Title: T6 / Tentor inför DX3 / Tentasamling Klinisk kemi MCQ / DSM 2 - Moment 2 - Tenta Essä - 170512

Q: Fall 1
Du arbetar på medicinakuten där du träffar en 82 årig kvinna som söker pga tilltagande andfåddhet sedan ca 1 vecka. Hon berättar också att hon upplevt en oro i bröstet och beskriver att hjärtat ”hoppar och far”. Patienten är överviktig och har artros i knäleder bilateralt, tar smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel regelbundet.
1. Du överväger hjärtsvikt som möjlig underliggande diagnos, men överväger även andra differentialdiagnoser. Hur kan du utvidga anamnesen? Nämn 4 kompletterande och relevanta frågor. (KKU 2p)
Svar: [...]
A: Kom andfåddheten plötsligt? Har hon haft liknande besvär tidigare? Andfåddhet i vila? Förvärras i liggande? Rökare (kan inge misstanke om underliggande lungsjukdom)? Viktuppgång (tecken till vätskeretention och möjlig hjärtsvikt)? Vilket kom först andfåddheten eller obehaget i bröstet? Bröstsmärta? Hosta? Feber?

Q: 2. Nämn 4 statusfynd som kan förekomma vid hjärtsvikt. (KKU 2p)
Svar: [...]
A: Halsvenstas. Generell svullnad men ffa dekliva pittingödem över underbenen. Lungrassel. Rhonki (astma cardiale). Dämpning över lungfälten. Breddökad och vänsterförskjuten ictus. 3:e ton. Takykardi. Hypertoni. Hypotoni. Dyspné. Tachypné. Cyanos. Förstorad lever.

Q: 3. Du lyssnar på patientens hjärta och hör då ett lågfrekvent diastoliskt blåsljud, punktum maximum över apex med opening snap. BT 110/70. Vilket klaffel misstänker du i första hand hos denna patient? (KKU 1p)
Svar: [...]
4. Du hör också att hjärtat slår snabbt och oregelbundet och noterar en tydlig pulsdeficit. Vad är pulsdeficit och hur gör du för att konstatera detta? (KKU 2p)
Svar: [...]
A: mitralisstenos; Vid oregelbunden hjärtrytm, vanligen förmaksflimmer, blir slagvolymen och pulsvågen ut i artärerna olika för varje slag. Om det är ett kort mellanrum mellan två kammarkontraktioner hinner hjärtat inte fyllas med tillräckligt mycket blod för att pulsvågen ska kännas i arteria radialis. Vid oregelbunden rytm är alltså pulsen i arteria radialis otillförlitlig för att bedöma hjärtfrekvensen. Vid oregelbunden hjärtrytm är den palpabla pulsen ofta lägre än den egentliga hjärtfrekvensen! Skillnaden mellan den verkliga hjärtfrekvensen och pulsen i perifer artär kallas pulsdeficit. Konstateras genom att man lyssnar på hjärtat och palperar exempelvis a radialis samtidigt.

Q: 5. Du har också tagit EKG på patienten. Vad visar EKG-1? (KF 2p)
Svar: [...]
A: Förmaksflimmer (1p) i ö normalt EKG (1p) (eller studenten beskriver QRS komplex, ST-T regioner etc i enlighet med vad som föreligger vid normalt vilo –EKG)

Q: 6. Din kollega har beställt analys av P-NT ProBNP (referensintervall < 222ng/L). (KK 2p)
a. Hur tolkar du ett analysresultat på 310 ng/L?
b. Hur tolkar du ett analysresultat på 130 ng/L?
c. Hur tolkar du ett analysresultat på 3500 ng/L?
Svar: a. [...] b. [...] c. [...]
A: Något av ett ”gråzonsvärde”. Kan vara relaterat till det snabba flimret.; Sannolikt ej hjärtsvikt (om kombinerat med normalt EKG).; Tyder på hjärtsvikt. 3 rätt = 2p, 2 rätt =1p, 1 rätt 0,5p

Q: 7. Du skickar en remiss för lungröntgen som visar pleuravätska. Med vilken bildgivande metod kan man bedöma mängden pleuravätska och om den är tappningsbar samt vid behov även utföra tappningen vid samma undersökningstillfälle? (DR 1p)
Svar: [...]
A: Ultraljud (1p). Motivering krävs ej för poäng. DT ger 0p, ej förstahandsval eftersom ultraljud för punktion är mer lättillgängligt, tappning kan ske i samma seans och medför heller ingen joniserande strålning.

