Title: T6 / Tentor inför DX3 / Tentasamling Klin Farm & Geriatrik / Gamla Tentor / Geriatrik / 170511

Q: 1.     Vilket eller vilka nedanstående symtom ingår i definitionen av Frailty eller Skörhet?
 Här kan flera alternativ vara rätt.
a) Ofrivillig viktnedgång
b) Perifera ödem
c) Nedsatt muskelstyrka
d) Nedsatt gånghastighet
e) Desorientering
[...]
A: a) Ofrivillig viktnedgång
c) Nedsatt muskelstyrka
d) Nedsatt gånghastighet

Q: 2. Nora är en 97-årig kvinna med KOL, hjärtsvikt samt tidigare stroke och bor på särskilt boende. Hon inkommer pga. nedsatt allmäntillstånd, yrsel och andfåddhet. Undersköterskan har noterat att urinen luktar konstigt och tagit en urinodling. Nora negerar trängningar, miktionssveda eller nytillkommen inkontinens. Temp 36,8 grader,
CRP 13 (referens <3 mg/L). Urinodlingen visar växt av signifikant  mängd E.coli som är känslig för pivmecillinam och trimetoprim som är perorala antibiotikum samt för cefotaxim som ges intravenöst.
A.     Hur behandlar du Nora? Ringa in ett alternativ.                                                                                            (1 p)
a)     Ger cefotaxim intravenöst initialt eftersom patienten är skör och multisjuk.
b)     Behandlar med peroralt antibiotika eftersom patienten är afebril.
c)     Sätter urinkateter och behandlar med regelbundna spolningar med koksalt.
d)     Avvaktar antibiotikabehandling.
[...]
 B.     Vilken diagnos är mest sannolik avseende bakteriefyndet i urinen?                                         (1 p)
[...]
A: d)     Avvaktar antibiotikabehandling.; Asymtomatisk bakteriuri.

Q: Eskil är en 88-årig man med hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom och spridd lungcancer. Eskil behandlas för en infektion men återhämtar sig inte och beslut tas i samråd med patienten, hans anhöriga samt lungläkare om att inleda terminal, palliativ vård. Du är läkare  på äldreboendet Eskil vårdas på, och träffar honom på ronden. Han fluktuerar i medvetandegrad och vaknar till ibland, grimaserar och ropar ”aj, aj, aj” upprepat och fäktar till med armarna. I status ses central cyanos, saturation är 80% på luft, andningsfrekvens är 30/min. Eskil kippar efter andan, harklar och rosslar. Vid lung-
auskultation hör du bilaterala rassel basalt. Innan du går börjar Eskil att kräkas.
Nämn fyra symtom, typiska för en palliativ patient, som framkommer hos Eskil och vilket läkemedel eller läkemedelsgrupp som du vill ordinera i symtomlindrande syfte för respektive symtom? (1 p för symtom + rätt läkemedel/läkemedelsgrupp)      (4 p)
[...]
A: Ångest - midazolam/diazepam
Smärta - opioid, morfin/ketogan/oxynorm
Andnöd - morfin eller syrgas
Rosslighet - robinul/glykopyrron
Illamående-haldol/primperan/ondansetron,
Hjärtsviktstecken – furosemid
Andnöd – syrgas
Konfusion-haldol

Q: 1.     För vilken sjukdom är bärarskap av ApoE e4/e4 en genetisk riskfaktor?                                   (1 p)
a) Lewykroppsdemens
b) Alkoholdemens
c) Familjär Alzheimer sjukdom med tidig debut
d) Pannlobsdemens
e) Sporadisk Alzheimer sjukdom med sen debut
f) Alla alternativ ovan
[...]
A: e) Sporadisk Alzheimer sjukdom med sen debut

