Title: T6 / Tentor inför DX3 / Tentasamling Klinisk kemi MCQ / DSM 2 - Moment 2 - Tenta Essä - 140824

Du jobbar på Sundsvalls sjukhus när en man 66 år gammal kommer till dig på remiss från vårdcentralen. Han har sedan några månader tillbaka besvärats av andfåddhet och hosta. Vid några tillfällen har han även noterat blodtillblandning i det slem som han hostat upp. Han har även varit mycket trött och någon aptit har han inte haft alls senaste tiden, han har mest ätit lite soppa då och då. I status noteras en blek, något trött men i övrigt opåverkad man. Du noterar svullna oömma lymfkörtlar när du palperar i vänster axill.
(a) Vilka är de mest sannolika orsakerna till patientens andfåddhet? Nämn två möjliga diagnoser (1p)
Svar: Lungmalignitet, KOL
(b) Vilka är b-symptomen? (3p)
Svar: Feber, nattliga svettningar, viktnedgång
(b) Vad är expiratorisk stridor? (1p)
Svar: Högt visslande ljud som hörs vid andning
(a) Vilken lämplig bildgivande undersökning bör i första hand utföras: (1p)
Svar: Slätröntgen Thorax ( Hjärta och och lungor )
(b) Beroende på fynden bör denna undersökning kompletteras med ytterligare undersökning. Vilken: (1p)
Svar: DT thorax

Q: (b) Du remitterar som del i utredningen patienten för en spirometri. Du får svaret ”Flödevolymkurvans form väcker misstanke om högt sittande dynamiskt intratorakalt luftvägshinder”. Rita en flödevolymkurva, där formen på såväl den exspiratoriska som inspiratoriska delen, stämmer med utlåtandet. (1p)
Svar: [...]
A: Platåformad exspirationskurva. Normalt eller nära normalt inspirium.(1p).

Q: Du vill i detta fall utesluta hjärtsvikt som bakomliggande orsak till patientens symptom. Vilken klinkem-analys väljer du? (1p)
SVAR: [...]
A: NT-ProBNP

Q: Patienten berättar att ett par nära släktingar drabbats av emfysem, du vill då undersöka om patienten lider av en ärftligt betingad brist på ett visst plasmaprotein (tillika serinproteashämmare). Vilket plasmaprotein? (1p)
SVAR: [...]
A: Alfa-1-antitrypsin.

Q: Patienten behöver blod.
(a) Redogör för de 2 huvudsakliga blodgrupperna? 1p
(b) Vilken blogrupp kan användas som universalgivare? 1p
a) [...]
b) [...]
A: ABO och RhD
ABO har A,B, AB eller O= H (förstadium till A och B),antigener på sina erytrocyter och A har anti-B, B har anti-A, blodgrupp AB saknar antikroppar och O har antiA och anti-B i plasma. RhD+ har D-faktorn, RhD- saknar D och övriga viktigaste allelerna är Cc och Ee. Rh är vårt mest immunogena system, därför ges RhD- alltid till RhD-, annars bildar 9/10 anti-D.; O neg (RhD-) är universalblod

Q: Du jobbar som läkarvikarie på Skövde vårdcentral då en 55-årig man uppsöker dig för att han fått tilltagande smärta och svullnad från höger ben. Du misstänker genast att det kan röra sig om en djup ventrombos (DVT).
(a) Nämn 4 riskfaktorer för DVT? (2p)
Svar: [...]
(b) Nämn 4 statusfynd som talar för DVT? (2p)
Svar: [...]
Du noterar också att patienten är lite andfådd, när du tar en saturation visar det sig att han saturerar 91%.
(a) Troligaste förklaring? 1(p)
Svar: [...]
A: Nylig operation, p-piller, malignintet, immobilisering, gipsning, hög ålder, rökning, koag.rubbning, hereditet, tidigare ventrombos, BMI>30, graviditet+postpartum 8 veckor, ivkkatetrar, skov av inflammatorisk tarmsjukdom (2p för 4 rätt, 1 p för 3); Ensidig svullnad, ensidig ömhet, rodnad, ökad venteckning, värmeökning (2p för 4 rätt, 1 p för 3); Lungemboli

