadad vid carpaltunnelsyndrom? (0,5 p) [...]
b) Ange vilken nervrot som vid skada i halsryggen skulle kunna ge de symtom patienten beskriver! (0,5 p)
[...]
Med hjälp av anamnes och status kan du avgöra om det rör sig om nervrotsskada eller perifer nervskada som ger patientens symtom.
c) För att differentiera mellan nervrotsskada och perifer nervskada: Ange någon anamnestisk uppgift du bör fråga efter (0,5 p).
Ange något sensoriskt status (0,5 p) du bör utföra.
Ange något motoriskt status (0,5 p) du bör utföra.
Ange något specifikt test (0,5 p) du bör utföra. (Summa 2 p)
[...]
A: Medianus; C7; Anamnes: Halsryggsbesvär talar för rotpåverkan. Förändrad ergonomisk situation eller armskada talar för perifer nervpåverkan. Nattliga domningar talar för carpaltunnelsyndrom. Status: Sensorik för C7 innerverar hela långfingret (t.ex. enligt läroboken (s. 32) och enligt ett 25-tal andra dermatomkartor) och både dorsalt och volart på mellersta delen av handen, medan medianus i huvudsak innerverar volarsidan (dorsalt på distala halvan av fingrarna,) och radialis innerverar dorsalsidan. Nedsatt känsel både volart och dorsalt talar alltså för rotpåverkan. Motoriskt styrs armbågsextension (triceps) huvudsakligen via C7-roten, men leds i radialis; opponens styrs via C8/T1 men leds i medianus. Normal kraft i triceps talar för perifer nervskada. Positiv Phalens test eller Tinels test över medianus i handleden talar för perifer nervskada.
Någon rimlig anamnestisk uppgift som diskriminerar mellan rotpåverkan och perifer nervskada (0,5 p); Adekvat beskrivning av någon sensorisk skillnad mellan C7 och medianus (0,5 p), men det räcker inte att endast skriva ”2PD” om man inte angivit var någonstans 2PD ska utföras; Adekvat beskrivning av någon motorisk skillnad mellan C7 och medianus (0,5 p). Något specifikt test (0,5 p)

Q: Fråga 4. Ont i ryggen, (3p)
En tidigare ryggfrisk 36-årig man söker på närakuten på grund av plötslig ryggsmärta sedan ett par timmar. Det finns inget trauma, patienten höll på med att duka av middagsbordet. Han bar en tallrik och lyfte ett glas när det plötsligt smällde till i ländryggen. Under flera minuter kunde han inte röra sig på grund av smärtan, sedan fick han hjälp att lägga sig ned, tog två Alvedon (500 mg) men det har inte blivit så värst mycket bättre. Med möda tog han sig till bilen och har fått skjuts. Nu ligger han på britsen och har hittat ett relativt smärtfritt läge och vill helst inte röra sig.
Statusmässigt finner du endast diffus palpömhet i ländryggen. Neurologiskt har han inga bortfall; sensorik och motorik är u.a., förutom smärtreaktion från ryggen vid rörelseprövning. Senreflexer i benen är liksidiga och normala.
a) Vilken är den troliga diagnosen? (0,5 p)
[...]
b) Hur bör patienten handläggas nu på närakuten? (1 p)
[...]
c) Hur bör han handläggas vidare? (1,5 p)
[...]
A: Lumbago acuta – Ryggskott
Endast ”Lumbago” ger ej poäng (det står ju i frågerubriken – ”Ont i ryggen”); Noggrann information om diagnos och prognos. Smärtlindring med Paracetamol, NSAID, ev svag opioid och/eller muskelrelaxantia..
Den akuta handläggningen bör omfatta anamnes och status (redan gjort i frågan), därefter noggrann information om diagnos och prognos (0,5 p) samt smärtlindring (0,5 p). Studenten ska ha förstått att bilddiagnostik eller blodprover, liksom remittering till akutsjukhus eller ortoped inte är adekvat handläggning av ryggskott. Angivande av felaktiga/onödiga åtgärder ger lägre poäng; Hem med råd om rörelser och avlastning, t.ex. psoasläge. Vila max 1-2 dagar. Recept på analgetika/NSAID/Muskelrelaxantia under några dagar. Rörelser av successivt ökande grad. Ev sjukskrivning, men i så fall så kort som möjligt. Pat kan inte räkna med att vara helt smärtfri innan återgång till arbete. Remiss till fysioterapeut för ryggträning.
Svaret bör innefatta mobiliseringsråd (0,5 p), läkemedel (0,5 p), remiss till sjukgymnast (0,5 p), resonemang kring sjukskrivning (0,5 p).
Uppmaning att återkomma vid försämring är naturligtvis bra, men det kommer patienten att göra även utan den uppmaningen. Remiss till rtg, DT eller MR är ej indicerat. Ej heller remiss till ortoped.

