Title: MVM / Evidensbaserad medicin II

Q: Nominaldata?
[...]
Ordinaldata (ordning)
Intervalldata ordningsföljd samma avstånd
Kontinuerliga data + diskreta data (heltal)
A: ingen inneboende ordning dikotoma 2 olika grupperT

Validitet mäta det man vill mäta tex jämföra med gold standard

Items olika typer av validitet.

Hög reliabilitet tätt samlade pilare oavsett bullseye eller utanför - precision. Bra validitet om man träffar bullseye med alla pilar.
Extra: A = hög validitet hög reliabilite
B = låg validitet bra reliabilitet
C = hög validitet låg reliabilitet
D = sämst

responsiveness = mätvärden svarar på tex försämrad hjärtsvikt NTProBNP

variation kan bero på?
Hur tar man bilder, vem granskar, vem mäter, sampling fractions?
Extra: Överläkare vs nybakad at-läkare

Q: Biologisk variation över tid?
[...]
A: blodtryck

Q: Minska effekt av biologisk variation?
[...]
A: mäta under längre tid 24h EKG, mäta flera individer,

stor variation då många individer mäts under flera tillfällen av flera olika personer.

Q: Genomsnitt, median, mode.
Mode? [...]
A: vanligaste värdet i klassen

Normalfördelning?

olika normalfördelning kön, etnicitet, ålder etc.

PKU låg cutoff vid grön vertikal.

CUt-off beror på utfall?

RISK

Q: Riskfaktorer,:
[...]
A: genetik, omgivning, socialt, beteende.

Q: Identifiera riskfaktorer med lång latens är svårt!
två ex.
[...]
A: dysmeli (utan arm/ben) thalidomid.
Narkolepsi H1N1-vaccin.

Lång latens strålning barndom ökad risk för thyr-ca
Kalcium-intag i barndom osteoporos

Exponering. en gång vs flera gånger

Q: Exponering kategorisera rökning?
[...]
A: nuvarande, kumulativ, antal år

Q: Dosrespons cancer?
[...]
A: melanom antal ggr man bränt sig

Q: Identifiera riskfaktorer.
Plötslig spädbarnsdöd [...]
A: ryggläge

Ovanliga tillstånd riskfaktorer

Identifiera riskfaktorer?
Låg skillnad ingen intuitiv känsla men statistisk skillnad.

Q: Identifiera riskfaktorer?
[...]
A: oändligt antal kombinationer
Extra: v

Risk prediction models apgar score. 
Riskfaktorer sätts ihop till en score!
APGAR <5 ligger risigt till risk prediction model för hur det går i framtiden ska vi göra något nu?

Rökning vs lungcancer. 20 ggr ökad risk för lungcancer men bara 1 av 10 storrökare får lungcancer.

Riskfaktorer kausala?
Omedelbar sjukdom
Distant cause? 
Markör ingen kausalitet bara markör för cervikal cancer. Chlamydia talar om sexvanor.

Väl kalibrerad riskmodell antal observerade fall motsvarar det förväntade antalet fall.

Diskriminering. SJuk högre riskprediktionsvärde än den som är frissk.
sensitivitet modell identifierar sjuka
specificitet andel friska som får låga poäng

Risk - stratifiering för screeningprogram.

Riskfaktorer ofta på lång sikt, akuta symtom ofta viktigare.

Under strecket medicinskt koleragåtan

Q: Kohortstudier istället för RCT pga
[...]
A: oetiskt, låg följsamhet, dyrt, hålla på länge
Extra: confounding fördelning av riskfaktorer

Q: Gemensam karakteristika för kohortstudie kan delas in i?
[...]
A: ålder, riskfaktorer, sjukdom, prevention etc,

Q: Villkor kohortstudie?
[...]
A: ej sjukdom när studien startar, lång tidsperiod
Extra: zero time= startpunkt
flytt, död, drop outs.

Longitudinell studie
Inception cohort skapas när pat. insjuknar tex diabetes

retrospektiv, prospektiv...

Kohortstudie för/nackdelar

Q: Kohortstudie fördelar
[...]
Kohortstudien nackdelar
[...]
A: incidens! en exponering kan leda till många utfall.; MÅNGA! dyrt! LÅNGT!
Extra: Begränsad av de data som fanns med från början. Men de data håller å andra sidan hög kvalitét. Tex mjölkintag men inget svar på hur mkt ost som intagits.

Q: Propensity score [...] där individer matchas med samma poäng men där skillnaden är ASA/trombyl. Samma grad av sjuklighet.
A: varje riskfaktor tilldelas en poäng.
Extra: med propensity score så jämför man patienter  med samma morbiditet/riskfaktorer.

