Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / VT17 kort!

A. 90 årig kvinna, boende på servicehus, inkommer efter att blivit hittad på golvet i badrummet. Hon har smärtor i vänster höft. Vanlig slätröntgen visar ingen skelettskada. Du misstänker ändå skelettskada.
Nämn EN bildgivande undersökning och frågeställning
A)
MR bäcken då inkilad fraktur misstänks, MR kan detektera blödningen, inflammation och därmed konstatera ev. fraktur eller annan genes.
DT är också en möjlighet. DT är tillgänglig och snabb, men det finns en liten risk för falskt negativt utlåtande.
B. 72 årig rökande man. Hjärtinfarkt x 2. Inkommer med ambulans pga. URAKUT debuterande smärtor centralt i buken med utstrålning till ryggen. Blek, kallsvettig, BT 90/60, tachycard. Palp öm till vänster om naveln.  Pat är förhållandevis stabil.
Nämn EN bildgivande undersökning och frågeställning

DT med avseende på aorta / DT aorta med iv kontrastförstärkning och med frågeställningen brustet aortaaneurysm /Aorta dissektion. Kontrast krävs definitivt för frågeställningen dissektion men krävs också för lokalisation och aktualitet av blödning vid brustet aortaaneurysm.
C. 45 årig man med kronisk ”magkatarr” inkommer med en anamnes på plötsligt påkommen ihållande buksmärta centralt. Är kallsvettig, illamående. BT 160/90, Puls 90.  Har en temp på 37,2. Vid palpation av buken spänner patienten emot ordentligt.  Hb 131, LPK 18,2*, CRP <10, Na 147, K 4,5, s-amylas 0,99, Krea 92
Nämn EN bildgivande undersökning och frågeställning

DT buk med i första hand frågeställningen perforation. Diffar finns naturligtvis men då en DT buk kan fånga det mesta av dessa blir denna undersökning förstahandsval.
D. 45 årig kvinna med svår diabetes mellitus söker pga. värk och svullnad i hö ben.
Nämn EN bildgivande undersökning och frågeställning
A)
Ultraljud högerben med frågeställningen ”djup ven trombos” Undersökningen är utmärkt och kan dessutom negera ev. tromboflebiter eller Bakers cysta

Q: Fråga 2 Vid en hematuriutredning är DT urinvägar/DT buk (DT thorax kan ingå) den undersökning som är indicerad. Undersökningen görs i olika kontrastfaser. Vad motiverar undersökning i artärfas i första hand? 1p
1)     Att detektera eventuella tumörtromber
2)     Att se eventuella tumörers uppladdningsmönster
3)     Att ffa visualisera anatomin av de tillförande kärlen till njuren.
4)     Att detektera kontrastursparningar som tecken på förändringar i njurbäcken och uretärer.
5)     Att detektera urinblåsetumörer.
[...]
Fråga 3: Gray, Gy, är SI-enheten för absorberad dos, det vill säga hur mycket joniserande strålning som absorberats. 1 Gy är 1 joule per kilogram. Vid röntgenundersökningar används enheten mSV (milli Sievert). Vilket påstående är sant? 1p
Enheten Sivert ^
1)     är SI-enheten för absolut strålningsflöde
2)     är SI-enheten för riskfaktorer
3)     är SI-enheten för effekt
4)     är SI-enheten för storheterna ekvivalent dos och effektiv dos
[...]
A: 3. Att ffa visualisera anatomin av de tillförande kärlen till njuren.; är SI-enheten för storheterna ekvivalent dos och effektiv dos

Q: Fråga 4 Vilket alternativ beskriver frakturen bäst (se bilder): 1p
1. Trimalleolär fotledsfraktur.Tvärfraktur genom mediala malleolen, snedfraktur genom fibula i eller kring syndesmoshöjd samt ett avlöst minimalt ledytebärande processus tibia posterior fragment. Lateralisering av talus och de distala fragmenten. Skada Typ Weber B
2. Bimalleolär fotledsfraktur.
Tvärfraktur genom mediala malleolen, snedfraktur genom fibula nedom syndesmoshöjd. Lateralisering av talus och distala fragment. Skada Typ Weber A
3. Bimalleolär fotledsfraktur - Tvärfraktur genom mediala malleolen, snedfraktur genom fibula ovan syndesmoshöjd samt ett ledytebärande processus tibia posterior fragment. Inkongruens i leden. Skada Typ Weber B
4. Underbensfraktur -Tvärfraktur genom mediala malleolen och snedfraktur genom fibula.
[...]
A: 1. Trimalleolär fotledsfraktur.Tvärfraktur genom mediala malleolen, snedfraktur genom fibula i eller kring syndesmoshöjd samt ett avlöst minimalt ledytebärande processus tibia posterior fragment. Lateralisering av talus och de distala fragmenten. Skada Typ Weber B

