Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / HT21

Q: Lärandemål 58 Buksmärta
Du är kirurgjour på ett länsdelsjukhus. På akutmottagningen träffar du en tidigare väsentligen frisk 69-årig kvinna som söker med tre dygns anamnes på buksmärtor i övre delen av buken. Smärtorna började som intensiva krampsmärtor i mellangärdet som klingade av efter några timmar. Nu har hon molvärk och rörelsekorrelerade smärtor i samma område. Vid bukpalpation är hon distinkt öm under höger arcus. Hon har ett gott allmäntillstånd, temp 38,1, puls 90, och BT 150/75. CRP är 112, LPK 14,1 och övriga prover är ua. Hur bör detta tillstånd behandlas om den diagnos du misstänker bekräftas?
a. Akut inläggning med intravenös antibiotika och därefter elektiv laparoskopisk kolecystektomi några månader senare.
b. Akut inläggning med intravenös antibiotika och därefter planerad ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion i lugnt skede
c. Akut inläggning med intravenös antibiotika och laparoskopisk kolecystektomi under samma vårdtillfälle
d. Akut inläggning för akut laparoskopisk kolecystektomi utan intravenös antibiotikabehandling
e. Akut inläggning med intravenös antibiotika och ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion
[...]
A: d. Akut inläggning för akut laparoskopisk kolecystektomi utan intravenös antibiotikabehandling
Extra: Cholecystit -> akut lap. galla.

Q: En 72-årig kvinna har genomgått en trauma-DT efter en cykelolycka. Hon mår bra och undersökningen påvisar inga skador alls. Som bifynd skriver dock röntgenkollegan att det föreligger ett högersidigt ljumskbråck, som inte beskrivs mer detaljerat. Patienten förnekar symptom som kan relateras till detta. Vilken handläggning tycker du är mest korrekt?
a)  Inläggning för operation av bråcket dagtid men ej jourtid, oavsett beskrivna symptom
b)  Om patienten anamnestiskt inte har några bråcksymptom ska operation avstås
c) Remiss för bråckbälte och sjukgymnastik för att minska inklämningsrisken, i väntan på operationsdiskussion på mottagningen
d)  Om patienten bejakar en knöl som kommer och går i ljumsken bör hon akut genomgå öppen operation
e)  Remiss för elektiv, laparoskopisk operation, oavsett symptombild
Rätt svar: [...]
A: e)  Remiss för elektiv, laparoskopisk operation, oavsett symptombild
Extra: varför???? Ska man inte väga nytta med risk?
Kvinnor alltid laparoskopisk teknik ej lichtenstein.

Q: 3. Du arbetar som AT-läkare på en vårdcentral och träffar nu en 42-årig tidigare väsentligen frisk man som söker pga att mat allt oftare fastnar i bröstet när han sväljer. Ibland har han också noterat att odigererad föda kommer tillbaka upp i munnen. Besvären har kommit smygande under det senaste året och han förnekar viktnedgång. Vilken är den första undersökningen som du ska beställa?
1. Sväljningsröntgen med vattenlöslig kontrast
2. Sväljningsröntgen med bariumkontrast
3. CT med peroral kontrast
4. Gastroskopi
5. Esofagusmanometri
[...]
4. Du arbetar på övre GI-sektion på kirurgklinik och blir ansvarig för att bedöma en remiss från en vårdcentral. Kollegan där har utrett en vital 58-årig kvinna för tarmbesvär. Baserat på svaren på koloskopi med px och DT thorax-buk föreligger en koloncancer, T3N1M1, där M1 utgörs av tre mindre, perifera levermetastaser. Utöver nybesök till mottagningen, vilket av förloppen nedan sätter du igång? MDT betyder multidisciplinär terapikonferens.
a)  Först MDT med sannolikt beslut om kurativ strategi med neoadjuvant behandling och sedan operation av både primärtumör och metastaser
b)  Först neoadjuvant behandling och sedan ny röntgen. Om metastaserna då försvunnit så MDT med sannolikt beslut om operation av primärtumören
c)  Först operation av primärtumören. Sedan MDT efter PAD-svar och då beslut om eventuell adjuvant behandling
d)  Först ablation av metastaserna. Sedan MDT för beslut om eventuell palliativ onkologisk behandling
e)  Först operation av metastaserna. Sedan MDT efter PAD-svar för beslut om eventuell onkologisk behandling eller operation av primärtumören direkt
[...]
A: Gastroskopi. Misstanke om achalasia chardia?; a)  Först MDT med sannolikt beslut om kurativ strategi med neoadjuvant behandling och sedan operation av både primärtumör och metastaser

Q: 5. Du arbetar som underläkare på kirurgakuten. En 78-årig kvinna söker akut med smärtande höger underben sedan några timmar, utan föregående trauma. Hon medicinerar för hypertoni. Hon genomgick en knäplastik i samma ben för 10 år sedan, och hon har haft bra funktion i benet fram tills nu. Hon berättar att foten nu har domnat och känns svagare och möjligen lite svalare än den andra foten. Vad misstänker du i första hand?
Compartment-syndrom
Artäremboli
Diskbråck med påverkan på L4-L5-rötterna
Proteslossning
Djup ventrombos
[...]
6. En tidigare frisk 23-årig man söker med några dagars anamnes på anala smärtor och nu också feber. I status finner du ett ömmande och fluktuerande 4-5 cm stort område klockan 1-3 (gynläge). Per rectum är inte möjligt att genomföra då patienten upplever det som mycket smärtsamt. Vilken är den lämpligaste behandlingen?
a. Behandling med mjukgörande tarmmedel och nitroglycerinsalva
b.Incision och dränering i generell anestesi
c.Punktion med grov injektionsnål och aspiration i lokalbedövning
d.Ultraljudsledd dränering med pigtailkateter
e.Operation med lateral subkutan sfinkterotomi i spinalanestesi
[...]
A: Artäremboli; b.Incision och dränering i generell anestesi
Extra: perianal abscess

Q: 7. Du är underläkare på kirurgkliniken på ett länssjukhus. En 28-årig kvinna som genomgått en laparoskopisk gastric bypass-operation på kliniken för ett halvår sedan har bokat ett extra återbesök hos dig på mottagningen. Hon berättar att hon sedan operationen ofta får ont i epigastriet och kräks efter måltiderna. Besvären har successivt blivit sämre under de senaste månaderna. Hon har sedan operationen gått ner 27 kg i vikt och har nu ett BMI på 29. Inför återbesöket har hon gjort en CT-buk som är utan anmärkning förutom dilatation av tunntarmsslyngan som leder ned från magsäcksfickan, dvs den del av tunntarmen där maten först passerar ned (detta kallas för det alimentära Roux-benet) innan den går ihop med den del av tunntarmen genom vilken galla och bukspott ansluter. Vilken är den sannolika förklaringen till patientens besvär?
a)  Återkommande gallstensanfall
b)  Slitsherniering
c)  Tunntarmsinvagination
d)  Ulcus
e)  Stenos i entero-enteroanastomosen
[...]
A: e)  Stenos i entero-enteroanastomosen

Q: En 76-årig man med tidigare njurstensbesvär inkommer som larmpatient med ambulans till akutmottagningen med svår smärta i vänster flank. Han är kallsvettig och tachypnoisk. Pulsen är ytlig, frekvens 125, systoliskt blodtryck 90 mm Hg. Vilken allvarlig diagnos måste du överväga?
a.Aortadissektion typ A
b.Rupturerat bukaortaaneurysm
c.Rupturerat lienalisaneurysm
d.Aortadissektion typ B
e.Njurstensanfall
[...]
A: b.Rupturerat bukaortaaneurysm