Q: Eva, 89 år, inkommer efter ett fall i hemmet och har ådragit sig en bäckenfraktur. Ortopedjouren bedömer att frakturen ska behandlas konservativt och Eva läggs in på geriatrisk avdelning. Hon har i anamnesen tidigare ischemisk stroke, förmaksflimmer, hypertoni och Parkinsons sjukdom.
Bäckenfrakturen behöver således inte opereras. Vilka två nyckelkomponenter ingår i den konservativa behandlingen som ska ges på geriatriska avdelningen? (2 p)
[...]
Evas läkemedelslista:
Waran 2,5 mg enl behandlingsschema (Warfarin, antikoagulantia)
Enalapril 20 mg 1 x 1 dagl. (ACE-hämmare)
Madopark 100/25 mg 1 x 3 dagl. (Levodopa, medel vid parkinsonism)
Simvastatin 20 mg 1 x 1 dagl. (HMG CoA reduktas hämmare)
Citalopram 20 mg 1 x 1 dagl. (antidepressivum)
Kalcipos-D 500 mg/ 400 IE en tablett dagligen (kalk och D-vitamin)
Zopiklon 7,5 mg, en till natten (sömnmedel)
Oxascand 5 mg vid behov (Oxazepam, lugnande medel)
B.     Nämn fyra läkemedel som ökar fallrisken i Evas läkemedelslista.                                         (4 p)
[...]
C. Vilket av följande alternativ skulle kunna motivera att sätta ut antikoagulantia? (1 p)
a)     Pågående alkoholmissbruk
b)     Anemi
c)     Manifest osteoporos
d)     Spridd malignitet
e)     Alt a + b + c
f)      Alt a + b + d
[...]
A: Smärtlindring och mobilisering; Enalapril, Madopark, Citalopram, Zopiklon, Oxascand; f)      Alt a + b + d

Eva patientfall fortsättning.
D.  Eva kommer nu att bedömas och handläggas av det multiprofessionella teamet
som arbetar tillsammans på den geriatriska avdelningen.
Ange efter vardera påstående vilken yrkeskategori som ansvarar för:                                     (4 p)
1.     Att sätta upp rehabiliteringsmål, bedömer gångförmåga: sjukgymnast
2.     Omvårdnaden och gör bedömning t.ex. enligt Downton och Norton: sjuksköterska
3.     Att bedöma ADL-förmåga och behov av hjälpmedel: arbetsterapeut
4.     Nutritionsbedömning, ordinerar kosttillägg och beräknar parenterala
nutritionsordinationer: dietist
E.  Eva hittas på morgonen efter inkomst med ett blodtryck på 80/50 mmHg,
pulsen är 125 per minut. Allmäntillståndet är mycket påverkat och hon är blek.
I lab ses:
PK/INR 4,0*                                                 (ref <1,2)
Hemoglobin 70*                                            (ref 117 – 153 g/l)
LPK 8,6                                                         (ref 3,5 – 8,8 10^9/l)
CRP 25*                                                        (ref <3 g/l)
Vilken är den mest sannolika orsaken till hennes försämring?                                             (2 p)

Blödning i bäckenfraktur.
1p: blödning
2p: från bäckenfx

Q: Ingrid inläggs för nedsatt allmäntillstånd på geriatrisk avdelning. Hon är 84 år gammal och kognitivt klar. Kända tidigare och nuvarande sjukdomar är KOL, kolostomi efter perforerad divertikulit och tidigare lungemboli. Ingrid har sedan några månader aptitnedsättning, viktnedgång, tilltagande stelhet och smärtor i framför allt axlar och
ben och kan inte längre skötas av hemtjänst och hemsjukvård i hemmet. Ingrid väger 50kg, är 160 cm lång, BMI är 19,5 kg/m^2.
A. Ingrid är över 70 år. Vid vilken BMI gräns går gränsen för undervikt i åldersgruppen >70 år?                                                                                                                                                                                  [...]
B. Har Ingrid en hypocalcemi som behöver åtgärdas? Motivera kort.
[...]
C. Uppge fyra möjliga differentialdiagnoser, som utgår från lablistan och/eller Ingrids symtom. Ge förslag på hur du utreder de angivna differentialdiagnoserna. (1 p per differentialdiagnos + rätt utredningssteg)
[...]
A: BMI <22; Nej. 1p. P-calcium avspeglar att totalt kalcium är lågt pga lågt albumin eftersom kalcium binds till albumin. Joniserat kalcium är normalt som avspeglar den fysiologiskt aktiva fraktionen kalcium. 1 p.; Myelom – rtg, elfores i serum och urin
Njurcancer – CT buk
PMR/RA/TA  - antikroppar, rtg, biopsi från a temporalis
Myosit - CK
Infektion som endokardit, tuberkulos – blododling x 3, sputumpåvisning?
Ulcus eller malignitet i ventrikel – gastroskopi

