Title: T7 / Klinisk kirurgi / Tentor VT/HT 2014-2021 / HT15

På anestesikliniken tjänstgör Du som primärjour. Du blir på kvällen sökt till en kirurg-avdelning där en kvinna född -62 vårdas postoperativt efter en pankrasresektion som utfördes för två dagar sedan. Sjuksköterskan som tjänstgör har uppmärksammat att patienten under eftermiddagen och kvällen blivit allt tröttare och nu vaknar endast vid kraftigt stimuli.
Operationen för två dagar sedan tog 3 timmar och anestesitiden var ca 4 timmar. Preoperativt erhöll patienten en thorakal EDA för smärtlindring peri- och postoperativt. Under första dygnet postoperativt märkte man att EDAn inte hade tillfredsställande effekt varför man bytte till en PCA-pump med morfin. Inställningen var: kontinuerlig infusion av morfin med 2mg/timme samt att patienten kan ge sig själv ytterligare doser om 1 mg max 4ggr/timme, med en spärrtid om 15 minuter.  Patienten är 170 cm lång och väger 90 kg.
Du går in på salen och finner en patient som sover liggande på rygg och med snarkande andning. När Du ruskar henne och smärtstimulerar henne svarar hon endast med grymtningar.
Du misstänker att patienten fått för mycket morfin:
Nämn en klinisk undersökning Du kan göra samt hur Du behandlar patienten initialt. (3 p)

Undersök pupiller för att se om mios föreligger, stänger av tillförseln i PCA-pumpen samt ger narcanti.
Efter framgångsrik initial behandling har patienten vaknat och håller fri luftväg. Nämn två åtgärder för att fortsätta bedöma hennes andning (2p)

Räkna andningsfrekvens samt monitorera med pulsoximetri.

Hur påverkas andningsfrekvensen vid överdos av opioder och varför (2p)
Andningsfrekvensen sjunker då morfinet minskar känsligheten för koldioxid i andningscentrum 
Du blir sedan sökt till akuten där ett traumafall är på väg in. Du har några minuter på Dig och går tillsammans med kirurgjouren igenom ”ABCDE”. Vad står de olika bokstäverna för (2p)
 Airway, Breathing, Circulation, Disability samt Exposure:  
Det visar sig att denna patient var helt u.a. När Du ändå  är på akutmottagningen passar en AT-läkare på att be om råd om användande av lokalbedövning för en sårskada.
Beskriv två oönskade effekter av lokalbedövningsmedel / nervblockad och vad Du kan göra som läkare för att minska risken med varje dito. (2p)

– perifer nervskada (injicera inte mera om patienten direkt anger smärta vid inj)
– överdosering (håll koll på maxdoser per preparat)

Q: Rättsmedicin
1. Beskriv fynd som talar för att en sårskada är ett slitsår (laceration) och inte ett sticksår!
(kortsvarsfråga)
[...]
2. vad är den vanligaste dödsorsaken bland offer som blivit innebrända?
a) brännskador
b) cyanidförgiftning
c) kolmonoxidförgiftning
d) hypertermi
[...]
A: Ojämna sårkanter och vävnadsbryggor. Blodindränkt på sidorna. Ytligt skrap; Kolmonoxid?
Extra: vävnadsbryggor

Q: 1.     Du är jour på akutmottagningen. En 66 årig storrökande man söker för blod i urinen och svårigheter att kissa. Det hela började på morgonen med krampartad smärta i flanken. Trots att han gjorde allt han kunde för att hitta en ställning som lättade smärtan så var den så kraftig att han bestämde sig för att söka akuten. Mannen är svårundersökt men du lyckas få fram att han är kraftigt öm i flanken på höger sida. Han är också måttligt öm i buken över symfysen. Ett urinprov visar 3+ röda blodkroppar, 1+ vita, 1+ protein, 0 glukos, 0 ketoner och nitrit negativ.
a.     Vilken diagnos misstänker du i första hand (0,5p) och nämn minst en rimlig och viktig differentialdiagnos (0,5p)?
[...]
b.     Hur smärtstillar du patienten i första hand (0,5-1p)?
[...]
c.     Hur handlägger du patienten vidare om du lyckas smärtstilla patienten fullständigt? Motivera din handläggning! (2p)
[...]
A: Njursten. Makrohematuridifferentialdiagnoser, ex urotelial cancer i över urinvägar. Aortaaneurysm.; NSAID. I andra hand opioider; Fullständing makrohematuriutredning snarast inkluderande DT urinvägar med kontrast och cystoskopi/urologremiss
Extra: 1.     A. Njursten B. Makrohematuridifferentialdiagnoser, ex urotelial cancer i över urinvägar. Aortaaneurysm.
2.     NSAID. I andra hand opioider
3.     Fullständing makrohematuriutredning snarast inkluderande DT urinvägar med kontrast och cystoskopi/urologremiss

