Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / VT14
Tags: T7_Tentor::Urologi T7_Tentor::Ortopedi T7_Tentor::Kirurgi T7_Tentor::Anestesi T7_Tentor::Onkologi T7_Tentor::Rättsmedicin

Q: Fråga 1.
En tidigare frisk 45 årig kvinna söker akutmottagningen pga plötsligt insättande smärta under höger arcus.
Smärtan som kommer i intervaller debuterade cirka 30 min efter en stor måltid.
1A. Vad är det troligast att patienten lider av? (1p)
[...]
1B. Hur handlägger du fallet? (2p)
[...]
Patienten kunde återvända till hemmet med poliklinisk utredning men återkommer efter 2 dygn med förnyad
smärta sedan 12 timmar som nu är av konstant molande karaktär och hon har dessutom fått feber.
1C.Vad har patienten drabbats av och hur handlägger du nu fallet? (3p)
[...]
A: Gallstensanfall; Undersökning av patienten inklusive grundligt bukstatus. Adekvat smärtlindring. Labprover inklusive leverstatus.
Ultraljud buk (polikliniskt eller via akuten).; Akut kolecystit. (Undersökning av patienten inklusive grundligt bukstatus. Adekvat smärtlindring.
Labprover inklusive leverstatus.) Inläggning fastande med dropp och adekvat smärtlindring. Ultraljud buk (om det inte redan
utförts). Operationsfall

Q: Du tjänstgör på akutmottagningen där du träffar en patient som söker med 1,5 dygns anamnes på buksmärta som vid debut varit lokaliserad främst runt naveln men nu dragit sig ner mot höger fossa. Lätt illamående. Avföring och miktion är opåverkad.
Vid bukstatus kraftig ömhet i höger fossa men mjuk och oöm i övrigt. I lab ses LPK 17 och CRP 67.
2A. Vilken är den troligaste diagnosen om patienten är en 20-årig man och hur handlägger du fallet? (2p)
[...]
2B. Förändras handläggningen om patienten istället är en 20-årig kvinna och i så fall hur? (1p)
[...]
2C. Nämn två tänkbara diagnoser om patienten ovan är 75 år gammal och vilken bilddiagnostik du anser lämplig för att fastställa diagnos? (2p)
[...]
A: Appendicit. Beslut om operation. DT ska inte behövas. UL accepteras. Inläggning med snar bedömning av mer erfaren kollega godtas också.; Ja, eventuell gyngenes behöver uteslutas. Gynkonsult alternativt konfirmera appendicit med hjälp ultraljud.; Appendicit, koloncancer, divertikulit, (enterit, kolit, kolecystit). DT buk med iv kontrast.

Q: Du blir som primärjour på kirurgen kallad till akutrummet. En 45-årig man har inkommit med ambulans på grund av blodiga kräkningar. Han är tidigare frisk och tar inga mediciner.
De senaste veckorna har han haft obehag/smärta i övre delen av buken. Ikväll började han plötsligt kräkas utan egentlig förvarning. Kräkningarna var blodiga redan från början.
Även på akutrummet kräks patienten. Han är blek, men vaken och pratbar. Puls: 110 slag/min, blodtryck 95/60. Buken är mjuk.
3A. Vilka blir dina första åtgärder på akutrummet? (4p)
[...]
3B. Ange två differentialdiagnoser. (2p)
[...]
3C. Vilken typ av avdelning bör patienten vårdas på? (1p)
Patienten bör övervakas på intensivvårdsavdelning eller liknande
3D. Vilken åtgärd bör snarast vidtas för att åtgärda blödningen? (1p)
[...]
A: Grova iv infarter, iv vätska, v-sond, prover inklusive koagulationsstatus samt blodgruppering och BAS-test, beställa blod, syrgas, kontakt med anestesijour, evaluera patienten enligt ABCDE. Glypressin (bra evidens) och PPI (sämre evidens men praxis) Få fatt i Lisbet M för akut omhändertagande ur anestesiologiskt perspektiv; Blödande ulcus (ventrikel, duodenum), blödande esofagusvaricer, (ÖGI malignitet); Akut gastroskopi (med terapimöjlighet).
Extra: b

Q: 4A. Beskriv kortfattat vilka moment som ingår i ett bröststatus. (1p)
[...]
4B. Vad ingår i Trippediagnostik avseende en bröstförändring? (1p)
[...]
A: Inspektion och palpation av bröstkörtlar samt bedömning av lokoregionala
lymfkörtelstationer.; Klinisk bedömning, mammografi och cytologi.

