Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / VT16

Q: Fråga 1. (2p)
Du ska handlägga en medvetslös patient. Patienten verkar inte andas.
Nämn två handgrepp/två åtgärder du utför, respektive använder, i detta läge. Observera att endast Dina två första svar på respektive fråga beaktas.
a)    två handgrepp (1p) [...]
b)    två hjälpmedel (1p) [...]
A: Chin lift, jaw thrust, sniffing position, haklyft; svalgtub, näskantarell, kudde under nacken. Larynx mask och intubation godkänns inte då de är senare åtgärder och kan kräva farmaka.

Q: Fråga 2. (2p)
Nämn två orsaker till att kapnografi kurvan (endtidalt koldioxid, ETCO_2) på en sövd och intuberad patient på operationsbordet plötsligt ser ut så här? (2p) Observera att endast Dina två första svar beaktas
[...]
.
A: 2.Brott på ventilatorslang eller slangen släppt från tuben. Plötslig cirkulationssvikt. Massiv lungemboli. Stor slempropp i trachea eller stambronk.

Q: Fråga 3. (2p)
Nämn fyra saker Du ska tänka på när Du utför en ”Rapid Sequence Induction (RSI)”. (2 p). Endast Dina fyra första svar beaktas
[...]
Fråga 4. (2p)
Nämn fyra anledningar till att en patient har risk för aspiration. (2p) Observera att endast Dina fyra första svar beaktas.
[...]
A: 3.  Preoxygenera, tillgång till sug, lyft huvudända, van intubatör, syrehämmande farmaka, tömma magen (vslang), inte ventilera emellan induktion och muskelrelax, krikoidtryck; 4. Hög ålder, akuta fall (inte tom mage), viss typ av kirurgi, ej fastande, dålig tömning av magen (diabetes), farmaka (opiater), trauma, stress, graviditet, nedsatt medvetandegrad, morbid obes, svår luftväg, neuromuskulär sjukdom, esofagus sjukdom

Q: Fråga 5. (2p)
Nämn vilken vätska som bör ges till patient.
a.     som saknar vätska i alla vätskerum (dehydrerad)? (1p)
[...]
b.    som saknar vätska i blodbanan (hypovolem)? (1p)
[...]
Fråga 6. (2p)
Nämn två skäl till att man kan lägga till adrenalin i lokalbedövningsmedel? (2p) Observera att endast Dina två första svar beaktas.
[...]
A: Glukoslösning 2,5 eller 5 %.; Ringer acetat, NaCl 0.9 %, kolloid, blod och plasma har godkänts; Förlängd effekt (pga långsammare upptag), accidentell injektion i kärl kan upptäckas tidigare, minskad blödning,

Fråga 7. (2p)
Nämn farmaka som används under en generell anestesi.
a)    Ett vanligt induktionsmedel vid planerad anestesi (0,5 p)
Propofol
b)    Ett vanligt induktionsmedel vid sövning av akut patient med stor blödning (0,5 p)
Ketalar
c)     Ett vanligt muskelrelaxantium vid en svår luftväg (0,5 p)
Celokurin. "Succinylkolin"
d)    Ett vanligt smärtpreparat postoperativt (0,5 p)
Morfin, tradolan, ketogan mm

Q: PROSTATA & STRÅL (3p)
En 73-årig man har för två år sedan erhållit en kurativt syftande strålbehandling mot en högriskprostatacancer.
a) Ange de prognostiska faktorer som ingår i diagnostiken av prostatacancer för att avgöra om det är en låg-, intermediär- eller högriskcancer. (1,5p)
[...]
Han söker nu akut med ryggsmärtor utan neurologiska symtom.  Utredningen påvisar förhöjt PSA samt ALP och enstaka metastaser i kotpelaren, men ingen misstanke på medullakompression.
b) Vilken typ av medicinsk cancerbehandling kan bli aktuellt för patienten? (0,5p)
[...]
c) Om även strålbehandling blir aktuell, är den palliativ. Jämfört med patientens tidigare kurativt syftande strålbehandling, är dosen per fraktion av palliativ strålbehandling lägre eller högre? Är den totala dosen lägre eller högre? Är den totala behandlingstiden kortare eller längre? (1p)
[...]
A: PSA, Gleason score, T-stadium; Antihormonell behandling 0,5 p (hormonbehandling, endokrinbehandling, androgendeprivation behandling mm är rätta svar också); Högre dos ges vid varje fraktion men den totala dosen blir lägre. Den totala behandlingstiden blir kortare