Q: Fråga 5. Ont i ryggen igen, (3p)
Samma patient som i förra frågan återkommer till närakuten fem år senare. Han har under åren besvärats av värk i ländryggen till och från, men aldrig så ont som den förra gången ni träffades. Nu har dock värken ändrat karaktär och gör mer ont, men det har också sedan ett par dagar tillkommit utstrålande smärta i ena benet.
Du ber honom fylla i en smärtskiss och när du ser den bedömer du att han lider av ett diskbråck.
a) I vilken disk i ryggraden är det troligast att diskbråcket sitter? (1 p)
[...]
b) Ange en motorisk funktionsförändring som du troligen hittar i status på denna patient! (1 p)
[...]
De flesta diskbråckspatienter kan behandlas konservativt.
c) Ange tre fynd i status som skulle medföra att du akut bör remittera patienten till ortopeden för akut operationsbedömning! (1 p)
[...]
A: Disken L4-L5.
Endast svar ”L4” eller ”L5” definierar inte disken.; Svaghet vid sträckning av stortå (ext hall long) eller vid hälgång (tib ant, fibularis) eller vid försök att stå på ett ben (gluteus medius), alltså svaghet i någon angiven L5-innerverad muskulatur. Rätt funktionsbortfall ger 1 p, muskel behöver ej anges. Endast angivande av en L5-innerverad muskel men ej funktionsbortfall ger 0,5 p. Studenten bör ha förstått att muskeln blir svagare; att det alltså inte föreligger pares, eftersom de är innerverade från flera nivåer. Således är t.ex. svaret ”droppfot” felaktigt.; Ridbyxanestesi, Avsaknad av sphinctertonus, blåspares
Svar som inte är statusfynd, t.ex. ”miktionsproblem” eller ”bensmärta” är felaktiga. Två rätta svar ger 0,5 p; ett rätt svar ger 0 p.

Q: Fråga 6. Axelskada, (3p)
Du träffar två patienter med axelskador. Röntgenbilderna ser du här (och på separat blad):
a) Ange diagnoserna [...]
b) Båda dessa skador kan behandlas konservativt och då används ofta en slynga att hänga armen i. Här ses två olika sätt att fixera den skadade sidans arm.
Ange för var och en av diagnoserna ovan på vilket sätt armen bör fixeras, samt förklara varför just det sättet är lämpligt vid just den skadan. (2 p)
Slynga A: [...]
Slynga B [...]
0,5 p per rätt diagnos. 0,5 p per rätt fixation. 0,5 p per adekvat förklaring.
A: (1 p) Pat 1: Collum chirurgicumfraktur; Pat 2: klavikelfraktur; Lämplig vid collum chirurgicum-frakturen. Frakturen reponeras med hjälp av gravitationen när armen hänger ned (ligamentotaxis), varför det är viktigt armbågen hänger fritt.; Lämplig vid klavikelfrakturen. Slyngan är till för smärtlindring; någon reposition eller fixation av frakturen sker ej. Det är bekvämare att ha slyngan diagonalt över ryggen, då slyngan annars hänger över frakturen och gör ont. Dessutom behöver armen inte hänga fritt.