Q: 9. En 19-årig tidigare helt frisk kvinna inkommer till akutmottagningen med 2 timmars anamnes på plötsligt insättande smärta i nedre delen av buken med utsrålning mot korsryggen. Hon mår illa men har inte kräkts. Vid undersökning så ömmar hon tydligt långt ned i höger fossa iliaca. Temp 37,5, LPK är 10,2 och CRP <1, urin-HCG negativt. Vad blir nästa steg i din handläggning?
a) Remitterar patienten för subakut ultraljudsundersökning av buken dagen efter
b) Remitterar patienten för akut gyn-konsultation
c) Remitterar patienten för en akut DT
d) Anmäler patienten för akut diagnostisk laparoskopi
e ) Ordinerar NSAID och uppmanar henne att söka igen om försämring
[...]
A: b) Remitterar patienten för akut gyn-konsultation

Q: 10. I egenskap av underläkare går du rond på kirurgiska akutvårdsavdelningen. Där ligger en 75-årig, ensamboende och pigg kvinna som kommit in med några dagars anamnes på smärtor i mellangärdet. I lab noteras bilirubin på 116 och lätt förhöjda transaminaser, ALP och GT. Hon har genomgått en CT buk som påvisar gallsten såväl i gallblåsan som i koledokus och vida intra- och extrahepatiska gallvägar. Vilket av nedanstående alternativ beskriver bäst hur hon bör behandlas?
1. Laparoskopisk kolecystektomi med rendez-vous-ERCP och stenextraktion
2. Laparoskopisk kolecystektomi kombinerat med endoskopiskt ultraljud
3. ERCP med sfincterotomi och stenextraktion
4. ERCP med stenextraction utan sfincterotomi
5. Laparoskopisk kolecystektomi med stenextraktion via koledokotomi
[...]
A: Laparoskopisk kolecystektomi med rendez-vous-ERCP och stenextraktion

Q: 11. En 76-årig, dement kvinna med känd tablettbehandlad hypertoni och tidigare alkoholmissbruk inkommer till akutmottagningen från sitt demensboende på grund av svåra buksmärtor. Hon är inte tidigare bukopererad. Vid undersökningen finner du en mycket smärtpåverkad kvinna som ligger och vrider sig på britsen. Hon är svårundersökt pga smärtan, men du kan konstatera att hon är öm i buken utan uppenbart muskelförsvar. Puls 130, BT 140/90. Du noterar oregelbunden hjärtrytm och EKG visar förmaksflimmer. Hon får iv opioider för smärtlindring men blir mest dåsig utan att bli riktigt smärtlindrad. Vilken diagnos misstänker du i första hand?
1. Tunntarmsileus med incarcererad tarm
2. Arteria mesenterica superior-emboli med ischemisk tarm
3. Akut nekrotiserande pankreatit
4. Rupturerat bukaortaaneurysm
5. Perforerat ulcus
[...]
A: Arteria mesenterica superior-emboli med ischemisk tarm

Q: 12. En 59-årig man som tidigare genomgått proktokolektomi med bäckenreservoar pga ulcerös kolit inkommer till akutmottagningen med buksmärtor och kräkningar. I status noteras utspänd och tympanistisk buk, som ömmar något, men utan muskelförsvar. Datortomografi visar tunntarm som är dilaterad med
gas-vätskenivåer ned till strax oralt om bäckenreservoaren. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
1. Pouchit med svullnad och sekundärt tarmhinder
2. Inre herniering i mesenterialslits med tunntarmsileus
3. Malignitet i bäckenreservoiren med mekaniskt hinder
4. Tunntarmsileus pga adherenser eller brid
5. Uttalad koprostas med sekundär ileus
[...]
A: Tunntarmsileus pga adherenser eller brid
Extra: Brid avser en bandliknande sammanväxning mellan två tarmdelar, till exempel i tunntarmen. En brid kan uppstå efter bukoperation mellan olika tarmavsnit
ylvas frågor
ileus är vanligast i tunntarm och är oftast orsakad av adherenser

Q: 13. En 57-årig kvinna söker på vårdcentralen pga ljusrött blod i avföringen till och från under de två senaste månaderna. I samband med sina graviditeter hade hon en hel del besvär med hemorrojder. Vilken av följande är den bästa handläggningen?
A. Palpera per rektum och om man känner hemorrojder skriva recept på salva Xyloproct och bulkmedel
B. Palpera per rektum, göra prokto- och rektoskopi och om man inte finner hemorrojder beställer man en koloskopi
C. Palpera per rektum och beställa en koloskopi
D. Palpera per rektum, göra prokto- och rektoskopi och beställa en virtuell
datortomografi-koloskopi
E. Palpera per rektum, göra prokto- och rektoskopi och oavsett om man
finner hemorrojder beställa en koloskopi
[...]
A: Palpera per rektum, göra prokto- och rektoskopi och oavsett om man finner hemorrojder beställa en koloskopi

Q: 14. En 35-årig, ammande kvinna inkommer till akuten med ett smärtande och rodnat höger bröst. Hon uppger att besvären började för ca 12 timmar sedan och bara blir värre, nu har hon även fått feber. Vid undersökning finner du en svullnad på laterala sidan av höger bröst. Det är värmeökat och rodnat. Palpation är mycket smärtsamt. Hur bör man handlägga denna patient?
1. a)  Skriva ut antibiotika och skicka hem patienten
2. b)  Lägga in patienten med iv antibiotika
3. c)  Lägga in patienten och incidera det du misstänker vara en abscess
4. d)  Beställa ett ultraljudslett dränage
5. e)  Beställ ultraljudslett dränage och ordinera antibiotika
[...]
A: Beställ ultraljudslett dränage och ordinera antibiotika

1. En tidigare frisk 45-årig man söker akuten pga plötsligt påkomna smärtor i övre delen av buken med utstrålning mot ryggen. Vid undersökning är han kraftigt palpöm i epigastriet men i övrigt inga avvikande fynd i status. Blodtryck 135/80 mm Hg, puls 70 per minut, temperatur 37,9. LPK 11,2 (x10 upphöjt till 9/L) , CRP 78 mg/L, P- Amylas 6,23 mikrokat/L (=förhöjt). 6 poäng totalt.
1. a)  Vilken diagnos misstänker du? (1p)
(Pankreatit)
2. b)  Vilka är de 2 vanligaste orsakerna till denna diagnos? (1p)
(gallsten, alkohol)
3. c)  Nämn ytterligare 3 orsaker till denna diagnos? (1p)

(Tumör, autoimmun, läkemedel, hyperlipidemi, ERCP, hypercalcemi, trauma, tumör,
CF, pancreas divisum, idiopatisk)
5. d)  Hur handlägger du denna patient från akuten och planerar för det närmaste dygnet? (1p)

(inläggning, iv vätska, iv smärtlindring, diuresmätning/vätskebalans, övervakning
enligt NEWS, ultraljud gallvägar. 3 av dessa ger 1 poäng, 2 ger 0,5 poäng)

6. e)  Några timmar senare ringer sjuksköterskan från avdelningen och säger att patienten är takykard och plockig. Vad misstänker du nu och vad hade man vid denna misstanke kunnat ordinera redan på akuten i förebyggande syfte?
(etylabstinens, vitamin B1 och benzo. Akut konfusion kan ge 0,5 poäng) (1p)
7. f)  1 vecka senare rondar du samma patient på avdelningen och nu har han, efter en initial förbättring, stigit till CRP 186 och och har av och till feber. Vad misstänker du och hur ska du utreda din misstanke? (1p)
(abscess), (DT)