Q: BRÖST (2p)
Två patienter, Ellen och Lena, har genomgått kurativ kirurgi för bröstcancer och jämför nu upplägget av sina planerade behandlingar. V.g. se tabell nedan för utförd kirurgi och planerad adjuvant behandling!
PAD från operationerna:
Ellen 43 år: Duktal cancer, högt differentierad (Elston-Ellis grad 1), tumörstorlek 18 mm, sentinel node negativ, Ki-67 10%, ER/PR(+) (östrogen- & progesteronreceptor) och Her2(-) (d v s ingen amplifiering av Her2-receptorn)
Lena 61 år: Duktal cancer, lågt differentierad (Elston-Ellis grad 3), tumörstorlek 38 mm, metastaser i 4/10 axillära lymfkörtlar, Ki-67 70%, ER/PR (+), Her2(+) (d v s amplifiering av Her2-receptorn)
Förklara med hjälp av ovanstående information varför deras adjuvanta behandlingar ser olika ut! Motivera för varje typ av behandling i tabellen (2p)
[...]
A: Lena får cytostatika (lgl-met), Herceptin (Her2(+) tumör), lokoregional strålbehandling (lgl-met, minska risk för lokoregionalt recidiv). Lena får AI eftersom hon är postmenopausal, medan Ellen är sannolikt inte de,t varför hon får Tamoxifen.

KOLOREKTAL (3p)
a) Förklara begreppen adjuvant och neoadjuvant behandling.  (0,5p)
Adjuvant: Adjuvant: minskar recidivrisken, eliminerar mikrometastasering, botar fler, förlänger överlevnaden.
Neoadjuvant örsta hand öka chansen till radikal kirurgi (krympning av tumör) och minskad risk recidiv. (Båda rätt för att ge 0,5p)
b)Ange vilka typer av onkologisk behandling som oftast blir aktuella vid en primärt kurativt syftande behandling av koloncancer respektive rektalcancer utan fjärrmetastaser och om de ges adjuvant eller neoadjuvant  (2p)
Koloncancer behandlas med adjuvant cytostatika efter kirurgi  för att minska recidivrisk/eliminera mikometastasering/bota förlänga överlevnaden
Rektalcancer behandlas med neoadjuvant dvs före kirurgi med radio (kemo-terapi)
c) En patient som tidigare opererats för en coloncancer har fått recidiv med levermetastaser.  Han informeras om behandling med cytostatika, antikroppar och operation. Hur informerar du patienten om syftet med dessa behandlingar. (0,5p)
Chans till bot finns
b) Koloncancer behandlas med adjuvant (0,5p)  cytostatika (0,5p) (dvs ges efter kirurgi)
till högriskpat (stadium II med riskfaktorer och ff a stadium III = Duke C, lgll-met) för att minska recidivrisken/eliminera mikrometastasering/bota fler/förlänga överlevnaden. Rationalen bakom: Studier visar minskad recidivfrekvens och förbättrad överlevnad alt. Adjuvant radioterapi är ej lämpligt pga svårigheter att fixera target och förenat med mycket tarmtoxicitet.
Rektalcancer behandlas i de flesta fall med neoadjuvant (dvs före kirurgi) (0,5p) radio(kemo)-terapi(0,5p)
(vilket dödar eventuella mikrometastaser (minskar risken för lokalt återfall) alt. Adjuvant cytostatikabehandling har mer osäker bevisad vinst som finns beskriven vid koloncancer.)
c)Ska ange att chans till bot finns (0,5p)
Extra: Behandling av koloncancer med fjärrmetastaser till lungorna har sämre prognos än levermetastaser och behandlas med kirurgi (svag evidens) och cytostatika.
Har man metastaser i både lever och lunga är 5-årsöverlevnaden ca 40% (ganska bra)

