Title: T6 / Tentor inför DX3 / Tentasamling Klinisk kemi MCQ / DSM 2 - Moment 2 - Tenta Essä - 140515

Du jobbar som AT-läkare på en vårdcentral dit en 70-årig man inkommer efter att han under en veckas tid fått tilltagande tryck och smärta över bröstet. Han har in i det längsta undvikit kontakt med sjukvård och tänkt att det nog går över till slut. Han hade några år tidigare liknande besvär och hade då varit på medicinakuten och tagit prover och gjort ett ekg som han säger hade varit normala. Vid auskultation noteras regelbunden puls 77 slag/min, ett systoliskt blåsljud grad IV över apex med fortledning mot vänster axill. BT 180/100.
Vilka frågor bör ingå när du penetrerar anamnesen kring patientens bröstsmärta? Ange fyra. (2p)
Svar: Lokalisation, utstrålning, duration, intensitet, utlösbarhet, ansträngningskorrelation, släpper i vila, andra samtidiga symptom. (2 poäng för fyra korrekta, 1 poäng för tre korrekta)
Nämn fyra riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom? (2p)
Svar: Hypertoni, hereditet, rökning, diabetes, blodfettrubbning(2 p för fyra 1 p för tre rätta)
(C) Ange två vitier som ger upphov till ett systoliskt blåsljud. (2p)
Svar: Aortastenos, mitralisinsufficiens, VSD, pulmonalisstenos, trikuspidalisinsufficiens
Ange förslag på troligaste diagnos samt en differentialdiagnos utifrån patientens anamnes. (2p)
Svar: Hjärtinfarkt, instabil angina,

Q: Din lindrigt sadistiska bakjour bestämmer sig för att ställa en teoretisk fråga. ”Kan AT-doktorn redogöra för vilken undersökning som är förstahandmetod för att utreda misstänkt patologiska thorakala blåsljud?”. Vad är rätt svar? (1p)
Svar: [...]
A: EKO (dvs TTE) (1p). TEE eller varje annan undersökning ger 0p.
Extra: TTE transthorakal ekokardiografi
TEE transesofagial ekokardiografi

Q: Stärkt av ditt framgångsrika svar på frågan ovan tar du mod till dig och skriver en remiss för akut arbetsprov och visar stolt upp den för din bakjour, vars anlete för dig oväntat, antar en högröd nyans. Vilken är den troligaste orsaken till hennes upprördhet (1p)? Motivera varför (1p).
Svar: [...]
A: Misstänkt instabilt koronart syndrom är en mycket stark kontraindikation till arbetsprov(1p) då man kan utlösa eller förvärra myokardinfarkt (1p). Även allvarlig arytmi ger poäng. Om studenten ovan svarat lungemboli som huvudmisstanke ger även detta poäng om motiveringen är god (ökad högerbelastning etc).

Q: Efter att ha lugnat sig något kastar bakjouren till dig patientens vilo-EKG och säger att när hon är tillbaka om två minuter förväntar hon sig en adekvat EKG-tolkning. Tolka EKG (2p).
Svar: [...]
A: Sinusrytm (1p). Genomgången inferior Q-vågsinfarkt med T-negativitet, dvs av svårbedömd ålder (1p). Laterala ST-T-förändringar som vid ischemisk hjärtsjukdom/belastning föreligger också, men ger inga ytterligare poäng.

Q: Bakjouren återvänder efter 20 min, nu kaffedoftande. Du redovisar din EKG-tolkning varvid hon skiner upp och du vederfars nåden av en improviserad teorilektion om ischemisk hjärtsjukdom. Hon redogör bla för vilka metoder man kan använda för att diagnostisera stabil angina pectoris. Utöver arbetsprovet undervisar hon dig om ytterligare ett antal icke invasiva metoder som kan användas.
(A) Nämn 3 av dessa metoder (3p).
Svar: [...]
B) Beskriv för var och en av de metoder du nämnde ovan kortfattat mätparametern/mätprincipen och vad man bedömer när man använder metoden (3p).
Svar: [...]
A: Myokardscintigrafi, Stress-EKO,, Hjärt-MR.och CCTA ger alla poäng. Även om det är osannolikt att bakjouren nämner det ger PET också poäng.; Principen är att förklaringarna vara begripliga och visa på insikt i metodologin. Svar av typen ”Man tar bilder på blodflödet.” ger 0p.