Q: (a) För att ställa diagnosen DVT är det lämpligt att utföra en bildgivande undersökning. Vilken? (1p)
Svar: [...]
(b) Anses denna undersökning tillförlitlig. Ja eller Nej? (1p)
Svar: [...]
A: Ultraljud ben; Ja

Q: Efter inhämtande av relevant anamnes och undersökning av patienten med något kliniskt scoringverktyg för DVT, t.ex. Wells score, kommar du fram till att patienten har en hög klinisk sannolikhet för DVT. Med vilken, om någon, klinkem-analys kan du då utesluta eller bekräfta misstanken om DVT? (1p)
SVAR: [...]
A: Ingen. D-dimer är fel här då D-dimer endast kan utesluta misstanke om VTE vid låg klinisk sannolikhet.

Q: Nämn en (1) av de fem vanligaste ärftliga biokemiska riskfaktorerna för DVT. (1p)
SVAR: [...]
A: Faktor V Leiden, Protrombingenmutation, Antitrombinbrist, Protein C-brist eller Protein S-brist

Q: Venös tromboembolism (VTE) behandlas ofta med anti-vitamin K-behandling (AVKbehandling). Nämn fyra utav de sex faktorerna i koagulationssystemet som är beroende av vitamin K. (2p)
SVAR: [...]
A: FII, FVII, FIX, FX, Protein C och Protein S. Fyra rätta svar = 2p, minst två rätta svar = 1p. ½p avdrag för varje felaktigt svar (t.ex. svaret FII, FVII, FVIII ger 0,5p totalt).

Q: Om du istället vid undersökning noterat feber, kraftigt rodnad och värmeökning av benet samt sår mellan dig 4 och 5.
(a) Vad misstänker du i första hand att patienten lider av? (1p)
Svar: [...]
(b) Vilken är den mest sannolika infekterande mikroorganismen? (1p)
Svar: [...]
(c) Vilka prov till mikrobiologisk diagnostik tar du och vilka metoder använder laboratoriet? (2p)
Svar:
A: Erysipelas eller rosfeber; Grupp A streptokocker eller Strept pyogenes

Q: Du jobbar som läkare på vårdcentral in kommer en 78-årig kvinna då hon under en tid besvärats av att hjärtat slår oregelbundet, men också att hon vid ansträngning snabbare blir trött. Hon har noterat att hon dessutom gått ned i vikt. Hon känner sig trött men också varm och skakig. Hjärtat auskulteras med OR(oregelbunden rytm), 115/min. Ett systoliskt blåsljud grad II/VI hörs med PM över apex med fortledning mot axillen.
(a) Nämn en viktig statusundersökning som inte är gjord, med tanke på ovanstående anamnes? (1p)
Svar: [...]
(b) Vilket klaffvitium kan man misstänka med tanke på auskultationsfyndet ovan? (1p)
Svar: [...]
A: Palpation av thyroidea; Mitralisinsuff,

Q: Angående blåsljudet remitterar du patienten för ekokardiografi. Vid det klaffel som ligger närmast till hands att misstänka används en mängd ekokardiografiska parametrar för att bedöma klaffelets allvarlighetsgrad. Nämn 2 av dessa parametrar och hur du förväntar dig att de utfaller om klaffelet är uttalat (2p)
Svar: [...]
A: Frågan gäller således gradering av mitralisinsufficiens. Om fler än 3 svar anges, kan totalpoängen aldrig bli högre än antalet korrekta svar minus antalet inkorrekta svar. Som bekant är ett stort antal svar korrekta så som: Hög spektraltäthet, Stor Vena Contracta, Hög E-vågshastighet, Lungvensrerersering, Högt PA-tryck, förstorat vänster förmak, förstorad vänsterkammare, Hyperdynam VK, sstor färgutbredning i förmaket, Synlig diastas etc. Omdöme får avgöra i gränsfall. (2p)

Q: Du misstänker att en endokrin orsak kan ligga bakom rytmrubbningen. Vilken endokrin rubbning? (1p)
Svar: [...]
A: Hypertyreos.