Q: Du har precis börjat som AT-läkare på en vårdcentral och träffar en 55-årig tidigare frisk kvinna. Hon är solbränd och ser pigg ut men vill få en bedömning av en hudförändring på höger axel som hon tycker har tillvuxit och som kliar.
Dessutom har förändringen börjat blöda vid ett par tillfällen när hon kommit åt den med BH-bandet.
Vid inspektion ser det inte ut som ett typiskt nevus utan mer som en lätt rodnad, ca 1 cm stor, oregelbunden hudförändring med ojämn yta och med ett centralt sår.
Vad måste man misstänka och hur handlägger du patienten praktiskt? (3p)
[...]
A: Malignitet, skivepitelcancer eller basaliom. Excision med marginal. Preparatet skickas för PAD.

Du jobbar som underläkare på akuten när litet traumalarm går vilket betyder att enbart du som primärjour på kirurgen och larmsjuksköterskan tar emot patienten. Det handlar om en 25-årig, tidigare frisk ung kvinna som ramlat av en häst.
Ni får en något kortfattad rapport av ambulanspersonalen att hon andas bra med lite syrgas och att puls och blodtryck har varit ”normalt” under transporten. Det är något oklart om hon har varit avsvimmad men hon hade hjälm på sig. Hon klagar hon på ont i halsrygg, vänster thorax och vänster bäcken.
Hon har fått 5 mg Morfin iv som smärtlindring och så har man hängt en Ringeracetat som hon hunnit få ca 100 ml av. Patienten är påklädd och ligger på en ambulansbår.
6A. Med tanke på den nämnda anamnesen, vill du göra något innan ni flyttar patienten från ambulansbåren till undersökningsbritsen på akutrummet? (1p)
Sätt på halskrage innan förflyttning. "fel"
6B. Vilken arbetsmetod använder du dig av för det initiala akuta omhändertagandet av denna traumapatient? Denna metod bygger på en algoritm med en välkänd förkortning. Nämn vad bokstäverna i denna förkortning står för. (2p)
ATLS.
A: Airway
B: Breathing
C: Circulation
D: Disability
E: Exposure
Vid din initiala undersökning av patienten noterar du följande: puls 92, blodtryck 110/70, O2 saturation med 2l syrgas på mask 96 %, god perifer vaskulär återfyllnad, inga synliga skador på kroppsytan. Hon är dock väldigt palpöm över vänster thorax med nedsatta andningsljud apikalt.
Du bedömer patienten som tillräckligt stabilt för att genomgå en trauma-DT. Denna visar revbensfrakturer samt måttligt med pleuravätska på vänster sida och en nästan fullständigt kollaberad vänsterlunga.
6C. Hur bedömer du fyndet och vilken fara innebär det? (2p)
Hemato-pneumothorax orsakat av revbensfrakturer. Risk för fortsatt blödning och/eller ventilpneumothorax.
6D. Vad blir din nästa åtgärd? (1p)
Anlägg ett vänstersidigt thoraxdrän.

En 67-årig man söker på akuten med buksmärta och illamående. Buksmärtan har smugit sig på gradvis under loppet av ett par dagar.
Han har inte haft avföring på 5 dagar. Han är tidigare väsentligen frisk men har haft förstoppningstendens sedan ett par månader.
Buken är kraftigt utspänd och tympanistisk. Vid palpation finns en lätt diffus ömhet över hela buken, men ingen mer uttalad smärta.
Hb 120 g/L (134-170), CRP 5 (<3), krea 140 (<100), Na 131 (137-145), K 4,0 (3,5-4,6), Alb 24 (36-45)
7A. Vad lider patienten av? (1p)
Colonileus, el förstoppning.
7B. Ange den vanligaste orsaken till tillståndet. (1p)
(Strikturerande) colorektal cancer.
7C. Patienten behöver läggas in på avdelning. Vad vidtar du för åtgärder på akuten? (2p)
V-sond. Påbörjar rehydrering/ordinerar vätska. Beställer DT (efter rehydrering, för att kunna utföra undersökningen med kontrast).
7D. Vilken kirurgisk åtgärd är lämplig för denna patient? (1p)
Operation där avlastande stomi läggs upp.