Q: Fallolyckor där man tar emot sig med handen är ytterst vanliga. Vanliga skador som då kan uppstå, framför allt hos äldre osteoporotiska patienter, är frakturer på distala radius och proximala humerus.
a) Ange två andra vanliga frakturer i övre extremiteten, som uppstår vid samma typ av trauma (fallolycka där patienten tar emot sig med handen), men som är vanligare hos personer utan osteoporos, t.ex. patienter i 20-40 års ålder. (2 rätta svar ger 1 p, 1 rätt svar ger 0,5 p)
[...]
b) Varför ska kontrollen ske just vid denna tidpunkt? (1 p)
[...]
Patienter med Colles fraktur kan drabbas av komplikationer i form av svullnad, stelhet och svåra smärttillstånd.
c) Vilka instruktioner ska du ge patienterna för att de ska undvika att drabbas av dessa komplikationer? (1 p)
[...]
A: Scaphoideumfraktur, caput- eller collum radii-fraktur. Även ”proximal radiusfraktur” är rätt svar .
Patienter med Colles fraktur (dorsalt dislocerad distal radiusfraktur) ska ofta ha ett återbesök för röntgenkontroll ca 10-12 dagar efter akutbesöket.; Kontrollen ska göras så pass tidigt så att så att det fortfarande finns möjlighet att återställa läget om det försämrats (0,5 p). Samtidigt måste kontrollen ske så pass sent att frakturen läkt så mycket att den inte riskerar att dislocera efter röntgenkontrollen (0,5 p).; De ska hålla handen i högläge och rörelseträna i fingrarna.

Q: Fråga 8. Skadad tumme, (2p)
En 38-årig man är på sportlovsresa med sin familj (hustru och tre barn) och han har nu ramlat i skidbacken. Han hade staven i handen när han tog emot sig i snön och klagar över värk i ena handens tumme och det smärtar när han försöker röra den. De har tre dagar kvar på sin skidsemester, som familjen inte vill avbryta i förtid, när han nu söker upp dig där du vikarierar på den lokala vårdcentralen.
a) Vilken diagnos bör misstänkas? (0,5 p)
[...]
b) Hur bör patienten handläggas på skidorten? (1,5 p)
[...]
A: Ruptur av det ulnara kollateralligamentet i första MCP-leden.; Röntgen (0,5 p) för att utesluta fraktur. Smärtlindring, högläge, fixation med el-linda, ortos eller gips (0,5 p), försiktighet. Remiss till ortoped på hemorten för uppföljning och ev operation (0,5 p). Skadan är inte så akut att de behöver avbryta skidsemestern.

Q: Fråga 9. Ont i nacken, (2p)
En 81-årig för övrigt frisk kvinna inkommer efter falltrauma där hon slagit i huvudet. DT skalle har inte visat någon fraktur i kraniet eller någon intrakraniell blödning, vilket var frågeställningarna på röntgenremissen. Hon klagar dock över smärta i nacken när hon rör huvudet och det gör ont att svälja. Du har gjort en noggrann undersökning och funnit att hon inte har några neurologiska bortfallssymtom, men hon ömmar i nacken vid palpation.
a) Vilken vanlig skada bör misstänkas? (0,5 p) Densfraktur .
[...]
b) Hur bör patienten handläggas av dig på akuten? (1,5 p)
[...]
A: Densfraktur är den vanligaste halsryggsfrakturen vid denna skada hos denna patientgrupp. ”Nackskada”, ”halsryggsfraktur” och liknande svar är inte tillräckligt distinkta. Även svaret ”C2-fraktur” är för diffust och ger inte poäng. Frakturer på andra kotor är ej att betrakta som vanliga. Ej heller facettledsluxation.; Fixera med halskrage (0,5 p). Lägg in (0,5 p). Beställ DT halsrygg (0,5 p).
Vid handläggning ska studenten förstå att patientens halsrygg ska fixeras, att hon ska läggas in och genomgå DT halsrygg för att diagnosticera skadan. Rtg halsrygg godkänns som svar, men ej MRT. Smärta vid sväljning är tecken på svullnad som kan vara tilltagande och då möjligen hotande luftväg, vilket är en starkare indikation för inläggning än själva frakturen.