PALLIATIV (2p)
Laila vårdas på en slutenvårdsavdelning där du arbetar som underläkare. Hon har metastaserad lungcancer i ett sent palliativt skede och har på grund av sin progredierande cancersjukdom succesivt tacklat av. Den sista veckan har hon varit helt sängliggande, inte intagit någon fast föda och inte tagit tabletter.
a) Vid dagens rond noterar du en ytterligare försämring med flera tecken som får dig att bedöma att döden är nära förestående (inom något dygn). Ange fyra exempel på sådana kliniska tecken. (1p)
Fyra av:
Medvetslöshet, förändrad andning, rosslingar, perifer kyla/ marmorering, perioral blekhet/vit nästipp samt anuri (0-1rätt=0p, 2-3rätt=0,5p, 4rätt=1p)
b) Patienter som vårdas i livets slut ska ha symtomlindrande läkemedel ordinerade att erhålla vid behov. Fyll i de fyra som saknas: (1p)
Mot smärta morfin
Mot illamående haldol, primperan
Mot rosslighet på grund av sekretstagnation robinul (el morfin/skopalamin*) ger godkänt
Mot rosslighet pga övervätskning furix
Mot oro/ångest Midazolam (el stesolid**) ger godkänt
Extra: * Om patienten redan står på Morfin, kan det eventuellt vara problematiskt att ge mer Morfin. Dessutom passerar Morfin/Skopolamin blod-hjärn barriären vilket potentiellt kan ge biverkningar. Så är inte fallet med Robinul.
** Stesolid har en halveringstid på 72h och är därför mer svårstyrd. I första hand föredras Midazolam.

Q: Uppföljning höftplastik (3 p)
Du träffar två patienter. Båda är opererade med total höftplastik, men på olika indikation: den ena patienten är opererad på grund av artros och den andra på grund av collum femorisfraktur. Operationerna genomfördes för ett år sedan. Patienterna är helt lika avseende kön, ålder, sjukdomar, medicinering, aktivitet, boende etc. Operationerna är perfekt utförda, inga komplikationer har tillstött. Båda patienterna har skött sin postoperativa träning och fysioterapeuterna är nöjda.
En av patienterna är dock inte alls nöjd och tycker inte att höften fungerar så bra som den borde. Den andra patienten är mycket nöjd och tycker att höften fungerar alldeles utmärkt.
Vilken av patienterna är det som är missnöjd? Förklara varför! (3 p)
[...]
A: Det är patienten som är opererad p.g.a. collumfraktur som är missnöjd.
Patienten med artros hade under lång tid en allt sämre fungerande höft med ökande smärta. Operationen medförde att höften blev smärtfri och rörligare, vilket patienten uppfattar som en avsevärd förbättring.
Patienten med collumfraktur hade troligen en väl fungerande och smärtfri höft innan skadan. En operation med höftplastik återskapar aldrig full funktion, det kanske gör ont ibland och rörligheten är inte lika bra. Dessutom finns det kanske restriktioner som är besvärande. Detta uppfattar patienten som en försämring.
Extra: Relaterar till integrerande uppgift:
92 Smärta led:                   Kunskaper: Kirurgisk behandling av höft- och knäartros (artroplastik) samt skada i knäled (S2)
                                           Terminologi: Höft och knäledsartros (S4)
93 Trauma/Skada:             Kunskaper: Behandling, komplikationer och prognos vid vanligt förekommande frakturer hos vuxna (S3)
                                           Terminologi: Fraktur i höftled (S3)

Q: Hälseneruptur (3 p)
Ruptur av hälsenan kan behandlas antingen konservativt eller med operation.
A) Beskriv hur man utför ett specifikt test som kan användas för att avgöra om hälsenan är av, och ange positivt respektive negativt utfall av testet. (1 p)
[...]
B) Ange en klinisk fördel med att välja operation istället för konservativ behandling.
(1 p) [...]
C) Ange en klinisk fördel med att välja konservativ behandling istället för operation.
(1 p)
[...]
A: Thompsons test: Med patienten i bukläge komprimerar undersökaren vadmuskulaturen, varvid foten plantarflekterar vid intakt hälsena. Om senan är av sker ingen rörelse i foten.; B) Fördel op: Mindre risk för reruptur; Fördel konservativ: Ingen risk för postoperativ infektion.
Extra: Relaterar till integrerande uppgift:
93 Trauma/Skada:             Kunskaper: Behandling, indikationer för operativ behandling, komplikationer och prognos vid distorsionsskador med/utan ledinstabilitet (S2)
                                           Färdigheter: Undersöka skadad extremitet med avseende på fraktur, luxation, ledbandsskada (M3)
                       Terminologi: Achillesruptur (S2)

Q: Distal radiusfraktur (3 p)
På akutmottagningen har du handlagt en frisk 63-årig kvinna med en distal radiusfraktur, som reponerats och gipsats. Patienten har varit på kontrollröntgen och kommer nu tillbaka till akuten.
Röntgenbilderna ser du här:
A) Hur bör patienten nu handläggas? (2 p)
[...]
B) När du reponerade handleden bedövade du med lokalbedövningsmedel i frakturhematomet. Ange två andra möjliga metoder för fullgod smärtlindring vid reposition och gipsning av distal radiusfraktur. (1 p)
[...]
A: Eftersom repositionsläget är utmärkt behandlas patienten konservativt:
Hon får behålla gipset, den planerade gipstiden är fyra veckor.
Noggrann instruktion i högläge och rörelseträning.
Återbesök med röntgen efter 10-12 dagar; B) Intravenös regional anestesi, Generell anestesi, Plexusblockad.
Extra: Relaterar till integrerande uppgift:
93 Trauma/Skada:             Kunskaper: Behandling, komplikationer och prognos vid vanligt förekommande frakturer hos vuxna (S3)
                       Terminologi: Fraktur i distala radius (S3)

