Title: T6 / Tentor inför DX3 / Tentasamling Klin Farm & Geriatrik / Gamla Tentor / Geriatrik / 180509

Q: [...]
[...]
A: lewykroppsdemens; Parkinsonism
Ortostatism - autonom dysfunktion
Synhallucinationer - djur/människor
Sömnstörning - mardrömmar

Q: [...]
A: dödsbevis, dödsorsaksintyg

Q: a) 2 ytterligare exempel på antikolinerga perifera biverkningar enligt tabell.
[...]
A: Muntorrhet - svårt att äta, karies
Försämrad peristaltik i mag-tarmkanalen - obstipation
Svårt reglera blåstömning - urinstämma
Ackomodationsstörning - dimsyn

Q: a)    Äldre patienter med kognitiv svikt eller demenssjukdom är särskilt känsliga för läkemedel med antikolinerga biverkningar, då dessa kraftigt ökar risken för kognitiv försämring och konfusion. Förklara mekanismen!
[...]
A: Detta beror på att aktiviteten i det kolinerga systemet redan är sänkt hos patienter med kognitiv svikt och demens (antikolinerga läkemedel innebär därför ökade risker för att utveckla konfusion och negativ kognitiv påverkan för denna patientkategori)

Q: [...]
Patienten svarar bra på insatt behandling (iv diuretika) med klinisk förbättring och viktnedgång, uppnår sin målvikt och bedöms vid utskrivning vara stabil.
Vilka icke farmakologiska åtgärder är viktiga vid hjärtsvikt. Ange 2 exempel!
[...]
[...]
A: EKG, Röntgen pulm, Akuta prover (El- och blodstatus, Trop-T, NT-pro-BNP, ASAT/ ALAT (kan vara förhöjda vid högersvikt), CRP, Mg, P-Glukos, Tyroideastatus). Hjärt-EKO. Vikt. Även rundodling (alternativt NPH-, -sputum, -urin, blododling) och blodgaser godkänns som svar.; vätskekarens, saltrestriktion. viktkontroll. Rökstopp och ej alkohol. Vila, hjärtsängsläge, ev. kompressionsstrumpor ok.; ACE-hämmare

Q: Vilken behandling bör man så småningom ta ställning till utifrån aktuell anamnes samt fyndet (förmaksflimret) på EKG?
[...]
a)    Vilken risk bör man ta ställning till innan behandling insätts och hur kan denna risk bedömas?
[...]
A: Antikoagulantia, Waran eller NOAK. Kan vara indicerat för att förebygga stroke eller TIA, riskfaktorbedömning via CHA(2)DS(2)VASc score (Hjärtsvikt, Hypertoni, Ålder > 75 år, Diabetes, Stroke/TIA/tromboembolisk sjukdom, Hjärt-kärlsjukdom inklusive kärlsjukdom, Ålder 65 – 74 år, Kvinna). Antikoagulantia räcker som svar för full poäng.; HAS-BLED eller riskfaktorer för blödning.

Q: 1.     Ange fyra (4) riskfaktorer som ökar risken för konfusion hos äldre!
2 p för 4 svar!                                                                                        (2p)
[...]
A: Hög ålder. Kognitiv svikt, Demens. Somatisk sjukdom (anoxi (syrehunger) blodtrycksfall). Kirurgi och trauma. Multisjuklighet. Tidigare konfusion. Läkemedel (t ex antikolinerga läkemedel), polyfarmaci. Nedsatt syn (och hörsel). Ny miljö. Stress. Immobilisering. Kris. Abstinens/alkohol. Dehydrering. Depression. Även urinstämma, obstipation och skörhet (frailty) ger poäng.

