Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / HT18

Under din AT-tjänst tar du emot en 77-årig man på sjukhusets akutrum. Han har plötsligt insjuknat med ihållande buk/ryggsmärtor i samband med morgonens toalettbesök. Medföljande hustru berättar att hon hittat mannen avsvimmad på golvet och ringt ambulans. Under intransporten har han kvicknat till men känner sig yr och medtagen. Smärtan kvarstår. Han har rökt ett paket cigaretter sedan ungdomen, han tar en spray ’för luftrören’ men i övrigt har han varit frisk hela livet.
a) Vilken information vill du i första hand få av ambulanspersonalen? (1p)
 Puls (0.5), blodtryck(0.5)/alt vitalparametrar,smärtlindring.
b) Vilken diagnos bör du i första hand misstänka och vilka uppgifter i sjukhistorien ovan stöder den misstanken? (3p)
Brustet bukaortaaneurysm (0.5). Man, ålder, rökare, insjuknande med plötsliga buk/ryggsmärtor och medvetandeförlust/cirkulationssvikt (2,5).
Vid undersökning av patienten noterar du att han andas normalt, han är lite ’kladdig’, blek och kallsvettig men helt vaken och svarar adekvat på dina frågor. Narkosläkaren som anlänt frågar hur du vill ha patientens blodtryck.
c) Vad svarar du? (1p)
Du svarar att blodtrycket bör hållas på sådan nivå att patienten är fortsatt kontaktbar ca 70-100 mmHg(0,5p) Trots tydliga kliniska tecken på hypotoni/hypovolemi är patienten vaken, vilket tyder på ett blodtryck som är tillräckligt för den cerebrala cirkulationen. Vid ett brustet bukaortaaneurysm finns ingen anledning att överdriva blodtryckshöjande behandling med exempelvis massiv vätsketransfusion, något som i denna situation kan göra att den tillfälliga tamponaden av rupturen släpper och blödningen förvärras. (0,5p)
Patienten hålls stabil av narkosläkaren och du vill snarast bekräfta diagnosen. Vilka 2 diagnostiska metoder har du i första hand att välja på och vilken är att föredra i den aktuella situationen.
d) Motivera.(2p)
Datortomograf i artärfas eller DT angio (0.5) och ultraljud av buken (0.5). Datortomografi är att föredra eftersom den både är ett säkrare sätt att detektera ett brustet bukaortaaneurysm (med blödning) och dessutom ger dig mer information till hjälp för val av behandlingsmetod (öppen kirurgi eller endovaskulär behandling; (0.5). Om patienten varit mer cirkulatoriskt instabil kan ett ultraljud av buken användas för att snabbt ta reda på om det finns ett bukaortaaneurysm, däremot är detektionen av ruptur/blödning osäkrare. Detta innebär att man i första hand kan använda ultraljud för att hitta ett bukaortaaneurysm om man inte kan känna en ’pulserande resistens’ vid bukpalpation. (0,5) 
e) Vad är överlevnaden för denna sjukdom? (0.5) ......
Överlevnad efter ruptur av bukaortaaneurysm (räknat som 30-dagars överlevnad) för patienter som kommit till sjukhus och behandlats ligger mellan ca 50 och 70 %.

Fråga 2. (8p)
Du har mottagning på kirurgen och har fått en remiss från en endoskopienhet på en 45-årig man som genomgått koloskopi pga slem och blod från ändtarmen. Vid koloskopin upptäcktes en hård förändring, 2x3 cm stor, 6 cm från analöppningen starkt malignitetsmisstänkt. Biopsi togs ej. Tarmslemhinnan i övrigt var normal.
Patienten är tidigare frisk. Röker 5 cigaretter om dagen och dricker 3 öl och 4 glas vin i veckan. Väger 90 kg.
1. a)  Patienten har således en misstänkt rektalcancer. Vad ingår i vidare utredning? (2p)
Prover-HB, CEA, albumin måste ingå i svaret; radiologi -CT thorax buk, MR bäcken; rektoskopi med biopsi.
2. b)  Vilket är syftet med varje undersökning? (2p)
CEA- tumörmarkör, CT fjärrmetastasering, MR lokal växt i bäckenet, biopsi bestämma histologin av tumören då behandling skiljer sig mellan skivepitelcancer eller adenom/adenocarcinom
På multidisciplinär konferens visas radiologin för denna patient och radiologen bedömer tumören vara en rektalcancer T2 N2 M0 med nedre begränsning på 7 cm.
c) Vilken behandlingsstrategi är mest lämplig för denna tumör? (2p)
Preoperativ strålbehandling (5x5 Gy) och därefter TME-operation +/- anastomos beroende på patientfaktorer, i detta fall med all sannolikhet låg främre resektion med anastomos och avlastande loop-ileostomi. Väntetiden mellan kirurgi och strålning beror lokala vårdprogram. Mindre alkohol och rökstopp.
d) Slutgiltigt PAD efter behandling visarT2N0 M0. Vad meddelar du patienten om prognos och fortsattbehandling? (2p)
Stadium I med god prognos 5 års överlevnad 85-100%. Ingen adjuvant behandling rekommenderas.
Extra: 8P LM 67,56 S3 Kir.319-329