Q: Ont i knät (3 p)
Till dig på vårdcentralen kommer en 41-årig man med ont i höger knä. Han är tidigare frisk förutom att han opererat främre korsbandet i samma knä i 20-årsåldern. Han har nu ont sedan ett par veckor och han tror att det hela började efter en joggingtur. Han har inte haft några låsningar eller upphakningar.
I status noteras lätt hydrops och lätt varusställning av knäet. Ingen rodnad. Han har smärta över mediala ledspringan och känns stabil i Lachmann, främre/bakre draglåda och sidovackling. Menisktester ger lätt smärta från medialsidan.
A) Vilken diagnos är mest trolig och vilken diagnos är näst mest trolig? (0,5 + 0,5 p)
[...]
B) Vilken utredning bör göras för att bekräfta den mest troliga diagnosen? (0,5 p)
[...]
C) Vilken behandling bör du erbjuda patienten förutsatt att den mest troliga diagnosmisstanken bekräftas? (1,5 p)
[...]
A: Gonartros (medial, sekundär) mest trolig, Meniskruptur näst mest trolig; Belastad slätröntgen. (Inte MR).; Konservativ behandling med artrosskola/sjukgymnasti;, smärtlindring med analgetika, eventuellt intraartikulär cortisoinjektion; avlastning, ortos, ev viktminskning. Om detta ej hjälper remiss till ortoped för ställningstagande till operation.
Extra: Relaterar till integrerande uppgift:
92 Smärta led                    Kunskaper: Kirurgisk behandling av höft och knäartros (artroplastik) samt skada i knäled (artroskopi) (S2)
                                           Färdigheter: Identifiera artrosrelaterade förändringar på slätröntgen (M2)
                                           Terminologi: Höft- och knäledsartros (S4)

Q: Smärta i benen (4 p)
En 72-årig man med tablettbehandlad hypertoni söker dig på VC och beskriver att han får smärtor i benen när han är ute och går. Besvären har tilltagit sista åren och kommer nu redan efter några minuters promenad. Besvären går över när han sätter sig ner och vilar en liten stund. Han har inga besvär i vila. Du misstänker att patienten har antingen claudicatio intermittens eller spinal stenos.
A) Ange tre frågor, att ställa till patienten, som kan hjälpa dig att öka eller minska misstankarna för den ena eller andra differentialdiagnosen. Ange också för varje fråga vilket svar som ökar eller minskar misstankarna för respektive differentialdiagnos.
(2 p: 3 frågor med svar ger 2 p, 2 frågor med svar ger 1 p)
[...]
Eftersom dina frågor stärkte misstanken om spinal stenos fick patienten genomgå en MR som bekräftade diagnosen.
B) Vilken behandling kan du erbjuda patienten? (2 p)
[...]
A: Röker du eller har du rökt? – Rökare ökar misstanken om claudicatio.
Hur är det när du går i uppförsbackar? – Smärtan kommer snabbare vid claudicatio men det går ganska bra och utan smärtor vid spinal stenos
Har du ont när du ligger på rygg? – ”Ja” talar för spinal stenos.
Har du ryggbesvär? – ”Ja” talar för spinal stenos.; B)
Information om diagnosen och prognos.
1. Symtomatisk (smärtlindrande) behandling med paracetamol ev i kombination med kodein eller NSAID och ev läkemedel mot neuropatisk smärta (exempelvis gabapentin eller pregabalin).
2. Sjukgymnastik eller annan träning, gärna i flekterad ryggposition kan ha lindrande effekt. Om smärtsituationen påtagligt påverkar livskvaliteten och/eller om gångförmågan är kraftigt begränsad (< 200-300 m) eller om det sker en snabb progress av symtomen kan det föreligga indikation för
3. operation och då remitterar du patienten till ortopedkliniken.
Extra: Relaterar till integrerande uppgift:
91 Smärta i nacke/rygg     Kunskaper: Patofysiologin bakom diskbråck och spinal stenos (S2); Differentialdiagnoser vid nack- och ryggbesvär (S2); Symtom, handläggning och prognos vid vanliga rygg- och nackbesvär (S3)
                                           Terminologi: Spinal stenos (S2)