Lärandemål 93 Trauma/skada. + 91 smärta i nacke/rygg.
2. Ambulansen har larmat att de kommer in med en 25-årig kvinna som ramlat av en häst. När de kommer till akutrummet så ligger hon på en spine-board. Hon är vaken och kan uppge sitt personnummer. Hon klagar på smärta från thorax och nacken. BT 130/65, P 90, temp 37,2, 02-saturation 95 %, andningsfrekvens 24. 5 poäng totalt.
a)  Hur undersöker du denna patient på ett systematiskt sätt?
(ATLS, ABCDE) (1p)
b)  Enligt detta system, utöver nack-stabilisering, vad misstänker du att du behöver fokusera på först hos denna patient?
(bokstaven B, dvs i första hand pneumo/hemothorax) (1p)
c)  Om problemet från fråga b) ovan har stark klinisk misstanke, alternativt bekräftas radiologiskt, vad gör du?
(thoraxdrän, + ev andra rimliga svar ) (1p)
d)  När problemet ovan åtgärdats blir patienten efter en stund mer somnolent och öppnar endast ögonen på uppmaning. Hon kan lyda uppmaningar men vet inte längre var hon är. Vilken Glasgow Coma Score (GCS) motsvarar detta?
13 
e) Vad misstänker du nu och hur handlägger du nu patienten vidare?
(TBI (traumatic brain injury) trauma-DT) (1p)

Lärandemål 93 Trauma/skada.
3. Du tar emot en 61-årig kvinna med hypertoni och diabetes på akuten. Hon snubblade i en stentrappa i trädgården och har en sårskada i pannan invid hårfästet. 5 poäng totalt.
1. a)  Beskriv steg för steg från början till slut vad du gör för att suturera denna sårskada.
(LA, sårtvätt, Sterilt/rent fält, sätta enstaka stygn) (2p)
2. b)  Hur länge ska stygnen sitta kvar?
(5 dagar, spannet 3-7 dagar ger full poäng ) (0,5p)
3. c)  Vilken ytterligare behandling bör du överväga?
(tetanusstatus, ev booster) (0,5p)
4. d)  Några dagar senare kommer hon tillbaka till akuten med smärta, rodnad och svullnad i sårområdet. Vad misstänker du och vad gör du?
(infektion, bort med suturer och öppna såret, odla, ab) (1p)
5. e)  Hon frågar hur det kommer bli med läkningen nu. Hur ska såret läka?
(sekundärläkning, dvs läkning av såret från botten utan att kanterna är adapterade, alternativt gles suturering av såret efter ca 3 dygn) (1p)

Lärandemål 57 Blodig kräkning.
4. En tidigare frisk och medicinfri 67-årig kvinna söker akut. Hon mådde bra fram tills hon nu den senaste dryga timmen kräkts fem gånger, med nästan bara färskt blod i alla uppkastningarna. Vi ankomsten är hon tachycard med en hjärtfrekvens på 119/minut. Hon läggs in på en kirurgavdelning och genomgår nästa morgon en gastroskopi som påvisar ett ulcus med tydliga blödningsstigmata i bulbus duodeni. 5 p totalt.
a)  Vad heter symptomet med blodiga kräkningar på medicinskt fackspråk?
(hematemes 1p)
b)  På akutmottagningen ser du till att börja ge vätska i form av Ringeracetat, sätter en ventrikel-sond och ger därtill ett läkemedel redan på akuten. Vilket är läkemedlet och vilken effekt har det, som motiverar att påbörja behandling så tidigt?
(PPI/esomeprazole/pantoprazole-bolus iv, inhiberad saltsyreproduktion ger ett högre pH i magsäcken och duodenum, vilket gynnar koagulationen/koaglernas stabilitet. Ger lägre Forrest-grad vid endoskopin och minskad risk för reblödning. PPI ger 0,5p + en motivering enligt ovan ger 0,5p = totalt full poäng. 1p) 
c)  Etiologin till denna sjukdom är multifaktoriell, men en riskfaktor väger överlägset tyngst. Vilken?
(Helicobacter pylori-infektion. 1p)
d) Nämn en annan diagnos som kan orsakas av samma riskfaktor som ovan
(kronisk gastrit/”magkatarr”/dyspepsi, ventrikelcancer, ett rätt 1 p)
e) Utöver ditt svar i delfråga c ovan, nämn två andra kända riskfaktorer för ulcussjukdom (NSAID&ASA, rökning, gastrinom, fysiologisk stress såsom svår sjukdom. Ett rätt = 0,5p, två rätt = 1p)

Lärandemål 58 Buksmärta
5. En 62-årig, tidigare väs frisk man söker akut pga snart tre dygns anamnes på tilltagande molvärk i vä fossa, något han aldrig upplevt tidigare i livet. Temp 38,2. Vid undersökning finner du tecken till lokal peritonit. 5p totalt.
1. a)  Nämn två sådana tecken/statusfynd vid lokal peritonit

(muskelförsvar, direkt o indirekt släppömhet, smärta vid rörelse (exempelvis
sängskakning, eller färd över gupp/tröskel) två rätt = 1 p, ett rätt = 0,5p)

2. b)  Förklara kort mekanismen bakom dessa tecken/statusfynd.
(inflammation som sträcker sig till att inbegripa peritoneum parietale (bukhinnans yttre lager) ger reflexorisk muskelkontraktion resp gör att den blir öm och således smärtar vid hastiga rörelser/ryck/stötar, 0,5p för inflammation av parietala peritonealbladet och 0,5 p för resten)
Du misstänker divertikulit som förstahandsdiagnos, vilket DT-buk-undersökning bekräftar.
3. c)  Vilket tarmavsnitt drabbas oftast av divertikulit?
(colon sigmoideum 0,5p)
4. d)  Vilket/vilka av tarmens vägglager finns med i en divertikel?
(en divertikel är mucosa+submucosa som buktar ut genom glipa i de två muskellagren. 0,5 p för mucosa +/- submucosa +/- serosa, men 0p om muskel är med)
5. e)  Oftast läker divertikulit ut spontant, men ibland uppstår komplikationer. Utöver antibiotika, vilken behandling är standard vid en divertikulitabscess 8x5 cm invid det sjuka tarmavsnittet, respektive vid divertikulit med fri gas och vätska/tarminnehåll i hela bukhålan?
(abscess: drän 0,5p, befarad fekal peritonit: operation 0,5p. Guldstjärna för resektion av sjuka colonavsnittet/sigmoideumresektion/Hartmann med stomi, men op räcker)
6. f)  För den aktuelle patienten blev förstagångsepisoden av divertikulit mild och klingade av spontant. Vilken uppföljning ser du till att han får genomgå och varför?
(coloskopi 0,5p för att utesluta underliggande cancertumör 0,5p)