Q: 2.     Nästa patient på akutmottagningen är en för övrigt frisk 75 årig man som inte kan kissa trots att han känner kraftiga trängningar och en full urinblåsa. Han säger att han gått hos en urolog sedan många år tillbaka för kontroller av sin prostata då han haft lättare kissbesvär sedan mer än 15 år tillbaka. För 3 dagar sedan var han hos sin husläkare på grund av ryggvärk och husläkaren förskrev Citodon för ”ryggskott”. Smärtan i ryggen har lindrats avsevärt med medicinen.
a.     Vad gör du först och varför?(1p)
[...]
b.     Vad gör du mer med patienten på akutmottagningen?(1p)
[...]
c.     Hur handlägger du denna man efter handläggningen på akutmottagningen? Motivera dina planer för patienten (2p)
[...]
A: Bladder scan och kateter.; Lab. Palperar prostata. Utesluter cauda equina.; Kan handläggas på många sätt. Vanligt är kateteravlastning under en tid, 1-2 veckor varefter katetern dras och man ser om miktionen återkommer. Utesluter prostatacancer. Annars remiss till urolog för ställningstagande till andra åtgärder, typ kirurgi/TURP. Alternativ är omedelbar RIK upplärning, kateterdragning omedelbart om miktionen kommer igång pga känd orsak (Citodonen).

Q: 1.     Senare samma dag på akuten kommer en febrig (39 grader Celsius) 30 årig man med smärta i pungen på vänster sida. Det hela började för 5 dagar sedan med obehag från vänster testikel. Först var obehaget ganska lindrigt men igår förvärrades det hela avsevärt. Då du undersöker mannen finner du en svullen vänster sida av pungen och det går inte riktigt att fripalpera olika delar från varandra i pungen som är verkar tung och hänger lågt. CRP är 225 (<10) och LPK (leukocyter) 22,1 (4-9).
a.     Nämn en rimlig orsak till att detta inträffat? (1p)
[...]
b.     Vilken är den mest sannolika diagnosen och nämn minst en differentialdiagnos? (1p)
[...]
c.     Hur handlägger man ett fall som detta alltifrån detta tillfälle tills patienten är frisk? (2p)
[...]
A: 1.     Infektion i urinvägar. Sexuellt överförd smitta.; 1.     Epididymit. DD testistorsion, orkit, testikelcancer; 1.     Ultraljud. Antibiotika längre än vanligt (veckor) och uppföljning tills bra. Uteslutande av testikelcancer.

Q: 1.     Du har haft följande patienter på onkologiska mottagningen:
Man, 55 år, tidigare opererad radikalt och behandlad med adjuvant cytostatika för coloncancer. Kvinna, 63 år, tidigare opererad och behandlad kurativt för bröstcancer. Båda patienterna har gott allmäntillstånd.
Idag har du gett båda patienterna besked angående recidiv i form levermetastaser. Båda erbjuds behandling för sin metastaserande sjukdom, men med olika upplägg och syften.
a)     Hur skiljer sig syftet med behandlingarna åt för dessa patienter? (1p)
[...]
b)    Vilka onkologiska behandlingar kan bli aktuella för denna patient (0,5p )
[...]
c)     För den ena av de onkologiska behandlingarna finns det en molekylär prediktiv faktor. Vad menas med begreppet prediktiv faktor? (0,5p)
[...]
A: a)    Bröstcancer med fjärrmetastaser: palliativ behandling med syfte att lindra symtom och (förhoppningsvis) förlänga livslängd. Coloncancer med levermetastasering: potentiellt kurativ sjukdom, syfte bot.; a)    I avancerade fall, primärt ickeoperabla levermetastaser -ges cytostatika i kombination antikroppsbehandling. (obs: Cyt ges även till en del primärt operabla fall för att förbättra utfall. Dock ej antikroppar i de fallen. Antikropparna kommer in i konverteringsfallen. Det här går vi inte in på men om någon skulle skriva annorlunda i sitt svar så behöver det inte vara fel).; Prediktiv faktor förutsäger om eventuell nytta av en behandling