Att Uttrycka risker.
attributable risk = risk differens
Relativ risk  tabell 5.3
Population attributable risk tabell 5.4
Population attributable fraktion

relativ risk räkneexempel.
Extra: attributable risk = differensen
relativ risk = 23.2ggr ökad risk rökare
population attributable risk (rökningen står för?)och fraktion hur stor andel står rökningen för?

Fallkontroll sepsis

Fall-kontroll tittar bakåt i tiden

Q: Fallkontroll studie fördelar?
[...]
Nackdelar fallkontroll studie?
[...]
A: snabbt, billigt!; hantera bias, uppskatta relativ risk, aldrig räkna incidens
Extra: beräkna odds ratio aldrig räkna incidens!!

Cohort vs fallkontroll studie 
kan ej räkna ut risk/incidens men kan approximera odds-ratio.

Q: Hjärtdöd fysisk aktivitet.
Svårighet med att identifiera fall till fallkontrollstudie?
[...]
A: identiska med fall förutom att de inte har dött av hjärtdöd

Q: Fallkontroll identifiera fall?
[...]
A: nya fall som uppkommer i en väldefinierad befolkning under en viss tid

Q: Varför väljer man ut nyinsjuknade fall till fallkontroll?
[...]
A: pankreascancer missar fall som dör snabbt och deras koppling till riskfaktorer

Q: nyinsjuknande i en viss region under en viss tidpunkt?
Måste ställa sig frågan [...]
A: är fallen representativa om de väljs ut från ett specifikt sjukhus. ex rika celiakipatienter som åker till new york där specialisterna är jätteduktiga

Q: Identifiera kontroller till fallkontroll?
[...]
Kontroll Hämtas ur den andra befolkningen population based case control eller ur en kohort nested case control (grupp individer som inte fått sjukdomen).
A: valda samma dag/ssamma år, matcha kön, ålder, län, tidpunkt
Extra: tidpunkt viktigt ex vaccinering till svininfluensa

Nested case control  matchar celiakipatienter som fått lymfom med celiakipatienter som ännu inte fått lymfom. tittar bakåt i journaler tex sämre kost (sämre compliance) gav fler med lymfom..
Extra: odds ratios berräknas

atypiska frakturer bisfosfonater

Val av kontroller från ett sjukhus

Multipla kontrollgrupper
Lift. Hjälm? vs hjärnskakning. skyddande faktor man vill usk från åkare som åkte i samma typer av backar.
Har man brytit benet i backen kanske det är körstilen och inte hjälmen som är riskfaktorn.

Flera kontroller? vs statistisk power? oexponerade referensindivider. ökad statistisk power upp till 3-4 kontroller per fall. Ofta väljs 5.

Q: Kontroll matchning?
[...]
viktigt!!! OBS!!
Fall -> lymfom och rökare matchas med kontroll -> patient utan lymfom som är rökare
Man kan därför inte undersöka betydelsen av matchningsvariabeln som är rökning eftersom båda röker lika mkt!!!
Umbrella matching? bostadsområde tex djursholm...
Socialt utsatta miljöer ex. rinkeby.
A: ålder, kön, var man bor, kalenderår (svininfluensan)
Extra: ibland rökning, alkoholvanor, socialklass.

Kontroll övermatchning. Klassiskt exempel är när man matchat en faktor som är starkt kopplad till exponeringen. Tex ledbesvär och NSAID.

Mäta exponeringen fallkontrollstudie -> görs efter fallet har identifierats och sedan går man bakåt i tiden. (sjukdom finns men exponering okänd!)
VS
Mäta exponeringen kohortstudie där man mäter exponeringen först -> sedan följs individen (exponering finns men sjukdom okänd!)
Extra: insamlade blodprover!
diet, träning, sexualvanor bias!!

Recall bias som beror på att man är medveten om att man är fall.
Målare med neuropati utgår ifrån att det finns samband mellan målarfärg och neuropati och det är därför man blivit kontaktad att svara på enkät. Intresserad och motiverad och kommer med ett utvikande svar: exponering ca 300 olika färger.
Kontroll utan neuropati ointresserade omotiverade kanske svarar 7 olika färger.

B-blockerare vs hjärtinfarkt. Tidiga tecken till sjukdom leder till exponeringen, tex fler med hjärtinfarkt har haft angina och av den anledningen är det fler som fått B-blockerare. utesluta de som fått B-block pga angina och därefter jämföra...
Extra: uppge därför inte den exakta hypotesen pga skeva svar.
tidigt stadium leder till exponering.

Mäta exponeringen. 
Amning vs celiaki skevhet.... recall bias...
Extra: kohort sa att det inte fanns samband.