Du träffar Chris, 75 år, på Minnesmottagningen, som kommer med sin hustru. Chris har det senaste 1,5 åren börjat svikta i närminnet och det blir långsamt allt sämre.Han förlägger saker, glömmer vad som nyligen berättats och frågar om saker. Han kan inte längre handla själv åt paret då han glömmer hälften av inköpen. För någon månad sedan var Chris med hustrun i Dalarna för att hälsa på hos deras dotter. Chris behövde då hjälp av hustrun att packa sina saker inför resan. I Dalarna gick Chris vilse när han var ute på promenad.
Minnesutredning görs, som utfaller med MMSE 21/30 p, klocktest var ej godkänt. CT hjärna visade uttalad medial temporallobsatrofi bilateralt, inga vaskulära rest- tillstånd eller vitsubstansförändringar i någon större utsträckning. I cerebrospinalvätskan sågs inga tecken på infektion. Svaren på demensmarkörerna i cerebrospinalvätskan var csv-beta-Amyloid 489* (ref >550 ng/l), csv-Fosfo-tau 105* (ref <80 ng/l) och csv-Totalt-tau 667* (ref <400 ng/l).
A. Chris bedöms uppfylla demenskriterier. Vilken demensdiagnos ställer Du?
alzheimerdemens med sen debut
B. Motivera diagnosen genom att ge tre exempel från hustruns heteroanamnes vad som är överensstämmande med ditt diagnosförslag.                                                       (3 p)

Episodisk minnesnedsättning.
Spatiala svårigheter- går vilse
Exekutiv nedsättning kan ej planera, organisera för resa.
Långsam progression.

C. A.     Motivera diagnosen utifrån radiologin och likvorfynden.                                                        (2 p)
Radiologi: medial temporallobsatrofi där ex hippocampus är beläget

Csv: Tauopati, med högt tau + beta-amyloid har sjunkit då amyloida plack bildats
Extra: 1

Q: Chris kommer med hustru och dotter för diagnosbesked av den diagnos som du uppgett på fråga A (alzheimer).
Vilken läkemedelsbehandling kan du nu erbjuda för Chris alzheimer? Beskriv verkningsmekanismen för läkemedlet.
[...]
A: Acetylkolinesterashämmare. 1 p
Symtomatisk. Hämmar nedbrytning av enzymet kolinesteras och därmed ökad mängd signalsubstans acetylkolin i hjärnan. 1p.
(Alt. Memantin som stabiliserar glutamataktivitet i NMDA-receptorer. Ger 1p?)

Q: Chris har körkort och du bedömer att han är en olämplig bilförare. Till vilken myndighet anmäls olämplighet om körkortsinnehav?                   [...]
Chris försämras långsamt trots insatt behandling mot demenssjukdomen. Ett år senare önskar hustrun avlastning med hemtjänstinsatser. Vem eller vilken instans beviljar det?         (1 p)
   [...]
A: transportstyrelsen; Biståndsbedömare/kommunen