Q: Vilket klinkem-analys beställer du för att styrka eller utesluta misstanke om myokardskada? (2p)
Svar: [...]
A: (Hjärtspecifikt) Troponin T eller I. 2p

Q: Med vilket prov kan du utesluta hjärtsvikt? (1p)
Svar: [...]
A: NT-ProBNP eller BNP. 1p

Q: Du vill belysa patientens lipidstatus med bl.a. analys av LDL- och HDL-kolesterol. Nu går inte det då patienten inte är fastande. Vilka analyser kan du istället beställa som ger väsentligen samma information som
(A) LDL-kolesterol (1p)
(B) HDL-koelsterol.(1p)
Svar: (Separata för A och B):
[...]
A: a)ApoB,
b) ApoA1 [även ApoA]. 1p om båda är rätt.

Om det i anamnesen istället framkommit att patienten varit lite subfebril (med feber kring 38C de senaste veckorna), varit tröttare än normalt och istället för att gå upp de tre trapporna till lägenheten tagit hissen skulle man kunna misstänka möjlig infektion.
(A)Vilket infektionsutlöst tillstånd är det mest sannolika? (1p)
Svar: Endokardit
(B)Vilka är de två vanligaste mikroorganismerna? (2p)
Svar: alfa-streptokocker, S. aureus
(C) Vilka prov för mikrobiologisk diagnostik bör du ta och vilken metod använder laboratoriet? (2p)
Svar: Blododling x 3 eller blod till odling (Blododling ger 1 p; x3 ger 1p)
(D) Vad måste du ange på remissen?(1p)
Svar: Endokarditmisstanke eller ”Förlängd odlingstid” eftersom laboratoriet förlänger odlingstiden vid endokarditmisstanke.

Q: Du jobbar som underläkare på medicinakuten på Enköpings lasarett. En 50-årig kvinna inkommer då hon de senaste 6 dagarna känt sig andfådd. Hon uppsökte för 4 dagar sedan vårdcentralen på grund av andfåddheten. På grund av att man där primärt misstänkte pneumoni påbörjades antibiotikakur. Kvinnan är nu hos dig för att hon trots antibiotikakuren inte blivit bättre. I status noterar du hög oregelbunden puls, inga blåsljud. Blodtryck 150/100 mmHg.
(A) När du ställer fler frågor kring själva insjuknandet berättar hon att symptomen debuterade mycket plötsligt varför du misstänker lungemboli. Vilka frågor bör du komplettera din anamnes med specifikt angående lungemboli? Nämn fyra. (2p)
Svar: [...]
Vilka bilddiagnostiska undersökningar kan du använda dig av för att stärka misstanken? (2p)
Svar: [...]
A: utlandsresa, nylig operation, tidigare DVT/lungemboli, malignitet, p-piller, hereditet . (2 p om 4 riktiga svar, 1 poäng om tre riktiga svar; DT thorax med iv kontrast, ev lungscintigraf

Q: (A) Om du istället misstänker KOL eller hjärtsvikt, vilka frågor bör du komplettera med i sådana fall? Nämn 3 för respektive diagnos. (4p)
Svar: [...]
A: (4p om 6 riktiga svar och 3 p om 5 riktiga svar 2 p om 4 riktiga svar )
KOL(hosta, missfärgad sputa, rökning, pip och väsningar) Hjärtsvikt (gångdistans, ortopne, svullna ben, hypertoni, klaffel, alkoholkonsumtion, viktuppgång

Q: Om den bedömning man gjorde på vårdcentralen är korrekt och det faktiskt rör sig om en pnueumoni. Nämn ett virus som kan orsaka lunginflammtion, främst under vinterhalvåret? (1p)
Svar: [...]
A: Influensavirus, även RSV eller MPV,

Q: (B) Vilket provmaterial och vilken analys kan ge diagnos avseende virusorsakad pneumoni? (2p)
Svar: [...]
A: Nasopharynxaspirat, PCR för luftvägsvirus,

Q: Du ber sköterskan ta ett EKG. Tolka detta (2p).
Svar: [...]
A: Förmaksflimmer (1p). Utbredda ST-T-förändringar, bla ST-sänkning V4-V6 vilka kan betingas av ischemi/belastning/rytm (1p).Man ser även ett högersidigt ledningshinder med Rsr’ i V2. Detta behöver inte nämnas för full poäng, men om det tolkas som som komplett RBBB renderar det 1 poängs avdrag.