Q: BRÖST
En patient har opererats för en ductal bröstcancer. Hon rekommenderas adjuvant behandling.
Vilka tumörrelaterade faktorer bedöms rutinmässigt inför en adjuvant behandling vid bröstcancer och varför? Ange fyra exempel (2 p)
[...]
A: tumörstorlek i mm, förekomst av lymfkörtelmetastaser, histologisk grad (Ellston-Ellis), proliferationsmarkör (Ki67/Mib-1/S-fas), hormonreceptorer, HER-2-status – prognostiska faktorer snabbt prolifererande tumör– prediktiva/prognostiska
Extra: 0,5p per exempel och man måste säga varför

Q: Vid symtombehandling i sent palliativt skede/terminal fas bör det finnas tydliga ordinationer av läkemedel vid behov för de vanligast förekommande symtomen. Smärta är ett sådant symtom och kan behöva behandlas med morfin.
a)     Om en patient behöver 240 mg morfin per os per dygn för sin smärta, hur stor ska då vid behovsdosen vara? (1p)
[...]
b)     Ange dessutom ytterligare två vanligt förekommande symtom i sent palliativt skede och ge exempel på lämpligt vid-behovs-läkemedel för respektive symtom (1 p)
[...]
A: a.     40 mg morfin / dos (1p); Illamående/kräkning (Primperan, Haldol)
Oro/ångest (Stesolid, Dormicum)
Rosslighet pga övervätskning – furix.
Rosslighet pga slemproduktion -   Robinul, mm...(inte morfin-skopolamin)

Q: 1.     Oscar 62 år har fått diagnosen prostatacancer, T3, GS 4+4, PSA 8. Han är tidigare väsentligen frisk och har inga LUTS symtom. Han har diskuterats på en multidisciplinär konferens och rekommenderats kombinationsstrålbehandling. Han kommer till onkologen på ett nybesök men förstår inte varför han ska få brachybehandling i tillägg till den övriga strålbehandlingen och är oroad över biverkningar
a)     Förklara vad brachyterapi är, hur den ges och syftet med den typen av strålbehandling (1 p)
[...]
b)      Berätta om två av de vanligaste akuta biverkningarna av den planerade strålbehandlingen  (0,5p)
[...]
c)     Vad kan ha bidragit till att han rekommenderats strålbehandling och inte kirurgi som primär behandling av hans prostatacancer (0,5p)
[...]
A: Brachyterapi: Mycket höga dosen kan ges i prostata. Strålbehandling med kort räckvid där strålkällan placeras i ( prostata) eller mycket nära tumören  för att minska biverkningarna på omkringliggande organ/ strukturer men samtidigt nå högdos i prostata.(1p); Bråttom ”urgency”, ont då kissar. Diaréer, slemmig- blodig avföring.; Högrisk tumör, extrakapsulär växt, marginal med strålbehandling (0,5p)

Q: Tumörbiologi
1.     Herceptin är ett bra exempel på hur intensiv tumörbiologisk forskning har lett till nytta för vissa bröstcancerpatienter. Herceptin är en monoklonal antikropp som används vid adjuvant behandling av HER2-positiv bröstcancer. Denna behandling har minskat recidivrisken och dödligheten för denna grupp av patienter.
Beskriv kortfattat hur Herceptin-behandlingen fungerar tumörbiologiskt och vad som menas med HER2 positiv bröstcancer (2 p)
[...]
A: Överuttryck/amplification av  tillväxtfaktor-receptorn (oncogen) HER2/Neu -stimulerar cellproliferation i cancercellen.
Herceptin blockerar HER2-receptorn, minskad cellproliferation
Herceptin hämmar signalering via HER2 receptor nedströms (0,5p) och att HER2 är en tillväxtfaktor-rec/ oncogen (0,5p) samt att tillväxtfaktorn ska vara överuttryckt/ amplifierat (1p.)

