Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / HT19
Tags: T7_Tentor::Kirurgi T7_Tentor::Ortopedi T7_Tentor::Anestesi T7_Tentor::Onkologi T7_Tentor::Urologi T7_Tentor::PV T7_Tentor::Radiologi T7_Tentor::Rättsmedicin

Q: Du är jour på kirurgakuten och träffar Johan som är en 56-årig revisor. Utöver övervikt med BMI 35, är han väsentligen frisk. Han har under den senaste veckan haft episoder av smärta i epigastriet samt under höger arcus som kommit framförallt efter intag av större måltider. I status noteras lätt obehag, men ingen distinkt ömhet, vid palpation under höger arcus. Han har ingen feber men däremot gula sclerae.
Vad är den mest sannolika diagnosen (1p)
[...]
Hur vill du utreda Johan samt vad förväntar du dig för fynd på utredningsresultaten? (2p)
[...]
Hur vill du behandla honom? (1p)
[...]
A: a) gallstenssjukdom med obstruerande konkrement i ductus choledocus; Labarotorieprover: förhöjt Bilirubin, GT/ ALP och transaminaser. Väsentligen normalt CRP. Ultraljud lever/gallvägar: Stenar i gallblåsan och dilaterade gallvägar. Stenar i koledokus/hepaticus communis ses bara ibland. Patienten är obes vilket kan försvåra undersökningen; Inläggning. Operation: laparoskopisk kolecystektomi med någon variant av rendez-vouz-ERCP, alternativt med sk transcystisk stenextraktion

Q: Bertil, 75 år gammal, kommer till vårdcentralen pga att han sedan några månader märkt en resistens i ljumsken.
Beskriv hur du undersöker ljumskarna (1p)
[...]
Skriv text här Ange 2 differentialdiagnoser och hur de skiljer sig åt vid din undersökning samt anamnestiskt (3p)
[...]
A: Undersökning i liggande och stående med inspektion och sedan palpation av bråckportar med och utan krystprovokation.; Ljumskbråck – Undersökning: resistensen framträder vid krystprovokation, kan reponeras om inte inklämt. Anamnes: storleksändring: försvinner i liggande/går att massera in, större vid ansträngning/upprätt position. Skapar obehag/ömhet. Svår smärta vid inklämningsattack
Lymfom – Undersökning: fast konsistens, ev ej förskjutbar mot underlaget, ev andra palpabla körtlar på anda stationer, oftast ej palpöm. Anamnes: B-symtom Infektion – Undersökning: Rodnad, indurering, palpömhet, ev sår. Anamnes: smärta, feber Körtelmetastas, iliaca-aneurysm, inflammatoriska körtlar och några andra mer ovanliga tillstånd går också bra

Q: Anneli 41 år gammal söker sin husläkare för att hon noterat en knöl i höger bröst sedan 3 månader tillbaka.
Beskriv kortfattat hur du undersöker brösten (2p)
[...]
Hur vill du utreda henne? (1p)
[...]
Ange två differentialdiagnoser till bröstcancer (1p)
[...]
A: Först inspektion och sedan palpation av brösten bimanuellt i sittande och mot; Trippeldiagnostik dvs utöver bröstpalpation, mammografi (ev UL) och punktion; Två av följande: fibroadenom, papillom, fibroadenomatos, cysta

Q: Du är mellanjour på kirurgen och bland annat ansvarig för att leda arbetet med traumapatienter på akutrummet. Josef, 69 år, inkommer på traumalarm efter att halkat på en isfläck och slagit i vänster sida av bröstkorgen/övre delen av buken mot en hög trottoarkant. Han har rejält ont över vänster hypokondrium samt andas snabbt och ytligt. I status har han tecken till revbensfrakturer (costa 8-11 i främre axillarlinjen) på vänster sida. Buken är kraftigt utspänd och ömmar framförallt i vänster hypokondrium. Avseende vitalparametrar noterar du andningsfrekvens 30, O2-saturation 92 %, puls 138, blodtryck 85/50 mm Hg och Glasgow Coma Scale 14.
Röntgenkollegan som också kallats till akutrummet vill gärna göra två bilddiagnostiska undersökningar omgående, vilka? (1p)
[...]
Hur vill du handlägga patienten med ledning av skademekanismen, kliniska fynd och vitalparametrar? Motivera dina åtgärder? (3p)
[...]
A: a1)Pulm-rtg – pneumothoraxspalt, pleuravätska (=blod), ev mediastinal förskjutning (ventilmekanism).
a2) FAST– fri vätska i buken och fri vätska/luft i pleura; A: Säkerställa fri luftvägg och planera för intubation då denna patient redan från början bedöms behöva tas till operation. B: Ger syrgas och vid fynd av pneumo/hemothorax anläggning av thoraxdrän på vänster sida. C: Sätter grova infarter och ger vätska, initialt kristalloider men beställer blod (bastest och blodgruppering ordineras). Tar vid bekräftelse av fri vätska i buken vid FAST patienten till operation för laparotomi för att åtgärda en förmodad mjältskada. Det kan tänkas att det finns en komponent av hemothorax men det torde ej vara tillräckligt för att förklara blödningschocken som patienten befinner sig i.

Q: En 61-årig kvinna med välreglerad hypertoni och förstoppningsbesvär sedan många år, i övrigt väsentligen frisk, söker akutmottagningen pga smärta i nedre delen av buken sedan 5 dagar. Hon har haft ett par liknande episoder under de senaste åren, men besvären brukar klinga av spontant efter några dagar. Smärtan är nu lokaliserad till vänster fossa och blir värre när hon rör sig. Temp 39, puls 105, CRP 187 och LPK 16,1. Vid palpation har hon uttalad smärta i vänster fossa med lokala peritonittecken. Övriga buken är mjuk.
Vilken diagnos är mest trolig? (1p)
[...]
Beskriv kortfattat hur du vill handlägga denna patient på akuten. (2p)
[...]
Förutsatt att denna dam tillfrisknar utan kortsiktiga komplikationer, hur vill du följa upp henne efter detta vårdtillfälle? (1p)
[...]
A: a) Sigmoideumdivertikulit (ev med täckt perforation, ev abscess); b) Inläggningsbeslut. Blododling. Bredspektrumantibiotika. Uppvätskning. DT-buk med iv kontrast för att se efter komplicerade tecken (fri gas, abscess); c) Poliklinisk koloskopi, alternativt DT-kolon, (efter ca 6-8 veckor) för att utesluta underliggande kolonmalignintet