Q: Patienten berättar att hennes bror har en ärftlig rubbning som kallas APC-resistens (resistens mot aktiverat Protein C). Vilken koagulationsfaktor är muterad hos en individ med APC-resistens?
Svar: [...]
A: Faktor V (alt. Faktor V Leiden, Proaccelerin eller labile factor). 1p

Q: Din kollega har beställt analys av P-NTProBNP (referensområde <222 ng/L) (2p)
(A) hur tolkar du ett resultat på 300 ng/L?
(B) hur tolkar ett resultat på 130 ng/L?
(C) hur tolkar du ett resultat på 3500 ng/L?
Svar:
a) [...]
b) [...]
c) [...]
A: Resultatet ger ingen vägledning pga lågt positivt prediktivt värde för hjärtsvikt.; Resultatet utesluter hjärtsvikt (högt negativt prediktivt värde).; Resultatet talar för hjärtsvikt. 2p om a-c rätt, 1p om 2 rätt

Q: Du jobbar som underläkare på medicinakuten på Enköpings lasarett. En 50-årig kvinna inkommer då hon de senaste 6 dagarna känt sig andfådd. Hon uppsökte för 4 dagar sedan vårdcentralen på grund av andfåddheten. På grund av att man där primärt misstänkte pneumoni påbörjades antibiotikakur. Kvinnan är nu hos dig för att hon trots antibiotikakuren inte blivit bättre. I status noterar du hög oregelbunden puls, inga blåsljud. Blodtryck 150/100 mmHg.
Om det visar sig att patienten har ett något förhöjt Hb-värde och ökat EPK, hur kan detta ställas i relation till hennes sjukdom. (1p)
Svar: [...]
A: förhöjt pga bristfällig syrsättning (KOL?). 1p

Du jobbar som läkare på akutmottagning på Sundsvalls Sjukhus. In till akuten kommer med ambulans Fatimah 65 år gammal som vaknat upp under gårdagsnatten och då haft svårt att lyfta vänster arm och ben. Hon har inte sökt akut då hon hoppats att det skulle gå över av sig själv?
(A) Du misstänker stroke. Vilken klinisk undersökning som du själv kan utföra stärker din misstanke? (1p)
Svar: Neurologstatus 
(B) Vad förväntar du dig för fynd vid Grasset´s test? (1p)
Svar: Pronation och sänkning i armar och fingrar på drabbad sida 
Du jobbar som läkare på akutmottagning på Sundsvalls Sjukhus. In till akuten kommer med ambulans Fatimah 65 år gammal som vaknat upp under gårdagsnatten och då haft svårt att lyfta vänster arm och ben. Hon har inte sökt akut då hon hoppats att det skulle gå över av sig själv?
Fråga 3.2 (DR)
(A) Vilken bilddiagnostisk undersökning beställer du och vilka blir dina primära frågeställningar? (1p)
Svar: DT-hjärna, blödning? Infarkt? 
(B) När vill du göra denna undersökning och varför i detta fall? (1p)
Svar: Så snart som möjligt för att utesluta blödning 
(C) Om det i anamnesen framkommit att hennes symptom varit nyligt påkomna vilken anledning finns det att göra denna undersökning extra snabbt. (1p)
Svar: Trombolysfall eller ej

Q: Du jobbar som läkare på akutmottagning på Sundsvalls Sjukhus. In till akuten kommer med ambulans Fatimah 65 år gammal som vaknat upp under gårdagsnatten och då haft svårt att lyfta vänster arm och ben. Hon har inte sökt akut då hon hoppats att det skulle gå över av sig själv?
Av någon anledning har sköterskan tagit ett vilo-EKG på patienten.
(A) Nämn en av de diagnoser du särskilt letar efter i just denna patients EKG (1p).
Svar: [...]
(B) Tolka patientens EKG (2p).
Svar: [...]
A: Förmaksflimmer, Tecken till genomgången hjärtinfarkt (1p). Svårt att förutse alla tänkbara svar, omdöme får avgöra (exvis skulle högerbelastningstecken kunna vara rätt om man tänker sig att det vore tecken till shunt på förmaksnivå med risk för paradoxal embolisering).; Sinusrytm (1p). Normalt EKG (1p).