Q: Fotledsskada (5 p)
Du är matchläkare under en fotbollsmatch. En av spelarna vrider till fotleden ordentligt och får hjälp av planen. Du ser att fotleden har svullnat upp framför allt på lateralsidan.
A) Beskriv hur du gör för att kliniskt avgöra om det troligen rör sig om en distorsionsskada som du kan behandla på platsen, eller om det troligen rör sig om en fraktur vilket innebär att du ska hänvisa patienten till akutmottagningen. (2 p)
[...]
B) Tänk dig att du avgör att det troligen rör sig om en fotledsdistorsion. Beskriv din handläggning och vilka behandlingsrekommendationer du ger patienten för de närmsta veckorna. (2 p)
[...]
C) Nu är du istället akutläkare på akuten. Du får in ovanstående patient efter att matchläkaren bedömt att det rör sig om en fotledsfraktur. Ange tre statusfynd som talar för att det föreligger en fraktur som troligen ska opereras (och alltså inte behandlas konservativt). (1 p)
[...]
A: Ottawa ankle rules, där palpation av distala 6 cm av dorsala delen av malleolerna (1), palpation av proximala metatarsale 5 (0,5) och naviculare (0,5), samt bedömning av belastningsförmåga (0,5) ingår. (Poäng enligt parenteserna men max 2); Sätter på en elastisk linda, ev kylbandage, högläge. Rekommenderar fortsatt lindning så länge foten svullnar, högläge, aktiv mobilisering, gärna träning på balansplatta. Kryckor några dagar om det behövs. Receptfria analgetika/NSAID om det behövs. Återkomma/gå till vårdcentral/lättakut om utebliven förbättring på några dagar. (0,5 p per understruket); C) Palpömhet proximala fibula (C-skada), Ömhet medialt (medial malleolfraktur eller ligamentruptur), stabilitetstest påvisar instabilitet. (3 rätt = 1 p; 2 rätt = 0,5 p)

Q: Överfall med kniv (4 p)
Du, som nu är ortopedjour, får in en man som blivit överfallen av en knivbeväpnad person. Han har värjt sig mot kniven men då fått djupa skärskador på höger arm och vänster hand (se bilderna).
Skada på höger arm:
Skada på vänster hand:
Överfall med kniv
A) Vid båda skadorna har nerver skurits av. Rita in på de två högra bilderna det område på patientens händer där skadan på nerverna orsakat känselbortfall. (2 p)
[...]
B) Vilka motoriska bortfall kan du även förvänta dig att respektive skada kan ha orsakat, och vilka skadade strukturer ger upphov till de motoriska bortfallen? (2 p)
[...]
A: A) N Radialis superficialis innervationsområde respektive innervationsområdet för de volara digitalnerverna dig 3 uln och dig 4 rad:; B) Bortfall av dorsalextensionsförmåga i handleden p.g.a. radialisnervskadan. Bortfall av flexionsförmåga i lång- och/eller ringfingret p.g.a. skada på flexorsena/-or.

Q: IU 93
1. Innanför öppningen till en skottskada finns sotpartiklar och i huden runt om ses en
ringformad rödaktig missfärgning. Detta tyder på:
a. Påsittande skott
b. Relativt närskott
c. Fjärrskott
d. Fynden säger
ingenting om skottavståndet
[...]
1p för a). Alla andra svar (b,c,d) ger 0p.
b) + någon ytterligare ger också 0p.
IU 93
2.  Ange tre rimliga dödsorsaker för ett brandoffer som hittas i ett bostadshus!
[...]
A: a. Påsittande skott; CO-förgiftning, hypertermi, brännskador, trubbigt våld (nedfallande föremål). 0.5p för ett eller två av dessa.
1p för tre av följande:
Extra: Vid absoluta (påsittande) närskott då pipmynningen ligger an mot huden skjuts detonationsprodukterna in i skottkanalen, och ingångsöppningen blir större än utgångsöppningen. Ingångs- och utgångshålens utseende bör även bilddokumenteras för senare rättsmedicinsk analys.