Exponeringsmätning bias

Multipla exponeringar kan studeras i fall-kontroll studien jämfört med kohorten

Fallkontroll mäts med odds ratio man kan ej räkna ut relativa risken. Exposed raden speglar inte den vanliga befolkningen eftersom vi valt ut fallen och vilken relation de har till kontrollerna. 1:5, 1:10, 1:100
Odds ratio : AD/BC =
Sambandsmått kan tolkas som relativ risk om sjukdom är ovanlig i befolkningen.

riskfaktorer  utfallsmått insjuknande vs prognostiska faktorer utfallsmått död/komplikationer
andel som drabbas olika svårt identifiera riskfaktorer hos friska vs riktigt sjuka
tydligt ex. rökning riskfaktor för MI men inte för senare död hos den som redan fått MI

y-axel 0 riskfaktorer svår typ av MI sämre överlevnadschans annan genes atypisk MI som är svårare 
5 riskfaktorer

clinical vs natural course (naturalförlopp)
Orsaker till natural course? watchful waiting, asymptomatisk, saknas resurser, lite symtom etc.
Extra: solnedgångsblick meningit natural course väldigt dålig.

Q: Prognostiska studier har ett representativt urval, zero.time, stage migration, tillräcklig follow up, sjukdomsutfall (5D, disease, death, disability, discomfort, dissatisfaction) composite measures. [...]
A: tex död, MI, stroke
Extra: hjärtmissbildning högt blodsocker gravida typ 1 diabetes
zero time diagnostillfället då startas uppföljningen. -> inception cohort
stadie 3 spridd lymfkörtel ej metastaser
stadie 4 metastaser
NY MR som hittar mikrometastaser leder till omklassificering (gul pil) så stadie 4 får fler patienter med mildare sjukdom och bättre överlevnad. Stadie 3 får färre svårt sjuka förbättre sin överlevnad.
will rogers phenomen dumma från oklahoma flyttar till kalifornien och blir de smartaste där.

Beskriva prognos samma 5-årsöverlevnad men olika kurvor, tex lungcancer (B) vs ALS (C)

Q: Survival analysis Kaplan meier. Varje hack vid död -> mindre antal människor kvar.
Störst osäkerhet Kaplan Meier [...]
Högst säker Kaplan meier vid [...]
A: vid högra delen alltså slutet -> stora hack pga få individer kvar.; vänstra delen pga många individer kvar.
Extra: har man 3 patienter kvar och en dör så minskar överlevnad med 1/3.

Q: Clinical prediction rules.
ex [...]
A: centor kriterier

Bias i cohort studier?
Extra: sampling, migration, measurement

Non differential missclassification (felklassificerad någon som är exponerad) kan förklara varför man får ett negativt fynd... varför man inte lyckatss hitta någon association.

BIAS hur mkt?

Sensitivitet specificitet. PPV, NPV. han har vämt på tabellen...

Gold standard criterion standard, reference standard.
follow up cancer tillräckligt länge men inte för länge... så de utvecklar en ny cancer...

gold standard CRP, lungröntgen... i realiteten föredras RTG man accepterar en liten felklassificering. Lungbiopsi bättre men komplicerat!

Problem diagnostiska tester. Negativa tester.... ingen uppföljning...

värdera negativa test PSA uppföljning 2-3 år ny cancer?
som idag har cancer och gå tillbaka några år och där analysera PSA`?

vad visar testet hos friska...

Q: Objektiva sjukdomskriterier?
[...]
A: angina pectoris anamnes, IBS - uteslutningsdiagnos.

Dåligt gold standard och man jämför med ett nytt test som är bättre så kommer det nya testet att uppfattas som sämre..
Extra: hittar nya fall som blir falskt positiva, hittar friska patienter som blir falskt negativa...

sensitivitet andel av de sjuka som hittas 
specificitet andel av de friska som friskförklaras

Q: Val av test med hög sensitivitet vid allvarlig sjukdom som
tex [...] då man måste hitta ALLA. Nyttan är att testet är negativt.
Val av test med hög specificitet när man vill [...]
A: PKU, Tb, HIV.; bekräfta att någon är sjuk som tex. benmärgsbiopsi inför cytostatikabehandling då man inte vill riskera att en frisk person genomgår en tuff cytostatikabehandling.
Extra: Man är helt säker att man är frisk om man testar negativt eftersom alla sjuka hittas!!!! Viktigt! SCROLLA

sensitivitet, specificitet (utgår från sjukdomen) hur många av de sjuka hittas, andel av de friska som friskförklaras?
PPV, NPV (utgår från testet) av alla de som testar positivt hur många är sjuka?