Q: Du jobbar som läkare på akutmottagning på Sundsvalls Sjukhus. In till akuten kommer med ambulans Fatimah 65 år gammal som vaknat upp under gårdagsnatten och då haft svårt att lyfta vänster arm och ben. Hon har inte sökt akut då hon hoppats att det skulle gå över av sig själv?
Antag att du, såhär långt i ovanstående utredning befunnit att patienten har ischemisk stroke men inte hittat någon annan patologi.
(C) Vilken (ange endast en) undersökning är nu mest brådskande att remittera till, helst inneliggande? (1p)
Svar: [...]
(D) Varför är det viktigt att denna undersökning blir utförd så snart? (1p)
Svar: [...]
(E) Nämn ytterligare två undersökningar som kan vara relevanta för att hitta bakomliggande orsak ischemisk stroke (2p).
Svar: [...]
A: Carotisduplex; Vid carotisstenos är risken för ny CVL störst den närmsta tiden efter den första händelsen. Svaret att operationsvinsten bara överstiger risken tidigt i förloppet ger förstås också poäng. (1p); Godkända undersökningar Holter, TTE, TEE, Carotisduplex (om denna inte angivits under B)
Extra: TEE transesofagial ekokardiografi
TTE

Q: Hyperlipidemi är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom, ange fyra analyser som du beställer i första hand för att utreda patientens lipidstatus. (2p)
Svar: [...]
A: Kolesterol, triglycerider, LDL-kolesterol (alt ApoB), HDL-kolesterol (alt ApoA1) och Lp(a). 2p om fyra riktiga svar, 1p om minst två riktiga svar. 1p avdrag om fler än fyra analyser anges.

Q: Om du finner en isolerad LDL-kolesterolstegring hos en patient som saknar hereditet för hyperlipidemi bör man misstänka att rubbningen är sekundär till en vanlig endokrinologisk sjukdom. Vilken? (1P)
Svar: [...]
A: Hypotyreos, 1p.

Q: Du ser bland tidigare provsvar att patienten vid flera tillfällen har varit positiv för Lupusantikoagulans. Utgör förekomst av Lupusantikoagulans en riskfaktor för trombos eller för blödning? (1p)
Svar: [...]
A: Trombos, 1p.

Erik 71 år gammal besöker dig på den medicinska akutmottagning där du vikarierar som läkare. Han klagar över att han senaste åren fått allt besvärligare hosta som håller i sig över längre perioder. Han tycker sig vara mycket ”infektionskänslig” och blir rejält sjuk av minsta förkylning. Så mycket att han på senare tid undviker kontakt med sina barnbarn. Senaste veckorna har han legat uppe hela nätterna och hostat. Sista dagarna har han fått upp slemklumpar som varit grönfärgade. Han har även känt sig febrig. Han tycker sig få allt besvärligare att ”få luft” och blir nu andfådd när han promenerar till närbutiken.
Status
AT: Opåverkad i vila. Afebril. Tendens till läppcyanos.
Hjärta: Regelbunden rytm 90 slag/min. Inga blåsljud.
Bltr: 140/80 mmHg
Saturation 90% utan syrgas
(A) Du misstänker att det kan röra sig om en KOL-exacerbation eller möjligen hjärtsvikt. Vilken viktig information (en fråga) saknar du i anamnesen? (1p)
Svar: Rökning
(B) Utifrån dessa två differentialdiagnoser, vad förväntar du dig för auskultationsfynd av lungorna? (2p)
Svar: KOL(Ronki, slembiljud, förlängt expirium)Hjärtsvikt (Rassel, ev dämpning) (2p för fyra, 1p för tre)
(C) Om du misstänker KOL-exacerbation, vilket blodprov som kan tas på akuten kan stärka din misstanke och vad förväntar du dig för fynd vid analysen av detta prov, nämn två fynd? (2p)
Svar: Blodgas(högt pCO2, lågt PO2, låg saturation, möjl lågt pH, högt standardbik,) (2p för tre, 1p för två)
(D) Nämn en ytterligare undersökning som du snabbt kan utföra på akuten där du bedömer patientens lungfunktion. (1p)
Svar: PEF
(A) De båda differentialdiagnoserna kan visualiseras med en i första utförd bilddiagnostisk metod. Vilken? (1p)
Svar: Slätröntgen av thorax (Hjärta och lungor)

