Title: T6 / Infektion SÖS/DS Tentor Kortsvar / HT21 Infektion / 161007 MEQ

Q: 20-årig man med diabetes typ I, insulinbehandlad. Inkommer med feber sedan tre dagar, 39- 40 grader och ont i höger ljumske. Smärtorna i höger ljumske är måttliga utan utstrålning. Torrhosta. Inga andra symptom.
Status: Saturation 96 % på luft, Andningsfrekvens 20 andetag/min, Pulsfrekvens 75 slag/min, Kroppstemperatur 38,8 °C, Blodtryck 140/70 mmHg, Buk Mjuk, lätt ömhet över höger fossa.
Lokalstatus: Mycket smärtsamt höger ljumske framförallt mot pubis. Inga förstorade lymfkörtlar. Hematom under nageln på höger stortå som han
beskriver att han fick efter att ha spelade fotboll.
Urinsticka: glukos 1, protein 3+, övrigt negativt
Klin.Kem.lab: CRP 134, leukocyter normala, trombocyter 136, glukos 13,9. Kirurgjouren ser pat först och friar från misstanke om akut buk.
Viktiga diagnostiska åtgärder? (3p)
[...]
Vill du behandla patienten med antibiotika eller avvakta. Motivera ditt beslut? (3p)
[...]
A: Blododling x 2 1 poäng
urinodling 1 poäng
lungrtg 1 poäng
MR/Ultraljud/CT-buk/bäcken 1 poäng, max 3 poäng.; Avvakta (1p). Okänt fokus/opåverkad patient (1p). Minskad chans att komma till diagnos om antibiotika insätts blint (1p).

Pat läggs in utan behandling. Genomgår en lungrtg, blododlas x 2, urin- och NPH-odlas Dagen efter ringer lab och meddelar att det växer grampositiva kocker i klasar i fyra av fyra blododlingsflaskor. Enda ledtråd i status är Hematom under nageln på höger stortå som han beskriver att han fick efter att ha spelade fotboll.
Vilken bakterie måste du i första hand misstänka och ta hänsyn till i handläggningen? (1p)
Staphylococcus aureus, 1 poäng
Vad kompletterar du med i status och undersöker extra noggrant? (2p)
Hjärtauskultation 1 poäng. Inspekterar hudkostymen efter sår 1 poäng.
Vilken antibiotikabehandling sätter du in?

Kloxacillin (1p), cefalosporin 0 p.
(1p)

Det framkommer att pat haft ett sår på akillesseneområdet vänster fot, som han inte visade när han kom akut igår. Inga inopererade främmande material. Inget iv-missbruk.
Cor auskulteras med regelbunden rytm. Inga hörbara biljud. Höger ljumske: Mycket smärtsamt vid palpation men det finns ingen svullnad eller rodnad. På vä häl har pat en stor blåsa som har spruckit.
Bakterien visar sig vara en S. aureus känslig för isoxazolyl-pc. Patienten behandlas med kloxacillin.
Vidare handläggning? (1p)
Beställ hjärtekokardiografi. 
Pat inkommer åter 2 veckor efter avslutad antibiotikabehandling med rörelsekorrelerad smärta i höger ljumske som tilltagit sista veckan.
Vitalparametrar är ua. Ingen feber. Inga blåsljud. Diskret palpationsömhet höger ljumske. Smärta i höger ljumske vid flektion mot motstånd. Ingen ömhet vid kompression av höftleden eller vid inåt- och utåtrotation i höger höft. Vänster höft undersöks helt ua.
CRP 46. LPK 9,3. B-glukos 17,9. Hb 128. Urinsticka: 3+ glukos annars ua.
Du inser nu att en viktig diagnostisk åtgärd inte blivit utförd under vårdförloppet. Vilken? (1p) MR/CT-bäcken 1 poäng.
Vilka är dina differentialdiagnoser? (1p)
Osteit. Septisk artrit. 1 poäng för någon av dessa två, max 1 p.

Q: Pat inlägges utan antibiotikum och genomgår en MR bäcken som visar: ”I nästan hela ramus superior os pubis dx finns ett intensivt benmärgsödem. Lätt ödem i kringliggande mjukdelar. Ingen destruktion av cortikalis eller abscess.” Efter odlingar sätter du in kloxacillin.
Hur länge ska patienten behandlas totalt? (1p)
[...]
Alternativ antibiotikabehandling vid typ 1 allergi? (patient får kloxacillin mot s-aureus) (1p)
[...]
Alternativ antibiotikabehandling vid lindrigare allergi, ej typ 1? (1p)
[...]
A: 2-6 månader; Vancomycin/klindamycin/linezolid; Cefalosporin