Lärandemål 56 Blod i avföring + 65 Resistens i buken + 67 Ändrade avföringsvanor.
6. En 69-årig, tidigare aldrig opererad man med tablettbehandlad hypertoni söker dig på vårdcentralen pga färska blodstrimmor på pappret efter defekation. Detta sker inte alltid, men några gånger i veckan sedan ca 2 månader. Ibland ser toalettvattnet rosa ut innan han spolar. Han negerar ärftlighet för sjukdom. 6p totalt.
a)  Nämn fyra ytterligare anamnesuppgifter som du tycker är viktiga att inhämta i sammanhanget och motivera.
(smärta vid defekation: fissur
något som hänger/buktar ut: hemorrojder, prolaps
tarmfunktionsrubbningar: uppblåsthet, obstipation, tenesmer (smärta ism med avföring) diarréer, smal avföring...
systemiska maligna symptom: viktnedgång, ev tromboembolism

b)  Patientens svar på dina frågor stärker din misstanke om malign sjukdom. Du undersöker hjärta-lungor och palperar buken utan anmärkning. Vilka ytterligare undersökningar gör du idag?
(palpera PR, rekto- och proktoskopi, 0-1 rätt=0p, 2 rätt=0,5p, tre rätt full pott= 1p)
c)  Vid din undersökning finner du mycket riktigt en malignitetsmisstänkt förändring. Hur handlägger du nu patienten vidare?
(SVF-märkt remiss till kolorektalkirurgen/lämplig kirurgklinik eller SVF-märkt koloskopi först. 1p)
d)  Det bekräftas snart histologiskt att patienten har ett adenocarcinom i rektum. Han bokas till en multidisciplinär konferens. Vilka röntgenundersökningar ska finnas för granskning, som underlag för behandlingsbeslut?
(DT thorax-buk och MR bäcken, ett rätt = 0,5p, två rätt = 1p. PET-DT är inte rutin och således fel)
e) Det bedöms att patienten har en potentiellt botbar sjukdom. Beroende på tumörens radiologiska utbredning enligt TNM och vissa ytterligare egenskaper kan två neoadjuvanta behandlingar komma ifråga. Vilka och vad är syftet med dem?

(Strålning: dödar lokoregionala mikrometastaser och minskar risken för lokalrecidiv. Kan krympa primärtumören och därmed göra op lättare/säkrare/ökad chans till R0.
Cytostatika minskar risken för fjärrmetastasering. I kombination med strålning bidrar cytostatika också till tumörkrympning och kan slå ut mikro- och t.o.m. körtelmets (laterala utanför mesorektum), 1 p per rätt behandlingsmodalitet med motivering, sammanlagt 2p)

Q: Lärandemål 59 Buksmärta
1. Du träffar en patient, 80 kg, på akutmottagningen som påträffats hemma under oklara omständigheter. Du bedömer att patienten drabbats av ca 5% dehydrering. På blodgas noterar du att elektrolyter är inom normalområdet.
1. Vilka undersökningar i status har du gjort för att bedöma detta. Nämn 3 stycken. (0,5 p per korrekt svar. Endast 3 första svaren poängsätts (1,5 p))
  - [...]
2. Hur mycket och vilken vätska inklusive eventuella elektrolyter vill du ge som underhållsbehandling (1,5 p)
  - [...]
3. Hur vill du ersätta vätskedeficit, hur mycket och med vilken vätska? (1 p)
  - [...]
A: - Hudturgor
  - Undersökning av slemhinnor
  - Kapillär återfyllnad
  - Pulsfrekvens
  - Blodtryck
  - (Låg produktion av koncentrerad urin); - Mängd 30 ml/kg på 24 tim ± 20%, d.v.s. 2000-3000 ml. (0,5p)
  - Vätskeval: Glukos 50 mg/ml (buffrad eller obuffrad), Glukos 25
mg/ml (buffrad) accepteras. (0,5p)
  - Elektrolyter: 0-210 mmol Na (rehydreringsvätska innehåller Na, så
egentligen behövs det inte här); 40 mmol K. (0,5p); - Mängd 4 liter (± 20%) (0,5p)
  - Vätskeval: Ringer-acetat, Natriumklorid. Ringerfundin och
Plasmalyte också ok. (0,5p)

Q: Lärandemål ”per operativ medicin”. Basvetenskaplig integrering.
Vilka symtom som patienten berättar om, från det att du sticker och under första
dygnet, kan tyda på komplikationer eller biverkningar vid spinalbedövning (alltså inte
förväntad effekt)? Nämn minst 3 symtom och vad de kan vara tecken på." (0,5p för
varje rätt svar. Endast de 3 första svaren poängsätts(1,5p))
- [...]
A: - Parestesier eller rotsmärta vid punktion (räcker inte bara med smärta)
- (Tecken på läkemedelsbiverkningar – toxicitet/allergi)
- Tecken på blodtrycksfall (yrsel, illamående mm)
- • (Postpunktions-)huvudvärk
• Kvarstående blockad ev med tilltagande smärtor tydande på hematom eller nervskada

Q: Basvetenskaplig integrering.
3. Hur handlägger du en patient med kramper som du misstänker drabbats av allvarlig toxicitet orsakad av lokalbedövningsmedel. Nämn minst 3 åtgärder, 0,5 p per korrekt svar, avdrag 0,5 p för felaktigt svar (max 1,5 p)
- [...]
A: - Larma
- Syrgas
- I.v. infart
- Läkemedel (stesolid el dyl kramplösande)
- Förbered intralipid (binder upp LA och gör det verkningslöst)

Q: Lärandemål per operativ medicin + basvetenskaplig integrering.
Gasanalysatorn på anestesiapparaten anger Minimal Alveolar Concentration (MAC), vad är det?
A. Minsta mängd syrgas man behöver ge för att hålla SpO2 >95%
B. Minsta färskgasflöde man behöver ge för att undvika återandning
C. Hur stort läckage av narkosmedel som kan accepteras ur arbetsmiljösynpunkt
D. Standardiserat anestesidjup baserat på aktuell(a) inhalationsanestetika
[...]
Innan vi väcker patienten (avslutar den generella anestesin) behöver vi
a. Avsluta infusionen av Ringer-acetat och avveckla patientens urin-kateter
(KAD)
b. Förbereda antidot till induktionsmedel och fentanyl
c. Konstatera att patienten återfått spontanandning och muskelkraft
d. Administrera trombosprofylax
[...]
Du genomför en preoperativ bedömning. När du ber patienten gapa och sträcka ut
tungan. Vilken Mallapati-grad har patienten?
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
[...]
A: D. Standardiserat anestesidjup baserat på aktuell(a) inhalationsanestetika; c. Konstatera att patienten återfått spontanandning och muskelkraft; Grad 4

Q: Lärandemål per operativ medicin + basvetenskaplig integrering.
55-årig man med övervikt (BMI=33), välbehandlad hypertoni (130/85 på T.Losartan 10 mg x 1) och tablettbehandlad diabetes mellitus. Ingen anamnestisk angina pectoris, men blir andfådd vid rätt måttlig ansträngning (gå normal takt i lätt motlut). ASA-klass?
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
[...]
Lärandemål per operativ medicin + basvetenskaplig integrering.
Vilket av följande är korrelerat till ökad frekvens av postoperativt illamående (PONV)
a. Kvinnligt kön
b. Rökning
c. Operationer i lokalanestesi
d. Sedativa av neuroleptika-typ
[...]
A: ASA III; a. Kvinnligt kön