Q: C Urologi (14p)
Du vikarierar som underläkare på en urologavdelning. Idag ska du gå rond själv eftersom överläkaren opererar. På avdelningen får du hantera följande patienter:
Fråga 1. (2p)
En 73-årig kvinna med Waranbehandlat förmaksflimmer är inlagd pga hematuri, som nu har upphört. Patienten ska nu skrivas hem.
Hur ska hon följas upp? (2p) (IU 75, S3)
[...]
Fråga 2. (3p)
En 65-årig man med hypertoni är inlagd pga sepsis. Han insjuknade efter
prostatabiopsi, som utförts pga PSA 12,8 (ref <3,0). Han är nu mycket orolig över om biopsierna ska visa prostatacancer. Han frågar dig vilka behandlingsmöjligheter som finns för hans eventuella prostatacancer och vilka biverkningar dessa behandlingar kan ge.
Ange två olika behandlingar och 2 eventuella biverkningar man kan få av respektive behandlingarna. (3p) (IU 76-78, S2)
[...]
A: Remiss till cystoskopi (1p) och DT urinvägar med kontrast i flerfas (1p).; RALP - Inkontinens, impotens (1,5p)
Fulldos strålbehandling- miktions- eller avföringsträngningar, impotens (1,5p)
Extra: RALP =
Robotassisterad radikal prostatektomi

Fråga 3. (2p)
En 74-årig man är inlagd pga urinretention och nyupptäckt prostatacancer. PSA är
543 (ref<3,0) och skelettscintigrafi visar multipla skelettmetastaser. Patienten är ledsen och undrar om han ska dö snart.
a) Vilken behandling bör patienten erbjudas? (1p) (IU 76-78, S3)
Hormonbehandling.
b) Är det stor risk att han kommer att dö snart? Motivera! (1p) (IU 76-78, S3)
Nej, pat kommer sannolikt leva ett bra tag till pga den initialt ofta goda effekten av hormonbehandling. 
Fråga 4. (4p)
En 58-årig tidigare väsentligen frisk man opererades med öppen nefrektomi pga en
stor högersidig njurcancer för fem dagar sedan. Han skulle egentligen skrivas hem idag, men nu på ronden mår han inte bra. Han klagar över högersidig hållsmärta och har temp 37,8 grader. Blodprover tagna på morgonen visar Hb 122 (117-153), LPK 12 (3,5-8,8) och CRP 35 (<3) och Krea 135 (ref< 100) (IU 75 och IU bröstsmärta, S3)
a) Nämn tre vanliga och/eller viktiga differentialdiagnoser. (2p)
Lungemboli, infektion, postoperativ blödning, pneumoni
b) Vilken diagnos är viktigast att klargöra och vilken diagnostisk åtgärd måste du vidtaga? (2p)
Måste utesluta lungemboli (1p) via CT thorax (0,5p) med kontrast (0,5p)

Q: Fråga 5. (3p)
En 35-årig kvinna är inlagd pga vänstersidig njurstenssmärta. CT har visat en 6 mm
stor sten i proximala uretären. Nu på morgonen har hon feber 39, 5 grader och svår vänstersidig flanksmärta.
a) Vilken diagnos är mest sannolik? (1p) [...]
b) Nämn fyra viktiga åtgärder du måste vidtaga. (2p)
[...]
A: Avstängd pyelit; Blod-och urinodling, antibiotika intravenöst, Ringer-Acetat intravenöst, remiss för nefrostomiinläggning
Extra: Urologi

Q: D Anestesi (12p) Fråga 1. (2p)
Du har blivit ombedd att preoperativt bedöma en överviktig 56 årig kvinna inför en gastric-sleeve operation. Hon har haft besvär med sura uppstötningar när hon ligger ned. Hon uppger att hon har lite problem med lederna, men har ingen diagnostiserad reumatism.
Vad är viktigt att bedöma luftvägsmässigt och hur vill du planera anestesiinledningen för denna kvinna?
[...]
A: Studenten ska kunna bedöma följande:
a. Gapförmåga.
b. Tänder .
c. Hur mycket man ser av gombågarna – Mallampati.
d. Nackrörlighet.
I bedömning kan också ingå svar som: liten mun, kort hals, kort thyreo-mentalt avstånd, stor tunga, dålig nack/hakrörlighet.
Mot bakgrund av övervikt och sura uppstötningar bör patienten sövas med rapid sequence induction (RSI).