Q: Fall 2
Gunnar, 73 år, har skjutsats till akuten av bestämda anhöriga som tycker att han inte kan vara hemma längre. De har berättat att han mår dåligt, är blek, ligger bara i sängen och orkar inte göra något, men han har inte klagat på smärta någonstans. ”Pjåsk”, muttrar Gunnar medan hans dotter viskar att han aldrig har gillat att vara på sjukhus. Du penetrerar anamnesen ytterligare och misstänker att Gunnar lider av njursvikt.
1. Vilka är de viktigaste symptomen på grav njursvikt? Ange tre. (KKU 2p)
Svar: [...]
A: illamående, trötthet, klåda (0.5p för varje rätt svar, 3 rätt 2p)

Q: 2. Du frågar naturligtvis om vilka sjukdomar han har och har haft. Eftersom du vet vilka två sjukdomar som är de vanligaste orsakerna till dialyskrävande njursvikt, frågar du extra noga om dem. Vilka två? (KKU 2p)
Svar: [...]
A: diabetes (1p) och hypertoni (1p), nefroskleros ger också 1p

Q: 3. Man hittar ofta inte så mycket statusfynd som hjälper en i diagnostiken av njursvikt. Ödem är inte ovanligt, men drabbar inte alla. Någon enstaka gång kan man palpera njurarna ifall de är kraftigt förstorade pga polycystisk njursjukdom, men annars kan det tänkas att status är tämligen normalt.
a. Däremot är det viktigt att utesluta en orsak till akut njursvikt som ofta är lätt att behandla redan på akuten, men om det pågår länge kan leda till livslångt dialysbehov. Vilken? (KKU 1p)
Svar: [...]
b. För att ställa denna diagnos finns det en viktig undersökning som undersköterskan kan hjälpa dig att få utfört på akuten. Vilken? (KKU 1p)
Svar: [...]
A: urinretention; postrenalt hinder eller prostatahyperplasi ger också poäng; bladder scan (alt KAD)

Q: 4. Du tar även ett EKG. Vad visar detta EKG-2? (KF 2 p)
Svar: [...]
A: Normalt EKG (2p) (alt beskrivning förenligt med normalt EKG). Om beskrivning intraventrikulärt ledningshinder får det inte bedömas som patologiskt

Q: 5. Du beslutar att penetrera misstanken om njursjukdom och vill veta varifrån i urinvägarna blodet 3+ på urintestremsan kommer. Vilken enskild analys beställer du och vilket fynd är troligt om det är svår njursjukdom? (KK 1p)
Svar: [...]
6. eGFR (njurens filtrationsförmåga) kan skattas utifrån tex P-kreatinin och P-cystatin.
a. Ange en felkälla för vardera (KK 1p).
Svar: [...]
A: Urinsediment för utredning om förekomst av erytrocyt/korniga cylindrar.; Kreatinin: förlust av skelettmuskulatur tex immobilisering, intag av köttrik måltid. Cystatin C: hypo-/hypertyreos, kortisonbehandling

Q: 6. eGFR (njurens filtrationsförmåga) kan skattas utifrån tex P-kreatinin och P-cystatin.
a. Ange en felkälla för vardera (KK 1p).
Svar: [...]
b. Antag att du beställt båda analyserna och du får en mycket stor skillnad mellan värdena. Vilken undersökning (från Kemlab) kan du då gå vidare med för att få ett säkrare värde?
(KK 1p)
Svar: [...]
7. Vilken farlig elektrolytrubbning kan patienter med grav njursvikt drabbas av? (KK 1p).
Svar: [...]
A: Kreatinin: förlust av skelettmuskulatur tex immobilisering, intag av köttrik måltid. Cystatin C: hypo-/hypertyreos, kortisonbehandling; Iohexolclearence.; Hyperkalemi