Q: Du är kirurgjour på ett länsdelsjukhus. På akutmottagningen träffar du en 69-årig kvinna som söker med tre dygns anamnes på buksmärtor i övre delen av buken. Smärtorna började som intensiva krampsmärtor i mellangärdet som klingade av efter några timmar. Nu har hon rörelsekorrelerade smärtor i samma område. Vid bukpalpation är hon distinkt öm under höger arcus. Hon har ett gott allmäntillstånd, temp 38,1, puls 90, och BT 150/75. CRP är 178, LPK 14,1 och övriga prover är ua. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
a) Akut appendicit
b) Akut pankreatit
c) Akut kolecystit
d) Akut divertikulit
e) Akut pyelonefrit
[...]
A: c) Akut kolecystit

Q: Anders som är 71 år gammal och pensionerad lastbilschaufför söker på akutmottagningen pga intensiv smärta i höger ljumske sedan 6h. Han berättar att han sedan en tid känt att han haft en svullnad där som dock försvunnit när han lagt sig ned. Vid undersökning finner du en hård, ömmande resistens i höger ljumske som inte går att reponera. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
a) Icke reponibelt femoralbråck
b) Ljumskabscess
c) Reponibelt pungbråck
d) Inklämt ljumskbråck
e) Lymfom
[...]
A: d) Inklämt ljumskbråck

Q: På den kirurgiska akutvårdsavdelningen ligger en 71-årig kvinna som inkommit tidigare samma dag med smärta under höger arcus och feber, 38,9 grader. I lab ses CRP 134, förhöjda transaminaser och ett förhöjt bilirubinvärde på 116, men normalt pankreasamylas. Hon har genomgått en CT buk som visar rejält dilaterade intra- och extrahepatiska gallvägar och en icke väggförtjockad gallblåsa som ser ut att innehålla sludge och troligen också icke röntgentäta konkrement. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
a) Primär scleroserande kolangit
b) Mirizzi-syndrom med kolangit
c) Pankreascancer med gallstas och kolangit
d) Koledokussten med kolangit
e) Kolecystit med kolangit
[...]
A: d) Koledokussten med kolangit

Q: Du arbetar som vikarierande husläkare på en vårdcentral och träffar nu en 72-årig tidigare väsentligen frisk man som söker pga 7 kg viktnedgång och att fast föda fastnar i bröstet när han sväljer. Patienten berättar att symtomen kommit smygande under de senaste 3-4 månaderna och att det i början bara var problem med mer svårtuggad mat som kött och vissa grönsaker, men att det nu är problem med att få ned all typ av fast föda. Vilken är den första undersökningen som du ska beställa för att ställa diagnos?
a) Gastroskopi
b) Sväljningsröntgen med vattenlöslig kontrast
c) Sväljningsröntgen med bariumkontrast
d) CT med peroral kontrast
e) Esofagusmanometri
[...]
A: a) Gastroskopi

Q: Du sitter som kirurgunderläkare på en multidisciplinär terapikonferens på ett universitetssjukhus. Ni diskuterar en väsentligen frisk 59-årig kvinna som utretts för rektal blödning och som nu diagnosticerats med en cancer i colon sigmoideum. Vid konferensen konstaterar ni klinisk TNM-klassificering T3N0M1, med fjärrmetastasering i form av en 4 cm stor levermetastas i segment 6. Vilket är det rimligaste behandlingsförslaget?
a) Palliativ cytostatikabehandling
b) Resektion av primärtumören och ablationsbehandling av levermetastasen
c) Behandling med cytostatika och immunterapi
d) Resektion av primärtumören och strålbehandling av levermetastasen
e) Resektion av såväl primärtumör som levermetastas
[...]
A: e) Resektion av såväl primärtumör som levermetastas

Q: Du arbetar som underläkare på kirurgakuten. En 83-årig man söker akut med kallt, smärtande höger underben sedan några timmar. Han medicinerar för hypertoni och kroniskt förmaksflimmer och har genomgått en knäplastik i samma ben för 10 år sedan. Han berättar att foten har domnat och känns svagare men hans smärtor har möjligen förbättrats något efter ankomsten till sjukhuset. Vid undersökningen kan du konstatera att höger underben och fot är vitare jämfört med vänster sida. Vad misstänker du?
a) Perifer nervpåverkan
b) Diskbråck med cauda equinasyndrom
c) Stroke
d) Akut extremitetsischemi
e) Djup ventrombos
[...]
A: d) Akut extremitetsischemi

Q: En tidigare frisk 43-årig man söker med några dagars anamnes på anala smärtor och nu också feber. I status finner du en typisk perianal abscess omfattande ett 5-6 cm stort område. PR är inte möjligt att genomföra då patienten upplever det som mycket smärtsamt. Vilken är den lämpligaste behandlingen?
a) Bredspektrumantibiotika som täcker både tarmpatogener och hudflora
b) Incision och dränering av abscessen i lokalbedövning
c) Ultraljudsledd dränering med pigtailkateter
d) Ultraljudsledd dränering med pigtailkateter och bredspektrumantibiotika
e) Incision och dränering av abscessen i generell anestesi
[...]
A: e) Incision och dränering av abscessen i generell anestesi

Q: En 28-årig kvinna som har genomgått en laparoskopisk gastric bypass-operation för 2 år sedan söker akuten pga några timmars anamnes på högt sittande buksmärta och illamående. Hon har sedan operationen gått ner 19 Kg i vikt och har nu ett BMI på 29. Hon har innan de aktuella besvären inte upplevt några större problem efter sin operation. CT-buk visar kraftig dilatation av den urkopplade ventrikeln. Vilken diagnos bör man i första hand misstänka?
a) Gallstensanfall
b) Inre tunntarmsherniering
c) Tunntarmsinvagination
d) Ventrikelparalys
e) Mesenterica superior-syndrom
[...]
A: b) Inre tunntarmsherniering