En tidigare frisk 35 årig kvinna söker dig på akuten pga en veckas anamnes på bilateral ischialgi och ett dygns anamnes på svårigheter att kontrollera urinen. Hon upplever sig bedövad i underlivet (5p)
a)Vilken är din preliminära diagnos?
a): Cauda equina syndrom ; diskbråck med sfinkterpåverkan, ridbyxeanestesi, (1p)
b)Hur undersöker du patienten kliniskt?
b) Ryggstatus och neurologstatus med sensorik, reflexer, Babinski, Lasègue; per rektum palpation med bedömning av sfinktertonus aktivt och passivt; ev bladderscan (2p
c)Hur och när bekräftar du din misstänkta diagnos?
MR bekräftar din diagnos och skall göras akut (1p)
d)Hur skall patienten behandla
Inläggning, sätt KAD, skall fasta inför ev. akut operation av stort diskbråck.(1p)

Q: På akutmottagningen träffar du en 15 årig kvinnlig gymnasieelev som också är en mycket entusiastisk fotbollsspelare i ett lokalt topplag.
Flickan ligger på rygg på en brits, iklädd fotbollskläder, med ena benet böjt 90 grader.
Pappan berättar att de just kommer från en finalmatch i division 1. Under slutet av matchen landade hon olyckligt efter en nickduell och högra benet vek sig.
Flickan klagar nu högljutt över smärta i högra knät och hon vill inte räta ut knät eller belasta benet. (3p)
a) Vilka differentialdiagnoser överväger du och varför?
[...]
b)Vad gör du nu?
[...]
A: främre korsbandsskada – vanlig skada om det finns intraartikulär svullnad;
eminentiafraktur – vanligt om tillväxtzonerna ej slutits; inslagen menisk – böjt knä, vill ej
sträcka; patellaluxation – böjt knä,vill ej sträcka; kombinationsskada - MCL, ACL och menisk (2p); status med inspektion, palpation, rörelseomfång och stabilitetstester (0,5p); beställer röntgen (0,5p)

Du byter av som nattjour på ortopedakuten, och får veta att en ung frisk motorcrossförare kommit in med en komminut underbensfraktur. Man har anmält patienten för att bli opererad med tibiamärgspik nästa morgon, och behandlat tillfälligt med bakre gipsskena.
Patienten har mycket ont och har krävt stora mängder opiatanalgetika.
a) Vilken komplikation fruktar du i första hand?
Kompartmentsyndrom. 1p
b) Vilka symptom uppstår?
Orimlig smärta som är svår att kupera med opiater, ökad då aktuell muskelgrupp sträcks;
vanligen i främre muskelfacket ökad då undersökaren böjer tårna plantart (passivt). Hård
svullnad, bortfallen puls i sent skede. 2p
c) Förklara mekanismen!
Muskelfacken, spec anteriort, sväller pga mjukdelssvullnad och/eller hematom, nödvändigt
perfussionstryck i muskelkompartment är ca 30-40 mmHg; perfussionstrycket =
medelartärtrycket – kompartmentrycket; om trycket i kompartment stiger ev i kombination
med lågt blodtryck blir perfussionstrycket otillräckligt och det finns risk för muskelnekros
(Kroniskt kan samma syndrom uppstår pga ödem av sönderfallande hematom eller
muskelvävnad.) 2p
d) Hur handlägger du i natt? (5p)
Upprepade kliniska undersökningar enligt ovan. Tryckmätning av vävnadsfacket om
misstanken finns. Akut operation med fasciotomi om misstanken stor; muskelnekros kan
uppstå inom ett par timmar. Nekros kan leda till kontraktur och/eller helt förlorad
muskelfunktion för gott. 1p

Q: En 67 årig kvinna söker dig på mottagningen. Hon har känt av ökande stelhet i vänster höft sedan flera år tillbaka och de sista två åren fått svårare att gå upp för trappor. Hon har det senaste halvåret haft smärta i ljumsken strålande ned i låret mot knät vid gång. Hon vaknar på natten av smärtan då hon ska ändra läge i sängen. Har hon ansträngt sig under dagen känner hon av värk (5p). Redogör för
a)utredning
[...]
b)behandlingsalternativ och
[...]
c) potentiella komplikationer med eventuell operation.
[...]
A: Status med inriktning mot höft samt angränsande områden knä, rygg och kärl. Röntgen av
vänster höft. 1p; Konservativ behandling med analgetica, sjukgymnastik - artrosskola och eventuellt
gånghjälpmedel. Operation – total höftplastik. 2p; Lossning av protesen på sikt, luxation, protesnära fraktur, protesinfektion, allmänna
operationsrelaterade komplikationer som DVT, lungemboli och sårinfektion. 2p

