Title: T6 / Tentor inför DX3 / Tentasamling Klin Farm & Geriatrik / Gamla Tentor / Geriatrik / 2018HT

Q: 1.     Multisjuka äldre är en växande patientgrupp som behöver ett individ anpassad multiprofessionellt omhändertagande. (1p)
Vad är definitionen av multisjuka äldre enligt Socialstyrelsen?
a)     En person 75 år eller äldre, med 3 eller flera diagnoser som under de senaste 12 månaderna har varit inneliggande på sjukhuset tre gånger eller mer
b)    En person 75 år eller äldre med 2 eller flera diagnoser
c)     En person 75 år eller äldre med två eller flera diagnoser samtidigt som har minst 5 mediciner som tas regelbunden
d)    En person 85 år eller äldre, med 3 eller flera diagnoser som under de senaste 12 månaderna har varit inneliggande på sjukhuset tre gånger eller mer
e)    En person 85 år eller äldre, med 3 eller flera diagnoser och med minst 5 mediciner som tas regelbundet
[...]
A: a)     En person 75 år eller äldre, med 3 eller flera diagnoser som under de senaste 12 månaderna har varit inneliggande på sjukhuset tre gånger eller mer

Q: 2.    Vilka är de 4 vanliga geriatriska syndrom, så kallade ”geriatric giants”? (1 p för 2 eller 3 svar, 2p för 4 svar) (2p)
[...]
A: Godkänt svar:
- Imobilitet
- Instabilitet
- Intellektuell nedsättning (konfusion, demens)
- Urininkontinens

1.     Flera faktorer gör att undersökning och bedömning av äldre personer kan bli svårare och mer tidskrävande än hos yngre. (2p)
Nämn 2 sådana svårigheter och ge ett förslag på hur kan de avhjälpas:
Extra: heteroanamnes = andra informationskällor

1.     En atypisk sjukdomspresentation (symtom, undersökningsfynd) vid utredning av äldre ökar risken för underdiagnostik och felaktig behandling även av vanliga sjukdomar.
Ge 2 exempel på atypiska symptom vid urinvägsinfektion:

Q: Erik är en 80-årig man sammanboende med hustru, har diabetes mellitus typ II (metformin och insulinbehandling), tidigare hjärtinfarkt och stroke. Ren intermittent kateterisering (RIK) pga. oklar anledning. Inkommer akut pga. nedsatt allmäntillstånd, ortostatisk yrsel (benen inte bär i samband med uppresning), möjligen varit febril, har svårt att äta och dricka, saknar aptit.  Erik har tydliga minnessvårigheter vid samtal och har svårt att redogöra för vad som har hänt de senaste dagarna. Du noterar palpatorisk ömhet i nedre delen av buken. BT 80/40, Puls 115/min, saturation 88%, andningsfrekvens 27, Temp 37.0 grader, CRP 198 (referens <3mg/L), LPK 21 (referens 3,5–8,8 x 10^9) och urinsticka positiv för nitrit och för leukocyter.
 _
Vilka 3 kompletterande undersökningar/prover ordinerar Du? (3p)
[utöver blodprover]
Vilka 2 differentialdiagnoser är mest sannolika? (2p)
[...]
A: Godkänt svar:
§  Urinodling
§  Blododling
§  Bladder scan
§  Elektrolytstatus; Godkänt svar:
§  Akut cystit
§  Akut tubulo-interstitiell nefrit
§  Urosepsis

Lars är en 83 årig man som bor på korttidsboende. Han vårdades på sjukhuset för en månad sedan på grund av en erysipelas och hjärtsvikt. Sedan tidigare diabetes mellitus typ II och hypertoni, hjärtinfarkt och atypisk Parkinsonism sannolikt på vaskulär basis, hjärtsvikt och KOL. Han slutade röka för 20 år sedan. Stelhet och smärta i höger höft och varit i stort sätt imobiliserad p g a det under senaste veckan. Väntar på röntgen av höft. Inkommer nu akut med andningssvårigheter. Medföljande personal från boendet uppger att Lars haft svårt med sömnen de senaste dagarna (vänt på dygnet) och att han pratade osammanhängande vid flera tillfällen.
Resonera kring 3 möjliga differentialdiagnoser. Vilka statusfynd talar för varje diagnos? Motivera utifrån anamnesen och status tre relevanta undersökningar! (3p, 1 hel poäng per diagnos, relaterad fynd och undersökning)

Q: Lars Labbprover
1.     Hur tycker du att medicineringen bör justeras och varför? (2p, för varje rätt svar 1p)
[...]
A: Utsättning av:
Mindiab  (njursvikt)
Metformin (njursvikt)
Vesicare – (konfusion, antikolinergisk effekt, risk för urinretention)