Q: En 69-årig man med tidigare njurstensbesvär inkommer till akutmottagningen på larm med ambulans, med svår smärta i vänster flank. Han är kallsvettig och ger dålig kontakt. Pulsen är ytlig, frekvens 136, systoliskt blodtryck 85 mm Hg. Vilken diagnos bör du i första hand misstänka?
a) Rupturerat bukaortaaneurysm
b) Inklämt ljumskbråck
c) Perforerad divertikulit
d) Njurstensanfall
e) Aortadissektion typ A
[...]
A: a) Rupturerat bukaortaaneurysm

Q: En 19-årig tidigare helt frisk kvinna inkommer till akutmottagningen med 5-6 timmars anamnes på smärta i epigastriet. Hon mår illa och har precis kräkts lite. Vid undersökning så ömmar hon tydligt i höger fossa iliaca. Temp 37,9, LPK är 17,2 och CRP 11. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
a) Ovarialtorsion
b) Akut kolecystit
c) Akut appendicit
d) Salpingit
e) Perforerad divertikulit
[...]
A: c) Akut appendicit

Q: Said som är 73 år var några månader tidigare med om en lindrig trafikolycka där trauma-CT visade flera stenar i gallblåsan, men helt normala övriga gallvägar, lever och pankreas. Husläkaren har nu remitterat Said till kirurgmottagningen på det länssjukhus där du arbetar för ställningstagande till åtgärd av gallstenarna. När du nu träffar Said framkommer det att han mår bra och inte verkar ha några symtom. I lab, inklusive fullständigt leverstatus, ses ingenting avvikande. Vad säger du till Said?
a) Att han behöver genomgå en laparoskopisk kolecystektomi
b) Att han behöver genomgå en endoskopisk retrograd cholangiopankreatikografi (ERCP)
c) Att detta inte behöver någon uppföljning, men att han ska återkomma om han skulle få besvär.
d) Att han behöver följas upp på mottagningen med nya blodprover en gång om året
e) Att han behöver genomgå ett ultraljud av gallvägar, lever och pankreas.
[...]
A: Att detta inte behöver någon uppföljning, men att han ska återkomma om han

Q: En tidigare väsentligen frisk 69-årig kvinna kommer till akutmottagningen inremitterad av sin husläkare pga att hon märkt att hon sedan några dagar har gula ögonvitor. Hon har inga smärtor eller andra symtom. Husläkaren hann göra ett ultraljud av gallvägar, lever och pankreas som visade dilaterade gallvägar både intra- och extrahepatiskt och en gracil gallblåsa utan konkrement. Pankreas svårbedömd pga skymmande tarmgas. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
a) Pankreascancer
b) Koledokussten
c) Virushepatit
d) Primär levercancer
e) Skleroserande kolangit
[...]
A: a) Pankreascancer

Q: En 84-årig dement kvinna med känd tablettbehandlad hypertoni inkommer till akutmottagningen från sitt boende med svåra buksmärtor. Hon är tidigare inte bukopererad. Vid undersökningen finner du en mycket smärtpåverkad kvinna som ligger och vrider sig på britsen. Hon är svårundersökt pga smärtan, men du kan konstatera att hon är öm i buken utan uppenbart muskelförsvar. Puls 130, BT 140/90. Du noterar oregelbunden hjärtrytm och EKG visar förmaksflimmer. Hon får iv opioider för smärtlindring men blir mest dåsig utan att bli riktigt smärtlindrad. Vilken diagnos misstänker du i första hand?
a) Tunntarmsileus med incarcererad tarm
b) Akut nekrotiserande pankreatit
c) Rupturerat bukaortaaneurysm
d) Arteria mesenterica superior-emboli med ischemisk tarm
e) Perforerat ulcus med generell peritonit
[...]
A: d) Arteria mesenterica superior-emboli med ischemisk tarm

Q: En 73-årig man som tidigare genomgått sigmoideumresektion pga återkommande divertikuliter inkommer till akutmottagningen med intervallsmärtor och kräkningar. I status noteras utspänd och tympanistisk buk, men i övrigt ua. Datortomografi visar tunntarm som är dilaterad med gas-vätskenivåer och en sammanfallen och gastom tjocktarm. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
a) Inklämt ljumskbråck med ileus
b) Malrotation med inre herniering och tunntarmsileus
c) Malignitet med mekaniskt hinder i höger kolonflexur
d) Tunntarmsileus pga adherens/brid
e) Paralytisk ileus
[...]
A: d) Tunntarmsileus pga adherens/brid

Q: En 63-årig kvinna söker på vårdcentralen, där du arbetar som vikarierande husläkare, pga ljusrött blod i avföringen till och från under de två senaste månaderna. I samband med sina graviditeter hade hon en hel del besvär med hemorrojder. Vilken av följande är den bästa handläggningen?
a) Jag palperar per rektum och om jag känner hemorrojder skriver jag recept på salva Xyloproct
b) Jag palperar per rektum, gör prokto- och rektoskopi och om jag inte finner hemorrojder så beställer jag en koloskopi
c) Jag palperar per rektum, gör prokto- och rektoskopi och oavsett om jag finner hemorrojder så beställer jag en koloskopi
d) Jag palperar per rektum och beställer en koloskopi
e) Jag palperar per rektum, gör prokto- och rektoskopi och beställer en virtuell datortomografi-koloskopi
[...]
A: c) Jag palperar per rektum, gör prokto- och rektoskopi och oavsett om jag finner hemorrojder så beställer jag en koloskopi

Q: En 64-årig kvinna, rökare med diabetes typ 2, söker för akut påkommen smärta huvudsakligen till vänster i buken sedan ett par timmar. Afebril. Du misstänker njurstensanfall. Vilka differentialdiagnoser tänker du på?
a) Ileus, gallsten
b) Appendicit, aortaruptu
c) Aortaruptur, divertikulit
d) Ulcus, terminal ileit
[...]
A: c) Aortaruptur, divertikulit