Fråga 1. 56 buksmärta, 62 gulsot (6p)
Du arbetar som AT läkare på akutmottagningen i Norrtälje där en 65 årig, tidigare cholecystektomerad kvinna söker pga snabbt insättande övre buksmärtor. Tidigare under dagen har hon gjort en ERCP p.g.a. pankreascancer med ikterus och fått ett stent i gallgången.
Utifrån hennes historia ovan, vad tror du hon drabbats av? Motivera! Hur ställer du diagnosen 1,5p
Pankreatit, då detta är en vanlig komplikation till ERCP. Anamnes, status och amylas ger diagnosen. Gör DT om du är osäker och misstänker perforation.
När du går jour 3 månader senare kommer samma kvinna in p.g.a. 39 graders feber och mörk urin.
Vad har hon drabbats av? Varför? 1p
Ikterus och kolangit p.g.a stentet har satt igen.
Du kommer lägga in henne, men vilken behandling sätter du in redan på akuten? 1p
Antibiotika. Intravenös vätska.
Hur kommer man behandla henne nästa dag?  0,5p
Ny ERCP där man byter stent eller lägger ett nytt stent i det gamla.
Du kommer komplettera dina laboratorieprover med ett koagulationsprov. Vilket? Vad är mekanismen bakom att koagulationen är påverkat i detta fall. 2p
PK INR. PK-INR stiger pga hämmat upptag av K vitamin p.g.a. inget gallkretslopp

Q: Fråga 2. IU 43 Knöl i ljumske (4p)
27 årig man som söker på vårdcentralen pga knöl i ljumsken sedan ca 3 månader. Han tycker den blivit större.
Ge 2 vanliga differentialdiagnoser. 1p
[...]
Vad i anamnes och status skulle tala för de två diagnoserna. Beskriv hur du undersöker honom med tanke på dina differentialdiagnoser. 3p
[...]
A: Ljumskbråck. Lymfkörtel.; Ljumskbråck: Knölen kommer och går samt kommer vid ansträngning och krystning/hosta(0,5-1p)
Lymfkörtel: Knölen har successivt blivit större. Infektionstecken såsom hårsäcksinflammation eller allmänna infektionstecken såsom feber. Ömhet vid palpation (0,5-1p)
Inspektion. Undersökning i stående och liggande.  Palpera i ljumskar inkl bråckportar.

Q: Fråga 3 69 Knöl i bröstet (4p)
En 35-årig ammande kvinna söker på akutmottagningen p.g.a. 39 grader feber och smärta i vänster bröst. Bröstet är förstorat, rött, konsistensökat, och ömmar vid palpation.
Vad misstänker du? Hur vill du utreda och behandla henne? 2p
 [...]
Hur påverkar faktumet att kvinnan ammar dina tankar kring sjukdomens genes? 2p
[...]
A: Mastit med ev abscess. Ultraljud. Ultraljudslett dränage vid abscess inklusive odling. Antibiotika.; Det är relativt vanligt att ammande kvinnor drabbas av mastit som kan progrediera till bröstabscesser, emedan icke ammande kvinnor har betydligt större risk att ha en bakomliggande malignitet. Icke ammande kvinnor skall alltid utredas med trippeldiagnostik med avseende på tumör i bröstet.
Extra: Persistent mastitis can result in a collection of pus, thus causing an abscess

Q: Fråga 4 101 sårskada (3p)
En 25-årig man som för 5 dagar suturerats för en sårskada på höger lår inkommer till akuten pga värk ifrån såret. Han är afebril och opåverkad i övrigt. Du konstaterar en sårinfektion. Det tömmer sig pus från sårets laterala 3 cm (såret mäter 10 cm). Enligt mannen var såret ca 2 cm djupt och orsakades av en morakniv.
Beskriv hur du handlägger sårinfektionen på akutmottagningen och hur den skall handläggas därefter. 3p
[...]
A: Ta suturerna i den infekterade delen av såret (0,5). Odla (0,5). Spola sårhålan med koksalt (0,5). Lägg absorbtionsförband (0,5).  Remittera till DSK (0,5). Omläggningar med ex hydrofiber i sårhålan (0,5).