Q: 1. En patient genomgår en datortomografi-undersökning efter ett stort trauma.
a) Vilka delar av kroppen är vanligtvis inkluderade i en sådan undersökning?
[...]
b) Buken undersöks alltid med iv kontrast. Varför?
[...]
A: Skalle, halsrygg, thorax, buk, bäcken. Extremiteter är vanligtvis inte inkluderade; Buken undersöks med iv kontrast för att kunna påvisa skador i parenkymatösa organ och för att kunna visualisera extravasering av kontrast (blödning)

2.  En 20-årig man och en 75-årig kvinna kolliderar på sjukhuset och båda faller omkull. Efter incidenten har mannen ont i sin högra hand och handled och kvinnan kan inte stödja på vänster ben. Röntgen av hand/handled respektive bäcken/femur visar inga frakturer.
a) Vilken/vilka frakturer (ofta ockulta) kan man misstänka trots allt?
b) Vilken bildgivande undersökning är förstahandsmetod att fortsätta med och varför?
För den 20-åriga mannen?
a) Scaphoideumfraktur.
b) MR. Med vattenkänsliga sekvenser kan man påvisa benmärgsödem
För den 75-åriga kvinnan?
  2x 0,5 p
a) Odislocerade collum- och eller pertrokantär fraktur i femur.
b) MR. Med vattenkänsliga sekvenser kan man påvisa benmärgsödem .* Datortomografi  är ofta lättare att få tillgång till och de flesta frakturer kan man se med denna metod.

Q: 3. En 73-årig kvinna inkommer med gradvis förvärrade buksmärtor. Tidigare haft tendens till obstipation. Inget illamående och inga kräkningar. Ömmar i buken vid palpation, mest över nedre vänstra kvadranten. Patienten är subfebril, CRP 45. Du skriver remiss för datortomografi av buken.
a) Vilken viktig information skall finnas i remissen inför intravenös kontrast.
[...]
b) På vilket sätt kan per oralt administrerad kontrast vara till hjälp i detta fall? Motivera!
[...]
c) Datortomografi av buken visar perforerad divertikulit och en abscess i bukens vänstra nedre del. Du vill ha ett dränage inlagt för att dränera abscessen. Vilken bildgivande metod används vanligen vid en sådan intervention?
[...]
A: - Njurfunktion (Krea/GFR)
- Allergi mot jodkontrast
(- Metforminbehandlad diabetes); Per oral kontrast underlättar för att skilja abscess från tarm; Ultraljud

Q: 1)    På akutmottagningen träffar du en 81-årig kvinna som snubblat på en matta i hemmet och ramlat. Efter fallet har hon inte kunnat ta sig upp pga smärta kring höger höftled och ned mot höger knä. Du misstänker att hon fått en höftfraktur och skickar henne på rtg och får svaret att hon har en dislocerad collum femoris fraktur.  (5p)
a)     Redogör för blodförsörjningen till caput femoris och hur denna kan påverkas vid tre olika typer av höftfrakturer [W1] . (3 p)
[...]
b) Vilken behandling rekommenderar du din patient och varför? (1p)
[...]
c) Hur ser prognosen ut för din patient dels på kort sikt och dels efter något år ? (motivera ditt svar) (1p)
[...]
A: Blodförsörjningen går via ledkapseln.
Dislocerade collum femoris frakturer – kapseln ofta engagerad och blodförsörjningen skadas ofta
Pertrochantära femurfrakturer – extrakapsulära, blodförsöjrningen påverkas sällan
Subtrochantära höftfrakturer - – extrakapsulära, blodförsöjrningen påverkas sällan; Behandlingen är kirurgisk med protesförsörjning. Vid dislocerade collum femoris frakturer hos patienter äldre än 70-75 år rekommenderas protesförsöjning pga risken för läkningsstörning.; I denna patientgrupp är dödligheten hög  det närmaste året efter fraktur, en stor andel av patienterna anger permanent funktionsnedsättning och kan ej återgå till självständigt boende

Q: 1)    På vårdcentralen träffar du en 52-årig tidigare väsentligen frisk man som arbetar som målare. Han söker pga smärta i halsryggen och axeln med utstrålning ned på lateralsidan av armen och ned mot tummen sedan en dryg vecka. Det gör ont när han lyfter armen ut från kroppen. Vid undersökningen finner du att han har domningar på underarmens dorsalsida och ut mot tummen. (5p)
a) Vilka differentialdiagnoser tänker du på och varför? (2p)
Diskbråck med påverkan av C5-C 6 – pga smärta i halsryggen i kombination med smärtutbredningen i armen, domningar
 impingement/subacromiell bursit, axelartrit/AC-artros - smärta när han lyfter armen ut från kroppen, arbete som målare
malignitet
b)    Beskriv hur du undersöker patienten och hur du med hjälp av dessa undersökningar kan komma fram till vilken av dina differentialdiagnoser som är mest sannolik. (1,5p [W3] )
[...]
c)     Resonera kring behovet av utredning med tex röntgen, MRT eller laboratorieprover hos din patient. (1,5p)
[...]
A: Inspektion: finns rodnad eller svullnad som tecken till artrit?
Palpation: Palpation av spinalutskott, paravertebral muskulatur, subacromiellt, muskulatur kring axeln och överarmen -Finns palpationsömhet och till vilken struktur är den i så fall lokaliserad?
Rörelse: Halsrygg: Finns normalt rörelseomfång? Framkallar rörelse radikulerande smärta?; Axel: Normalt rörelseomfång? Skillnad i symtom vid passiv och aktiv rörelse?
Neurologi: Ev reflexbortfall. Foramen kompressionstest, Spurlings test. Ev motorisk funktionsnedsättning. Känselbortfall.; Tidigare friska patienter med kortvariga halsryggsbesvär behöver inte ytterligare utredas om det inte finns något trauma eller anamnestiska uppgifter som gör att man kan misstänka tumör eller infektion. Besvär med duration mer än 6-8 v bör utredas.