Q: En 52-årig man, frisk, söker akut på vårdcentralen då han sedan två veckor fått ett allt större behov av att kissa och får nu inte ens sova på nätterna. Går upp 5-6 gånger. Vad gör du?
a) Fördjupad anamnes, urinodling och residualurinbestämning
b) Fördjupad anamnes, PSA-prov och remiss till urolog
c) Rektalpalpation, residualurinbestämning och remiss till urolog
d) Fördjupad anamnes, blodsockerbestämning och urinodling
[...]
A: a) Fördjupad anamnes, urinodling och residualurinbestämning

Q: Adam, nybliven universitetsstudent, söker vårdcentralen då han känt en liten knöl i vänster testikel igår. Mycket orolig. Testikeln gör inte ont. Hur handlägger du patienten?
a) Avvaktar och ber patienten söka igen om knölen blir större
b) Skickar patienten för provtagning för STI
c) Skickar akut remiss för ultraljud skrotum och kontaktar urolog via telefon eller akut remiss
d) Palperar patientens testiklar, men då du inte känner någon knöl behövs ingen vidare åtgärd
[...]
A: c) Skickar akut remiss för ultraljud skrotum och kontaktar urolog via telefon eller akut remiss

Q: En 73-årig kvinna med Waranbehandlat förmaksflimmer söker på vårdcentralen pga urinträngningar och blod i urinen.
Hur vill du utreda patienten? Motivera ditt svar
[...]
A: Urinodling; Remiss till cystoskopi och CT av övre urinvägar

Q: Du är jour på akuten. En 76-årig man söker med urinretention Bladderscan visar >999 ml och S-Krea 1052 mikromol/l (ref <100).
Hur handlägger du patienten? Motivera ditt svar
[...]
A: Kateter; Inläggning pga risk för polyuri. Vätskemonitorrering in och ut och elektrolytmonitorering

Q: En 45 årig kvinna med känd njurstensproblematik inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av smärta vänster flank och feber sedan fyra timmar. SKreatinin 280 (tidigare S-kreatinin på patienten 70). Puls 108, BT 80/67, andningsfrekvens 25, saturation 87% O2 på luft, temp 38,7. Datortomografi visar hydronefros orsakat av ett 8 mm stort konkrement i uretären vid ingången till lilla bäckenet. (3p)
Vilken diagnos misstänker du i första hand? Hur handlägger du patienten?
[...]
A: Avlasta njuren (1 p med nefrostomi (0,5p). Sepsisbehandling (syrgas, vätska, antibiotika, analgetika)

Behövs i.v. kontrastmedel vid DT-undersökning för att utesluta följande tillstånd? (0,5 p för varje korrekt svar) Svara med bokstav och ja eller nej.
A. Fri gas? Nej
B. Ileus? Nej
C. Levermetastaser? Ja
D. Fri vätska? Nej
E. Aortadissektion? Ja

Q: Namnge de markerade strukturerna i bilden nedan. A, B och C. (0,5 poäng för rätt svar):
[...]
A: a) gallblåsa b) vena cava c) aorta

Q: Är följande undersökning utförd med eller utan kontrastmedel? (1 poäng)
[...]
A: bilden är tagen utan kontrast

Q: En 18-årig man besöker akutmottagningen efter att ha fallit av en mountainbike. Han klagar på svår smärta i höger hand. Handen var svullen och han hade lokal smärta i radiala delen av handleden och palpationsömhet i Fossa Tabatière. Patienten visade sig ha en odislocerad fraktur genom os scaphoideums midja. Vad är det bästa initiala behandlingsalternativet? (1p)
[...]
A: Tumskena

Q: En 65-årig kvinna kommer till akutmottagningen med smärta i höger arm efter att hon fallit i sitt hem. I status återfinns svullnad och deformitet i höger arm. Patienten kan inte dorsalflektera handleden. Röntgenundersökning visar en spiralfraktur i humerusskaftet. Vilken av följande nerver är den mest troliga att påverkas av denna fraktur? (1p)
a) Axillarisnerven
b) Medianusnerven
c) Radialisnerven
d) Ulnarisnerven
[...]
A: c) Radialisnerven
Extra: dropphand

Q: En 58-årig man besöker akutmottagningen på grund av svullnad och smärta i vänster fot sedan tre dagar, utan bakomliggande trauma. Han fick diagnosen typ 1-diabetes för 25 år sedan och behandlas med insulin. Foten har normal konfiguration men är svullen och rodnad. Det finns inget sår. Du har beställt röntgenundersökning vilken inte visar några skelettförändringar. Vilket av följande är den mest troliga initiala hanteringen? (1p)
a) Applicering av underbensgips samt strikt avlastning b) Applicering av elastiskt bandage och ordination av kryckor för partiell belastning c) Förskrivning av smärtstillande medel och remiss till fotspecialist för fusionskirurgi av fotleden d) Laboratorieundersökning och metabol screening
b) Applicering av elastiskt bandage och ordination av kryckor för partiell belastning
c) Förskrivning av smärtstillande medel och remiss till fotspecialist för fusionskirurgi av fotleden
d) Laboratorieundersökning och metabol screening
[...]
A: d) Laboratorieundersökning och metabol screening

Q: En 35-årig kvinna kommer till ortopedakutmottagningen med smärta i vänster fotled alltsedan hon stukade den i samband med dans. Vid statusundersökning är huden intakt och mild svullnad noteras. Ömhet vid palpation noteras över distala fibula och anteromediala fotleden. Neurovaskulär undersökning är utan anmärkning. Röntgenundersökning bifogas. Vilket av följande är bäst lämpat som SLUTGILTIG behandling? (1p)
a) Applicering av ett helbensgips efter sluten reposition
b) Applicering av ett underbensgips efter sluten reposition
c) Sluten reposition och extern fixering
d) Öppen reposition och intern fixering samt underbensgips
[...]
A: d) Öppen reposition och intern fixering samt underbensgips