Q: 8. Vid svår njursvikt kan man även drabbas av sekundär hyperparatyroidism. Beskriv hur följande fyra labprover förändras (ökar/minskar) vid detta tillstånd. (KK 2p)
a. P-fosfat
b. S-joniserat kalcium
c. S-1,25-D-vitamin
d. S-PTH
Svar: [...]
A: I typfallet a. ökar b. minskar alt. ev. normalt) c. minskar d. ökar. 4 rätt 2p, 0,5 p per rätt svar

Q: Fall 3
Du är läkare på en vårdcentral och om en stund ska du träffa Anna som är 26 år och som är inbokad p.g.a. ”magbesvär”. I anteckningen som gjordes när läkarbesöket bokades står det: ”illamående, diarré och ont i magen”.
1. Du sitter nu och tänker igenom hur du vill lägga upp samtalet med patienten och kommer då att tänka på de s.k. larmsymtomen som är viktiga att fråga om när någon söker för bukbesvär. Nämn 4. (KKU 2p)
Svar: [...]
A: blödning (hematemes/melena),viktnedgång, aptitlöshet, dysfagi, kräkningar 0,5 p för varje rätt svar.

Q: 2. Förutom de saker som du ovan har beskrivit att du frågade om får du också veta följande: Anna har haft ”orolig mage” så länge hon kan minnas. Ibland är hon lös i magen några veckor, ibland är hon mer förstoppad. Hon har ofta knipsmärtor som brukar släppa när hon fått gå på toa. Hon är ofta uppblåst och gasig. Anna har inga andra kända sjukdomar. Nämn 4 olika sannolika differentialdiagnoser som du överväger att Anna kan lida av (KKU 2p)
Svar: [...]
A: IBS, IBD, celiaki, laktosintolerans. 0,5 p för varje rätt svar.

Q: 3. När du undersöker Anna finner du i status att hon är magerlagd. I buken palperar du en ömmande resistens i hö fossa. Vid perianal inspektion ser du en vätskande fistelmynning kl. 3, 4 cm från anus. Bara några dagar senare har hon fått göra en koloskopi som visar att ”rektum är fläckvis inflammerad med flertalet kantiga och avlånga sår i slemhinnan, däremellan normal slemhinna. Kolon descendens, transversum och ascendens är ua. Ileocekal-valveln är kraftigt inflammerad och lättblödande vid passage. Terminala ileum är kraftigt inflammerad och det finns en trång stenos som inte kan passeras”. Du känner dig nu säker på vilken diagnos Anna har.
a. Vilken? (KKU 1p)
Svar: [...]
b. Ange 3 fynd från ovanstående information som styrker just denna diagnos (KKU 1p)
Svar: [...]
A: Mb Crohn; Segmentell inflammation, engagemang av terminala ileum, strikturerande och penetrerande sjukdom, fistel. 0-1 rätt=0p, 2 rätt=0,5p, 3 rätt=1 p.

Q: 4. Eftersom du nu har ställt denna diagnos vill du komplettera med att undersöka hela patientens tunntarm. Vilken icke-radiologisk undersökning finns tillgänglig för detta? (KKU 1p)
Svar: [...]
A: kapselendoskopi

Q: 5. Efter att du har undersökt Anna, som har Mb Chrons, vilken faecesanalys vill du beställa, och i vilket syfte? (KK 1p)
Svar: [...]
A: F-calprotectin ; för att följa inflammationen i tarmen under behandling.

Q: 6. Vid analys av patientens (med Mb Chrons) serum finner du att albumin och serum-Fe är lågt. Nämn en tänkbar förklaring till att
a. Albumin är lågt (KK 1p)
Svar: [...]
b. Serum-Fe är lågt (KK 1p)
Svar: [...]
A: Albumin sänks vid inflammatoriska reaktioner (kan också förloras i tarmen).; Sänkt serum-Fe kan bero på inflammation, men malabsorption kan också bidra.