Q: Beskriv deformiteten vid hallux valgus. Vilka besvär brukar patienten ha av hallux valgus? (2p)
[...]
A: Svar: Varusställning i metatarsale 1 och valgusställning i stortån (1p); skoproblem och
smärta från den inflammerade och förtjockade bursan medialt (1p)

Q: Du träffar en kvinna med carpaltunnelsyndrom. Vilka symtom tror du att hon beskriver och hur undersöker du henne? (2p)
[...]
A: Svar: Domningar i dig 1-3 (ev halva dig 4), vaknar på natten och skakar liv i handen, ev
fumlighet, känselnedsättning och svaghet (1p)
Konrollerar känsel,2PD, Tinells tecken och Phalens tecken (1p)

Q: Nämn fyra vanliga osteoporosfrakturer. (1p)
[...]
A: Svar: kotkompression, collum chirurgicumfraktur, distal radiusfraktur, ramusfraktur i bäckenet, proximala femur/höftfraktur, fotled

Q: På akuten träffar du en man som söker pga feber och värk och svullnad i höger knä sedan igår eftermiddag. Du punkterar hans knä och skickar ledvätskan på analys. Hur förväntar du dig att ledvätskan ser ut hos en patient med septisk artrit?
Vilka analyser av ledvätskan beställer du och hur är de förändrade hos en patient med septisk artrit? (2p)
[...]
A: Svar: grumlig (0,5p); x-LPK förhöjt (0,5p), x-glukos sänkt (0,5p), x-laktat förhöjt (0,5p)

Q: 1. 70-årig man med symptom från nedre urinvägarna (LUTS) och känd BPH. Vilken typ av LUTS-symptom dominerar sannolikt patientens besvär?
[...]
A: a. Tömningsbesvär.

Q: 2. Vilka symptom ingår i syndromet OAB = Överaktiv urinblåsa?
[...]
A: a. Frekvens, trängningar och trängningsinkontinens. Frekvens och trängningar ger full poäng.

Q: 3. Vilket är det farmakologiska förstahandsalternativet vid OAB = Överaktiv urinblåsa?
[...]
A: a. Antikolinergika= fullpoäng. Beta3 stimulerare ger halv poäng eftersom det inte är förstahandsmetod enligt riktlinjer.

Q: 4. 32-årig kvinna med 1 dygns anamnes på tilltagande dysuri och täta trängningar. Rikligt med leucocyter på urinstickan men negativ nitrit. Vilken behandling skulle du välja?
[...]
A: a. Många alternativ tillåtna. Ej selexid.

Q: 5. 50-årig man kommer till akuten med kraftiga intermittenta flanksmärtor som gör att han inte kan sitta still utan måste vanka av och an i undersökningsrummet hela tiden. Han är helt frisk för övrigt. Hur behandlar du i första hand hans smärtor?
[...]
A: a. Diklofenak im. Behöver ej ange im för full poäng.

Q: 6. Vilket är förstahands behandlingsalternativ för en uretärsten som rör sig nedåt på 3 mm?
[...]
A: a. Expektans

Q: 7. Då en uretärsten rör sig nedåt förändras ofta symptombilden. Nämn något symptom som skulle kunna tyda på att stenen snart lämnar uretären?
[...]
A: a. Tillkomst av LUTS, dvs frekvens, trängningar, dysuri

Q: 8. 73 årig kvinna med nyupptäckt urinblåsecancer. Varför måste även övre urinvägarna
undersökas?
[...]
A: a. Utesluta samtidig urotelial cancer i övre urinvägarna (cirka <5%)

Q: 9. 85-årig multisjuk man med nyupptäckt prostatacancer och miktionsbesvär. Utredning visar skelettmetastasering. Vilken behandling rekommenderas sannolikt i detta fall?
[...]
A: a. Hormonbehandling. Många alternativ tillåtna.