Q: En 40-årig man som för tre veckor sedan opererats med transartroskopisk partiell medial meniskresektion i högre knä kommer till akutmottagningen med smärta och svullnad i höger knä sedan tre dagar. Sedan igår har han känt sig orkeslös. Kroppstemperaturen uppmäts till 39,3 ° C (102,7 ° F). Vid statusundersökning är höger knä rött och varmt vid beröring. Patienten har aktiv och passiv rörelsesmärta i knät. Svullnad i bursa suprapatellaris noteras. Vilken av följande differentialdiagnoser är mest sannolik? (1p)
a) Gikt
b) Prepatellärbursit
c) Reaktiv artrit
d) Septisk artrit
[...]
A: d) Septisk artrit

Q: En 82-årig dam förs till akutmottagningen med ambulans efter falltrauma i hemmet. Damen är vaken och har normala vitalparametrar. Hon klagar på svår smärta i vänster lårben med ömhet i ljumsken. Det observeras ingen uppenbar felställning. Klinisk undersökning visar rejäl smärta vid rotation. Röntgen visar inga tecken på fraktur i höft eller lårben. Vilket av följande förfaranden är korrekt? (1p)
a) Exspektans, men beställ en klinisk och röntgenologisk uppföljning på mottagningen om två veckor
b) Förskriv smärtlindrande och skicka hem patienten
c) Kontakta geriatrikläkare för övertagande och ytterligare mobilisering
d) Lägg in patienten på avdelningen och beställ en akut MRI
[...]
A: d) Lägg in patienten på avdelningen och beställ en akut MRI

Q: En 45-årig kvinna klagar över smärta på den dorsala radiella sidan av handleden sedan två månader, utan bakomliggande trauma. Undersökning visar lätt svullnad och rodnad. Det finns ingen parestesi i handen eller fingrarna. Smärta vid ulnar deviation föreligger (positivt Finkelsteins test). Vad är den mest troliga diagnosen? (1p)
a) De Quervains syndrom
b) Epikondylit
c) Karpaltunnelsyndrom
d) Kubitaltunnelsyndrom
[...]
A: a) De Quervains syndrom

Q: En 63-årig man remitteras till den ortopediska kliniken av sin primärvårdsläkare för högersidig knäsmärta som förvärrats under de senaste två åren. Han spelar vanligen tennis flera gånger per vecka, men nyligen har smärtan gjort det svårt för honom att fortsätta med denna rutin. Belastad röntgenundersökning av höger knä visar en minskad ledspalt på mediala sidan. Vilket av följande är den mest lämpliga INITIALA hanteringen? (1p)
a) Artrosskola
b) Artroskopi med mikrofrakturering av ledbrosket i mediala kompartment
c) Injektion av hyaluronsyra
d) Total knäplastik
[...]
A: a) Artrosskola

Q: Vilken av följande extremitetsfrakturer är vanligtvis inte att betrakta som en osteoporos fraktur? (1p)
a) Distal radiusfraktur
b) Proximal humerusfraktur
c) Höftfraktur
d) Olecranonfraktur
[...]
A: d) Olecranonfraktur

Q: En 16-årig flicka ådrog sig ett kraftigt supinations- och vridvåld mot vänster fotled. Hon är öm nedanför laterala malleolen. Röntgen visar inte på några skelettskador utan endast svullnad i mjukvävnaden. Vilken struktur är mest troligt skadad? (1p)
a) Deltoidligamentet
b) Det främre syndesmosligamentet
c) Det främre talofibulära ligamentet
d) Peroneus brevissenan
[...]
A: c) Det främre talofibulära ligamentet

Q: En 20-årig man skadade höger knäled när han spelade fotboll. Du undersöker honom efter ett par timmar och finner ledutgjutning. Klinisk undersökning visar positivt Lachman test. Vad är den mest sannolika diagnosen? (1p)
a) Främre korsbandsruptur
b) Patella luxation
c) Medial kollateralligamentskada
d) Medial meniskskada
[...]
A: a) Främre korsbandsruptur

Q: Om tuberkulum majus på humerus är dislocerad och utan benkontakt, vilken av följande rörelser kommer att påverkas? (1p)
a) Abduktion och utåtrotation
b) Adduktion och flexion
c) Flexion och inåtrotation
d) Inåtrotation och adduktion
[...]
A: a) Abduktion och utåtrotation

Q: En 38-årig man förs till ett traumacentrum med ambulans efter att ha blivit påkörd av en bil när han körde elskoter. Utvärdering visar att han har flera organskador. På höger ben har han ett öppet, gapande sår som mäter 3 x 2 centimeter, strax nedom höger knä. Benet verkar dislocerat och ekkymotiskt. Emellertid finns palpabla pulsar i den distala extremiteten. Han klagar inte över några parestesier. Röntgen avslöjar att det finns en fraktur i tibia.
a. Vad bör göras som initial hantering av patientens benskada? (1p)
[...]
Efter stabilisering av patientens vitala organfunktioner och initial hantering av benskadan observeras patienten på traumaavdelning. Du rapporterar till sjuksköterskan att det skall göras kompartmentobservation.
Vad är kompartmentsyndrom? (1p)
[...]
Vilka är de kliniska tecknen till kompartmentsyndrom? (1p)
[...]
A: 1. smärtlindra (LA)
2. Tvätta
3. Tetanus-profylsx
4. Antibiotika
5. Grovreponering
6. Remiss för op m internreponering och fixation; Ökat tryck i en muskelloge som komprimerar kapillärperfusionen vilket förhindrar gasutbyte och leder till vävnadsischemi (kan vara inre tryck från t.ex. Ökad volym i vävnaderna eller yttre tryck, t.ex. Crush syndrome.  6 h har man på sig fr.o.m. att kompartment inträdedr. PoP "Pain out of proportion"; Smärta out of proportion
minskat aktivt rörelseomfång i fotled,
minskat passivt rörelseomfång - utlöser smärta
Hård svullnad
ev Påverkad sensibilitet
Distala pulsar är normala, kompartmenttrycket överstiger i regel inte artärtrycket
Stadium 1 - svullnad och ödem;  Extremitetens omkrets är ökad
Stadium 2 - ischemisk smärta som blir terapiresistent, oftast intakta pulsar; Vid klinisk undersökning har patienten en intensiv smärtreaktion vid passiv töjning av muskler som finns i den drabbade muskellogen.
Stadium 3 - sensorisk och motorisk dysfunktion trots att perifera pulsar ofta är normala