Q: Fråga 2. (2p)
Du står vid huvudändan och skall hålla fri luftväg och ventilera en 45 årig medvetslös patient på
akuten. Orsak till medvetslösheten är troligen tablettintoxikation. Saturationen är 82%, andningen långsam och snarkande.
Hur gör du och vilka hjälpmedel kan du använda; för att skapa fri luftväg och ventilera? För att kunna frigöra dina händer?
[...]
A: Saturationen är 82%, andningen långsam och snarkande.
Haklyft (chin lift, jaw thrust, sniffing position).
Mask och blåsa.
Svalgtub och/eller kantarell.
Syrgas.
Fundera på antidot.
Om andningen – syrehalten inte förbättras, fundera på att sätta ned en larynxmask eller intubera.

Q: Fråga 3. (2p)
Om en patient måste sövas: nämn fyra tillstånd när en rapid sequence induction (RSI) bör
utföras? Endast Dina fyra första svar beaktas. (2 p)
[...]
Fråga 4. (2p)
På uppvakningsavdelningen ligger en patient (man 74 år tablettbehandlad hypertoni ASA 2) som har ont, VAS 6/10. Han har fått paracetamol och naproxen som premedicinering inför bråckoperation och kirurgen har lagt lokalbedövning i såret. Patienten fick en dos 5 mg iv för 10 minuter sedan. Sköterskan på avd vill nu ge ytterligare morfin.
Vilka biverkningar av morfin är att beakta?
[...]
A: Graviditet, diabetes, trauma, full mage, intoxikation, ileus.; Andningspåverkan, Illamående o kräkning (PONV), urinretention, pruritus, minskad tarmrörlighet.
Extra: pruritus = klåda

Q: Fråga 5. (2p)
Nämn fyra absoluta kontraindikationer mot att anlägga lumbal epidural analgesi.
[...]
A: Patientvägran.
Överkänslighet mot lokalanestesimedel.
Koagulopati (risk för epiduralt hematom).
Ökat intrakraniellt tryck (risk för hjärnstamsinklämning).
Relativa kontraindikationer: Anatomiska abnormaliteter (ex spina bifida), CNS sjukdom (ex MS), hjärtklaff sjukdom (ex aortastenos), sepsis, Lokal infektion vid insticksställe, obehandlad hypovolemi.

Q: Fråga 6. (2p)
En 55-årig skäggig man med lätt flyende haka ska opereras akut för pilonidalabscess. Han är inte fastande. I anamnesen finns förmaksflimmer, TIA och typ 2 diabetes. Patienten har metformin för sin diabetes och Eliquis (Apixaban) för sin TIA. Inga allergier.
a) Vilken anestesiform skulle du i normalfallet förslå vid operation av pilonidalabscess? Motivera svaret.
[...]
b) Vad väljer du för anestesiform i det beskrivna fallet? Motivera?
[...]
A: Spinal 1p. Patienten behöver kunna ligga på mage eller sida (0,5p). Lokalanestestika inte tillräckligt. (0,5 p).; Intubationsnarkos (1p) bukläge. Spiraltub kan användas. Eliquis är en kontraindikation till spinalbedövning (0,5p). Larynxmask kan användas om sidläge men är inte en fullgod säkring av luftvägen i detta fall (0,5p).

Fråga 1. (2p)
Nämn 3 riskfaktorer att tänka på innan användning av jodbaserat kontrastmedel
intravenöst (2p) (IU X, S1-2)
Allergi. Njurfunktion. Läkemedelsbehandling (metformin) (3 rätt ger 2 p, 1-2 rätt ger 1 poäng)
Fråga 2. (3p)
a) Vilka två modaliteter används vid utredning av appendicit? (1p)
Ultraljud och DT. (1p)
b) Nämn 3 faktorer som styr ditt modalitetsval och beskriv på vilket sätt de påverkar valet? (2p) (IU 58, S2)
Låg ålder-UL pga strålningsrisk (0,5p)
Hög ålder-DT pga co morbiditet (0,5p)
Hög BMI-DT pga svårundersökt med UL (0,5p)
Vid dålig ultraljudsvana hos undersökaren-DT. (0,5p)
Fråga 3. (1p)
Du har en patient med kraftiga buksmärtor. Efter noggrann anamnes och status misstänker Du i första hand tunntarmsileus.
Vilken radiologisk undersökning vill du remittera patienten till? (1p) (IU 58, S1)
DT buk med eller utan iv kontrast (1 p). (Vanlig buköversikt kan också ge poäng).