Q: 10. 16-årig pojke kommer till akuten med smärtor på vänster sida i pungen. Varför kommer denna patient att prioriteras för läkarbedömning i väntelistan?
[...]
A: a. Risken för att det är en testikeltorsion.

Q: 11. 78 årig dement kateterbärande man kommer tillsammans med personal till akuten på grund av nytillkommen ”svullen penis”. Vilken diagnos har han sannolikt?
[...]
A: a. Parafimosis. Fimosis kan möjligen ge halv poäng.

Q: 12. 35 årig man som voltat med bilen och ådragit sig multipla skador i thorax, buk och bäcken. Du finner blod i och kring meatus. Hur avlastas lämpligen urinblåsan i dessa fall?
[...]
A: a. SPK.

Q: 13. Nämn någon orsak till halvakut uppkomst av ett varikocele?
[...]
A: a. Retroperitoneal tumör (specifika diagnoser tillåtna). Tumörtromb.

Q: 14. Nämn 3 vanliga eller mycket vanliga biverkningar vid PDE5 hämmarbehandling? (fler än 3 ger
avdrag på total-poängen).
[...]
A: a. Huvudvärk (mycket vanlig), yrsel (vanlig), rodnad (vanlig), synrubbningar (vanlig),
nästäppa (vanlig) och dyspepsi (vanlig).

Q: 15. Du ser en 5-årig pojke på akutmottagningen med smärta från penis och finner en rodnad
glans och kanske lite trång förhud. Vad gör du i första hand i detta läge?
[...]
A: a. Spolar under förhuden med vatten. (ej antibiotika, ej kirurgi)

Q: Du ska som vikarierande anestesiolog preoperativt bedöma en 18-årig kvinna som ska genomgå en artroskopi av höger knä. Hon är frisk förutom att hon har migrän. Hon berättar att flera släktingar ”blivit allvarligt sjuka med feber och muskelstelhet ” under narkos. Hon är orolig för eventuell sövning, men har funderat och vill absolut inte ha ”ryggbedövning”.
a) Vilken åkomma misstänker du att hennes släktingar har? (1 p)
[...]
b) Vilket vanligt läkemedel (ej anestesigas) som används under anestesi kan vara en utlösande faktor för denna sjukdom ? (1 p)
[...]
c) Ge 3 exempel på generella kontraindikationer för SPA/EDA . Endast dina 3 första svar kommer att beaktas. (1,5p)
[...]
A: Malign hypertermi; Celokurin, syccinylkolin; Koagulationsrubbning, hudinfektion vid insticksstället, sepsis, täta valvulära stenoser, intrakraniell hypertension, , pat vill inte/medverkar inte.

Q: Nästa patient får Du bedöma på avdelningen då hon inte orkar gå till anestesimottagningen.  Det är en 50-årig kvinna som planeras för akut operation  pga ileus. Hon väger 70 kg. Hon är tidigare appendektomerad men frisk för övrigt. I samråd med kirurgjouren har du optimerat hennes vätskebalans inför operationen .
d) Vilken metod använder du för att söva henne? Ange 3 åtgärder som utmärker den metoden. Endast dina 3 första svar kommer att beaktas. (1,5p)
[...]
e) Hur stort är basalbehovet av vätska hos en frisk, vuxen patient?
[...]
A: Rapid sequence induction, RSI.
(1p) Höjd huvudända.  Preoxygenering. Sugtillgång. Läkemedlen ges i snabb följd utan paus. Ingen ventilering innan intubation. (0,5 p /svar); (1p) 20-30 ml/kg/dygn eller 1,25 ml/kg/h

Q: Det piper åter i din sökare (primärjour anestesi ). Infektionsjouren vill att du hjälper till att bedöma och handlägga en 40-årig man som inkommer med 14 dagars anamnes på hosta efter en ÖLI. Han är rökare,  väsentligen frisk förutom upprepade luftvägsinfektioner. Han söker akut  tillsammans med hustrun då familjen uppfattat att han blivit tröttare, slöare, inte orkat  äta eller dricka samt har hög feber sen igår.
I status ser Du en blek man som knappt orkar svara på frågor. Han är perifert kall. Andningsfrekvens är 35, ytlig andning. Han saturerare sig med ett värde på (SaO2) 85%. Lungorna auskulterar Du  med hårda krepitationer höger basalt. BT 70/40.
Ge förslag på 6 akuta åtgärder. Endast Dina 6 första svar kommer att beaktas. (3p)
[...]
A: Syrgas, grova infarter, Ringer-Acetat, blododla, labprover, antibiotika, blodgas, upprepa status A-E, ringa bakjour.