Q: Fråga 3. (4p)
Du är kirurgjour på Valborgsmässoafton och träffar en 38-årig man. Han är i övrigt frisk, tar inga läkemedel regelbundet och har inte genomgått några bukoperationer. BMI 34, röker ej, alkohol ”som de flesta andra”. Sedan i förrgår har han haft tilltagande buksmärta nedom naveln. Han har aldrig upplevt det här tidigare. Temp: 38,3 oC, blodtryck 125/80 mmHg, puls 87, urinsticka +1 Leukocyter, b-glukos 5,3 mmol/L. I status noteras palpationsömhet med muskelförsvar nedom naveln utan sidolateralisering.
a) Nämn fyra frågor du vill komplettera anamnesen med. (2 p) ......
[...]
Labprover visar: Hb 145 g/L, B-leukocyter 17,3 x109/L, P-CRP 41 mg/L, P-Kreatinin 73 μmol/L, P-Natrium 138 mmol/L, P-Kalium 3,8 mol/L.
1. b)  Nämn 2 rimliga differentialdiagnoser. (1p)
[...]
2. c)  För att komma närmare diagnosen behövs hjälp av medicinsk radiologi. Nämn 2 anledningar till att ultraljud buk är en suboptimal undersökning i detta fall? (1p)
[...]
A: Kräkning, avföring, gasavgång, intervaller eller ej, något som lindrar, rörelsekorrelerat? Smärtvandring? 0,5 p/svar max 2p; Appendicit, divertikulit, man kan tänka sig kolit eller annan bukinfektion också. 0,5p/svar max 1 p.; Flera rimliga differentialdiagnoser där flera inte kan bestämmas av ultraljud(0,5). BMI 34 är svårt oavsett orsak(0,5)

Q: Fråga 4. (3,5p)
Du är kirurgjour och får ett traumalarm. En 25-årig kvinna har sladdat med sin MC och flugit av ca 10 m. Hon är vaken men förvirrad och vet inte vad som hänt när ambulansen kommer. Hon har smärtor i vä underben och kan inte resa sig. Hon är tachypnoisk och har ont i bröstet och buken på ffa vä sida.
a) Enligt vilken algoritm ska du handlägga patienten? (0,5p)
[...]
När du kommer till traumarummet har 45 min gått sen olyckan. Du finner en blek patient på britsen med kraftiga smärtor i vä ben. BT 80/60 mmHG p120 SaO2 85% med 5 l syrgas på mask. När du lyssnar på hjärta och lungor hör du sämre andningsljud på vä sida.
b)  Vilken åtgärd ska du prioritera? (1p)
[...]
c)  Trots din åtgärd blir blodtrycket inte bättre och buken börjar bulla upp sig. Du inser att patienten snabbt blir sämre, nämn 4 åtgärder hur du handlägger patienten vidare? (2p)
[...]
A: ABCDE enligt ATLS; Sätta vä-sidigt pleuradrän alt venflon vä midclavikulärt i2 och sedan pleuradrän. Även poäng för att höja syrgas till 15l; Intubering, transfusion enligt 4:4:1, och sen direkt till op för laparotomi utan att göra CT, ev FAST på traumarummet, kontaktar bakjouren om hen ej redan är på plats. Inga poäng om patienten föreslås gå till CT först.