Q: Du misstänker att en endokrin orsak kan ligga bakom rytmrubbningen. Vilken endokrin rubbning? (1p)
Svar: Hypertyreos.
Du vill bekräfta din misstanke med två (2) klinkem-analyser. Ange vilka du väljer och hur de är förändrade (oförändrad, minskad eller ökad) i detta fall. (2p)
Svar: [...]
A: TSH (minskat) och fT4 eller fT3 (ökat).

Du är jourhavande läkare på en akutmottagning dit Eva som är 70 år gammal kommer i ambulans för att hon under en promenad helt plötsligt känt sig yr och svimfärdig. Anamnestiskt framkommer att hon tidigare varit frisk förutom tablettbehandlad hypertoni som behandlas med betablockerare, i övrigt tar hon inga mediciner. I status hittar du inget anmärkningsvärt.
(a) Akut påkommen yrsel är en av de vanliga orsaker som får patienterna att söka akut. Stroke är en möjlig differentialdiagnos, nämn 4 andra vanliga medicinska differentialdiagnoser till akut yrsel? (2p)
Svar: anemi, vestibularisneurit, arytmi, sinuit, otit, hypotoni eller läkemedelsbiverkan, benign lägesyrsel (2p för 4 rätt, 1 p för 3)
(b) Du vill komplettera den aktuella anamnesen, vilka frågor ställer du till Eva? Nämn 4 frågor? (2p)
Svar: Bröstsmärta? Kallsvettighet? Illamående? Minnesluckor för det inträffade? Feber, frossa? Besvär från öronen? förkylning, ont i halsen eller infektion i övre/nedre luftvägarna? ? Neurologiska bortfall? Liknande besvär tidigare? Blödning från magtarmkanalen eller underlivet? (2p för 4 rätt, 1 p för 3)
(c) När du undersöker patienten vill du också utföra neurologstatus, beskriv hur du utför Romberg test? (1p)
Svar: Med Romberg testas balansen i stående. Patienten står med benen ihop, även hälar och tår, med armarna efter sidorna. Därefter ombedes patienten blunda. Man tittar efter tecken på svajning och obalans.
(a) Det är alltid adekvat att utföra en bildgivande undersökning i sådana här fall. Vilken? (1p)
Svar: DT skalle/hjärna
(b)Vilka frågeställningar är i första hand lämpliga? (2p)
Svar: Infarkt, Blödning ev tumor
(c) Vilka fynd kan motivera komplettering av intravenös given kontrastförstärkning ? Ge två exempel. (2p)
Svar:

- Tidig ej visuliserbar infarkt – CT angio
- Tumor/metastaser

Q: Vid ischemisk stroke är det viktigt att identifiera åtgärdbara embolikällor.
(a) Nämn den viktigaste åtgärdbara extrakardiella embolikällan samt vilken undersökning som är 1:a-handsmetod för att påvisa/utesluta denna (2p).
Svar: [...]
(c) Nämn 3 vanliga metoder för att påvisa kardiell embolikälla samt ange för var och en av dem minst ett exempel på embolikällor de kan påvisa (3p).
Svar: Rimliga metoder/fynd enl nedan (3p).
[...]
A: Carotisstenos (1p). Ultraljudsundersökning av hälskärl (1p); Vilo-EKG: Förmaksflimmer, tecken till tidigare hjärtinfarkt
LTEKG/Event Recorder/Tum-EKG: Förmaksflimmer
TTE/TEE/MR: Tromb/tumör/aneurysm/infarkt/stora förmak, PFO/ASD

Q: Bland rutinproverna beställs blodstatus och upptäcker ett B-Hb på 80g/L.
(a) Om anemiorsaken hade varit en manifest järnbrist hur hade erytrocytindices utfallit? (1p)
(b) Nämn tre kliniskt kemiska rutinanalyser du beställer i första hand för att bekräfta din misstanke om manifest järnbrist och förväntad utfall om diagnosmisstanke bekräftas. (1p)
Svar:
a) [...]
b) [...]
A: MCV, MCH, MCHC låga; P-Järn lågt, P-Transferrin ökat, P-Ferritin sänkt