Q: Senare under kvällen kallas Du till en avdelning där sjuksköterskan larmat Dig pga att en patient upplever starkt obehag, har svullet ansikte och tunga, fått pipande ansträngd andning, företerhjärtklappning och har lågt blodtryck. Sjuksköterskan har nyss startat en Ekvacillininfusion då patienten har en kraftig hudinfektion vänster underben. Patienten har förutom hudinfektionen hypertoni, vilken behandlas med tablett Seloken.
a) Vad misstänker du? (1 p)
[...]
b) Vilket läkemedel är viktigast i samband med behandlingen av detta akuta tillstånd? (1 p)
[...]
A: Anafylaktisk reaktion på antibiotika.; Adrenalin

Q: 31-årig kvinna med nyupptäckt bröstcancer vänster sida. Mor avliden i äggstockscancer, 50 års ålder. En moster opererad för bröstcancer bilateralt, 52 års ålder. Mormor avliden i låg ålder, sannolikt av cancer.
a) Vad i fallbeskrivningen talar för ärftlig bröstcancer? (1p)
[...]
b) Mutationer i BRCA 1 eller 2 kan ge upphov till bröstcancer. Vad är BRCA (1 och 2) för sorts gener? (0,5p)
[...]
Patienten ovan opereras med sektorresektion och lymfkörtelutrymning. I patologisvaret från operationspreparatet finns följande information:
Duktal cancer, 20 x 35 mm, metastas i 3 av 14 lymfkörtlar. Elston Ellis grad III, Ki-67: 60% (högt), negativ för östrogen- och progesteronreceptorer, positiv för Her2-receptor.
Vilka vanliga adjuvanta behandlingsmetoder finns för bröstcancer? Förklara varför patienten ovan ska eller inte ska rekommenderas dessa olika behandlingar. (2p)
[...]
A: Ung pat, två förstagradsläktningar med bröst rep ovarialca som den ärftliga BRCA-1 och
2-mutationen kan ge upphov till, moster bilateral cancer.(2-3 rätt=1p,1rätt=0,5p) (1p); TSG/cellens broms/reparerar DNA-skador...(0,5p); •  Cytostatika: Neg prognostiska faktorer: ålder, N1, EE gr III, Ki-67 högt, ER/PR neg, Her2
pos . Alt aggressiv cancer/avancerad med lymfkörtelmetastaser.
• Herceptin/Trastuzumab: Positiv för Her2-rec (amplifiering av GF-rec)=känslig för beh.
• Strålbeh bröst + lokogregionalt pga sektor resp N1
• Ej antihormonell beh pga negativ för hormonrec. (2p)
(4 rätt inkl motiveringar = 2p. Annars: Nämnda beh 1 rätt = 0p, 2-3 rätt= 0,5p, 4
rätt=1p. Motiveringar – 1 rätt =0p, 2-3 rätt = 0,5 p, 4 rätt = 1 p)

På uroonkologiska mottagningen träffar du tre patienter i följd: Jämför dessa patienter med avseende på:  Behandlingsintention Typ av behandling (förstahandsval)
1. 63-årig tidigare frisk man med nyupptäckt prostatacancer + skelettmetastaser.
Behandlingsintention: Palliativ 
Typ av behandling (förstahandsval: Antihormonell behandling.
2. 57-årig man med nyupptäckt prostatacancer T3N0M0, Gleason 4+4=8 i 7/12 biopsier, PSA 17.
Behandlingsintention: Kurativ
Typ av behandling (förstahandsval). Motivera ditt svar:
Strålbehandling pga T3 och högriskumör (Gl 4+4, utbredd, ganska högt PSA). T3 räcker, ska vara med, Det är svårt att operera T3  radikalt spec om tumören sitter i apex.
Motivationen för strålbehandling att den ger marginal. Vid op. ska patienten informeras om risken för icke radikalitet/ recidiv vid samt att det då kan bli aktuellt med strålbehandling. Dock saknas klarläggande studier ännu. Kirurgi kan vara att föredra om patienten har tarmsjukdom uttalade LUTS symtom, pat absolut vill opereras.
3. 28-årig man, op för testikelcancer där tumörmarkörer stigit efter orkidektomin och
CT thorax/buk visar nytillkomna lungmetastaser.
a) Behandlingsintention: Kurativ
b) Typ av behandling (förstahandsval): Cytostatika