Q: En 20-årig patient drabbas efter fall i skidbacke av en främre axelluxation för första gången.
Beskriv den typiska kliniska presentationen. (1p)
[...]
Vilka undersökningar ska utföras innan reponering? (1p)
[...]
Beskriv en av de vanligaste reponeringsmetoderna. (1p)
[...]
A: 1. Smärta
2. Felställd axel , lätt utåtroterad
3. Minskad rörlighet
4. Avsaknad i kontur över deltoideusmuskel, istället ses akromion mer framträdande vilket ger axeln en kantig form; 1. distal status före och efter reponering
2. röntgas innan och efter reponering
3. luxation kan orsaka n. axillarispares - kontrollera n. axillaris genom att testa funktion ac m deltideus och m. teres minor samt sensorisk över laterala deltoidusmuskel.
Jämför hela tiden med den friska axeln.; Läkemedel - lokalbedövning ,vbmorfin,
muskelavslappnande (Stesolid®)
Stimsons metod - Patienten ska ligga på mage med armen hängande utanför britsen. Runt patientens handled fästs en tyngd på 3–5 kg. Ett alternativ är att läkaren drar i armens längsriktning. Efter 10–20 minuter, när skuldermuskulaturen har blivit tillräckligt avslappnad, glider ledhuvudet spontant tillbaka i ledpannan.
Kochers metod - Sittande eller liggande.  Armen placeras intill sidan av kroppen och armbågen flekteras till 90°. Därefter utåtroteras armen långsamt till dess motstånd uppstår. Behåll utåtrotationen och lyft överarmen framåt–inåt över patientens bröst. Slutligen inåtroteras armen så att handen placeras på motsatt axel, varpå ledhuvudet förhoppningsvis glider tillbaka in i ledpannan. Alla rörelser ska utföras långsamt och kontrollerat
Milchs metod - Liggande på rygg. Armen placeras intill sidan av kroppen. Läkaren lägger en hand på axeln och fixerar ledhuvudet. Därefter abduceras och utåtroteras armen långsamt. När armen är abducerad 180° är muskulaturen ofta tillräckligt avslappnad för att ledhuvudet ska kunna manipuleras tillbaka in i ledpannan. Milchs metod förutsätter en mycket väl smärtlindrad och avslappnad patient.

Q: Beskriv de vanliga behandlingsmetoderna för höftfrakturer hos äldre patienter, Motivera metodvalen
a. Dislocerad fraktur i lårbenshalsen.
[...]
Icke dislocerad pertrochantärfraktur
[...]
A: Låg comorbiditet, hög funktionsgrad - Helprotes
Hög comorbitited, låg funktionskrav - Halvprotes; Kort märgspik eller glidskruv och platta. Flest med kort märgspik.
Viktigt med operation inom 24 timmar, syftar till att mobilisera patienten direkt efter operation

Q: En 40-årig man kommer till akutmottagningen och klagar på svår smärta i ryggen efter att ha bytt vinterdäck på sin bil för en vecka sedan. Smärtan har börjat stråla ner till laterala sidan av hans vänstra ben. Han är afebril och har inget symptom på urininkontinens.
Skriv den mest sannolika diagnosen och val av behandlingsregim. (1p)
[...]
Hur testas motoriken för femte ländryggsnervens rot. (1p)
[...]
A: Lumbago acuta,
Man har beräknat att upp mot 80 % av en normalbefolkning drabbas någon gång i livet.; L5 extension av hallucis longus

Q: En ung dam som är gravid i 25:e veckan besöker ortopedkliniken och klagar över smärta i båda händerna på natten sedan cirka 2 veckor. Hon har svårt att sova och känner sig fumlig i händerna, så pass att hon ibland till och med tappar sin mobiltelefon. Med klinisk undersökning kan smärtan provoceras fram vid volarflexion av handleden (positivt Phalens test).
a. Beskriv hur Phalans test utförs.Vad är den mest troliga diagnosen?
[...]
A: Volarflektera (maximalt) hand 30sek, detta för att komprimera karparltunnel (och medianusnerv); om detta leder till utlösande av doning eller stickning i hand över medianus utbredning talar detta för karpaltunneösyndrom. Diagnostiskt test för karpaltunnel.

Q: En 63-årig dam med svår höftledsartros opererades igår med icke cementerad total höftplastik. Vilka mobiliseringsrestriktioner gäller och varför? (1p)
[...]
A: Får direkt fullt belasta benet.
Tidig mobilisering: Minskar risk för komplikationer. Ökar chansen att återfå tidigare funktionsstatus.
Smärtlindra för att möjliggöra mobilisering - Morfinpreparat (oxikodon), NSAID (naproxen)

Q: Nämn två kontraindikationer till att ge ryggbedövning. (1p)
[...]
A: Koagulationsrubbning (läkemedel eller sjukdom), tumör eller pågående neurologisk sjukdom spinalt, infektion lokalt vid instickstället, patienten vill absolut inte

Q: En 64-årig man genomgick högersidig leverresektion för två dagar sedan. Han smärtlindras med morfin via en PCA-pump. Nu finner du mannen i sin säng, okontaktbar och med grymtande långsam andning. Du misstänker opiatöverdos.
a) Vilken kliniskt undersökningsfynd kan stötta diagnosen? (1p) Skriv text här b) Nämn två lämpliga åtgärder (1p) Skriv text här c) Hur påverkar opiater andningen och vilken är mekanismen? (1p)
[...]
Nämn två lämpliga åtgärder (1p)
[...]
Hur påverkar opiater andningen och vilken är mekanismen? (1p)
[...]
A: miotiska pupiller; narcanti, stäng PCA-pumpen; andningsfrekvensen minskar därför att känsligheten för koldioxid minskar