Q: 1.     Vilka symtom på konfusion har Lars? (1p)
[...]
Lars är en 83 årig man som bor på korttidsboende. Han vårdades på sjukhuset för en månad sedan på grund av en erysipelas och hjärtsvikt. Sedan tidigare diabetes mellitus typ II och hypertoni, hjärtinfarkt och atypisk Parkinsonism sannolikt på vaskulär basis, hjärtsvikt och KOL. Han slutade röka för 20 år sedan. Stelhet och smärta i höger höft och varit i stort sätt imobiliserad p g a det under senaste veckan. Väntar på röntgen av höft. Inkommer nu akut med andningssvårigheter. Medföljande personal från boendet uppger att Lars haft svårt med sömnen de senaste dagarna (vänt på dygnet) och att han pratade osammanhängande vid flera tillfällen.
A: förändrad balans av sömn och vakenhet (vänt på dygnet)
osammanhängande tal
abrupt förändring
oorganiserad tankeverksamhet
desorientering

Q: 1.     Nämn minst 4 mediciner som kan bidra till patientens konfusoriska tillstånd? (1 p för 2, 2p för 4) (2p)
[...]
A: Godkänt svar:
Norspan (opioid läkemedel)
Madopark (L-dopa behandling, känd biverkning, kan framkalla hallucinos)
Vesicare (antikolinergisk effekt)
Oxycontin (opioid läkemedel)
Metoprolol (betablockerare)

Q: 1.     På läkemedelslistan finns en medicin med antikolinergiska biverkningar - Vesicare.
Ange 3 antikolinergiska biverkningar (3p)
[...]
A: Minnesstörningar, förvirring, hallucinos, oro, ångest
Urinretention, nedsatt tarmmotorik
Dimsyn, flush, sinustakykardi
Torr hud och torra slemhinnor (muntorrhet)
OBS! Det gäller mest frekventa allvarliga biverkningar hos äldre population!

Q: En 82 årig kvinna söker akut pga. ökad trötthet, bensvullnad och viktuppgång efter att hon har snubblat och ramlat på knäna för 1 vecka sedan. Vid fysisk undersökning halsvenstas, dekliva pittingödem, rassel i båda lungorna. Man ser i journalen att hon blev undersökt på akuten efter fallet. Man har uteslutit kardiell genes (synkope, arytmi). Röntgen av knäna visade ingen skelettskada och patienten fick smärtlindrande medicinering. I anamnes välkontrollerad hjärtsvikt. Aktuella mediciner är metoprolol, furosemid och enalapril och ett smärtlindrande läkemedel.
Vilket av följande smärtlindrande läkemedel skulle inte ha ordinerad på akuten i samband med fallet? (1p)
a)     Paracetamol
b)    Naproxen
c)     Diclofenac kräm
d)    Tramadol
e)    Oxycontin
[...]
Motivera varför? (1p)
[...]
A: b)    Naproxen; Njurinsufficiens
Hjärtsvikt

Q: Vilka av följande är vanliga åldersrelaterade förändringar av betydelse för ökad fallrisk? (1p)
a)     Anemi, undernäring, polyfarmaci
b)    Nedsatt synskärpa, ortostatism, nedsatt muskelstyrka
c)     Restless legs syndrom, hjärtsjukdomar, osteoporos.
d)    a+b
e)    a+b+c
[...]
A: b)    Nedsatt synskärpa, ortostatism, nedsatt muskelstyrka

Q: En 73-årig man remitteras för minnesutredning. Haft minnesproblem sedan 1 år tillbaka, upprepade fall utan klar anledning. Har blivit motorisk långsammare I anamnesen finns också hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus typ II, urininkontinens och förstoppning. För sju år sedan började han ha nedsatt luktsinne, förändrad smak och återkommande mardrömmar, väcker sin fru på natten. I flera år har han haft synhallucinationer, ser småbarn i rummet. Hallucinationerna skrämmer inte honom, men de förvärrades under en sjukhusvistelse för urinvägsinfektion förra året. MRI av hjärnan visar milda vitsubstansförändringar och ingen atrofi.
Vilken demenssjukdom föreligger sannolikt, motivera varför? (1p)
[...]
Resonera kring vilken medicinsk behandling som kan erbjudas för denna demenssjukdom? (1p)
[...]
Vilka mediciner ska undvikas för denna patient? (1p)
[...]
A: Lewybody demens
Motivering: REM-sömn störning, välformade återkommande synhallucinationer, tecken till inkomplett parkinsonism (motorisk förlångsamning, balansproblematik, upprepade fall); Acetylkolinesterashämmare; Neuroleptika

Q: Omyndigförklaring avskaffades 1989 och ersattes av god man eller förvaltare.
Nämn 2 skillnader mellan en god man och en förvaltare: (2p)
[...]
A: God man:
-ska göra som huvudmannen vill
-huvudmannen bibehåller sin rättshandlingsförmåga
-får rösta och kandidera i val
Förvaltare:
-bestämmer över huvudmannen
-huvudmannen mister sin rättshandlingsförmåga

Q: 1.     För vilka patienter och i vilka situationer ska en enkel läkemedelsgenomgång göras? (1p)
a)     För patienter som är 75 eller äldre och som är ordinerade fem eller fler läkemedel
b)    Patienter som har misstänkta eller konstaterade läkemedelsrelaterade problem
c)     För alla personer över 65 en gång om året
d)    a+b+c
e)    a+b
[...]
A: e)    a+b