Q: Lärandemål 93 Trauma.
1. En 78-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes och Waranbehandlat förmaksflimmer ramlade på isen när hon var ute och promenerade med sin hund. Hon söker akut. Du är jourhavande och noterar att vänster handled ser svullen och deformerad ut. Hon har normalt rörlighet och sensorik i fingrarna. Röntgenundersökning visar nedanstående resultat. Vilken åtgärd är evidensbaserad och lämplig att göra på akutmottagningen (1p).
a. Lägga en dorsal gipsskena och anmäla patienten till operation för sluten reposition och stiftfixation eftersom det är en tvåfragmentfraktur
b. Lägga en dorsal gipsskena och anmäla patienten till operation för en volar plattfixation eftersom frakturen är intraartikulär
c. Lägga en dorsal gipsskena och skicka remiss till arbetsterapi för rörelseträning och avgipsning om 5 veckor eftersom frakturen uppvisar ringa dislokation
d. Sluten reposition i lokalbedövning, dorsal gipsskena och remiss till röntgen för lägesdokumentation, därefter remiss till arbetsterapi för rörelseträning och avgipsning om 5 veckor eftersom frakturen är kraftigt dislocerad
[...]
A: c. Lägga en dorsal gipsskena och skicka remiss till arbetsterapi för rörelseträning och avgipsning om 5 veckor eftersom frakturen uppvisar ringa dislokation

Q: Du är jourhavande läkare på akutmottagningen när det kommer in en ambulans med en 57-årig man. Han har ramlat på en elsparkcykel. Enligt ambulanspersonalen var vänster fotled felställd när de kom till skadeplatsen. När Du träffar patienten har ambulanssjukvårdare givit analgetika. De berättar att de grovreponerat fotleden och lagt den i vacuumkudde. Vad bör du göra i första hand? (1p)
a. Avlägsnar vacuumkudden, inspekterar, undersöker distalstatus och lägger en dorsal gipsskena
b. Ger morfin intravenöst och ber undersköterskan lägga en dorsal gipsskena
c. Operationsanmäler för externfixation
d. Skriver snabbt en remiss för röntgen.
[...]
En 27-årig kvinna inkommer till akutmottagningen efter att ha trampat snett på en trädgren i skogen. Hon har ont i benet men framförallt i fotleden. Du noterar en svullnad över både laterala och mediala malleolen och får som pågående jour svaret på röntgenundersökning av fotleden. Det lyder: ”Ingen synlig skelettskada. Kongruent fotledsgaffel”. Vad bör du göra härnäst? (1p)
a. Bedömer det som en fotledsdistorsion och behandlar enligt RICE
b. Misstänker en odislocerad fraktur och skriver remiss för datortomografi
c. Överväger som differentialdiagnos en achillesseneruptur
d. Överväger som differentialdiagnos en c-skada med proximal fibulafraktur
och skriver remiss för röntgen av underbenet
[...]
A: a. Avlägsnar vacuumkudden, inspekterar, undersöker distalstatus och lägger en dorsal gipsskena; Överväger som differentialdiagnos en c-skada med proximal fibulafraktur
och skriver remiss för röntgen av underbenet

Q: Du får som pågående ortopedjour rapport om en 58-årig kvinna med tablett- och insulinbehandlad diabetes mellitus som arbetar som personlig assistent. Hon har för 5 månader sedan ramlat mot trottoarkanten och skadat höger axel. Hon ådrog sig en flerfragmentsfraktur i proximala humerus. Denna behandlades operativt med en halvprotes och fastsättning av tuberklerna. Vid uppföljande kontroll efter 2 månader hade patienten 45 graders passiv flexion och abduktion i axeln. Röntgen visade att suturerna släppt. Nu ytterligare 3 månader senare visar röntgen att protesen subluxerat. Patienten har ont i axeln. Hon har lagts in och inkomstprover visar Hb 111 (117-153), LPK 9,9 (3,5-8,8), CRP 176 (<3). Ledvätskeanalyser visar Leukocyter 772 (<5) och Laktat 10,5 (<7). Glukoskvoten är 0,47. Vilken åtgärd är korrekt (1p).
Reoperation med cementerad halvprotes
Reoperation med fastsättande av tuberklarna
Reoperation med omvänd totalprotes
Spolning av axelleden
[...]
A: Spolning av axelleden

En 34-årig kvinna gravid i vecka 30 söker på vårdcentralen pga nydebuterade domningar och stickningar i tummen, pekfingret och långfingret. Besvären blir värre nattetid. När hon skakar handen försvinner besvären. Vilken nerv är påverkad? (1p).
N. Axillaris
N. Medianus
N. Radialis
N. Ulnaris
N. Medianus
En 76-årig kvinna har opererats för en höftfraktur. Två veckor efter operationen får hon en dos Zoledronsyra. Hur verkar Zoledronsyra? (1p).
Aktivering av osteoblaster
Aktivering av osteocyter
Hämning av osteoblaster
Hämning av osteoklaster
Hämning av osteoklaster. Zoledron = bisfosfonat

En 35-årig man söker akutmottagningen pga feber, nedsatt allmäntillstånd och diffusa ryggsmärtor sedan mindre än ett dygn. Mannen är nedgången och du ser flera röda stickmärken i vänster arm. Han är tachycard och har BT 100/60. Vilken diagnos bör du misstänka i första hand? (1p).
A. Endokardit
B. Epiduralabscess
C. Herpes Zooster
D. Spondylodiskit
Spondylodiskit

Vad är mest korrekt att göra först med ovanstående patient? (1p).
A. Blododling och intravenös antibiotikabehandling
B. EKG
C. MR rygg
D. Röntgen rygg
A. Blododling och intravenös antibiotikabehandling.

Vad är den anatomiska orsaken till V-Flegmone? (1p).
1. Avvikande senskideanatomi där senskidorna till dig 2 och 3 kommunicerar
2. Senskidorna till dig 1 och 5 kommunicerar med varandra i handledsnivå
3. Flexorsenorna till dig 1 och 5 har rupturerat pga obehandlad infektion
4. Flexorsenorna till dig 2 och 5 har rupturerat pga obehandlad infektion
Senskidorna till dig 1 och 5 kommunicerar med varandra i handledsnivå

Q: Basvetenskaplig integrering.
9. Vilken av nedanstående funktionskontroll testar bäst L4 roten? (1p).
1. Dorsalflektion av ankeln
2. Extensor hallucis longusfunktion
3. Höftflexion
4. Knäflexion
[...]
Lärandemål 92 Smärta i led + extremitet.
10. Vilken bakterie är vanligast som orsak till septisk artrit? (1p).
1. E. Coli
2. S. Aureus
3. S. Epidermidis
4. S. Pyogenes
[...]
Lärandemål 92 Smärta i led + extremitet.
11. Vilken är den vanligaste orsak till underbensamputation i Sverige? (1p).
1. Benartärsjukdom
2. Diabetesfotgangrän
3. Trauma/öppen fraktur
4. Tumör
[...]
A: Dorsalflektion av ankeln; S. Aureus; Diabetesfotgangrän

Q: 1. En 18 årig gymnast landar snett vid landning efter en volt. Han får omedelbart ont i höger knä som han säger hoppade ur led. Han säger att han själv lyckades reponera knät när tränaren sträckte på benet. Ambulans tillkallas och han inkommer till sjukhus. När du undersöker knät på akutmottagningen är det svullet och svårundersökt och smärtar framförallt på medialsidan. Rörligheten är nedsatt. Röntgen visar ett par benfragment medialt om patella. Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p).
  1. Knäluxation
  2. Medial meniskskada
  3. Patellaluxation
  4. Patellarseneruptur
[...]
1. Lärandemål 92 Smärta i led + extremitet.
2. En 58-årig kvinna söker vårdcentralen för smärtor i höger höft sedan ett par år. Hon är frisk för övrigt. Det har blivit värre de senaste månaderna men hon har inte vågat ta några mediciner mot smärtan. Hon har ingen hälta men nedsatt rörlighet i höger höft och du misstänker coxartros. Hon har tränat hos en fysioterapeut och undrar om det finns någon medicin man kan ta mot smärtorna som nu även kommer nattetid. Vilken behandling bör du rekommendera i första hand (1p).
  1. Glukosamin oralt
  2. Hyaluronsyra intraartikulärt
  3. Kortison intraartikulärt
  4. Paracetamol oralt
[...]
A: Patellaluxation; Paracetamol oralt