Q: 1.  45-årig kvinna med nydiagnostiserad tumör i rektum. Vilket av följande förslag stämmer bäst med den information ni behöver för att ta beslut om eventuell onkologisk preoperativ/neoadjuvant behandling? (1p)
a.   Tumörstorlek, nivå på tumören, histopatologi, ärftlighet för kolorektalcancer.
b.   Tumörstorlek, nivå på tumören, histopatologi, tumörsymtom.
c.   TNM-klassificering, tumörsymtom, klassificering enligt good/bad/ugly, tidigare cytostatikabehandling.
d.   TNM-klassificering, nivå på tumören, klassificering enligt good/bad/ugly , histopatologi.
[...]
2.  65-årig i övrigt frisk kvinna med screeningsupptäckt vänstersidig koloncancer, stadium IV, T3 N2 M1. DT och efterföljande MR visar fyra levermetastaser i höger leverlob, primärt operabla. Vilket beslut förordar du? (Behandlingarna är skrivna i kronologisk ordning i varje svar) (1p)
a.   Kurativ behandlingsintention: Cytostatika, operation av levermetastaserna, cytostatika, operation av primärtumören.
b.   Kurativ behandlingsintention: Operation av primärtumören, adjuvant cytostatika, strålbehandling av levermetastaserna.
c.   Palliativ behandlingsintention: Operation av primärtumören, adjuvant strålbehandling, cytostatika.
d.   Palliativ behandlingsintention: Cytostatika, strålbehandling mot primärtumören.
[...]
3.  56-årig man med rektalcancer på 9 cm nivå, radiologiskt T3 N1 M0 utan andra riskfaktorer. Erhöll preoperativt onkologisk behandling enligt rutin och opererades med hög främre resektion. PAD visar T2 N1 (1 av 17 analyserade körtlar) M0, medelhögt differentierat adenocarcinom, ingen kärlinväxt eller perineural växt finns, radikalt receserad (R0). Vilket beslut rekommenderas för den fortsatta vården? (1p)
a.     Ingen adjuvant cytostatika pga radikal resektion
b.     Ingen adjuvant cytostatika pga avsaknad av evidens
c.     Adjuvant cytostatika pga lymfkörtelspridning
d.     Adjuvant cytostatika pga tumörstorlek
[...]
A: D.  TNM-klassificering, nivå på tumören, klassificering enligt good/bad/ugly , histopatologi.; B.  Kurativ behandlingsintention: Operation av primärtumören, adjuvant cytostatika, strålbehandling av levermetastaserna.; B. Ingen adjuvant cytostatika pga avsaknad av evidens