1)    På mottagningen träffar du en 71-årig kvinna som kommer på remiss från sin vårdcentral pga artros i höger knä. Man har gjort en röntgen av knät där man har sett att hon har artros. Det framkommer att hon varit idrottsaktiv i sin ungdom och att hon genomgått meniskoperationer på 80-talet, men nu är hennes BMI 32. Hon har haft symtom de senaste sex månaderna och klarar i nuläget av att gå upp mot två kilometer med gåstavar. Patienten önskar nu information om sin sjukdom och undrar om det finns någon behandling (5p)
a) På patients röntgenbild pekar du ut de förändringar som är typiska för artros. Vilka är dessa förändringar ? (1p)
Sänkt ledspalt, subkondral skleros, subkondrala cystor, osteofyter
b) Patienten undrar varför hon fått artros. Vad kan det finnas för orsaker? (1p)
Faktorer som ålder, hereditet, belastning, tidigare skador spelar in. Hon har tidigare varit idrottsaktiv vilket kan antyda att hon utsatt sin led för ökad belastning och ev upprepade trauma, hon har en tidigare känd meniskskada och ett tidigare kirurgisk trauma. Övervikt. 
c) Vilka behandlingsalternativ finns för knäledsartros. (2)

Konservativ behandling – viktnedgång, sjukgymnastik, utbildning/artrosskola, gånghjälpmedel, analgetika
Kirurgisk behandling – osteotomier, uniplastik, totalprotes

Vilken behandling vill du föreslå din patient? Motivera ditt svar. (1p)

Konservativ behandling med viktnedgång, sjukgymnastik, utbildning/artrosskola
Pga kort symtomduration, lång gångsträcka, övervikt, förefaller inte ha provat någon beh

Q: 1)    Du träffar en 54-årig man som arbetar som snickare och röker 10 cigaretter per dygn. Han har tablettbehandlad hypertoni och insulinbehandlad diabetes mellitus. Han söker akuten pga besvär av ett dovt obehag i höger fot sedan några dagar. Han har ingen feber. Foten är svullen, rodnad och värmeökad och man ser ett 5x3 mm sår plantart. Du har svårt att palpera fotpulsar. (3p)
a)     Vilka differentialdiagnoser tänker du på och varför (1,5p)?
[...]
b)    Hur handlägger du patienten och varför (1,5p)?
[...]
A: Infektion, abscessutveckling i foten, erysipelas – tecken på inflammation, dov smärta, diabetiker med abcessutveckling i foten saknas inte sällan CRP/SR förhöjning
(Diabetesostoartropati – skall alltid misstänkas vid rodnad svullen fot hos diabetiker); På misstanke om infektion/ abscess tas CRP/SR,  sårodling
Röntgen- ska alltid beställas då man vill utesluta osteitförändring i skelettet eller charcot skelettförändring.
Pga icke palpabla pulsar görs ankeltrycksmätning och vid behov kontakt med kärlkirurg
Om man slutligen misstänker diabetesosteoartropati skall patienten avlasta