Q: 14. En 68-årig kvinna har efter fall på trottoaren ont i höger axel. Hon kommer till akutmottagningen. Röntgen visar nedanstående. Ange diagnos. (1p)
a. akromioklavikularledsluxation
b. kollum kirurgikumfraktur
c. kollum anatomikumfraktur
d. klavikelfraktur
[...]
Vilken behandling är evidensbaserad i föregående fråga 15? (1p)
Collar and cuffslynga
Extern fixation
Gipsbehandling
Platta och skruvar
[...]
A: Kollum kirurgikumfraktur; Collar and cuffslynga

Q: 16. En 26-årig kvinna har stukat vänster fotled vid en orienteringstävling. Det är svullet nedom laterala malleolen. Hon kunde inte stödja på foten direkt efter skadan. När Du som jourhavande tar emot patienten gör en fullständig bedömning enligt Ottawa- kriterierna. Varför? (1p).
[...]
A: För att avgöra om patienten behöver genomgå en röntgenundersökning av fotleden.

Q: 17. Du arbetar som vikarierande underläkare på akutmottagningen. En 15-årig pojke kommer på remiss från vårdcentralen på grund av smärta i vänster ben. Hans far som är med berättar att sonen klagat över smärtor i vänster ben och lår sedan 1 dygn. Idag har han börjat halta. Han har förutom tilltagande smärtor även viss allmänpåverkan. Slätröntgen av höften är normal. Han har 37,6 grader i kroppstemperatur. CRP 75 (<3), SR 20 (<15) och LPK 16 (3,5-8,8).
Nämn 2 möjliga diagnoser (2 p)
[...]
Vilken bilddiagnostisk undersökning bör du beställa i fråga 18? (1p)
[...]
A: Bakteriell artrit (coxit) eller akut osteomyelit i anslutning till höftleden; Ultraljud av den vänstra höftleden

Q: Lärandemål: Symtom från nedre urinvägar nr 76-78 (Ingen REFERENS)
1. Man i sjuttioårsåldern med diabetes mellitus typ 2 och tablettbehandlad hypertoni, haft LUTS-besvär i några år men aldrig sökt för detta. PSA 4,0 (<6,0), PSA kvot 0,45 (>0,18). Söker nu akut med oförmåga att tömma blåsan sedan någon timme, utan andra symptom. Förutom att BPH (benign prostataförstoring/benignt prostataavflödeshinder) föreligger så är det mycket sannolikt att en av nedanstående
också bidrar till oförmågan att tömma urinblåsan.
Neurogen blåsrubbning
Prostatacancer
Blåssten
Urinblåsecancer
Överaktiv urinblåsa
[...]
2. Vilken av följande komplikationer är den vanligaste orsaken till att patienter med kronisk urinretention som övergått till ischuria paradoxa (överflödesinkontinens) behöver läggas in på sjukhus för övervakning?
1. Njurfunktionspåverkan
2. Stenbildning i övre urinvägar
3. Smärta
4. Urosepsis
5. Blåsruptur
[...]
A: Neurogen blåsrubbning
PSA-kvot (bundet/obundet)n under 18% risk för malignitet >18-20% bra!; Njurfunktionspåverkan

Q: En 64-årig man med succesivt ökade LUTS besvär sedan många år söker pga intensiva buksmärtor och oförmåga att tömma urinblåsan/urinstopp. Du vill sätta kateter för att avlasta hans urinblåsa. Vilken av följande urinvägskatetrar rekommenderas som förstahandsval vid en akut urinstämma av en man enligt kurslitteraturen?
1
2
3
4
5
[...]
A: 5 Foley-kateter?

Q: 4. Som framjour på kirurgakuten får du in en dement 85 årig man på remiss från
sjukhemmet han bor på. På remissen står att han sedan flera år tillbaka haft trång förhud och nu undrar man om det kan vara en peniscancer han drabbats av? Vilken är den mest korrekta handläggningen på akutmottagningen enligt kurslitteraturen?
1. Jag sätter en suprapubisk kateter eftersom urinröret kan vara skadat, därefter inläggning på urologavdelningen.
2. Manuell kompression av svullnaden, reponering av förhuden och därefter skickar jag patienten ”åter till sjukhemmet” eftersom det är en parafimos.
3. Remiss till urologen för snar utredning av misstänkt peniscancer
4. Inläggning för antibiotikabehandling och dränering då det kan röra sig om en
infektion med abscessbildning i penis
5. Jag bedövar lokalt och tar en vävnadsbiopsi innan hemgång då det kan vara
en peniscancer
[...]
A: Manuell kompression av svullnaden, reponering av förhuden och därefter skickar jag patienten ”åter till sjukhemmet” eftersom det är en parafimos.

Q: På din mottagning kommer nu en 75 årig man med snabbt tilltagande svullnad i pungen på vänster sida sedan 4 veckor. Då du palperar pungen känner du en mjuk svullnad ovan vänster testikel som inte är genomlysbar med ficklampa. Vilken är den mest korrekta handläggningen på akutmottagningen enligt kurslitteraturen?
1. Jag lämnar lugnande besked eftersom det sannolikt är ett varikocele. Det förekommer hos 50-75% av alla män.
2. Akut remiss till urologen för snabb utredning av testikelcancer eftersom de tumörerna är riktigt aggressiva.
3. Snabb remiss till urolog eller distriktsläkare för utredning av buken eftersom det är sannolikt att detta är en buktumör som orsakar denna svullnad.
4. Remiss för ultraljud av pungen och därefter telefonbesked till patienten då svaret kommit.
5. Eftersom svullnaden inte är genomlysbar är det mest sannolika att detta är ett hydrocele som inte behöver behandlas alls.
[...]
A: Snabb remiss till urolog eller distriktsläkare för utredning av buken eftersom det är sannolikt att detta är en buktumör som orsakar denna svullnad. (RÄTT SVAR 1p)
Extra: Hydrocele och spermatocele är genomlysbara.
Varicocele ej genomlysbar.