Q: (B) Nämn minst 3 stycken radiologiska fynd vid respektive differentialdiagnos (3 rätt 2p per diagnos) (2 rätt 1p per diagnos) Max 4p
Svar:
Hjärtsvikt
Fynd?: [...]
KOL
Fynd?: [...]
A: Förstorat hjärta, vida kärl, redistribution, interstitiellt ödem, pleuravätska; Relativt litet hjärta, pulmonell hypertention, dearrangerade kärl, emfysem, Tunnbröst (Barrels chest) deflation av diafragma

Q: Slutet gott, allting gott. Patienten utskrevs i klart bättre skick än vid ankomst och du skrev då en remiss för spirometri att utföras inför återbesök 3 månader efter utskrivning. Under mellanperioden har patienten erhållit adekvat behandling för sin förmodade grundsjukdom. Han mår nu bättre, men besväras fortsatt av andfåddhet vid ansträngning, samt periodvis hosta.
(A) Tolka patientens spirometri i termer av förekomst och gradering av obstruktivitet och restriktivitet, samt angivande av huruvida signifikant reversibilitet föreligger eller ej (2p)
Svar: [...]
(B) Vilken diagnos ter sig nu mest trolig givet spirometrifynden? (1p)
Svar: [...]
A: Måttlig obstruktivitet (1p) utan reversibilitet (1p). Om restriktivitet anges föranleder det 1p avdrag; KOL (1p)

Q: På akuten togs bland rutinproverna ett blodstatus med följande resultat: B-Hb 102 g/L, B-EVF 0,31, Erc(B)-MCV 89 fL, Erc(B)-MCH 29 pg, Erc(B)-MCHC 320 g/L. Vilken typ av anemi misstänker du? (1p)
Svar: [...]
Vilka prover kan tas för att belysa graden av inflammation? Nämn 2 (1p)
Svar: [...]
A: Sekundäranemi, alt anemia of chronic disease, 1p. B12-brist och järnbrist är FEL.; SR, CRP, övriga AKF. Två rätt 1 p

Q: (A) Erik blir rejält sjuk av ”minsta förkylning”. Vilka virus är de två vanligaste orsakerna till förkylning (2p).
Svar: [...]
(B) Tycker du att man bör ta prov för virusdiagnostik på Erik när han har dessa förkylningar?Motivera. (1p)
Svar: [...]
A: Rhino, corona; Nej, ingen behandling

Q: En 65-årig kvinna kommer in till din mottagning på Ersboda Vårdcentral i Umeå. Patienten berättar att hon sedan 1 år tillbaka besvärats av oro i bröstet. Hon berättar att hon framför allt kvällstid när hon skall gå och lägga sig känt ”rusningar i bröstet” och hon har då tagit sin puls och noterat att den legat över 100 i frekvens. Hon har inte haft ont i bröstet. Hon har aldrig känt av något vid ansträngning och aldrig svimmat. Dock blir hon under dessa ”hjärtrusningar” snabbt mycket trött och vill gärna ligga på sängen.
A) Du misstänker förmaksflimmer. Nämn 3 predisponerande faktorer för tillståndet? (2p)
Svar: [...]
(B) Nämn den viktigaste allvarliga komplikationen till tillståndet. (1p)
Svar: [...]
A: Hypertoni, tyreotoxikos, rökning, diabetes,alkohol (2 poäng för 3, 1p för två); Stroke

Q: En 65-årig kvinna kommer in till din mottagning på Ersboda Vårdcentral i Umeå. Patienten berättar att hon sedan 1 år tillbaka besvärats av oro i bröstet. Hon berättar att hon framför allt kvällstid när hon skall gå och lägga sig känt ”rusningar i bröstet” och hon har då tagit sin puls och noterat att den legat över 100 i frekvens. Hon har inte haft ont i bröstet. Hon har aldrig känt av något vid ansträngning och aldrig svimmat. Dock blir hon under dessa ”hjärtrusningar” snabbt mycket trött och vill gärna ligga på sängen.
Med denna anamnes och patientens kön och ålder rekommenderas att påbörja anti vitamin Kbehandling (Waran).
(A) Doseringen av detta läkemedel är individuell och dosen justeras utifrån resultatet av en vanlig koagulationsanalys. Vilken? (1p)
Svar: [...]
 (B) Den koagulationsanalys som du föreslagit för detta ändamål – vilka faktorer mäter den? (1p)
Svar: [...]
A: PK(INR), 1p. APTT ger 0p.; Faktorerna II, VII och X(1p)