Q: Fråga 5. (6p)
På kirurgakuten väntar två patienter med buksmärtor när du går på din kvällsjour.
En 80-årig kvinna som inte har haft avföring på ” minst en vecka”. Hon har långsamt fått mer ont i magen men kunnat äta fram till i morse. Nu mår hon lite illa. Buken är mjuk men lätt uppdriven och ömmar lätt i hö fossa. Hon har opererats för någon knöl på äggstocken för 40 år sedan och har hypertoni och metformin behandlad DM typ II.
En 45 årig man som har kräkts intensivt i 2 dagar med kraftiga smärtor som kommer och går. Han har inte fått i sig något alls och urinen börjar bli alltmer koncentrerad. Buken är uppdriven och diffust ömmande. Han är tidigare frisk men är opererad för blindtarmen vid 10-års ålder.
a)  Hur handlägger du dessa två patienter? Vad är viktigt i respektive fall? (4p)
[...]
b)  Vad blir din kliniska bedömning av patienterna avseende trolig diagnos? (1p)
[...]
c)  Vilka orsaker kan ligga bakom deras insjuknande? Ange två per fall. (1p)
[...]
A: Kvinnan-Prover- Blodstatus, elstatus CRP, CT buk. Sätta ut metformin och kontrollera njurfunktion före återinsättning.
Mannen-Prover- blodstatus, elstatus CRP, starta rehydrering, smärtlindring, V-sond, därefter CT buk; Kvinnan colonileus Mannen tunntarmsileus; Kvinnan förstoppning, distal koloncancer eller annat hinder i distal kolon som striktur efter divertikulit
Mannen bridileus efter app op, tunntarmshinder som tumör, mindre troligt IBD

Q: Fråga 6. (5p)
Du är AT-läkare på en vårdcentral och träffar en 42-årig kvinna. Hon är frisk, har inga läkemedelsallergier, aldrig opererad i buken, BMI 28, dricker 12 standardglas alkohol/ vecka och röker 10 cigaretter om dagen. Hon kommer på återbesök till dig för att diskutera svaret på det ultraljud lever-gallvägar-pankreas du beställde vid förra besöket då hon haft flera övergående episod av smärtor i epigastriet efter hon ätit. Svaret lyder:
”I gallblåsan finns multipla upp till 7mm stora konkrement. Ingen intrahepatisk gallstas. Pankreas och distala ductus choledochus är svåra att framställa till följd av skymmande tarmgas. Lever med ordinärt utseende. –Kolelitasis”
a) Nämn 4 komplikationer som gallkonkrement kan leda till? (2 p)
[...]
b)  Du bedömer att hennes besvär orsakas av gallsten och remitterar till kirurgklinik. Om man beslutar om operation, vilken operationsmetod kommer man att föreslå i
detta fall, vilken alternativ operationsmetod finns och när används denna? (1p)
[...]
c)  Vilka preoperativa åtgärder kan minska den postoperativa komplikationsrisken för denna patient? På vilket sätt kan du som läkare bidra? (2p)
[...]
A: Svåra upprepade gallstensanfall, kolecystit, pankreatit, kolangit, koledochussten); Laparoskopisk kolecystektomi, öppen kolecystektomi (adherenser, malignitetsmisstanke, uttadlad kolecystit, oklar anatomi); Helt upphöra med rökning (0,5p) och alkohol (0,5 p) 2-3 veckor innan kirurgi. Remiss rökavvänjning, recept(1p). Antibiotika eller fragmin ges inte regelmässigt vid elektiva galloperationer dvs ger inga poäng.

Q: Fråga 7. (5p)
Du gör AT i kirurgi och har placering på en bröstenhet. En 63-årig kvinna har selekterats från mammografiscreeningen och har diagnosticerats med bröstcancer. Tumören är 2 cm stor, lokaliserad i övre laterala kvadranten utan tecken på lymfkörtelmetastaser. Hon röker 10 cig/dag, har lätta KOL-symtom och konsumerar 4 glas vin/vecka. BMI 38. Den multidisciplinära konferensen har rekommenderat operation inom 4 veckor.
a)  Vilka två behandlingsalternativ finns? (2p)
[...]
b)  Beskriv sentinel node konceptet på ett sätt som patienten begriper. (2p)
[...]
c)  Varför är bröstrekonstruktion i samma seans lämpligt på denna patient? (1p)
[...]
A: Bröstbevarande kirurgi-sektor med sentinel node med efterföljande strålning (1) alternativt mastektomi- avlägsnande av all bröstkörtelvävnad med sentinel node med efterföljande strålning.(1) Samma prognos vad gäller överlevnad förutsatt att patienten strålas.; Portvaktskörteln är den första lymfkörteln som en tumör ger sitt lymfavflöde till. Genom att undersöka den får man information om det finns spridning av bröstcancern till körtlar. Man hittar den genom att spruta ett spårämne i huden på bröstet som tas upp av lymfsystemet och fastnar i portvaktkörteln. Man sprutar även ett grönt färgämne i bröstet som visar vägen till portvaktkörteln genom att den färgas. Man kommer att kissa blått ett par dagar efteråt.; Att rekonstruera är olämpligt i nuläget pga rökning och övervikt. Pga assymmetri vid mastektomi kan man överväga att minska andra bröstet, detta behövs inte vid enbart bröstbevarande kirurgi.