Q: [...]
A: a + b + d

Q: 1.     Gunborg, 89 år gammal, har inkommit akut på grund av nedsatt allmäntillstånd. Bor i eget boende utan hemtjänst. Enligt anhöriga legat till sängs senaste dagarna, ätit och druckit dåligt. I tidigare journalanteckningar framkommer att patienten har en tablettbehandlad diabetes mellitus typ II, hypertoni och hjärtsvikt. Vårdad inneliggande på Geriatriken för ett år sedan pga höftfraktur. Vid utskrivning mobiliserad till gång med rollator. Noterades viss minnessvikt och utskrevs till bostaden med hemtjänst. Status vid inkomst: Sover men väckbar, orienterad till person, men ej till tid, rum eller situation. Mager. Torra slemhinnor i munnen och nedsatt hudturgor. Temp 37,8, AF 24/ minut. Inga perifera inkompensationstecken. Saturation på luft 87 %. Blodtryck 100/ 60 mmHg. Puls or, 105/ min. Status hjärta/ lungor ua. Buk palp mjuk utan säker ömhet. Neurologstatus grovt utan anmärkning. P-Glukos 5,5. EKG visar sinus tachykardi med frekventa VES, utan säkra tecken på belastning eller ischemi.
a)    Ge förslag på 2 vanliga tillstånd/ differentialdiagnoser hos äldre, sköra multisjuka, som skulle kunna förklara patientens försämring och ange även ett statusfynd för varje diagnos som skulle kunna stödja din misstanke!                                           (2p)
            1 p för komplett svar (diagnos/tillstånd och statusfynd)!
[...]
a)    För att komma vidare i diagnostiken beställer du en röntgenundersökning och  basala prover (som du vill ta i det akuta skedet). Ringa in korrekt svar!               (1p)
a)     RTG lungor + blodstatus + SR + kreatinin + Kalium + Natrium + blodgas
b)    RTG lungor + blodstatus + CRP + kreatinin + Kalium + Natrium + blodgas
c)     DTLA*  + blodstatus + SR + kreatinin + Kalium + Natrium + blodgas
d)    DTLA  + blodstatus + CRP + kreatinin + Kalium + Natrium + blodgas
e)     DTLA  + blodstatus + CRP + kreatinin + Kalium + Natrium + blodgas + D-dimer
*DT lungartärer
[...]
a)    Ge förslag på 3 akuta läkemedelsändringar som du gör vid inkomst och motivera varför!                                                                                                                            (3p)
     1 p för  LM och motivering! OBS! Möjligt med en eller flera LM per åtgärd!
 [...]
A: Dehydrering - torra slemhinnor, nedsatt hudturgor, lågt blodtryck, takykardi
Infektion – pneumoni – temp 37,8, andningsfrekvens 24/min, saturation 87 % på luft, lågt blodtryck, takykardi
Infektion – UVI/hög UVI/ begynnande septikemi (alt annat infektionsfocus) – temp 37,8, AF 24/ min, lågt blodtryck, takykardi
Hjärtsvikt – AF 24/ min, saturation 87 % på luft, lågt blodtryck, takykardi
Lungemboli – AF 24/ min, saturation 87 % på luft, puls 105/ min (takykardi), hypotoni
Konfusion – desorientering, nedsatt vakenhetsgrad
Även malnutriton (- magerlagd) ger poäng.; b): Röntgen lungor (slätröntgen), blodstatus, CRP, Natrium, Kalium, Kreatinin, Blodgas [i det akuta skedet är slätröntgen lungor tillfyllest].; Metformin seponeras tillfälligt - pga dehydrering, infektion (ökar risken för laktacidos)
Furosemid (diuretika) seponeras tillfälligt – pga dehydrering, lågt blodtryck [takykardi, subfebrilitet (infektion)]
Enalapril seponeras tillfälligt – pga dehydrering, lågt blodtryck [risk för njurpåverkan]
Seloken Zoc dosminskas (alternativt seponeras tillfälligt) – pga lågt blodtryck
Detrusitol överväg att seponera permanent – pga antikolinerga biverkningar (ökar bl a risken för konfusion, negativ kognitiv påverkan)
Zopiklon (vid behov) – rimligt att utsätta tillfälligt (ger poäng)

Q: 1.     76-årig kvinna som bor i eget boende med hemtjänst, trots detta viss social svikt. Sedan tidigare väsentligen frisk. Inkommer till Geriatriken, via Neurologen, för fortsatt rehabilitering efter genomgången stroke (a. cerebri mediainfarkt) med högersidiga hemisymtom, expressiv dysfasi och lätta sväljningssvårigheter. Konservativt handlagt och insatt på enbart Trombyl och Simvastatin som sekundärprofylax.
Patienten är i behov av det multiprofessionella teamets insatser. Ge förslag med motivering på fyra (4) paramedicinska insatser som är relevanta utifrån patientens anamnes och aktuella status.                                                                                       (4p)
1 p för komplett svar (förslag och motivering)!
[...]
A: Fysioterapeut – fysisk rehabilitering, gång-, balans- och trappträning [andningsgymnastik]
Arbetsterapeut – ADL bedömning (både personlig och instrumentell ADL), utprovning av hjälpmedel, bostadsanpassning m.m.
Logoped – sväljningsbedömning (rekommenderar även anpassad kost), röst- och talträning
Dietist – uppskatta energibehov, ordinera näringsdrycker alternativt föreslå kompletterande TPN (total parental nutrition) alternativt sondnäring via nasogastrisk sond eller PEG.
Kurator – sociala utredningar, vara behjälplig i ekonomiska frågor (räkningar e.t.c).