Du träffar Kalle 53 år på nybesök för ställningstagande till adjuvant onkologisk behandling efter radikal kirurgi för koloncancer T3N2M0, (stadium III). Kalle är tidigare frisk och väl återhämtad efter operationen.
a) Vad är syftet med adjuvant behandling? (0,5)
Minska risken för recidiv genom att slå ut ev mikrometastaser.. (0,5p)
b) Vad i informationen ovan talar för adjuvant behandling i det aktuella fallet? (0,5)
Avancerat tumörstadium (III) + bra performance status (ej nödvändigt). (0,5p)
c) Vilken typ av onkologisk behandling skulle kunna bli aktuell? (0,5)
Cytostatika. (alltså ej RT, skilja från rektalcancer eftersom lätt att blanda ihop) (0,5p)
Två år senare diskuteras patienten på MDT-konferens p g a radiologiskt bekräftat recidiv i form av två stycken levermetastaser, tre respektive fem cm stora. I övrigt ses inga tecken till metastaser i buk, lungor, skelett eller lymfkörtlar.
Vilket skulle nu syftet med att behandla patienten vara? Motivera ditt svar! (0,5p)
Långtidsöverlevnad/ bot möjlig vid levermetastaser beroende på utbredning, omfattning
av ev annan metastasering, patientens AT. (0,5p)
Vilken/vilka möjlig(a) behandlingsform(er) finns nu? (1p)
Perioperativ cytostatika +/- antikroppar + kirurgi. Kirurgi måste ingå, cyt/medicinsk onk- beh likaså. Bara kir = 0,5 p. Bara medicinsk behandling kurativt = 0p. Resonemang kring palliativ cytostatika utan op kan ge 1p poäng om man visar att man förstått att kurativ intention kan vara möjlig men väljs bort av någon rimlig anledning.  (1p)

Q: Du träffar en 70-årig kvinna med känd bröstcancer och nu smärtande skelettmetastaser i bäckenet. Du rekommenderar palliativ strålbehandling mot området i bäckenet p g a smärtan eftersom det brukar ha så god effekt. Patienten vill dock inte genomgå behandlingen och hänvisar till att hennes man nyligen strålbehandlats kurativt för prostatacancer, vilket upplevts som jobbigt på flera sätt.
Vilka skillnader finns mellan palliativ och kurativ strålbehandling som kan hjälpa dig att motivera patienten att acceptera behandlingen i detta fall? (1p)
[...]
A: Tidsaspekten 0,5 p : Kurativ – lång tid, många gånger. Palliativ – enstaka behandling, kort tid.
Biverkningar 0,5 p: Kurativ – mer akuta biverkningar.
Kurativ RT mot prostatacancer kan ge många symtom såsom tarm- och LUTS-besvär. Låga fraktionsdoser men högre totala.
Palliativ – oftast lindriga behandlingar på kort sikt. (1p)

Q: En medvetandesänkt patient har ett sår med tämligen raka sårkanter. Nämn två karaktärer som kan tala för att det är ett slitsår och inte ett skär/sticksår! (1p)
[...]
A: Svar: ett slitsår har blodindränkta sårväggar och vävnadsbryggor på djupet, och ofta kan man se överhudsavskrapning på ytan intill sårkanterna.

Q: I vilka situationer kan man finna petechiala blödningar i conjunctivae? Vilken är uppkomstmekanismen?
Varför uppträder de ofta enbart i conjunctivae? (1p)
[...]
A: Svar: Blödningarna uppkommer genom kraftig stas p.g.a. att venerna på halsen t ex genom ett manuelltstrypgrepp kläms av helt medan artärflödet helt eller delvis fortsätter. Om blödningar uppstår så är det för att trycket i de små venolerna överstiger omgivningtrycket. I conjuctivae är vävnaden lucker och bjuder ringa motstånd, och därför uppstår lättare blödningar här

Q: Vilka fynd kan indikera att en skottskada av kulvapen utgjorts av ett relativt närskott? (1p)
[...]
A: Svar: Sot och krutstänk på omgivandehud/kläder. Svedning av mynningsflamma