Q: 1)    På akutmottagningen träffar du en 44-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som idag trampat snett över en trottoarkant när hon sprang till bussen. Hon har nu smärta i fotleden och är svullen över bägge malleolerna och har inte kunnat stödja på foten. Vid undersökningen noterar du att hon är palpationsöm över proximala fibula och mediala malleolen men inte över mellanfoten. (3p)
a)     Beskriv fotledens anatomi och hur stabiliteten i fotleden normalt upprätthålls [W1] . (1p)
 [...]
b)    Vill du beställa någon röntgenundersökning och i så fall vilken? Motivera hur du väljer eller avstår från röntgenundersökning. (2p)?
[...]
A: Distala fibula och medial malleolen på distala tibia bildar tillsammans fotledsgaffeln där talus ledar. Fiula och tibia hålls samman av ligament, främre syndesmosligamentet och membrana interossea. På medialsidan går lig deltoideum mellan tibia och naviculare och talus. På lateralsidan går ligament mellan fibula och talus och fibula och calcaneus.; Palpationsömhet över skelettet i distala fibula och/eller distala tibia, oförmåga att belasta foten och gå mer än fyra steg stärker indikationen för röntgen. (Ottawa ankle  rules)
Förstahands undersökningen är konventionell röntgen/slätröntgen. Pat har smärta och svullnad över mallelolerna och därför beställs röntgen fotled. Det finns ingen palpationsömhet över mellanfoten så man kan avstå från röntgen fot. Det finns palpationsömhet över proximala fibula så man behöver  lägga till röntgen underben/fibula.

Q: 1)    På mottagningen träffar du en 47- årig kvinna som söker pga att hon sedan några veckor vaknar på natten med parestesier i höger hands tumme och pekfinger och att hon måste gå upp och ”skaka liv” i handen. (1p)
a)     Vilken diagnos misstänker du?
[...]
b)    Hur undersöker du patienten kliniskt?
[...]
A: Carpaltunnelsyndrom; Tinells tecken, Phalens tecken, utbredningen av parestersierna, 2PD

Q: 1)    På akutmottagningen träffar du en 23-årig man som idag spelat fotboll. I samband med en tackling landade han illa på höger fot och vred till knät. Han linkade av planen men kunde inte fortsätta spelet. Det är nu ca en timme sedan skadan. Knät är ordentligt svullet och det smärtar vid rörelse. (1p)
a)     Vilken typ av ledsvullnad misstänker du och varför?
[...]
b)    Hur orsakas denna?
[...]
A: Hemartros eftersom svullnaden kom nästan direkt; Blödning i leden som ofta orsakas av fraktur, korsbandsruptur, kapselskada såsom vid patellaluxation

Q: 1)    Du träffar en 38-årig kvinna med känt iv missbruk. Under det gångna dygnet har hon legat medvetandesänkt på golvet. Hon söker nu pga stark smärta i höger underben. När du undersöker henne är benet svullet men inte rodnat eller värmeökat. Pulsen i a. dorsalis pedis är normal och hon har normal känsel i foten. Vid palpation känns benet konsistensökat. (1p)
a)     Vilken diagnos misstänker du som orsak till bensmärtan och varför?
[...]
b)    Hur behandlar man bensmärtan?
[...]
A: Kompartmentsyndrom, smärta och konsistensökning, kan förekomma efter tryck på benet; Fasciotomi. Här kan det nog dyka upp flera kompletterande behandlingar såsom , dropp, planläge, tryckmätning, klippa upp gips, analgetika, fasta.
Kanske formulera om: Ange 3 åtgärder som du vidtar för att behandla smärtan

Q: 1)    Vad bör man tänka särskilt på hos patienter med Mb Bechterew/ankyloserande spondylit [W1] som varit med om ett trauma och varför? (1p)
[...]
A: Dessa patienter har ofta förbenade ligament i ryggraden och kan få ryggfrakturer genom disken och de förbenade ligamenten även efter lindrigt våld. Dessa frakturer är ofta instabila och kan ge neurologiska bortfall.
Extra: [W1]Kan vara nivån för avancerat - även viktigt att veta hur man handlägger dessa patienter dvs ej tvinga ner dom i planläge om ryggen är kurverad.

Q: 1)    På akutmottagningen träffar du en 81-årig kvinna som snubblat på en matta i hemmet och ramlat. Efter fallet har hon inte kunnat ta sig upp pga smärta kring höger höftled och ned mot höger knä. Du misstänker att hon fått en höftfraktur och skickar henne på rtg och får svaret att hon har en dislocerad collum femoris fraktur.  (5p)
a)     Redogör för blodförsörjningen till caput femoris och hur denna kan påverkas vid cervikal respektive pertrochantär femurfraktur? (2 p)
[...]
b)     Vilken behandling rekommenderar du din patient och varför? (2p)
[...]
c)     Hur ser prognosen ut för din patient dels på kort sikt och dels efter något år avseende mortalitet, funktion och boende?(1p)
[...]
A: Blodförsörjningen går via ledkapseln.
Dislocerade collum femoris frakturer – kapseln ofta engagerad och blodförsörjningen skadas ofta
Pertrochantära femurfrakturer – extrakapsulära, blodförsöjrningen påverkas sällan; Behandlingen är kirurgisk med protesförsörjning.
Vid dislocerade collum femoris frakturer hos patienter äldre än >65-70 år rekommenderas protesförsöjning pga risken för läkningsstörning.; I denna patientgrupp är dödligheten hög det närmaste året efter fraktur, en stor andel av patienterna anger permanent funktionsnedsättning och kan inte återgå till självständigt boende