Fråga 4. (1p)
Vilka radiologiska fynd kan du förvänta dig se vid tunntarmsileus? Nämn två.
(1p) (IU 58, S2)
Vida tunntarmar. (0,5p)
Gas-vätskenivåer. (0,5p)
Fråga 5. (1p)
Du misstänker att din patient har ett njurstensanfall. Du planerar att genomföra en DT- stenöversikt. Du får veta att pat har ett kraftigt förhöjt s-krea (242).
Kan du trots detta genomföra undersökningen? Motivera. (1p) (IU 58, S2)
Ja. (0,5p)
DT stenöversikt görs utan kontrast. (0,5p)
Fråga 6. (2p)
Du arbetar som AT-läkare på vårdcentral och träffar en 60-årig man från Polen med diabetes typ II, lätt diabetesnefropati, appendektomi på 70-talet, operation subduralhematom 2005 och en höftoperation p.g.a. artros 2016 i anamnesen. Han berättar att han har haft ont i ländryggen sedan flera månader. Han tycker även att det blivit svårare att urinera. Han har inte ramlat eller slagit sig vad han minns. Han vill gärna att du röntgar honom för att se att inget är fel. Du minns att du nyligen läst en artikel i Läkartidningen med rubriken "Ländryggsröntgen ger falsk säkerhet och ringa nytta för patienten" och överväger därför att beställa en magnetkameraundersökning denna gång. (IU 91, S3)
a) Finns det något som kontraindicerar magnetkameraundersökning i hans fall? (1p)
Nej (1p) (Lätt diabetesnefropati, höftprotes och op subduralhematom är inte kontraindikationer förutsatt att man inte använde magnetiska clips)
b) Ange 2 viktiga ytterligare uppgifter du behöver veta innan du remitterar patienten till undersökningen. (1p)
Om han har klaustrofobi. (0,5p) Att man inte använde magnetiska clips när de opererade hans subduralhematom (0,5p)

F Onkologi (12p)
Fråga 1. (5,5p)
Ramona är en 62 årig bröstcancerpatient (T2N1M0, hormonreceptor samt Her2 positiv tumör med hög proliferation). Hon opererades med bröstbevarande kirurgi och är nu aktuell för adjuvant behandling med cytostatika, strålbehandling och målsökande behandling (trastuzumab).
a) Nämn 4 allmäna cytostatikabiverkningar (inte fler) som Ramona behöver känna till och beskriv hur de kan förebyggas eller behandlas/åtgärdas. (4p)

Illamående – Kortison, dopaminreceptor antagonist (metoklopramid), serotoninreceptor antagonist (ondansetron eller annan -setron). Alla 3 ska finnas för fullpoäng.
Kräkningar – Kortison, dopaminreceptor antagonist (metoklopramid), serotoninreceptor antagonist (ondansetron eller annan -setron). Alla 3 ska finnas för fullpoäng.
Diarré – Loperamid
Benmärgssuppression – GCSF som förebyggande åtgärd mot leuko-/neutropeni. Transfusion som behandling av anemi eller trombocytopeni. Antibiotika och inneliggande vård vid neutropen feber.
Håravfall (alopeci) – Perukremiss (eller ismössa) Neuropati – Dossänkning eller behandlingsavbrott

Biverkningarna från strålbehandling brukar indelas i akuta, subakuta och sena.
b) Nämn en biverkan för varje kategori som denna patient kan drabbas av i samband och/eller efter sin strålbehandling mot bröstet. (1,5p)
Akut: Stråldermatit eller trötthet
Subakut: Strålpneumonit
Sen: Sekundär malignitet