Fråga 1. (3p)
En 59-årig kvinna söker akut efter att ha fallit då hon trampat snett på trottoarkant. Vid undersökning finner du smärta vid palpation över distala radius och utredning visar en fraktur med 25 graders dorsal felställning och 3 millimeter förkortning.
Hur bör frakturen behandlas? (3p)
Studenten ska föreslå reponering, kontrollröntgen, gipsfixation 4-5 veckor, återbesök cirka 10 dagar med röntgen.
En 43-årig man söker på akuten på grund av svår lumbosakral smärta efter att ha lyft tungt. Han har symtom som gör att du misstänker cauda equina-syndrom
a) Ange 3 neurologiska symtom som talar för cauda equina-syndrom? (1,5p)
Studenten bör diskutera kring neurologisk påverkan på urinblåsa och sfincter; nedsatt sfinctertonus, perianal sensibilitetsnedsättning, urinretention/urininkontinens. 
b) Vilken klinisk kontroll bör omgående genomföras för att bedöma om neurologisk påverkan föreligger? (1p)
Studenten bör ange kontroll av RES-urin. 
c) Vilken radiologisk modalitet är mest adekvat för att fastställa diagnosen? Motivera. (2p)
Utredning med MRT för möjlighet att avbilda diskbråcket och nerver. DT har inte tillräckligt hög anatomisk upplösning och är optimalt för att ta fram benstrukturer.

Q: Fråga 3. (4,5p)
En 27-årig man söker på akuten med ett svullet och smärtande knä. Han har i samband med innebandyspel fastnat med foten, fått ett vridvåld i knäleden och slagit i hö knä när han ramlade. Patient fick avsluta spelet på grund av smärta och svullnad i knäleden. I status konstateras en rejäl svullnad av leden och patella bottnar inte vid kompression mot femur.
Ange de 3 mest sannolika differentialdiagnoserna och vilka statusfynd som karakteriserar respektive skada. (4,5p)
[...]
Fråga 4. (4,5p)
En 43-årig man söker på akuten med smärta och svullnad kring höger fotled efter trauma i samband med supinationsvåld.
Ange tre möjliga diagnoser och vilka statusfynd som är specifika för respektive diagnos.
[...]
A: Studentens bör ange ACL skada (instabilitet anterio/posteriort, positiv Lachmann/draglåda), Fraktur (lokal palpationsömhet/belastningssmärta); Patellaluxation/kapselskada (palpationsömhet medialt om patella), Kombinationsskada menisk+ligament/ACL (palpationsömhet ledspringa/pos. menisktest/vacklingstest/ACL test); Studentens ska resonera kring statusfynd för distorsion- svullnad/palpömhet över FTA; fotledsfraktur – Ottawa kriterier; MT 5 fraktur- palpationsömhet basen MT 5.

Q: Fråga 5. (4p)
En 53-årig kvinna söker på akuten på grund av intensiv smärta i hö tumme. Hon har under gårdagen rensat i trädgården och tyckte det stack till i tumgreppet. Vid undersökning finner du en rodnad på tummen och lillfingret och det smärtar vid palpation. Kapillär återfyllnad är utan anmärkning liksom sensibilitet.
a)  Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0,5p)
[...]
b)  Ange dina initiala åtgärder och behandling. (2p)
[...]
c)  Ange den mest sannolika förklaringen till att patienten även har en rodnad på lillfingret. (1,5p)
[...]
A: Septisk tenosynovit/Purulent tenovaginit.; Akut senskidespolning-op, odling, parenteral antibiotika, inläggning; V-flegmone- senskida dig1 är sammankopplad med senskida dig 5.
Extra: 1. Kurslitteratur: s. 285-286

Q: Fråga 6. (3p)
En 75-årig frisk man söker vårdcentralen på grund av en knöl på höger lår som vuxit i storlek under något år. Patient förnekar smärta men tycker nu att det blivit besvärligt med att det är svårt att få upp byxan över låret. Vid undersökning palperas en cirka 7 cm stor resistens.
Ange hur patienten ska handläggas och varför. (2p)
[...]
A: Studenten ska remittera patienten akut till Sarkomcentrum Karolinska för bedömning, utredning och behandling. Studenten ska motivera att egen utredning såsom finnålspunktion eller egen excision ska undvikas för att förhindra kontamination och riskera att radikal kirurgi ej kan genomföras
Extra: s 295-296