Q: 1)    På vårdcentralen träffar du en 52-årig tidigare väsentligen frisk man som arbetar som målare. Han söker pga smärta i halsryggen och axeln med utstrålning ned på lateralsidan av armen och ned mot tummen sedan en dryg vecka. Det gör ont när han lyfter armen ut från kroppen. Vid undersökningen finner du att han har domningar på underarmens dorsalsida och ut mot tummen. (4,5p)
a) Vilka två differentialdiagnoser tänker du främst på och varför? (1,5p)
[...]
b) Beskriv hur du undersöker patienten kliniskt och vilka eventuella statusfynd som skulle tala för respektive diagnos?
[...]
c)    Resonera kring behovet av utredning med tex röntgen, MRT eller laboratorieprover hos din patient. (1,5p)
[...]
A: Diskbråck med påverkan av C5-C6 – pga smärta i halsryggen i kombination med smärtutbredningen i armen, domningar
 impingement/subacromiell bursit, axelartrit/axelartros/AC-ledsartros - smärta när han lyfter armen ut från kroppen, arbete som målare; Inspektion: finns rodnad eller svullnad som tecken till artrit?
Palpation: Palpation av spinalutskott, paravertebral muskulatur, subacromiellt, muskulatur kring axeln och överarmen -Finns palpationsömhet och till vilken struktur är den i så fall lokaliserad?
Rörelse: Halsrygg: Finns normalt rörelseomfång? Framkallar rörelse radikulerande smärta?; Axel: Normalt rörelseomfång? Skillnad i symtom vid passiv och aktiv rörelse?
Neurologi: Ev reflexbortfall. Foramen kompressionstest, Spurlings test. Ev motorisk funktionsnedsättning. Känselbortfall.; Tidigare friska patienter med kortvariga halsryggsbesvär behöver inte ytterligare utredas om det inte finns något trauma eller anamnestiska uppgifter som gör att man kan misstänka tumör eller infektion. Besvär med duration mer än 6-8 v bör utredas.

1)    På mottagningen träffar du en 71-årig kvinna som kommer på remiss från sin vårdcentral pga artros i höger knä. Man har gjort en röntgen av knät där man har sett att hon har artros. Det framkommer att hon varit idrottsaktiv i sin ungdom och att hon genomgått meniskoperationer på 80-talet, men nu är hennes BMI 32. Hon har haft symtom de senaste sex månaderna och klarar i nuläget av att gå upp mot två kilometer med gåstavar. Patienten önskar nu information om sin sjukdom och undrar om det finns någon behandling (6p)
a) På patients röntgenbild pekar du ut de förändringar som är typiska för artros. Vilka är dessa förändringar? Identifiera förändringarna på röntgenbilden. (1p) 3- 4 rätt ger 1 p, 2 rätt ger 0,5 p, < 2 rätt ger 0 p
Sänkt ledspalt, subkondral skleros, osteofyter, (subkondrala cystor)
b) Patienten undrar varför hon fått artros. Vad kan det finnas för orsaker? (1p)
Faktorer som ålder, hereditet, belastning, tidigare skador spelar in. Hon har tidigare varit idrottsaktiv vilket kan antyda att hon utsatt sin led för ökad belastning och ev upprepade trauma, hon har en tidigare känd meniskskada och ett tidigare kirurgisk trauma. Övervikt. 
c) Vilka behandlingsalternativ finns för knäledsartros och vad innebär dessa alternativ? Ge exempel. (2p)

Konservativ behandling – viktnedgång, sjukgymnastik, utbildning/artrosskola, gånghjälpmedel, analgetika
Kirurgisk behandling – osteotomier, uniplastik, totalprotes

Vilken behandling vill du föreslå din patient? Motivera ditt svar och ge exempel på de råd du ger henne. (2p)