Q: 4. När du deltar på bröstcentrums multidisciplinära konferens diskuteras följande fall: En 68-årig kvinna, rökare, i anamnesen hjärtinfarkt för fem år sedan som sökt p.g.a. en resistens vänster bröst där utredning visar bröstcancer.
Hon har genomgått operation med sektorresektion samt sentinel node och kompletterande axillutrymning. I PAD ses en radikalt avlägsnad duktal cancer, Elston grad III, som mäter 21 mm. Tumören är ER- och PR-negativ, HER2-amplifierad enligt FISH-analys, med en proliferation på 56%. I en av två sentinel nodes ses metastas, kompletterande axillutrymning visar metastas i två av sju undersökta lymfkörtlar.
a)     Vilken onkologisk efterbehandling vill du föreslå patienten? Motivera och beskriv kort patientens vinst med varje behandling. (3p)
[...]
b)    Finns det något i patientens anamnes som kan påverka hennes möjlighet att genomföra den föreslagna efterbehandlingen? I så fall vad och varför? (2p)
[...]
2.  Gregory 63 år har skelettmetastaserad prostatacancer. Han är ordinerad regelbundet tablett Alvedon 500mg 2x4, tablett Naproxen 250mg 1x2 samt Depottablett Dolcontin 80mg 2x2. Vilken av följande vid behovsdoser är adekvata i relation till Gregorys stående opioidmedicinering? (1p)
1. T Oxynorm 20mg, 3st vid behov
2. T Morfin 10mg, 5st vid behov
3. Intravenös injektion Oxynorm 10mg/ml, 0,5ml vid behov
4. T Morfin 20mg, 1st vid behov
{{c3:
2. T Morfin 10mg, 5st vid behov
}}
A: Cytostatikabeh p.g.a. grad III-tumör samt spridning till lymfkörtlar; överlevnadsvinst.
Herceptin/trastuzumab pga HER2-positiv tumör; överlevnadsvinst.
Strålbehandling mot kvarvarande bröst samt lymfkörtelstationer; minskad risk för lokalrecidiv samt överlevnadsvinst.; Rökare – ökad risk för lungbiverkningar och hjärttoxicitet av strålbehandling.
Tidigare hjärtinfarkt och sannolik arteroskleros – risk för hjärttoxicitet av cytostatika samt Herceptin/trastuzumab.

Q: 1.  Vilka behandlingar för prostatacancer finns att tillgå i kurativt resp palliativt syfte? (2p)
Kurativt: [...]
Palliativt: [...]
A: Kirurgi, strålbehandling (extern +/- brachy), hormonell; Cytostatika, hormonell, strålbehandling (extern)

Q: 1.  Vilket av de följande påståendena stämmer när det gäller strålbehandling? (1p)
a.     Kurativ strålbehandling innebär lägre dos/fraktion, kortare behandlingstid och högre total stråldos jämfört med palliativ strålbehandling
b.    Strålbehandlingen är egentligen partikelstrålning som orsakar direkta DNA-skador
c.     Akut strålbehandling är indicerad vid medullakompression, obstruktion av luftvägar eller vid superior vena cava syndrom (Stoke’s krage)
d.    Fibros, strikturer (t.ex. i tarmen eller esofagus) och sekundära maligniteter är några exempel på akuta strålbiverkningar
[...]
A: c.     Akut strålbehandling är indicerad vid medullakompression, obstruktion av luftvägar eller vid superior vena cava syndrom (Stoke’s krage)

1.     75-årig man som söker för akut påkommen smärta huvudsakligen till vänster i buken. Afebril.
Du misstänker njurstensanfall. Vilka differentialdiagnoser tänker du på?
a.     ileus, gallsten
b.     appendicit, aortaruptur
c.      aortaruptur, divertikulit
d.     terminal ileit, ileus,
aortaruptur, divertikulit
2.     Inkommer på traumalarm 52-årig jordbrukare som råkat få sin egen traktor över sig. Klagar över smärtor i nedre delen av kroppen och har dålig känsel i benen. Inte stabil i tryck. Narkosläkaren anbefaller sättande av urinvägskateter för monitorering. Dina synpunkter:
a.      avvakta tills DT klar för att inte skada patienten
b.     avlastning högprioriterat så du sätter snabbt en kateter Foley 14 CH med 10 ml i kuffen
c.      du sätter omedelbart en suprapubisk kateter
d.     inget av ovanstående pg av ofullständigt beslutsunderlag
d.     inget av ovanstående pg av ofullständigt beslutsunderlag
3.     85-årig man söker pg av trötthet och har också noterat hård knölighet i ena ljumsken. Du palperar och finner mandelstora knölar på djupet. Vilka urologiska cancerformer är mest sannolika för metastaser här?
a.     testiscancer, blåscancer
b.     testiscancer, peniscancer
c.      njurcancer, peniscancer
d.     prostatacancer, blåscancer
  C. njurcancer, peniscancer
4.     Du vill sätta in behandling mot överaktiv blåsa och överväger preparatval. Hur resonerar du?
a.     antikolinergika i första hand, beta-3-stimulerare om äldre patient
b.     beta-3-stimulerare i första hand, antikolinergika om äldre patient
c.      alfablockerare i första hand, finasterid om äldre patient
d.     finasterid i första hand, alfablockerare om äldre patient
 A. antikolinergika i första hand, beta-3-stimulerare om äldre patient