Q: (a) Om anemiorsaken hade varit en tydlig B-12 brist hur hade erytrocytindices utfallit? (1p)
Svar: [...]
(b) Nämn två kliniskt-kemiska rutinanalyser du beställer i första hand för att bekräfta din misstanke om B-12 brist och förväntat utfall om diagnosmisstanken bekräftas. (1p)
Svar: [...]
A: B-Erc MCV ökad, B-Erc MCH ökad, B-Erc MCHC normalt; S-Kobalamin, (B12) lågt , S-Metylmalonat ökat

Jonas 47 år kommer in då han under en längre tid besvärats av värk och stelhet i hand- och fingerleder och sista veckorna även svullnad i lederna. Han har känt sig mycket trött och även gått ned i vikt. Han är trött och har minskat något i vikt. Vänster armbåge har varit öm, svullen och värmeökad den senaste veckan.
(a) Du misstänker reumatoid artrit, nämn 2 extraartikulära manifestationer? (2p)
Svar: Palmarerytem, anemi, nedsatt tårsekretion, polyneuropati, osteoporos, amyloidos, pleurit, perikardit, lymfkörtelförstoring,
(b)Vilka fingerleder brukar oftast vara drabbade? (1p)
Svar: MCP-lederna
(c) Vid statusundersökning misstänks synovit i vänster armbåge. Vad menas med synovit? (1p)
Svar: Inflammerad och förtjockad slemhinna, ledhinneinflammation
(c) Vad ingår i ett komplett ledstatus? (3p)
Svar: Inspektion(ledsvullnad, rodnad, deformitet), Palpation (värmeökning, hydrops?), Bedöm rörelseomfång och funktion
(a) Du beställer en slätröntgen med frågeställningen reumatisk artrit. Vilken lokalisation är mest lämplig att undersöka? (1p)
Svar:Händer
(b)Vilka radiologiska fynd kan man förväntas se som styrker diagnosen reumatisk artrit. Nämn tre sådana. (2p)
Svar: Diffus ledspringe reduktion, maginala och centrala erosioner, avsaknad eller minimal subchondral scleros, avsaknad av osteofyter, cystiska lesioner. Osteoporos, periartikulära mjukdelssvullnader

Q: Patientens anamnes leder till att du vill beställa P-Proteinfraktioner för att få en uppfattning om inflammationsgraden. Vilka proteiner i analyssvaret förväntar du dig skall var ökade i det akuta skedet vid ett kraftigt inflammatoriskt svar? (2p)
Svar: [...]
A: P-Orososmukoid, P-Haptoglobin, P-alfa 1 antitrypsin, P-fibrinogen, P-C3 ev C4, (CRP vara eller inte med)

Långvarig inflammation åtföljs ofta av en sekundär anemi (anemia och chronic disease). Ange med sänkt, normalt, ökat, förväntad utfall av nedan analyssvar. (1p)
a) B-Hb = Sänkt
b) P-Järn = Sänkt 
c) P-Transferrin = Sänkt 
d) P- Ferritin = Ökat

Q: Du jobbar på som underläkare på akutmottagning när en ung kvinna kommer in med ambulans. Hon är nu medvetslös, men medföljande anhörig kan berätta att kvinnan insjuknat med hög feber och att hon klagat på tilltagande huvudvärk. I status: temp 40, blodtryck 90/50, puls 130.
(a) Nämn fyra orsaker till medvetslöshet? (2p)
Svar: [...]
(b) Om du misstänker meningit vad bör du i status särskilt undersöka? (1p)
Svar: [...]
(c) Med vilka 2 metoder kan du bedöma medvetandegrad? (2p)
Svar: [...]
A: (HUSK MIDAS) (2p för 4 rätt, 1 p för 3); Nackstyvhet; RLS, GCS

Q: När du undersöker patienten finner du att hon har små prickar på båda underbenen.
(a) Vilken infekterande mikroorganism misstänker du i första hand? (1p)
Svar: [...]
(b) Vilka är de viktigaste prov som du ska ta för mikrobiologisk diagnostik och vilka analyser kommer laboratoriet att utföra? (3p)
Svar:
A: Meningokocker (Neisseria meningitidis)