Låg cut off hittar alla sjuka. sensitivitet, specificitet... ALAT. Hög sens, låg spec.
Hög cut off missar sjuka hög spec./låg sens. 
ta ej BNP efter vätsketerapi...
Extra: ideala testet = högt upp i vänster kurva.
BNP bättre än EF identifiera hjärtsvikt

Q: varför nya tester framstår som bra?
[...]
Celiaki blodprov kan på remiss göra att patolog i högre utsträckning tolkar biopsi som villusatrofi ist. för artefakt/normal slemhinna. Det positiva testet bidrar till diagnos...
SLUMP litet antal patienter... 10 st 90% positiva ist. för 1000 patienter där sens är 70%
A: bra tidsskrift, tydligt sjuk patientgrupp! vi vill hitta de som har få symtom i tidigt stadium.

sensitivitet, specificitet utvärderas på bas av små material och bra resultat leder till publication bias...

patientgrupper!! SJUKA vs normal population... högre prevalens sjukhus... presterar bra i kvadden men i match urusel...

Bias när sensitivitet specificitet mäts... man går vidare att utreda positiva test men negativa får ingen utvärdering och ger därför fler falskt negativa...

Bias när sensitivitet specificitet mäts tex.
 SJUK pat på remiss till röntgenläkare ger positivt remissvar vs friskförklarad patient i remiss ger negativt svar från rtgläkare....

Q: Före test vill man veta [...]
Efter testet vill man veta [...] sannolikhet att pat. har celiaki.
A: sensitivitet/specificitet.; prediktivt värde

Samband mellan sensitivitet och prediktivt värde?
Hög sens. ger bättre NPV alla sjuka klassas som positiva, få falsk negativa svar. Finns få sjuka kvar. Låg ökning av nämnaren
Hög spec. ger bättre PPV alla friska har friskförklarats därför alla sjuka har fått ett positivt test. Låg ökning av nämnaren.
En hög prevalens ger ett lågt NPV men högt PPV eftersom många har sjukdomen
En låg prevalens ger ett lågt PPV men högt NPV eftersom få har sjukdomen. Tex svensk tjej som har positiv elfores för Hb där få svenska tjejer har sjukdomen.
Extra: VIKTIGT! OBS! TENTA!
Prevalens och prediktivt värde
HB-ELFORES sickle cell anemi/thalassemi afrikanska vs svenska...

Prediktivt värde vs prevalens!
Malariatest i sverige ger lågt PPV eftersom ingen har malaria i sverige och de som testar positivt är falsk-positiva. närmar sig noll.

Prediktivt värde vs prevalens celiaki sjukhus vs normalt...

HIV-test screena för riskgrupper OK ej i friska populationer....

Att öka prevalensen... ringa in individer där det är vits att ta tester.
Män, rökare, med tidigare angina..

Likelihood ratio = sannolikhet att man får ett positivt test hos en som är sjuk/ delat med sannolikhet att testet är positivt hos någon som är frisk.

>5-10 för att vara bra
negativt likelihood tex. D-dimer. troligtvis ingen ventrombos positivt test ej säkert att det är positivt.

Parallel (många tester samtidigt) på akuten ökar sensitiviteten för att hitta en svår sjukdom.
Serial testing på vårdcentral. Ökar specificiteten eftersom bara den som är positiv går vidare... ökar också PPV.
man vill inte skicka en patient vidare för komplicerad behandling dyr behandling.

2 tester exempel på hur man kan kombinera tester för att öka PPV/NPV

varför meta-analys?
Extra: SBu svensk motsvarighet till cochrane...

Traditionell review

Celiaki vs infertilitet 
heterogenitet hur pass olika studierna är olika resultat tex.

Prisma statement Moose statement riktlinjer när man genomför en meta-analys

publication bias?

Q: Funnel plot används för att se om [...]
A: all litteratur inom ett visst område är publicerad
Extra: Nedre del små studier till vänster visar effekt och publiceras och nere till höger små studier som inte visar effekt. de lyckas man inte få publicerade.
industrisponsrade svårt hitta negativ effekt.

Publication bias 
forrest plot = listar alla studier inom ett område visar deras effekt tex andel patienter med diabetes typ 1 som har celiaki. Diamond sammantagna effekten när man lägger ihop studierna. Stora studier får tyngre genomslag.

Meta-analys. 
heterogenitet svårt slå samman studier som är olika

Meta-analys motstridiga resultat.
stora studie som dominerar totalt slutresultatet präglas av den stora studien.

Kombinera enskilda patienter från olika meta-analyser.

fördel metaanalys
nackdel metaanalys