Q: 6. Vid erektil dysfunktion kan man igångsätta behandling med PDE5 hämmare. Den vanligaste är sildenafil (fd Viagra) men alla PDE5 hämmare har liknande biverkningsprofil. Nämn minst 3 vanliga/mycket vanliga biverkningar vid PDE5 hämmarbehandling enligt FASS och kurslitteraturen?
[3 korrekta ger 1 poäng 2 korrekta ger 0,5p.]
7. LUTS besvär delas in i tömningssymtom respektive lagringssymtom.
1. Nämn minst 3 tömningssymtom? [...]
3. Nämn minst 3 lagringssymtom? [...]
A: Huvudvärk, nästäppa, myalgi, dyspepsi, yrsel, synstörningar och blodvallning; (obstruktiva): svag stråle, känsla av ofullständig blåstömning, ökad residualurin; (irritativa): trängningar till miktion, ökad miktionsfrekvens, trängningsläckage, nykturi

Q: 8. 42-årig läkarkollega söker akutmottagningen på grund av mycket svår vänstersidig flanksmärta sedan en timme. Initialt smärta i vä testikel, därefter mer och mer ont i flanken. Har svårt att hitta ett bekvämt kroppsläge, ter sig rejält smärtpåverkad, men förefaller må bra för övrigt. Inga andra sjukdomar. Vitalparametrar ua. Urinsticka visar 3+ röda allt annat ua.
Hur utreder och behandlar du patienten korrekt på akutmottagningen enligt kurslitteraturen? (RÄTT SVAR ger 3p)
[...]
9.
Du jobbar på akuten och en 35-årig tidigare frisk man inkommer med kraftig intervallartad smärta över ryggen, proverna visar förhöjt krea 130 μmol/L, CRP <5 mg/L samt +3 röda på urinstickan. Du misstänker att patienten har drabbats av ett njurstensanfall och administrerar adekvat smärtlindring.
a) Då patientens smärta ej går över på adekvat behandling vill du utföra en DT- undersökning, bör denna göras med kontrast?
[...]
b) Bild. Beskriv det huvudsakliga fyndet och om det finns något associerat fynd. Ange sida!
[...]
A: 1.Smärtlindring: ex med Toradol 30mg iv/ Diklofenak 75mg im/ (Ketogan iv/supp= icke korrekt egentligen)
2. Status: BUK mm, LAB: elstatus, krea, crp, lpk, urinsticka 3. Utredning: ex DT-stenöversikt/DT buk; Nej (0,5p); Uretärsten/njursten/konkrement vänster sida, hydronefros vänster sida (0,5p, både uretärsten, sida och hydronefros krävs för poäng)

Q: Fråga 2 (ortopedi 1,5p)
Du jobbar på ortopedakuten och en 86-årig kvinna kommer in efter att det har knakat till i ena höften då hon satte sig ned och hon har nu ont och kan inte belasta benet. Benet är utåtroterat och lätt förkortat. Du beställer en slätröntgen av höft och bäcken.
a) Bild. Ange vad radiologen skriver i sitt utlåtande inklusive sida.
[...]
b) Vad är denna lågenergifraktur ett exempel på för typ av fraktur?
[...]
}}
A: Subtrochantär femurfraktur höger sida (1p totalt, 0,5p för sida+ femurfraktur och 0,5p för sub- eller pertrochantär fraktur (kan ersätta femurfraktur)); Patologisk/insufficiensfraktur (0,5p)

Fråga 3 (buk 1p)
Du jobbar på kirurgakuten där det kommer in en tidigare frisk, medicinfri, 42-årig kvinna med BMI 30. Hon har smärta i bukens höger övre kvadrant. Patienten har tidigare haft smärtproblem i samma område i samband med matintag men smärtan har det senaste dygnet blivit ihållande och patienten är subfebril. Du funderar över om du ska göra en DT buk med intravenös kontrast eller ett ultraljud för att utreda en eventuell kolecystit, nämn en fördel och en nackdel med respektive modalitet i detta fall (upprepande av samma för- och/eller nackdel på både DT och ultraljud accepteras ej).
1p (0,25p per korrekt fördel och nackdel, upprepat svar räknas ej som korrekt)
DT positiv: ej känslig för fetma, ej användarberoende, kan utreda andra differentialdiagnoser samtidigt.
DT negativ: strålning, kontrastkrävande, ser inte gallsten alltid
Ulj pos: smärta vid tryck över gallblåsan är tydlig korrelation, ingen strålning, ser gallsten
Ulj neg: svårare vid kraftig fetma, tidskrävande för radiologen, riktad och kan därmed missa om det är något annat problem i buken, användarberoende

Q: Fråga 4 (buk 1,5p)
Nämn tre av de fyra lokalerna där du tittar efter fri vätska i buken vid FAST-ultraljud i samband med trauma. Ange ENDAST tre svar, 0,5 p avdrag på denna fråga per extra angivet svar!
1,5p (0,5p per rätt svar)
[...]
A: Under höger arcus/runt levern (0,5p), under vänster arcus/runt mjälten (0,5p), fossa douglasi/rectovesicalt/lilla bäckenet (0,5p), hjärtsäck/perikardie/centralt under sternum (0,5p).
Extra: Fossa douglasi

Q: Fråga 5 (trauma 1p)
Du tar emot ett traumalarm med en patient som vid ett övergångsställe har blivit påkörd av en bil i ca 50km/h. Patienten är stabil men har ont på flera lokaler och du vill göra en DT multitrauma för att se vilka skador patienten har. En multitrauma- DT-undersökning görs i regel med kontrast i venfas (och ibland även i artärfas), varför är venfasen viktig? Vilket av följande alternativ är mest korrekt?
1. a)  För att lättare kunna påvisa en fraktur.
2. b)  För att lättare kunna påvisa en uretärskada.
3. c)  För att lättare kunna påvisa fri vätska/gas.
4. d)  För att lättare kunna påvisa parenkymskada.
[...]
A: d)  För att lättare kunna påvisa parenkymskada.

Q: 1. Vilken av följande molekyler fungerar INTE som läkemedelsmål för behandling av metastaserad endokrin receptorpositiv bröstcancer?
1. a)  Östrogen receptör
2. b)  Aromatas
3. c)  Epithelial Growth Factor Receptor (EGFR; Erb1)
4. d)  Mammalian target of rapamycin (mTOR)
5. e)  Cyclic Dependent Kinases 4/6 (CDK4/6)
[...]
A: C. Mammalian target of rapamycin (mTOR)

Q: 2. En 21 år gammal man har diagnostiserats med seminom med lungmetastaser och retroperitoneala lymfkörtelmetastaser. Han börjar behandling med 3 cykler BEP (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin) och unilateral orkidektomi. Varför är orkidektomi indicerat för denna pat trots att han har de novo metastaserad sjukdom?
a)  Orkidektomi är inte indicerad; det skulle räcka med en biopsi.
b)  Av diagnostiska skäl.
c)  Pga att blod-testis barriär tillåter inte optimal drogpenetration i
primärtumören.
d)  Bilateral orkidektomi är indicarat hos alla testiscancer patienter.
e)  Inget av ovanstående är korrekt.
[...]
A: C.
Pga att blod-testis barriär tillåter inte optimal drogpenetration i
primärtumören.

Q: 3. En 16-årig man kommer till akuten på grund av ökande smärta i vänster arm. Fysisk undersökning är us. Han är tidigare frisk . Skelett röntgen visar följande bild:
Vilken diagnos skulle ni misstänka i första hand?
a)  Paget’s skelettsjukdom
b)  Metastaserad testis cancer
c)  Osteosarkom
d)  Fraktur pga trauma
e)  Jättecellstumör
 [...]
A: Osteosarkom

Q: 4. BRCA1/2 fungerar som tumörsuppressorgener genom att fungera som reglerande
gener i vilka av följande fysiologiska cellulära procedurer?
A. I DNA mismatch repair system (MMR)
B. I Non-Homologous End Joining (NHEJ) system
C. I Homology Directed Repair (HDR)
D. Inget är korrekt
E. Alla är korrekta
 [...]
A: E. alla är korrekta.
Extra: BRCA1/2 mutationer kan inte reparera dubbelsträngade brott och cellerna förlitar sig därför enbart på proteinet PARP (som lagar enkelsträngsbrott). Motsägelsefullt används PARP-hämmare (slår ut reparationer på enkelsträngsbrott) eftersom de snabbast replikerade tumörcellerna då går i apoptos.