Q: 7. Hos patienter med dessa besvär (Mb Chrons, IBD, IBS) väljer man ibland att även genomföra en MR av tunntarmen.
a. Magnetkameraundersökningar förkortas på svenska ofta MR, vad står dessa bokstäver för? (DR 1p)
Svar: [...]
b. Nämn tre kontraindikationer för att genomgå MR. (DR 3p)
Svar: [...]
A: Magnetresonans (1p); varianter såsom magnetisk resonans eller magnetresonanstomografi, etc. godkänns. 0 p för magnetröntgen.; 1p ges för varje rätt svar av de första 3 listade, max 3p. Rätt svar exempelvis: pacemaker, MR-inkompatibla/ferromagnetiska implantat/föremål/clips/hjärtklaffar i kroppen. Rätt även för relativa kontraindikationer såsom feber, klaustrofobi, graviditet, obesitas (som omöjliggör undersökning p,g,a. vikt/bukomfång).

Q: 8. Ett halvår senare kommer Anna (diagnosticerad Mb Chrons) tillbaka till vårdcentralen. Hon har nu besvär med ledvärk, svullna och rodnade leder samt morgonstelhet. Hon har även ärftlighet för reumatiska sjukdomar. Du misstänker att Anna har reumatoid artrit och bestämmer dig för att utreda hennes händer och fötter radiologiskt.
a. Vilken bilddiagnostisk metod är förstahandsval? (DR 1p)
Svar: [...]
A: Slätröntgen (1p).

Q: b. Nämn två radiologiska fynd du kan förvänta dig att se vid artrit på denna undersökning (DR 2p).
Svar: [...]
A: Usurer, periartikulär urkalkning, minskad ledspalt, felställningar. 1p ges för varje rätt svar av de första 2 listade, max 2p.

Q: 9. Även om Anna haft besvär från magen under lång tid vill du utesluta viral gastroenterit som orsak.
a. Vilket virus är vanligaste orsak till akut gastroenterit? (KM 1p)
Svar: [...]
b. Vilket undersökningsmaterial är lämpligt för att ställa diagnosen? (KM 1p)
Svar: [...]
c. Vilken undersökningsmetod används på laboratoriet för att påvisa virus i feces? (KM 1p)
Svar: [...]
A: Calici; fecesprov (bara kräkning, 0,5p); PCR

Q: Fall 4
Du arbetar som underläkare på Norrtälje sjukhus och träffar där på återbesök Margareta, som är en 78-årig vital rökande kvinna som tidigare i livet varit väsentligen frisk men som för 10 år sedan fick diagnosen typ 2 diabetes som nu insulinbehandlas. Margareta berättar att hon blivit lite tröttare och lättare andfådd när hon går upp på övervåningen i villan efter en luftvägsinfektion för några månader sedan. Vid undersökning noterar du normal andningsfrekvens i vila, hjärta auskulteras RR 80/min med något svaga hjärttoner men inga bi-eller blåsljud, lungundersökning med snarast hypersonor perkussionston och nedsatta andningsljud vid auskultation över bägge lungfälten.
1. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (KKU 1p)
Svar: [...]
A: emfysem/KOL

Q: 2. Vid undersökning av en diabetiker ingår fotstatus och du noterar då att Margaretas högra stortå är rödaktigt svullen med gulaktigt sekret längs mediala nagelranden. Du vill undersöka om Margaretas cirkulation i höger ben är påverkad. Vilka artärer palperar du? (KKU 1p)
Svar: [...]
3. Du mäter även ankeltrycket som är 140 mmHg i symtomgivande ben. Överarmstrycket är 120 mmHg. Du bestämmer dig för att remittera patienten för vidare utredning. Ange varför du bestämmer dig för detta och vad du önskar för undersökning. (KF 2p)
Svar: [...]
A: 1. a femoralis, 2. a poplitea, 3. a dorsalis pedis och/eller a tibialis post (3 rätt 1 p, 2 rätt 0.5p); Misstanke om falskt högt ankeltryck p g a stela underbensartärer (1 p). Tåtrycksmätning (1 p).