1.     Man med känd prostatacancer kommer med kraftnedsättning i båda benen och ryggsmärta sedan ett par dygn. Du smärtlindrar och
a.     ger en omedelbar dos av GnRH-analog
b.     ger en bolusdos av Sildenafil
c.     kontaktar jouronkolog för akut strålbehandling av ryggen
d.     ringer ryggansvarig jour (kan variera vem som är beroende på sjukhustyp)
ringer ryggansvarig jour (kan variera vem som är beroende på sjukhustyp)
2.     Man med oförmåga att få erektion söker förtvivlad din mottagning. Ni diskuterar orsaker till hans problem. Vad säger du?
a.     Beror oftast på psykogena faktorer och du gör en preliminär kartläggning med samtalsterapi ev med sexolog
b.     Beror oftast på alkoholberoende och du gör en preliminär kartläggning inklusive leverprover
c.      Beror oftast på neurologisk sjukdom och du kontrollerar neurologstatus inklusive reflexer
d.     Beror oftast på diabetes och du kontrollerar b-glukos
d.     Beror oftast på diabetes och du kontrollerar b-glukos
1.     Du sitter på en hälsocentral/familjeläkarenhet och din nästa patient är en man i 25-årsåldern med bekymmer från skrotum. Föreslå diagnos och handläggning vid följande anamnes och undersökning:
a.     Om han sedan en längre tid har en fripalpabel ”tredje testikel” som är oöm vid palpation 1p?
a. spermatocele behandlas i första hand med exspektans men kan opereras bort om patienten har mycket besvär av den
b.     Om han har en utfyllnad på vänster sida som känns som ”en påse daggmask” men som försvinner när han lägger sig ned 1p
b. varicocele behandlas i första hand med exspektans men kan åtgärdas med ffa coiling via röntgen/interventions-/angiolab om mycket besvär.
c.  Om hela höger skrotalhalva är svullen och mjuk utan fripalpabel testikel och svullanden inte försvinner i liggande 1p
 hydrocele vilket skall vara genomlysbart och behandlas i första hand med exspektans men kan opereras om besvär.

Q: 1.     Du sitter som familjeläkare vid en avlägset belägen hälsocentral. Som led i utredningen av makroskopisk hematuri hos en 70-årig kvinna har du beställt en datortomografi och du har nu fått tillgång till bilder men inte något skrivet svar ännu.
a.     Ser du något avvikande och i så fall vad?
[...]
b.     Vilka andra symtom kan en patient med detta fynd tänkas ha?
[...]
c.      Du kommer i enlighet med Standardiserat Vårdförlopp (SVF) att skicka en remiss till urolog för cystoscopi som led i utredningen. Din gamla kurskamrat är urolog på den enhet som tar emot remisserna från dig och du ringer hen för en snabb diskussion. Vad tror du hen kommer att säga om ytterligare undersökningar och behandling? 1p
[...]
A: Röntgenbilden visar en tumör på vänster njure; Vid njurcancer kan sk B-symtom förekomma såsom viktnedgång, svettningar, feberkänsla; Man bör komplettera med en DT thorax och enda botande behandlingen i dagens läge är kirurgisk med njurresektion om möjligt annars nefrektomi.

1.     Du är familjeläkare och din patient är nu en kvinna i 55-årsåldern. Hon har fött fyra barn och arbetar inom kommunens äldreomsorg. Hon har en del besvär med ryggen för vilket du ordinerat sjukgymnastik. Hennes aktuella bekymmer rör ofrivilligt urinläckage. Vi lyft på arbetet kommer urin och hon är mycket besvärad.
a.     Givet anamnesen – hur kategoriserar du hennes besvär? 1p
ansträngningsinkontinens
b.     Vilka orsaker kan det finnas till tillståndet? (Ett (1) svar krävs) 1p
ålder, barnafödande, tidigare kirurgi (ett svar krävs)
c.      Vad blir din rekommendation? 0,5p
bäckenbottenträning ev via sjukgymnast
d.     Om era gemensamma ansträngningar inte bär frukt – vart vänder du dig med remiss? 0,5p
remissen går till gynekologisk klinik med fråga om TVT-operation