Q: 1.     Beskriv vad brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede innebär! (1p)
[...]
A: Samtal mellan ansvarig läkare eller tjänstgörande läkare och patient/anhöriga
Ställningstagandet att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål.
Övergång till palliativ vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande.
Är patienten i ett skede av sjukdomen där sjukdomsinriktad behandling inte längre gagnar patienten, är målsättningen istället så god symtomlindring som möjligt samt närståendestöd.
Den medicinska indikationen för ytterligare droppbehandling, antibiotikabehandling, blodtransfusioner eller sjukhusvård måste etiskt värderas.
Brytpunktsamtal ska genomföras.

I livets slutskede har patienter symptom från olika organsystem. Ge förslag för lindring av följande symptom (1p för 2 rätta svar och 2p för 4 rätta svar) (2p)
Smärta opioider |
Rosslighet ändrat läge/antikolinergika som robinul (buscopan)
Muntorrhet munvård fukta mun läppar. Isbit?
Illamående Haldol/primperan

Q: Närstående stöd i palliativ vård består av 2 moment! (2p)
[2 typer av samtal]
A: a)     Brytpunktssamtal / kontinuerligt uppdaterad information under sjukdomsförlopp
b)    Överlevnadssamtal  / Vid dödsfallet och en tid efter det

Elsi är en 87 årig kvinna som skickades från äldreboende till akuten pga. buksmärta framför allt under vänster arcus, avsaknad av avföring samt viktnedgång (gått ner 20 kg sedan i våras). Hon har inte haft någon avföring senaste fem dagarna, har dessutom kraftig illamående och matleda. Senaste månaderna förändrade avförings vanor med omväxlande hård och lös avföring. Sedan tidigare lindrig kognitiv störning, hjärtsvikt, förmaksflimmer, angina, opererad med biologisk aortaklaff, bilateral höft och knäproteser och minor stroke utan neurologiska sekvele.
Föreslå 3 möjliga orsaker till patientens förstoppning: (3p) SCROLLA NER för läkemedelslistan.

Sekundär till medicinering (morfin, calciumblockare)
Minskat vätskeintag
Sekundär till andra sjukdomar (colon/rektal cancer, störd tarmmotorik)
Bäckenbottendysfunktion
Långsam passage genom kolon

Vilken undersökningsmetod är mest lämplig för vidare utredning? (1P)

Skiktröntgen av buken (fekalom)
DT-buk utan kontrast
Koloskopi

Har denna patient rätt antikoagulantia medicinering? (1p)
a)     Ja
b)    Nej
a)     Ja
Motivera ditt svar. (1p)

Sekundär profylax med Eliquis (Apixaban) hos en patient med FF är helt adekvat.
Enligt riktlinjer ordineras ej kontinuerlig antikoagulation vid biologisk aortaklaff.
Warfarin behandling rekommenderas enbart 3 månader post op.
Extra: fekalom = hårt packad avföring

Q: Britt, 87 år, inkommer akut en lördag eftermiddag efter att ha ramlat 2 gånger på en vecka. Först ramlade hon i köket på torsdag kväll och fick då svullnad över vänster knä men kunde ändå kunnat stå på benen och gå. På lördag snubblade hon i trappan och landade på vänster sida av kroppen. Larmade själv hemtjänsten. Kunde stå på benen igen men kunde inte riktig belasta benen. Uppger smärta över vänster axel och vänster höft. Förnekar slag mot huvudet. Röntgen av bäcken och höften visar ingen skelettskada men röntgen av vänster axeln visar komminut fraktur av nyckelbenet. Ortopedjouren bedömer att frakturen ska behandlas konservativ och Britt flyttas över till geriatriken. I anamnesen insulin behandlat diabetes Alzheimers demens, blandad form, paroxysmalt förmaksflimmer, hypertoni, åderbråck, och ångestproblematik.
Nyckelbensfrakturen behöver således inte opereras. Vilka två nyckelkomponenter ingår i den konservativa behandlingen som ska ges på geriatriken? (2p)
[...]
Ge förslag på 2 åtgärder som kan förebygga framtida fall för Britt. (1p)
[...]
Britts läkemedelslista:
A: Smärtlindring
Rehabilitering med fysioterapeut; Läkemedelsgenomgång
Balansträning
Husanpassning (utan trösklar, bra belysning etc.)

Q: Det finns ett instrument för riskvärdering av fall. Vad heter det? (1p)
[...]
A: Downton fall risk index.

Q: Begreppet skörhet används alltmer inom vården de senaste åren. Hur definieras skörhet enligt American Geriatric Society? (1p)
[7 olika kriterier]
A: Allmän svaghet
Trötthet
Nedsatt uthållighet
Viktminskning/aptitlöshet
Låg fysisk aktivitet
Dålig balans
Nedsatt kognition