Du jobbar som underläkare på akutkliniken på Karolinska Sjukhuset. In kommer en 19-årig tidigare väsentligen frisk man med buksmärta. Patienten berättar att han under gårdagen börjat få ont i magen. Han fick så ont att han blev tvungen att gå hem från en föreläsning på universitetet. Sedan dess har han avvaktat, men smärtan är fortfarande kvar.
STATUS
AT: Smärtpåverkad, vill helst ligga still på britsen. Blek. Subfebril.
Hjärta: Regelbunden rytm 110/min. Inga bi- eller blåsljud.
Blodtryck: 100/60
Buk: palperas ”brädhård”
Fråga 6.1 (KKU) (A) Med vilka frågor vill du komplettera anamnesen angående patientens smärta. Nämn fyra? (2p)
Svar: Hur började smärtan? Var sitter smärtan? Har smärtan förflyttat sig? Intervallkaraktär? (2p för 4, 1 p för tre)
(B) Hur tolkar du att patienten har en brädhård buk? (1p)
Svar: Peritonitretning, alltså misstanke om brusten appendix, cholecystit med perforation, abscess, perforerat ulcus,
(C) Vad ingår i ett komplett bukstatus? (2p)
Svar: Inspektion, perkussion, auskultation, palpation (, rektalpalpation)(2p för 4, 1 p för tre)
(D) Vilka frågor vill du ställa kring patientens avföringsvanor? Nämn 4. (2p)
Svar: Avföringsmönster? Har patienten fått gå på toa? Avföringskonsistens? Blod i avföring? (2p för fyra, 1 p för tre)
En patient med ovan nämnda anamnes bör bli undersökt med en bilddiagnostisk metod. Nämn 2 stycken möjliga sådana. (2p)
Svar: Ultraljud om appendicitfrågeställning, DT buk utan kontrast appendicitfrågeställning, perforationsfrågeställning

Q: Den ambitiösa sköterskan visar sig ha tagit ett vilo-EKG på patienten vilket du nu måste tolka. (2p).
Svar: [...]
A: Sinusrytm. Preexcitation med deltavåg. Om Q-vågor/ST-T-förändringar tolkats som tecken till ischemisk hjärtsjukdom ges högst 1p.

Q: (A) Det beslutas att patienten skall opereras. Innan operation måste du kontrollera att giltig blodgruppering och BAS-test finns. Vad innebär en BAS test? (2p)
Svar:
[...]
(B) Under operationen får patienten plasma. Ett kraftigt blodtrycksfall inträffar efter en kort stund och du misstänker att patienten har fått en anafylaktisk chock.
Vilket prov kan Du ta för att bekräfta misstanken (1p)?
Vilken cell producerar detta ämne (1p)?
Svar: [...]
A: B=blodgruppskontroll (1 p)
AS=antikroppsscreening, där patientens plasma undersöks med 3 testerytrocyter med IAT (indirekt antiglobulinteknik) för att upptäcka eventuella irreguljära erytrocytantikroppar. (1p); Tryptas (1p) Mastcellen (1p)

Vilken klin-kem-analys skulle du beställa för att utesluta akut pankreatit?
Svar: (Pankreas)amylas eller Lipas, 1p.
Du beställer även analys av CRP och sänka och finner att CRP är måttligt stegrat till 60 mg/L men sänkan är normal (< 10 mm). Hur förklarar du denna skillnad? (1p)
Svar: CRP stiger tidigt vid en inflammatorisk process, men sänkan kan dröja flera dagar till en vecka, 1p.
(A) Om det vid fördjupad anamnes istället framkommer att patienten varit hängig med lätt feber, trötthet och svullnad i halsen under flera veckor. Vilket virus kan orsaka den aktuella symptombilden? (1p)
Svar: (EBV, även adenovirus,)
(B) Vilken analys används för diagnostik av akut infektion med det aktuella viruset? (1p)
Svar: serologi , snabbtest för heterofila antikroppar , PCR om de skriver adeno,