Q: (c) Vilka är de fyra i Sverige vanligaste virus orsakerna till CNS-sjukdom? (2p)
Svar: [...]
(d) Vilka provmaterial tar du för att ställa diagnosen för respektive agens i akutskedet? (2p)
Svar: [...]
A: Entero, HSV, VZV, TBE; CSV för alla utom TBE

Q: Eftersom kvinnan är medvetslös gör du lumbalpunktion. Analyssvaren från CSV visar förekomst av leukocyter, främst polynukleära granulocyter samt låg CSV- Glukos jämfört med P-Glukos. Spinalvätska före centrifugering grumligt efter centrifugeringen ses klar ovanvätska. Hur tolkar du de enskilda fynden? (2p)
Svar: [...]
A: Förekomst av leukocyter i CSV patologiskt, om flest polynukleära celler hållpunkt för bakteriell infektion. Låg CSV glukos jämfört med P-Glukos tyder på bakterier som förbrukat glukos. Grumlig CSV före centrifugering och efter centrifugering klar tyder på närvaro av celler/bakterier som centrifugerats ned.

Q: Sven 62 år gammal jobbar som byggnadsarbetare och söker din vårdcentral på grund av att han tycker att det har blivit allt svårare att orka med sitt arbete. Hans största bekymmer är att han nu blir mycket snabbt andfådd och måste vila sig. Han sover en liten stund vid varje fikapaus. Han har dessutom besvärats mycket av hosta och noterat pip från strupen när han gått i trappor. Han harklar sig mycket och upplever att han ofta får upp slem.
Status
AT: Klar och redig. Uttalat magerlagd. Sat 92% på luft, AF 18/min, Inga perifera ödem. Lätt vilodyspné. Ingen cyanos eller halsvensstas.
Hjärta: Regelbunden rytm 65/min. Inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Nedsatt andningsljud bilateralt.
Blodtryck: 165/90
Buk: Mjuk och oöm
(a) Vilken anamnestiskt viktig fråga saknas? (1p)
Svar: [...]
(b) Uppgifterna i lungstatus är knapphändiga. Vad kommer Du sannolikt att finna vid perkussion av lungorna? Nämn två fynd och förklara hur de uppstår. (2p)
Svar:
[...]
(c)Vilka ytterligare avvikande fynd kan du förvänta dig i lungstatus? Nämn två (2p)
Svar: [...]
A: Rökning; Hypersonor perkussionston – ökad lufthalt i lungan
Sänkta lunggränser – sänkta diafragmavalv som tecken till hyperinflation; Ronki, förlängt expirium, fatformad thorax, auxillär andning

(a) Vilken spirometriparameter används vid stadieindelning av KOL? (1p)
Svar: FEV1 (1p)
(b) Du beslutar att remittera patienten för statisk och dynamisk spirometriundersökning. Vad förväntar du dig avseende mätvärden på parametrarna nedan om patienten har avancerad KOL med emfysem? Ange för varje parameter ett av alternativen inom hakparentes: [hög], [hög/normal], [normal], [normal/nedsatt], [nedsatt], [hög/normal/nedsatt])? (2p)
Svar:
Parametrar: FEV1/VC, FEV1, TLC, VC, RV

- FEV1/SVC [nedsatt],
- FEV1 [nedsatt],
- TLC [hög],
- VC[nedsatt],
- RV[hög]

Vid blodstatus analys finner du ett högt B-Hb och högt B-EPK. Hur förklarar du detta? 1(p)
Svar: Sek polycytemi
Vilket hormon styr stimulerar produktionen av erytrocyter? (1p)
Svar: erytropoietin