Q: Rapid sequence induction (RSI) används när det finns en ökad risk för aspiration vid anestesistart. Vilket moment är det man undviker jämfört med vanlig anestesiinledning och varför minskar detta aspirationsrisken? (2p)
[...]
A: Ventilation med mask och blåsa, därmed minskar risken att andningsgaser kommer ner i ventrikeln vilket annars kan bidra till regurgitation och aspiration

Q: En 48-årig man ska göra en planerad operation för coloncancer. Han cyklar till jobbet (12 km) varje dag och har inga andra sjukdomar än hypertoni vilket behandlas med diuretika. Vilken utredning behövs inför anestesin? (1p)
a) F-Hb
b) Hb + elektrolyter
c) Lungröntgen
d) Arbetsprov
e) Leverstatus
[...]
A: b) Hb + elektrolyter

Q: Vilket av följande är ett tidigt tecken på överdosering av lokalanestetika? (1p)
a) Domning kring munnen och i tungan
b) Hjärtstillestånd
c) Generella kramper
d) Miotiska pupiller
e) Erytem på övre delen av bålen
[...]
A: a) Domning kring munnen och i tungan

Q: Vilken av nedanstående blodgaser stämmer bäst med akut respiratorisk acidos t ex vid akut astma? (1p)
a) pO2 10 pCO2 5,0 pH 7,53 BE +7 HCO3- 30
b) pO2 10 pCO2 5,3 pH 7,41 BE +1 HCO3- 24
c) pO2 10 pCO2 1,9 pH 6,98 BE -21 HCO3- 8
d) pO2 10 pCO2 8,6 pH 7,19 BE +1 HCO3- 24
e) pO2 10 pCO2 8,6 pH 7,36 BE +11 HCO3- 34
[...]
A: d) pO2 10 pCO2 8,6 pH 7,19 BE +1 HCO3- 24

Q: En 43-årig kvinna har sövts för cholecystektomi med propofol och opiat och anestesin underhålls med sevoflurane. Strax före op-start har hon SaO2 100%, ETCO2 är 5,6, blodtrycket är 85/55, hjärtfrekvensen är 88 och endtidalt sevoflurane motsvarar 0,4 MAC. Vad ska du göra innan kirurgen får börja operera? (1p)
a) Ge 5 mg efedrin
b) Sänk den inspiratoriska syrgashalten
c) Öka endtidal sevoflurane
d) Öka minutventilationen
e) Ingenting
[...]
A: c) Öka endtidal sevoflurane

Q: En 71-årig kvinna har op med total höftplastik i spinalanestesi. Hon ligger nu på uppvakningsavdelningen, vätskebalansen är +500 ml, diuresen 15 ml/timme och blodtrycket 85/50. Du bestämmer dig för att ge en vätskebolus. Vilken vätska är nu lämpligast att ge? (1p)
a) Glukos 5%
b) Albumin 5%
c) Albumin 20%
d) Ringer-Acetat
e) Rehydrex (2,5% glukos med elektrolyter)
[...]
A: d) Ringer-Acetat

Q: Du har intuberat en patient med Rapid Sequence Induction (RSI). Vilket av följande är INTE ett sätt att bekräfta korrekt tubläge? (1p)
a) Att bröstkorgen rör sig
b) Endtidal koldioxid
c) Kufftrycket
d) Att man ser imma i tuben
e) Lyssna på lungorna
[...]
A: c) Kufftrycket

Q: En patient säger att hon blivit utsatt för strypgrepp så att hon svimmade av. Hon har inga skador på halsen. Ange tre andra fynd som kan ge stöd åt att hennes berättelse är sann? (1p)
[...]
A: Petechier i conjunctivae och i munslemhinnan, brott på struphuvud och tungben (röntgen), heshet, urin- och faecesavgång

Q: Beskriv fynd som talar för självtillfogade (simulerade) skador! (1p)
[...]
A: Multipla, långa, ytliga, raka skärskador på synliga ställen: armar, ben, bröstkorg, halsen, ansiktet

Q: Hur skiljer du snabbt en rodnad från ett blåmärke, och vilka färger är vanligast vid helt färska blåmärken? (1p)
[...]
A: En rodnad försvinner vid tryck (t ex med genomskinlig linjal). Röda och blå färger dominerar vid helt färska blåmärken

Q: Du arbetar som underläkare på bröstcentrum där du får träffa Elsa på mottagningen. Elsa, 67 år, har opererats för en 3,4 cm högproliferativ duktal bröstcancer, positiv för östrogen och progesteronreceptorer, negativ för Her2. Malignitetsgraden bedömdes vara Elston grad III. Hon har även genomgått en axillutrymning som visat lymfkörtelmetastasering. DT thorax/buk visar ingen ytterligare spridning.
Hon erbjuds adjuvant strålbehandling men undrar vad det finns för biverkningar till detta.
Nämn en akut, en subakut samt en sen biverkning till adjuvant strålbehandling mot bröstcancer. (1,5p)
[...]
A: Akuta (dermatit, illamående, fatigue), subakut (pneumonit), sena (fibros, telangiektasier, lymfödem, hyperpigmentation, lungfibros, hjärtsjukdom, sekundar malignitet)

Q: Vilket av följande faktorer stämmer avseende adjuvant behandling för Elsa? (1p)
a) Adjuvant cytostatikabehandling bör erbjudas då tumören är >3cm
b) Adjuvant cytostatikabehandling bör erbjudas då Elsa är <70 år.
c) Adjuvant cytostatikabehandling bör erbjudas då Elsa har en duktal bröstcancer.
d) Adjuvant cytostatikabehandling bör erbjudas då Elsa har en lymfkörtelmetastasering.
[...]
A: d) Adjuvant cytostatikabehandling bör erbjudas då Elsa har en lymfkörtelmetastasering.