Q: Fråga 2. (4p)
Bengt är en 65 årig man som skulle kunna behandlas antingen kirurgiskt eller onkologiskt för sin nydiagnostiserade prostatacancer (T3N0M0, Gleason 4+4=8, PSA 22). Av olika skäl lämpar sig inte Bengt för kirurgi, varför du träffar honom nu och ska prata kring den rekommenderade onkologiska behandlingen som bör ges i kurativt syfte.
a) Vilka onkologiska behandlingar kommer du rekommendera Bengt? (1p)
[...]
Fem år senare, och efter att ha fullföljt sin kurativa behandling, kommer Bengt tillbaka till dig på remiss från sin husläkare pga tilltagande ryggsmärtor i nedre ländryggen samt bensvaghet (utan föregående trauma).
b) Vilken diagnos misstänker du i första hand och hur handlägger du patienten (utredning och ev behandling ifall din misstanke bekräftas)? (3p)
[...]
A: Strålbehandling (0,5p) och antihormonell behandling (androgen blokad) (0,5p). Inte nödvändigt att studenterna definierar närmare om blokaden ska vara neoadjuvant, konkommitant och adjuvant.; Misstänker medullkompression pga skelettmetastaser (1p).
Beställer MR (helst) eller CT (0,5p) och handläggningen innefattar insättning av kortison, konsultation med ortoped för ställningstagande till kirurgi och, om kirurgin inte är aktuell, remiss för akut strålbehandling. (1,5p)

Q: Fråga 3. (2,5p)
Alexei är en 75 årig man med skelett-, lever- och lungmetastaser av sin tidigare rektalcancer. Du är Alexeis ansvariga läkare på ASIH (Avancerad Sjukvård I Hemmet) och på hembesöket idag kontrollerar du hans smärtlindring. I medicinlistan ser du bland annat:
tab Dolcontin 60mg 2x2, tab Alvedon 500mg 1x4, tab Naproxen 500mg 1x2 och tab Morfin Meda 20mg 1 tablett vid behov.
a) Alexei känner att det inte fungerar optimalt med hans smärtlindring. Hur skulle du i första hand justera ovanstående mediciner? (1p)
[...]
b) Hur skulle du tänka kring Alexeis smärtlindring om han, utöver sin cancersjukdom, hade också kroniskt njursvikt? (1,5p)
[...]
A: Öka Alvedon till fulldos 500mg 2x4 (0,5p) samt justera vid behovs dos (240mg/6=40mg) (0,5p). Inte nödvändigt att man höjer Dolcontin i nuläget, men det är inte helt fel om studenten föreslår det.; Sätta ut Naproxen (0,5p) och byt ut Dolcontin/Morfin mot Oxycontin/Oxynorm (0,5p), men då ska man halvera dosen eftersom Oxikodon är nästan dubbelt så potent jmf med Morfin(0,5p). Oxyconorm är ju inte lika skadlig för njurarna som Morfin.

Q: G Rättsmedicin (2p) Fråga 1. (1p)
En kvinna uppvisar ett bitmärke på högra armen.
Vilka åtgärder kan du vidta för att hjälpa polisen att identifiera gärningspersonen?
[...]
Fråga 2. (1p)
Röntgen av en medvetslös man visar en linjär fraktur med en ände i centralt occipitalt och en ände i högra delen av os frontale. På hjärnans frontal- och temporallober ses kontusioner bilateralt.
Vilken är den mest sannolika tillslagsplatsen?
a) I hjässan mitt emellan ändarna
b) I bakhuvudet
c) I pannan
d) I högra tinningen
e) Alla alternativ är lika sannolika
[...]
A: Mäter upp och beskriver skadan, särskilt avstånd mellan märkena från enskilda tänder. Tar prov med fuktad steril bomullstops för DNA-analys. Fotograferar med linjal. Kalkerar av på transparang.; b) I bakhuvudet

Q: H Professionell utveckling (2p) Fråga 1. (1p)
Du är AT-läkare och skriver in en geriatrisk patient som fått en pneumoni och är påtagligt påverkad, men tillräckligt stabil för att inte kräva IVA-vård. Överläkaren har gått för dagen när avdelningssköterskan ringer för att be dig komplettera journalen eftersom det saknas ett ställningstagande om HLR-begränsning. Du tackar för påminnelsen, men förklarar att du behöver återkomma innan du kan lämna besked.
Vilket är ditt viktigaste argument för att svara så?
[...]
Fråga 2. (1p)
En person var minderårig när hen anmälde sin önskan att bli donator. Nu när döden har inträffat önskar föräldrarna använda sin vetorätt mot organdonation.
Vad säger lagen?
[...]
A: Du saknar tillräcklig formell kompetens för att ta ställning; Endast i fall då den avlidnes vilja är okänd kan anhöriga använda sin
vetorätt. Eftersom den avlidnes vilja är känd har inte anhöriga vetorätt. Ingen åldersgräns finns.