In till akuten kommer i ambulans en man som är 65 år gammal. Han har sedan tidigare hypertoni och varit storrökare sedan 40 år tillbaka. Innan ankomst har han i ca 4 timmar haft ett kraftigt tryck över bröstet som under senaste halvtimmen förvärrats ytterligare. Han beskriver också hur han sedan tre veckor tillbaka fått tilltagande tryck över bröstet som kommit och gått. Smärtan har accentuerats när han t ex gått i trappor eller i backar. På akutmottagningen är han blek, kallsvettig och upplever andningssvårigheter när han ligger ner. Andningsfrekvens 20/min, saturation 97%, puls 110/min, BT 180/95.
(a) Vad är den troligaste diagnosen och vilken komplikation finner du tecken på? (2p)
Svar: Hjärtinfarkt, hjärtsvikt
(b) Nämn 2 andra vanligt förekommande differentialdiagnoser till patientens aktuella besvär? (2p)
Svar: Lungemboli, pleurit, tietze, pneumothorax
(c) Nämn 4 riskfaktorer till den misstänkta sjukdomen? (2p)
Svar: Hypertoni, hereditet, rökning, diabetes, blodfettrubbning (2p för 4 rätt, 1 p för 3)
(d) Pat beskriver hur han känner sig andfådd även när han ligger ned på britsen, vad kallas detta? (1p)
Svar: Ortopne
Vilken lämplig bildgivande undersökning bör i första hand utföras? (1p)
Svar: Slätröntgen Thorax (Hjärta och lungor)

Q: EKG -> Sinusrytm, ca 80 slag/min. Pågående STEMI motsvarande framväggen. (2p). Utöver detta också misstänkt patologisk R-progression talande för begynnande myokardskada, vilket dock inte måste nämnas för full poäng.
I efterförloppet får patienten en TIA med övergående dysfasi. När du går igenom samtliga undersökningsresultat visar det sig att patienten varit osedvanligt svårundersökt med ekokardiografi, trots att även undersökning med ekokontrast gjorts. Man skriver: ”Möjligen är vänster kammare lindrigt förstorad, men bildförhållanden tillåter inte bedömning av regional väggrörlighet inom apex/framvägg och EF är därmed svårbedömd. Frågeställningen vänsterkammartromb kan heller inte besvaras.”. Som tur är minns du att det finns en annan undersökningsmetod som kan besvara samtliga dessa frågeställningar (hjärtrumsstorlek, regional väggrörlighet, EF, vänsterkammar-tromb) med hög precision. Vilken? (1p)
Svar: [...]
(c)Vid återbesöket ställer patienten en hel del frågor om sitt sjukdomsförlopp. En vecka före det akuta insjuknandet erbjöd sig hans kompis som jobbar som IVA-syrra att ta ett vilo-EKG på honom för att han skulle slippa oroa sig över de ansträngningsutlösta bröstsmärtor han då hade. Detta EKG var helt normalt. Hur kunde det vara det? Beskriv patofysiologin för honom(1p).
Svar: [...].
Vilka kliniskt kemiska markörer efterfrågar du först? (1p)
Svar: [...]
A: Hjärt-MR (1p); Det sannolika är att patienten vid EKG-tagningstillfället hade tillräcklig kärllumen för att tillfredställa perfusionsbehovet i vila varför ingen ischemi förelåg att detektera (1p); P-TnT; P-TnI; P-NT-proBNP; P-kreatinkinas MB. Minst två 1 p

Q: 18-årig kvinna kommer in till akutmottagningen efter att hon förlorat medvetandet och ramlat. Under en kortare tid har hennes mor noterat att det ryckte i hennes ben och armar. Efter en liten stund upphörde ryckningarna och kvinnan vaknade till innan ambulansen var på plats. När ambulansmännen talar med henne har hon svårt att minnas vad som hänt och hon klagar över att hon är mycket trött. Mamman är mycket orolig och säger att det finns epilepsi i släkten.
(a) Nämn två saker i anamnesen som talar för epilepsi. (2p)
Svar: [...]
(b) Vilken typ av anfall skulle du karaktärisera detta som? (1p)
Svar: [...]
Vilken kliniskt kemisk analys skulle du beställa för att utesluta en metabol sjukdom som kan orsaka en liknande klinisk bild? (1 p)
Svar: [...]
A: Generella kramper i samband med medvetslösheten, retrograd amnesi, alkoholkonsumtion några dagar innan episoden; Grand mal; P-glukos