Q: Lovisa 66 år inkommer till den vårdcentral där du jobbar på grund av att hon märkt att hon under senaste månaderna blivit allt tröttare. Hon känner sig ständigt törstig och besväras av att hon måste ”springa på toa” ofta, senaste veckorna även nattetid flera gånger.
(A) Du misstänker i första hand diabetes typ 2, och du tar ett blod-glukos som är förhöjt. Nämn två orsaker till hennes förhöjda blod-glukos. (2p)
Svar: [...]
(B) Vilka komplikationer kan uppstå hos en patient med diabetes typ 2? Nämn 4 . (2p)
Svar: [...]
(C) Ange ytterligare 1 symptom (utöver de redan nämnda i texten ovan) på diabetes typ 2. (1p)
Svar: [...]
A: Insulinresistens, nedsatt insulinproduktion; Perifer neuropati, nefropati, retinopati, cirkulationsstörningar(2p för fyra, 1 p för tre); Dimsyn, viktnedgång

Lovisa 66 år inkommer till den vårdcentral där du jobbar på grund av att hon märkt att hon under senaste månaderna blivit allt tröttare. Hon känner sig ständigt törstig och besväras av att hon måste ”springa på toa” ofta, senaste veckorna även nattetid flera gånger.
->
Ett par år senare söker patienten för obehag i bägge vader efter ett hundratal meters gång i rask takt. Om hon fortsätter gå förvärras obehaget tills hon måste stanna varvid det klingar av på ett par minuter varefter hon kan gå igen. Din begåvning, dina djupa medicinska kunskaper och kliniska fingertoppskänsla leder dig att i första hand misstänka claudicatio intermittens. Vad är din första åtgärd (frånsett anamnes och status inkluderande perifer pulspalpation) för att säkerställa diagnos? (1p)
Svar: Ankel/arm-index (1p)
Till din förvåning får du ett orimligt resultat av din åtgärd ovan. Varför blev resultatet orimligt? (1p).
Svar: Mediascleros med ej komprimerbara kärl (1p)
Vad är i detta läge förstahandsmetod för att komma vidare i claudicatiodiagnostiken? (1p)
Svar: Tåtrycksmätning (1p)
Vilken klinkem-analys beställer du för att bedöma patientens blodsockernivå över en längre tid (6-8 veckor)? (1p)
Svar: HbA1c, 1p.
Vilken klinkem-analys väljer du för att tidigt upptäcka en glomerulär skada på grund av diabetes? (1p)
Svar: Mikroalbuminuri/U-Albumin/Alb-krea-testremsa, 1p. Bara ’Urinsticka’ 0p.

Q: Om denna patient inte hade diabetes skulle hypotyreos kunna vara en differentialdiagnos. Om du endast fick beställa en klinkem-analys för att bekräfta en sådan misstanke,
a) vilken skulle du då välja?
b) Hur skulle resultatet vara (inom referensområdet/ökat/sänkt)? (2p)
Svar:
[...]
A: a) TSH,
b) ökat. 2p om båda rätt, annars 0p.

Q: Vid en dåligt inställd diabetes kan man finna förändringar i blodlipiderna. Vilka är det vanligaste fyndet? (1p)
Svar: [...]
A: Höga TG med mindre stegring av kolesterol, lätt sänkt HDL 1p

Q: Anna 22-år inkommer då hon sedan två veckor tillbaka noterat att hennes ena fotled svullnat upp. Hon har dessutom svårt att stödja på foten och har en tydlig hälta. Hon säger att hon redan kort tid efter ankomsten till Ecuador för fyra veckor sedan råkade ut för en rejäl magsjuka, hon var sängliggandes i 4 dagar innan hon blev bättre
(A). Vilka komponenter ingår i ett ledstatus (2p)
Svar: [...]
(B). Vilka diagnoser misstänker du i första hand? Nämn minst 2 stycken (2p)
Svar: [...]
Vad kan man analysera i ledvätskan för att få en diagnos? (1p)
Svar: [...]
A: Inspektion(ledsvullnad, rodnad, deformitet), Palpation (värmeökning, hydrops?), Bedöm rörelseomfång och funktion? (2p för fyra korrekta, 1p för tre); Pyrofosfatsynovit, reaktiv artrit, psoriasis artrit, septisk artrit, debut RA och andra systemartriter; Celler, dvs leukocyter samt kristaller 1p.