Q: Arbetet på en vårdavdelning ska fördelas mellan de olika professionerna. Kombinera aktivitet/ansvarsområde med rätt profession genom att skriva en siffra i den tomma rutan i tabellen till vänster. (2p)
 [...]
A: A-5, 8; B- 4,6; C -1,7; D – 2,3
Extra: Studyguide KUA/KUM,

Q: Fråga 1. (4p)
På vårdcentralen söker en 70-årig kvinna som i flera år har haft besvär med täta trängningar till miktion och svårt att hinna fram till toaletten. Hon besväras även av att behöva gå upp 2 till flera gånger varje natt och kan även läcka urin flera gånger varje vecka. Hon har dragit sig för att söka hjälp då det är pinsamt.
a)  Vad innefattar en basal LUTS utredning för kvinnor på vårdcentral? Nämn 4 saker. (2p)
[...]
b)  Vilken är den troligaste diagnosen? (1p)
[...]
c)  Vilken behandling rekommenderar du i första hand? (1p)
[...]
A: Anamnes, Rökning, Status, Miktionslista, U-sticka, resurin, vid behov utökad provtagning med ex kreatinin och odling. IU 76-78; Överaktiv blåsa eller trängningsinkontinens. IU 76-78.; Antikolinergika eller B3-stimulerare. IU 76-78.

Q: Fråga 2. (2p)
En 53-årig man med ökande erektil dysfunktion de senaste tre åren. Han har en tablettbehandlad diabetes, hypertoni, höga blodfetter och röker ca 10 cigaretter per dag. Blodtrycket ligger i överkant på 145/90 och B-glukos är 6,2 (<6,5). Han är överviktig med ett BMI på 28, har normal muskelmassa och kroppsbehåring. Hans testiklar palperas normala i storlek och konsistens.
a)  Vilket är den troligaste orsaken till patientens erektionssvikt? (1p)
[...]
b)  Vilken farmakologisk behandling är förstahandsvalet vid erektil dysfunktion? (1p)
[...]
A: Metabolt syndrom (alt en beskrivning av det metabola syndromet och orsaker) och/eller vaskulär påverkan. IU 82.; PDE5 hämmare alt preparatnamn. IU 82.

Q: Fråga 3. (1p)
En 65-årig man med PSA på 5,7 (<3) där biopsier från prostata visat en Gleason 3+4 tumör i 4 av 12 biopsier, totalt 22mm cancer i 180mm biopsimaterial. Palpatoriskt T1c tumör.
Vilka två kurativa behandlingsalternativ finns att erbjuda patienten? (1p)
[...]
A: Radikal prostatektomi eller strålbehandling. IU 76-78

Fråga 1. (2p. Vid lumbalpunktion eller anläggande av spinal anestesi bör man inte sticka över en viss nivå.
Vilken är denna om man inte är en van spinalläggare och varför (ange de anatomiska landmärken som är av vikt)? (2p)
L3/l4 (cristahöjd) eller nedanför för att inte riskera att skada ryggmärgen som slutar på ca L1. 
Fråga 2. (2p)
Nämn 3 tidiga symptom på överdosering av lokalanestetika. (2p)
Oro, berusningskänsla, hörselförändringar, yrsel, illamående, bedövningskänsla i tunga och läppar, dubbelseende, artikulationssvårigheter, muskelryckningar. 
Fråga 3. (2p)
En blodgas som visar följande värden: pH 7,22, pO2 13,2 kPa, pCO2 3,1 kPa, BE -12, SatO2 97%.
Vad har patienten för syra-basrubbning och nämn ett tillstånd som kan leda till en sådan rubbning? (2p)
Metabol acidos med respiratorisk kompensation. Chock, sepsis, diabetes, njurinsuff 
Fråga 4. (2p)
Du bedömer en patient med ileus på akuten som skall opereras under kvällen. Han är törstig, har nedsatt hudturgor och mörk urin men är cirkulatoriskt stabil. Han är 45 år och väger 70 kg. Han är tidigare helt frisk. Han har backat ca 0.5 L i sonden och inte fått i sig någon vätska på 1 dygn.
Hur stor är sannolikt hans vätskedeficit i liter och hur mycket av denna deficit (i %) vill du helst få in innan anestesistart? (2p)
Ca 5% dehydrering, 3.5 l. Minst 50-75 %. 
Fråga 5. (1p)
Vid preoxygenering inför anestesiinduktion skapas en syrgasreserv som förlänger tiden till hypoxi vid apné.
Var ligger reserven? (1p)
I lungorna.
Extra: Anestesi