Q: 1.     Enligt Socialstyrelsen föreligger risk för undernäring hos ca 30 % av personer över 70 år.
Vilka faktorer (utöver specifika sjukdomar) kan påverka nutritionsstatus negativt hos den åldrande individen?
[...]
A: g): nedsatt fysisk aktivitet, polyfarmaci, försämrat lukt- och smaksinne, tandstatus

Q: 1.     Vilket screeninginstrument är användbart för att bedöma och utvärdera risken för undernäring hos äldre personer?                                                                                                                         (1p)
a)          Downton
b)         MNA
c)          FRAX
d)         Katz ADL
[...]
A: MNA

Q: Vilket instrument beskriver en patients förmåga att självständigt klara vardagliga aktiviteter?
a) Downton
b) Katz ADL
c) MMT
d) MoCA
[...]
A: B

Q: Gunvor 76 år bor i eget boende utan hemtjänst och har en lindrig kognitiv svikt sedan något år tillbaka, som försämrats något sista månaderna. Inga nära anhöriga eller vänner. I anamnesen hypertoni, hypotyreos (Levaxin-substituerad) och tablettbehandlad diabetes mellitus typ II. Sista månaderna fått svårare att betala sina räkningar i god tid, men klarar sig i övrigt självständigt.
För att kunna klara sin ekonomi har Gunvor fått en:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  (1p)
a)     Biståndshandläggare
b)    Förvaltare
c)     Personlig assistent
d)    Kontakt med kurator
e)     God man
f)     a + b
g)    c + d
h)    allt ovannämnt
[...]
A: GOD MAN

Q: 1.     Åke, 84 år gammal, är multisjuk och har en kognitiv svikt. Rullstolsburen, bor på äldreboende. Genomgick en transfemoral amputation höger ben 2017 pga ischemiska bensår. Avancerad hjärt-kärlsjukdom med tidigare 3 hjärtinfarkter i anamnesen. CABG op 2002. Även hjärtsvikt och insulinbehandlad diabetes mellitus typ II med multipla komplikationer, njursvikt stadium IV (på gränsen till terminal njursvikt) och hypertoni. Nedsatt cirkulation vänster ben med multipla ischemiska fotsår. Pga såren insatt på antibiotika, Heracillin.
Inkommer akut p g a försämrat allmäntillstånd.  Även svår vilovärk, ffa i liggande, lindras något när patienten sitter upp. Vid inkomsten är patienten vaken, orienterad men trött och medtagen. Inget säkert avvikande i status (hjärt-, lung-, eller bukstatus). Ingen feber vid inkomst men kraftigt förhöjda infektionsparametrar.
Vad är viktigt att journalföra gällande utseendet på sår (bilaga 2). Var god se bilaga 2, ge minst två (2) stycken förslag!
[...]
                                                                                                                    Vilka är de troliga orsakerna (etiologin) till patientens fotsår (2 st. förslag)?.      (2p)
[...]
a)    Vilket prov, utöver kemlabprover, vill du ta i det akuta skedet!                                    (1p)
Rundodling, rundodla patienten (sår-, blod-, urin-, -NPH och sputumodling, med tanke på kraftigt förhöjda infektionsparametrar). Godkänt dock om bara sårodling angiven.
A: Storlek - (rita eller fotodokumentera!), [även lokalisation godkänns som svar].
Sårets status - sårsekretion,,torrt alternativt vätskande. Pus. Nekroser. Fibrinbeläggning. Sårkanter (rodnad). Granulationsvävnad. Epitelialisering.
Eksem – klåda, tecken på infektion, ödem, sårkanter
Läkning - dokumenteras; Diabetes mellitus. Generell atheroscleros (avancerad hjärt-kärlsjukdom). Bägge sannolikt bidragande orsaker till mikro- och makroangiopati, kritisk ischemi. Infektion. Neuropati (polyneuropati). Immobilisering (trycksår).

Q: Pga fortsatt försämring genomgår patienten en transtibial amputation (vänster underben) på vital indikation. Post-op fortsatt behandling med antibiotika (bredspektrum), trots förbätttrade infektionsparametrar försämras patienten, utvecklar efter ett par dygn multiorgansvikt och man beslutar om palliativ vård i livets slutskede, då det inte finns något ytterligare att erbjuda behandlingsmässigt. Palliativ vård i livets slutskede inleds efter brytpunktssamtal.
Vilka kan närvara vid samtalet utöver läkare?                                         (1p)
a)     Patient
b)    Anhöriga
c)     Kurator
d)    Patientansvarig sjuksköterska
e)     Biståndshandläggare
f)     a + b +c
g)    a + b + d
h)    a + b + e
[...]
A: G. Patient, anhörig, patientansvarig sjuksköterska