Under vistelsen i Ecuador uppsökte hon läkare för sin smärta i leden. Hon fick då en spruta med ett okänt medel in i leden. Injektionerna upprepades ytterliagre några gånger och hon fick den senaste sprutan strax före hemfärden. Direkt efter dessa inkektioner tyckte hon att det kändes bättre, men inatt vaknade hon av att foten svullnat upp rejält och ömmade. Hon har också feber, 39.2C och är rejält allmänpåverkad.
(A) Vad har drabbat Anna? (1p)
Svar: Septisk (bakteriell) artrit
(B) Vilken är den mest sannolika infekterande mikroorganismen? (1p)
Svar: S. aureus
(C) Vilka prov är viktigast att du tar för mikrobiologisk diagnostik och vilken metod kommer laboratoriet att använda? (3p)

På remiss från vårdcentralen kommer nu en 45-årig kvinna på grund av att hon under senaste tiden blivit allt tröttare. Hon klagar också över att magen svullnat upp och att hon under morgonen noterat att hennes ögonvitor börjat bli gulfärgade. Hon berättar också att hon blivit mycket orolig då det i släkten finns ”ett dåligt förhållande till alkohol” och att hon nog dricker lite för mycket själv. I vidare anamnes framkommer att hon dricker flera flaskor vin per vecka. Snabb-Hb är 79 g/l. Puls 115/min. Blodtryck 80/50 mmHg.
(A) Du misstänker att patienten har en möjlig alkoholorsakad leversvikt, nämn 3 symptom eller statusfynd som skulle kunna tyda på detta. (2p)
Svar: Ikterus, leverförstoring, spider naevi, caput medusa, ascites, encefalopatiska symtom (2 p för tre, 1p för två)
(B) Nämn 3 andra (förutom alkohol) orsaker till leversvikt? (2p)
Svar: Virala hepatiter, läkemedel, sepsis(organsvikt)Wilsons sjukdom, gravditetsassocierad, toxiner(vit flugsvamp, levervenstrombos, portatrombos (2 p för tre, 1p för två)_
(C) Vad kallas den specifika handrörelse som ses vid encefalopati? (1p)
Svar: Flapping tremor 
(D) Ange 2 möjliga orsaker till patientens anemi (2p)
Svar: Varicer, ulcus, esophagit

Q: Vid palpation av patientens buk framkommer en tydlig smärta belägen i epigastriet.
(A) Ange minst 1 möjlig orsak till palpationsfyndet. (1p)
Svar: [...]
A: Ulcus, pancreatit

Q: Vilken klinkem-analys kan du använda för att specifikt påvisa ett högt intag av alkohol under en längre tid (utandningsprov avses ej här)? (1p)
Svar: [...]
A: CDT eller PEth. 1p (GT och MCV ger ej poäng)

Q: Vilken klinkem-analys beställer du för att: (2p)
(A) enkelt bedöma leverfunktionen?
(B) förekomst av gallstas?
(C) parenkymskada?
Svar:
a) [...]
b) [...]
c) [...]
A: PK(INR) eller albumin,; ALP eller GT, gallsyror.; ALAT, 2p om alla rätt, 1p om 2 rätt

Q: (A) En differentialdiagnos till leverpåverkan på grund av alkohol kan i detta fall vara primär biliär cirrhos (PBC). Nämn två analyser som kan vara användbara för att verifiera eller förkasta misstanke om PBC? (2p)
Svar: [...]
A: IgM, (ALP) och mitokondrieantikroppar. 2p om 2 rätt, 1p om 1 rätt.

Q: (A) En annan möjlig orsak till gulfärgade ögonvitor kan vara en bakomliggande virusorsakad hepatit. Du tänker i detta fall på hepatit A, B och C. Vilket provmaterial tar du, och begär du i första hand serologi eller DNA/RNA-undersökning för att ställa diagnos (2 p)?
Svar: [...]
(B) Om patienten visar sig ha en kronisk hepatit, begärd du då i första hand serologi eller DNA/RNA-undersökning för att följa behandling (1 p)?
Svar: [...]
A: Blod, serologi; DNA/RNA