Q: Fråga 1. (4p) På ditt underläkarvikariat på onkologkliniken träffar du en 60-årig kvinna som är aktuell för adjuvant cytostatikabehandling och strålbehandling.
a) Hur förklarar du syftet med cytostatikabehandling och strålbehandling som ges adjuvant? (1p)
[...]
Du ska informera henne om olika läkemedel som du har förskrivit inför start av cytostatikabehandling. Det gäller metoklopramid, betamethason, ondansetron, laxerande (oral lösning och orala droppar) samt filgastrim (Granulocyte Colony Stimulating Factor). Hon vill veta varför hon behöver så många olika mediciner.
b) Vad blir ditt svar? (3p)
[...]
A: Syftet med adjuvant cytostatikabehandling är att eradikera eventuella mikrometastaser och på så sätt minska risken för systemiskt återfall. (0,5p) Adjuvant strålbehandling syftar till att minska risken för lokalt återfall. (0,5p); Metoklopramid, betamethason och ondansetron är antiemetika som man ger i förebyggande syfte mot cytostatika-inducerat illamående. (1p) Eftersom ondansetron kan orsaka förstoppning, brukar vi samtidigt förskriva laxerande läkemedel. (1p) Filgastrim är en tillväxtfaktor som stimulerar utmognaden av vita blodkroppar (och därmed neutrofila) i ett försök att förebygga neutropeni (och i förlängningen neutropen feber). (1p)
Extra: Onkologi

Q: Fråga 2. (3p)
Nästa patient är en 70-årig man som ska behandlas onkologiskt i kurativt syfte för sin prostatacancer. Behandlingen kommer bestå av kombinationsstrålbehandling samt hormonell behandling.
a)  Vad menas med ”kombinationsstrålbehandling”? (1p)
[...]
b)  Vilka är de viktigaste beståndsdelarna i hans hormonella behandling och hur skiljer de sig beträffande verkningsmekanismen? (2p)
[...]
A: Kombination av brachyterapi samt extern strålbehandling.; GnRH analog (initial aktivering, men så småningom hämning, av hypofys-gonad axis och därmed minskad testosteronproduktion – 1p) och antiandrogen (fungerar genom att blockera androgenreceptorerna – 1p).

Q: Fråga 3. (3p)
Sista patienten har metastaserat malignt melanom spritt till skelett, lungor, lever och mjukdelar i höger fossa supraklavikularis. Hans nuvarande smärtlindring består av: tab Dolcontin (långverkande morfin) 90mg 1x2, tab Morfin (kortverkande morfin) 10mg vid behov, tab Alvedon (paracetamol) 1g 1x2.
Sedan ett par dagar tillbaka klagar han på tilltagande smärta längst med i höger axel med utstrålning längst med hö arm. Vid behovs Morfin verkar inte hjälpa så mycket och han behöver ta flera extra tabletter varje dag. Dessutom tycker han att smärtan känns nu mer brännande och ibland uppleves armen vara bortdomnad.
Hur vill du justera hans medicinering med hänsyn till nuvarande symtombild? (3p)
[...]
A: Höja Alvedon till 1g 1x4 (fulldos) – 1p, ii. Höja Morfin vid behov till 30mg (dygnsdos 180mg/6=30mg), nuvarande dosen är för låg – 1p, iii. Misstanke om neuropatisk smärta, tillägg av Gabapentin eller Amitriptylin eller Pregabalin (inte nödvändigt att studenterna minns exakta doser) – 1p
LM 88, 91, S3
Extra: Onkologi

Q: Ange tre fynd/symptom eller omständigheter som ska väcka tanken på våld i nära relation. (1p)
[...]
A: Skadebild stämmer inte med berättelsen=OK, Skador på halsen, läpparnas insido= OK, bakom öronen=OK, greppmärken om armar= OK. Medföljande som förefaller kontrollerande= OK. Olikåldriga skador 0.5 OK . Upprepade besök för antingen skador eller för psykosomatiska besvär= 0.5 OK. Upprepade egna sjukskrivningar av oklar eller osannolik orsak= 0.5 OK .
Extra: Rättsmedicin