Q: Elsa erbjuds adjuvant cytostatika. För att inte må illa under cytostatikabehandlingen får hon ett antiemetikaschema att följa.
Nämn tre läkemedel man skulle kunna ha med i ett sådant schema. (1,5p)
[...]
A: Ondansetron, Primperan, Betapred

Q: Slutligen rekommenderas Elsa adjuvant hormonell behandling. Vilket av följande påstående är sant för östrogenblockad med Tamoxifen? (1p)
a) Premenopausala patienter får välja om de ska ha östrogenblockad eller aromatashämmare.
b) En ovanlig biverkan av Tamoxifen är endometriecancer.
c) Den vanligaste biverkan av Tamoxifen är illamående.
d) Tamoxifen kan endast användas vid kurativ behandling.
e) Adjuvant Tamoxifen måste alltid kombineras med GNRH analog
[...]
A: b) En ovanlig biverkan av Tamoxifen är endometriecancer.

Q: För att ha en välgrundad misstanke för cancer kan vi använda oss av så kallade larmsymtom. Bland dessa symtom finns så kallade stensymtom, ange tre (ej fler) exempel sådana. (1p)
[...]
A: Dysfagi, förstoppning, gallstas, frekventa miktionsträngningar, försämrad stråle, heshet, v cava sup syndrom

Q: Iris 53 år diagnostiseras med en vä-sidig högt differnetierad koloncancer, T3 N0 M0. Hon opereras med en vänstersidig hemikolektomi och PAD visar T3N0 (0 av 6 analyserade körtlar) M0 samt intravasal och perineural växt. Tumören var radikalt receserad (R0).
Vad blir din rekommendation om den fortsatta vården? (1p)
a) Adjuvant cytostatikabehandling pga otillräckligt analyserade lymfkörtlar
b) Adjuvant cytostatika pga högt differentierad cancer
c) Ingen adjuvant pga radikal resektion
d) Ingen adjuvant behandling pga avsaknad av evidens.
[...]
A: a) Adjuvant cytostatikabehandling pga otillräckligt analyserade lymfkörtlar

Q: Du är underläkare på ASIH och går nattjouren. Din patient Johan 75 år har en metastaserad esofaguscancer och avslutat behandling hos onkologen pga progress. Johan har blivit alltmer trött senaste veckan och du får nu rapport om att han inte längre äter eller dricker, han kan heller inte ta sina tabletter längre. Han har på sin lista: T Omeprazol 20mg 1x1, T Amlodipin 10mg 1x1, T Alvedon 500mg 2x4, T Dolcontin 20mg 1x2, Oral lösn Movicol 1x1, Inf Ringer 1000ml vb, T Primperan 10mg vb, T Morfin 10mg vb, T Imovane 5mg vb.
Justera Johans läkemedelslista. Vilka läkemedel har du kvar? Vilka läkemedel lägger du till? (2p)
[...]
A: Sätt ut allt per os och ersätt med Morfin iv, Midazolam iv, Haldol iv, Furix iv

Q: En 38-årig man söker dig på vårdcentralen. Han har sedan flera månader tillbaka problem med att det ibland gör ganska ont när han ska tömma tarmen. Den senaste veckan har han sett lite rött blod på toalettpappret, och i går kom det en del blod i toaletten samtidigt som han tömde tarmen.
Vilka diagnoser överväger du, och vad måste uteslutas? Tre svar! 2p
[...]
Vilken undersökning planerar du för att göra på vårdcentralen för att utesluta allvarlig diagnos? 1p
[...]
A: Analfissur, Hemorrojder, analcancer/rektalcancer.; Prroktoskopi/rektoskopi ska vara med för 1 p. Svar som innehåller koloskopi ger 0p

Q: En 32-årig kvinna som arbetar som bemanningsanställd med lagerarbete söker dig en måndag på vårdcentralen på grund av ont i ryggen. Hon berättar att hon den senaste dagarna har varit hemma från arbetet då hon har för ont i ländryggen för att kunna klara av sitt arbete, som innehåller många tunga lyft. Hon beskriver en molande värk i ländryggen, som hugger till ordentligt när hon rör sig och en lätt utstrålande smärta ner i höger ben. Hon har inte velat ta några tabletter, utan vill bli ”ordentligt undersökt”.
När du undersöker henne så är hon ordentligt stel i ländryggen, uträtad ländlordos, normala reflexer i benen, inga neurologiska bortfall.
Vad gör du idag, förutom ordnar med smärtlindring och sjukskrivning?
a) Skickar en remiss för MR av ländryggen inom några veckor för att se om det är ett diskbråck innan man kan påbörja sjukgymnastik
b) Skickar en remiss för slätröntgen av ländryggen idag för att utesluta skelettskada
c) Skickar hem patienten och ber henne själv boka tid till sjukgymnast om inte smärtorna snabbt går över
d) Skickar in patienten till ortopedakuten för en ordentlig ortopedisk bedömning av patienten
e) Skickar in patienten till medicinakuten för att snabbt utesluta en reumatisk åkomma i ryggen
[...]
A: c) Skickar hem patienten och ber henne själv boka tid till sjukgymnast om inte smärtorna snabbt går över

Q: En 66 årig man söker på vårdcentralen eftersom han har fått svårare att gå på grund av ont i höger knä. Han tycket det känns konstigt, kan inte böja knät helt, svårt att nå foten när han ska ta på sig skorna. Han har fått korta av sina dagliga promenader. Vill nu ”få ordning på knät innan slalomsäsongen drar igång”
I status viss hydrops i höger knä, ingen uppenbar instabilitet över ligamenten. Ingen rodnad. Lätt värmeökning över höger knä jämfört med vänster. Viss ömhet över ledspringan lateralt
Mest sannolik diagnos och åtgärd?
a) Artros, remiss för sjukgymnastik
b) Borreliaartrit, beställ serologi
c) Korsbandsskada, remiss för MR
d) Meniskskada, remiss för artroskopi
e) Septisk artrit, skickas in till akuten
[...]
A: a) Artros, remiss för sjukgymnastik

Q: En 28-årig kvinna kommer till vårdcentralen med ont i magen sedan 2-3 dagar. Senaste dygnet har det börjat göra mer ont.
Vilken undersökning är mest avgörande för om du ska skicka in henne till akuten, förutom allmäntillståndet?
a) Bukstatus
b) CRP
c) Graviditetstest
d) Ultraljud buk
e) Urinsticka
[...]
A: a) Bukstatus