Konservativ behandling med viktnedgång, sjukgymnastik, utbildning/artrosskola
Pga kort symtomduration, lång gångsträcka, övervikt, förefaller inte ha provat någon beh

Q: 1)    Du träffar en 54-årig man som arbetar som snickare och röker 10 cigaretter per dygn. Han har tablettbehandlad hypertoni och insulinbehandlad diabetes mellitus. Han söker akuten pga besvär av ett dovt obehag i höger fot sedan några dagar. Han har ingen feber. Foten är svullen, rodnad och värmeökad och man ser ett 5x3 mm sår plantart. Du har svårt att palpera fotpulsar. (1p)
Vilka två differentialdiagnoser tänker du på och varför (1p)?
[...]
A: Infektion/abscessutveckling i foten/erysipelas – tecken på inflammation, dov smärta, sår plantart
Diabetesostoartropati – skall alltid misstänkas vid rodnad svullen fot hos diabetiker

Q: 1)    På akutmottagningen träffar du en 44-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som idag trampat snett över en trottoarkant när hon sprang till bussen. Hon har nu smärta i fotleden och är svullen över bägge malleolerna och har inte kunnat stödja på foten. Vid undersökningen noterar du att hon är palpationsöm över proximala fibula och mediala malleolen men inte över mellanfoten. (4p)
a)     Beskriv fotledens anatomi och ange vilka ligament som har betydelse för hur stabiliteten i fotleden normalt upprätthålls. (2p)
[...]
b)    Vill du beställa en eller flera röntgenundersökningar och i så fall vilken/vilka? Motivera hur du väljer eller avstår från röntgenundersökning. (2p)?
[...]
A: Distala fibula och mediala malleolen på distala tibia bildar tillsammans fotledsgaffeln där talus ledar (0,5p). Fibula och tibia hålls samman av främre syndesmosligamentet och membrana interossea (0,5p). På medialsidan går lig deltoideum mellan tibia och naviculare och talus (0,5p). På lateralsidan går ligament mellan fibula och talus och fibula och calcaneus (0,5p).; Palpationsömhet över skelettet i distala fibula och/eller distala tibia, oförmåga att belasta foten och gå mer än fyra steg stärker indikationen för röntgen. (Ottawa ankle  rules)
Första hands undersökningen är konventionell röntgen/slätröntgen. Pat har smärta och svullnad över mallelolerna och därför beställs röntgen fotled. Det finns ingen palpationsömhet över mellanfoten så man kan avstå från röntgen fot. Det finns palpationsömhet över proximala fibula så man behöver  lägga till röntgen underben/fibula.

6)    På mottagningen träffar du en 47- årig kvinna som söker pga att hon sedan några veckor vaknar på natten med parestesier i höger hands tumme och pekfinger och att hon måste gå upp och ”skaka liv” i handen. (1,5p)
a)     Vilken diagnos misstänker du (0,5p)?
Carpaltunnelsyndrom
b)    Hur undersöker du patienten kliniskt (1p)?
Tinells tecken, Phalens tecken, utbredningen av parestersierna, 2PD
7)    På akutmottagningen träffar du en 23-årig man som idag spelat fotboll. I samband med en tackling landade han illa på höger fot och vred till knät. Han linkade av planen men kunde inte fortsätta spelet. Det är nu ca en timme sedan skadan. Knät är ordentligt svullet och det smärtar vid rörelse. (1p)
a)     Vilken typ av ledsvullnad misstänker du och varför?
Hemartros eftersom svullnaden kom nästan direkt
b)    Hur orsakas denna?
Blödning i leden som ofta orsakas av fraktur, korsbandsruptur, kapselskada såsom vid patellaluxation

Q: 1)    Du träffar en 38-årig kvinna med känt iv missbruk. Under det gångna dygnet har hon legat medvetandesänkt på golvet. Hon söker nu pga stark smärta i höger underben. När du undersöker henne är benet svullet men inte rodnat eller värmeökat. Pulsen i a. dorsalis pedis är normal och hon har normal känsel i foten. Vid palpation känns benet konsistensökat. (2p)
a)     Vilken diagnos misstänker du som orsak till bensmärtan (0,5p)?
[...]
b)    Ange ytterligare ett statusfynd som bör föreligga vid denna diagnos
[...]
c)     Hur handlägger du denna patient? (1p)
[...]
A: Kompartment syndrom; Passiv rörelsesmärta; Opanmäler för akut fasciotomi, ser till att foten ligger i planläge