Q: Fråga 5 57 Blodig kräkning (2p)
Vid en gastroskopi p.g.a. hematemes finner du ett knappt cm stort ulcus i corpus ventrikuli. Vad innebär sårets lokalisation för patientens utredning, behandling och uppföljning? 2p
[...]
A: CLO test behövs för ställningstagande till HP eradikering (0,5).  4-8v PPI (istället för 2 v för duodenalsår) (0,5). Uppföljande gastroskopi för läkningskontroll (0,5p) inkl biopsi från såret (0,5)
Extra: Ventrikelulcus i högre grad malignitetsorsakat än duodenalt ulcus vars genes domineras av H.pylori

Fråga 6 65 Resistens i buken (6p)
En 71-årig man inkommer till akutmottagningen med buksmärtor. Han har tidigare fått 1000ml Ringer Acetat men har nu inga pågående infusioner. Patienten är smärtpåverkad, fullt medveten och talbar Hans blodtryck är 95/55, puls 100. Du genomför ett ultraljud på akutrummet och bekräftar att den pulserande resistensen du känt är ett aortaaneuryms. Därtill ser lite fri vätska bukhålan. Du kontaktar kärljouren som frågar om patienten är tillräckligt stabil för att genomgå en DT.
Vilka variabler rapporterar du till din bakjour så att hen kan bedöma patientens cirkulation? 2p
Ingen mental påverkan av cirkulationssvikt (fullt vaken och talar), samt har ett acceptabelt BT och puls trots frånvaron av pågående infusioner.
Om patienten inte bedöms stabil vad blir då konsekvensen?  0,5p
Akut operation
Vad tär det främsta skälet till att göra en DT nu när du har diagnosen? 1p
Du kan ta ställning till om EVAR är möjlig. EVAR = stentgraf vid aortaaneurysm. Endovaskulärt via a.femoralis. 
Vill du höja blodtrycket? Motivera ditt svar? 2p
Nej, patienten är tillräckligt stabil, höjer vi blodtrycker så blöder patienten mer
Vilket läkemedel vill du ge? 0,5p
i.v. morfin

Q: Fråga 7 67 Ändrade avföringsvanor 56 Blod i avföringen/onormal färg på avföring (4p)
En 43-årig kvinna söker din VC p.g.a. ändrade avföringsvanor, blod i avföringen och trötthet. Du genomför ett noggrant status inklusive PR och prokto-rektoskopi utan att finna någon blödningskälla. Du misstänker kolorektal cancer.
Vilka undersökningar (med avseende på tumörsjukdomen) behövs för att kunna ta ställning till operation av en tumör i colon sigmoideum. Beskriv utredningsgången – vilka undersökningar skall göras, vad söker man på respektive undersöknings och av vem sköter utredningen? 3p
[...]
Vilka professioner/specialiteter ingår i en multidisciplinär tumörkonferens avseende coloncancer? 1p
[...]
A: Blodprover. Koloskopi eller DT kolon med avseende på tumör i colon- via primärvården.
DT thorax och DT buk med iv kontrast med avseende på metastaser samt CEA via kirurgklinik.
Utredningen (0-2p) Vårdnivå (0-1); Kolorektalkirurg, radiolog, onkolog, patolog och kontaktsköterska (4 av 5 för 1p, 2 av 5  för 0,5p)

Fråga 8 58 buksmärta (6p)
En 75 årig rökande kvinna, med nöt och kontrastallergi inkommer till akuten pga buksmärtor som debuterade plötsligt för fyra timmar sedan.  Hon medicinerar med NSAID mot höftartros. Hennes anamnes och status gör att du misstänker perforerad divertikulit alternativt perforerat ulcus med perforation till fri bukhåla.
Beskriv bukstatus med avseende på inspektion, auskultation och palpation som skulle stödja diagnoserna? 2p
Sammanfallen, tyst buk med kraftig smärta vid palpation, generell peritonit ofrivilligt muskelförsvar, ev med pm i vä fossa alt övre delen av buken.
Vilken bilddiagnostisk undersökning remitterar du henne till? Vad frågar du efter på remissen? Precisera! 1,5p
Fri gas? Fri vätska? (Eventuellt kan Inflammatoriskt fokus? Perforerad divertikulit? Perforerat ulcus? Besvaras men det kan vara svårt utan kontrast ffa vid lite bukfetma)
DT BÖS (DT med låg stråldos, benämns olika på olika sjukhus).
Vilka vätskor och mediciner vill du ge henne redan på akutmottagningen? 1,5p
Ringer-Acetat. Morfin. Antibiotika
Med vilken intervention behandlar man vanligtvis perforerad divertikulit med fekalt innehåll i fri bukhåla? 1p
Operation (0,5) med resektion av sigmoideum och uppläggning av sigmoideostomi (0,5).