Q: Chris försämras ytterligare trots fortsatt behandling mot demenssjukdom och fem år senare flyttar han till ett demensboende. Han är i behov av hjälp för all personlig ADL. Talförmågan är påverkad och det finns tecken till sväljningssvårigheter. Chris har svårt att känna igen sin hustru och dotter. Du är ansvarig läkare på demensboendet där sjuksköterskan har tagit prover som visar anemi med Hemoglobin 105 (ref >134 g/l) och järnbrist. Sjuksköterskan undrar om du ska remittera för gastroskopi och/eller
koloskopi. Hur resonerar Du och vad svarar Du sjuksköterskan?
[...]
A: Utredning för: Demenssjuk har också rätt till utredning. Ta f-hb först?
Utredning emot: förstår inte vad det handlar om, obehaglig undersökning, Man kan göra andra åtgärder som kost, justera ev antikoagulantia, järnsubstitution.
Hur påverkad av tillståndet?
Vilka möjligheter finns att åtgärda blödningskälla ex malignitet hos pat. Fokus livskvalitet.
Diskutera med anhöriga

Q: Du ska nu ronda ett äldreboende och göra läkemedelsgenomgångar. Nästa patient är Magnus, 85 år. Han har haft en långvarig Parkinsons sjukdom, tidigare hjärtinfarkt, typ 2 diabetes, hypertoni, kotkompressioner samt haft en vänstersidig höftfraktur (collum femoris) förra året.
Magnus läkemedelslista:
Trombyl 75 mg 1x1 (Acetylsalicylsyra)
Enalapril 10 mg 1x2 (ACE-hämmare)
Kalcipos-D 500mg/400 ie 1x2 (kalcium och D vitamin)
Alendronat 70 mg veckotablett (alendronsyra)
Dolcontin depottablett 10 mg 1x2 (morfin)
Morfin 5 mg vid behov
Madopark 100/25 mg 1x4 (Levodopa, medel vid parkinsonism)
Simvastatin 40 mg till kvällen (HMG Co A reduktas hämmare)
NovoMix 30, 20 + 15 Enheter till måltid. (måltidsinsulin)
A. Nämn något från status som du måste ha i beaktande när du bedömer Magnus läkemedelsbehandling. Uppge ett statusfynd.        [...]
B. Nämn två blodprover du vill ha svar på för att bedöma Magnus
läkemedelsbehandling.  (0,5 p per blodprov)  1p.
[...]
C.  Ansvarig sjuksköterska tar upp att Magnus har börjat få sväljningssvårigheter. Hur
påverkar den informationen din läkemedelsgenomgång, vilka förändringar kan/bör
du göra relaterat till sväljningssvårigheterna?                                                                                          (2 p)
[...]
A: Vikt. Blodtryck; Ex Hb, kreatinin, kalium, HbA1C, calcium, fb-glukos/glukoskurva,; (1p)  Ändra administrationssätt av morfin och alendronat till plåster resp parenteral beh.
(1 p) Försöka minska antal tabletter genom att ifrågasätt indikation eller slå ihop doser
(1 p) Ta hänsyn till insulindos, kanske föreligger behov av dosjustering i det fall pat får i sig sämre.

Q: Du är geriatrisk konsult och får remiss från kirurgkliniken. Remissen gäller Yousef 82 år gammal som för två dagar sedan genomgått cholecystektomi (opererat bort gallblåsan) pga. flertalet mycket besvärande gallstensanfall sista året. Han är i övrigt en pigg herre och medicinerar endast med ACE-hämmare. Yousef är nu desorienterad till plats, tid och situation. Han har urinerat i den allmänna matsalen. Medverkar inte till rehabilitering, och har dragit sitt galldrän och urinkateter. MMSE är utfört av arbets-
terapeut och är 15/30 poäng. Kirurgen frågar efter övertag till geriatriska kliniken för demensutredning. Accepterar du övertagningen? Motivera ditt svar.                          (2 p)
[...]
A: Nej. 1 p
Yousef har en konfusion, det är inte aktuellt med demensutredning hos en akut
konfusorisk pat 1p.
Ja, med motiveringen att pat kan vårdas för konfusion på geriatrisk avdelning ger också full poäng.