Q: 5. Bortsett från bröstcancer, vilken annan malignitet är associerad med germline BRCA1/BRCA2 mutationer?
a.Klarcellig njurcancer
b. Höggradig serös ovarialcancer
c. Låggradiga gliom
d. Mjukdelssarkom
e. Testis cancer
f. Prostata cancer
g. b och e
h. b and f
i. f och d
j. Inget av ovanstående är korrekt
[...]
A: h. Ovarial och prostata.

Q: 6. En 64 årig man kommer in akut pga ortopne och svullnad i ansiktet. Vid undersökning upptäcker man vidgade halsvener. Akutläkare uppmanar pat att lyfta sina armar. Resultatet demonstreras i följande bild:
En DT torax visar en 6 cm stor tumor i höger lunga med mediastinala lymfkörtelmetastaser. Vad skulle ni göra för denna pat?
1. a)  Biopsi och därefter start av cytostatika
2. b)  Strålbehandling
3. c)  Superior vena cava stent
4. d)  Steroider och morfin för palliation
5. e)  Inget är korrekt
6. f)  Alla är korrekta
[...]
A: Alla är korrekta
Extra: 1. Stent
2. akut palliativ strålbehandlling (småcellig lungcancer)
3. Kortison betamethasone 8-16mg

Q: Vilken är en känd riskfaktor för huvud-hals tumörer?
1. a)  Alkohol överkonsumtion
2. b)  Rökning
3. c)  HPV infektion
4. d)  Alla (a, b och c) är riskfaktorer
5. e)  a och b
6. f)  a och c
7. g)  b och c
[...]
A: D. Alla

Q: 8. En patient kommer till hudmottagning pga en hudförändring som har vuxit och ändrat färg senaste månaderna. En bild på denna förändring:
Vilken är den vanligaste mutation som är av kliniskt intresse (vi kan behandla med TKI) för denna tumör? EJ BILD MED I FACIT
a)  Kras mutation
b)  BRAF mutation
c)  ALK translokation
d)  EGFR mutation
e)  Her2 mutation
f)  Inget av ovanstående är korrekt
[...]
A: BRAF. Typiskt för maligna melanom.

Q: 9. Vilka är de mest allvarliga sena biverkningar för kvinnor som får adjuvant behandling med aromatas hämmare i minimum 5 år?
a)  Myelodysplastik syndrom
b)  Endometrial cancer
c)  Osteoporos och ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar
d)  Ökad infektionsrisk
e)  Demens
[...]
A: c)  Osteoporos och ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar

Q: 10. Vilken tumör har orsakat de flesta cancerrelaterade dödsfall 2021?
a)  Prostatacancer
b)  Lungcancer
c)  Bröstcancer
d)  CNS-cancer
e)  Leukemi
f)  Lymfom
[...]
A: b)  Lungcancer

Q: Lärandemål 91 Smärta i nacke/rygg
Jennifer, 45 år, kommer på återbesök till dig på vårdcentralen. Hon har de senaste sex veckorna sjukrivits på heltid av dig för ländryggsvärk med kraftig ischiassmärta ner i höger ben. Hon har i två månader gått hos fysioterapeut, och tagit naproxen och paracetamol dagligen, men hennes funktionsnivå förbättras inte. Vid statusundersökning beskriver hon nedsatt känsel diffust i underbenet på höger sida, och tydlig smärta vid SLR höger ben. Hon har haft ont i ryggen ibland tidigare i livet, men aldrig så här. Hon har ett tungt fysiskt arbete.
Nu vill hon ha mer hjälp, hon tycker att hon inte alls förbättras. Värken ner i benet är det som hindrar henne mest, ”det här går inte längre”.
Vad är mest lämplig åtgärd idag på vårdcentralen?
A  Akutremiss in till ortopedakuten för vidare handläggning och sannolikt inneliggande vård
B  Ej förlängd sjukrivning, utan i stället kontakt med arbetsförmedlingen och hjälp med omskolning till ett lättare arbete
C  Fortsätt på samma sätt, avvakta och se om det blir bättre
D  Recept på långverkande opioid-analgetika (oxycontin), och
fortsatt sjukgymnastik
E  Remiss för MR ländrygg och sedan sannolikt remiss till ryggortoped för ev operation.
[...]
A: E  Remiss för MR ländrygg och sedan sannolikt remiss till ryggortoped för ev operation.

Q: Lärandemål 92 Smärta i led/extemitet.
När en patient söker med ont i knät så kan en kortisoninjektion i knäleden vara en åtgärd lämplig att pröva på vårdcentralen.
Vilket av dessa fall är mest passande för att pröva en intraartrikulär injektion med kortison på vårdcentralen?
A  Ett varmt och tydligt svullet knä hos en patient som har feber och mer och mer ont i knät sedan 2-3 dagar
B Ett lätt svullet knä hos en patient med känd artros, som haft mer ont i en dryg månad
C  Ett knä som är svullet efter en kraftig vridning av knät i skidbacken samma dag. Det gör så ont att det är svårt att gå
D  Ett knä som inte är svullet, men gör lite ont sedan en vecka efter ett rejält löppass
E  Ett protesopererat knä som börjat svullna och göra ont nu, drygt 5 år efter att det opererats
[...]
A: Ett lätt svullet knä hos en patient med känd artros, som haft mer ont i en dryg månad

Q: Lärandemål 56 Blod i avföring.
Lena, 30 år, söker dig på VC. Hon berättar att de senaste månaderna har det blivit mer och mer smärtsamt att gå på toaletten. Det gör ont när hon ska bajsa, och de senaste veckorna gör det så ont att hon nu bokat en tid på VC. Dessutom har det nu några gånger kommit blod på pappret när hon torkar sig, och i går kom det rött blod i toaletten när hon bajsade.
Hon söker då det är mycket besvärligt, men hon är också orolig för vad detta kan vara. Vilken av diagnoserna är mest trolig i detta sammanhang?
A  Analcancer
B  Analfissur
C  Hemorroider
D  Perianalabscess
E  Proktit
[...]
A: B  Analfissur

Q: 1. Vid en fullständig hängning ser man i typiska fall:
A) en horisontell snörfåra
B) mycket petekier i conjunctivae
C) brott på tungben eller struphuvud
D) massivt lungödem
E) ljusröda likfläckar
[...]
2. En medvetslös man har epiduralhematom, hur bedömer du uppkomstsättet?
A) Trauma mot pannan
B) Trauma mot tinningen
C) Koagulationsrubbning
D) Aneurysm i hjärnartär
E) inget av ovanstående
[...]
3. Vad är fel beträffande skallfrakturer?
A) En linjär skallfraktur börjar på platsen för traumat och fortsätter i traumats riktning
B) Vid trauma mot bakhuvudet kan sprickor uppstå i orbitataket så att blåmärken kring ögonen uppstår
C) Vid skallfrakturer som bildar en T-korsning är det den som utgör taket på T:et som uppstått först
D) Vid skottskada är hålet vid ingångsöppningen i skallen större på insidan än på utsidan
E) Vid läkning av skallfrakturer ser man kraftig callusbildning efter 1-2 veckor
[...]
A: C) brott på tungben eller struphuvud; Trauma mot tinningen; E) Vid läkning av skallfrakturer ser man kraftig callusbildning efter 1-2 veckor
Extra: Puppes regel. Skador ovanför hattlinjen våld. Skador nedanför hattlinjen fallskada
Frakturlinjen som stannar är den sena skadan. Tex först slagen och sen fallit.