IU 58 Buksmärta 75 Blod i urinen
1. Du tar emot en ung man på akuten med intensiva vänstersidiga flanksmärtor sedan några timmar. I väntan på bedömning på akuten börjar han frossa och bland labproverna noterar du LPK 18,7 och 3+ för erytrocyter på urinstickan (2 p för a och b).
a) Vilken undersökning remitterar du patienten till först, och vilken är din frågeställning?
DT buk/urinvägsöversikt utan iv kontrastmedel. Frågeställning urinvägskonkrement? Hydronefros? (1p)
 b) Vid vilket/vilka tillstånd skulle radiologisk intervention kunna bli aktuell och vilken intervention avses?
Vid hydronefros/avstängd pyelit kan avlastning av njuren med inläggning av nefrostomi  bli aktuellt (1p)
IU Resistens i buken
2. En kollega på kirurgmottagningen ringer till dig som röntgenläkare för att rådslå om en åldrad patient med nyupptäckt coloncancer som ska utredas avseende fjärrmetastaser. Bekymret är att hon har fått sämre njurfunktion senaste året. Vanligtvis kan man undersöka bukorganen med DT med iv kontrast, men när ni räknar ut GFR blir det mycket lågt. Ni överväger alternativen (3 p för a, b och c).
a) Nämn minst tre riskfaktorer för kontrasmedelsinducerad nefropati.
Hög ålder, diabetes med nedsatt njurfunktion, nedsatt allmäntillstånd, reducerad blodvolym/renal  perfusion som vid dehydrering, hypotension och hjärtsvikt, upprepade doser kontrastmedel (2p)
Du föreslår MR som alternativ medod, men kirurgen berättar då att patienten har pacemaker och inte bör undersökas i MR-kameran.
b) Vilken metod att undersöka levern återstår som det lämpligaste alternativet för er patient? Påverkas njurarna av det kontrastmedel som används vid denna metod?
Ultraljud, gärna med iv kontrast. Nej, ultraljuds-kontrastmedel påverkar inte njurarna (1p)

Q: IU 88 Kraftnedsättning/förlamning 91 Smärta från nacke/rygg
3. Sent på kvällen på akuten träffar du en medelålders, tidigare frisk kvinna med tilltagande ischiassmärtor i bägge benen sedan gårdagen, och under dagen svårigheter att kissa. I status noterar du ridbyxeantestesi och svag tonus i analsfinktern. Du misstänker förstås cauda equina syndrom och ringer till röntgenjouren för att diskutera hur ni ska få till bilddiagnostiken (2p).
Vilken undersökning är nödvändig för adekvat diagnostik? Motivera kort valet av modalitet.
[...]
A: MR rygg(1p)
Varken konventionell röntgen eller DT visar de vanligaste bakomliggande patologin: ex diskbråck, spinal stenos eller epiduralhematom med påverkan på nervrötterna. (1p)
Extra: diskbråck, spinal stenos eller epiduralhematom med påverkan på nervrötterna

Q: 1.   En 73-årig kvinna med Waranbehandlat förmaksflimmer söker på vårdcentralen pga urinträngningar och blod i urinen. Hur vill du utreda patienten?    Motivera ditt svar.                                                                      3p
[...]
A: Urinodling
Remiss till cystoskopi och CT av övre urinvägar

Q: 1.   En 82-årig vital man med hypertoni söker på vårdcentralen pga vattenkastningsbesvär. Hur vill du utreda patienten? Motivera ditt svar.   3p
[...]
A: Urin-sticka, S-Krea, PSA, Prostatapalpation, TM/IPSS.
I motivationen ska framgå att man vill bedöma lagrings/tömnings-symtom. Att PSA är motiverat att ta eftersom pat har LUTS-symtom
Extra: IU 76-78symtom från nedre urinvägarna - täta urinträngningar

Q: Din 61-åriga morbror frågar dig om du nu, när du snart är färdig läkare, kan råda honom om han ska ta sitt PSA. Vad blir ditt svar? 4p
[...]
A: PSA kan vara högt även utan cancer, det finns sepsisrisk vid biopsi, inte självklart hur/om man ska behandla, behandlingar ger biverkningar. Chans till bot hos rel ung pat.

Q: Du är jour på akuten.  En 76-årig man söker med urinretention och S-Krea 1052 mikromol/l (ref <100). Hur handlägger du patienten? Motivera ditt svar. 3p
[...]
A: Inläggning pga risk för polyuri. Vätske- och elektrolyt-monitorering. BT.
Extra: IU 76-78 symtom från nedre urinvägarna- urinretention

Q: Varför är det viktigare att beställa en akut datortomografi över urinvägarna på en patient med feber och ensidig flanksmärta än till en patient med feber och bilateral flanksmärta?          2p
[...]
A: Risk för njursten vid ensidig smärta och därmed behov av nefrostomi pga avstängd pyelit.
Extra: IU 58 buksmärta