Q: 4. När du några veckor senare går på din kvällsjour får du som första patient Margareta. Hon söker akut pga ökade andningsbesvär, som förvärras i liggande, och viktuppgång med underbenssvullnad. Andningsbesvären kom efter att Margareta för 5 dagar sedan fått plötslig bröstsmärta, som satt i under ca 3- 4 timmar och därefter minskade i intensitet, men återkommit vid lätt ansträngning. Vad har Margareta drabbats av sen ni sågs vid återbesöket? (KKU 2p)
Svar: [...]
A: Hjärtinfarkt alt ischemisk hjärtsjukdom (1p) med hjärtsvikt (1p)

Q: 5. När du undersöker Margaretas hjärta hör du nu ett nytillkommet systoliskt blåsljud. Ange 2 olika orsaker som med tanke på vad som har hänt förklarar blåsljudet. (KKU 2p)
Svar: [...]
6. För att få en bättre uppfattning bestämmer du dig för att göra en hjärt-ekoundersökning. Detta är en metod som ofta används för att bestämma systolisk vänsterkammarfunktion. Beskriv 2 sätt hur detta kan bestämmas med EKO. (KF 2p)
Svar: [...]
A: papillarmuskeldysfunktion, ventrikelseptumdefekt, hjärtsvikt med sekundär dilatation av mitralisklaffens anulus (1 p/rätt svar); Beräkna/skatta ejektionsfraktion (1p) Vävnadsdoppler (strain/speckle tracking) 1p

Q: 7. Ett sätt att utvärdera fynd som uppkommer vid ansträngning är arbetsprov.
a. Vilka symtom och EKG-förändringar under ett arbetsprov kan tala för myokardischemi? (KF 2p)
Svar: [...]
(0,5 p per rätt svar).
b. Vilka två ytterligare fynd under ett arbetsprov kan stärka misstanke? (KF 1p)
Svar: [...]
c. Varför är det viktigt att utvärdera hjärtfrekvensreaktionen under ett arbetsprov? Ange 2 olika skäl (KF 1p)
Svar: [...]
A: Bröstsmärta, ST-sänkning, nedåtsluttande ST-sträcka, ST-höjning, ventrikulär arytmi; Låg arbetsförmåga, blodtrycksfall (0,5 per svar); Objektivt mått på ansträngningsgrad, diagnosticera taky- och bradyarytmier, bedömning av kronotrop inkompetens (prognostiskt dåligt), bedöma om provet är konklusivt för myokardischemi (minst 85% av maxpuls enligt kriterier). (0,5 p per rätt svarsaltenativ ovan = 2 rätta svarsalternativ behövs för full poäng))

Q: 8. Det visar sig att Margareta inte kan medverka vid ett arbetsprov pga smärta i höften.
Vilka två alternativa bildgivande undersökningar (ej coronarangiografi) skulle du remittera Margareta till för att komma längre i den misstänkta ischemidiagnostiken? (KF 2p)
Svar: [...]
A: stresseko, myocardscint (1p per svar)

Q: 9. (KK 2p)
a. Vilken analys kan du använda för att kontrollera blodsockernivån över tid?
b. Vad visar denna analys biokemiskt (vad är det man mäter)?
c. Nämn en felkälla som kan ge missvisande lågt värde.
Svar: [...]
10. Vid akut uppkommande bröstsmärta, vilket prov är viktigt att utföra, och vad kan det visa? (KK 1p)
Svar: [...]
A: a. HbA1c b. Glykering av Hb-molekylen c. Hemolys. 3 rätt 2p, 2 rätt 1p; S-Troponin T; kan tala för infarkt vid förhöjning.

Q: 11. För att bättre utvärdera patientens kliniska tillstånd bestämmer du dig för att ta blodlipider. Vilka 4 analyser är väsentliga att få reda på? (KK 1p)
Svar: [...]
A: TG, totalkolesterol, HDL-kolesterol samt LDL (beräknat), ApoB och ApoA1 kan också räknas. 4 analyser 1p, 3 analyser 0,5p

Q: 12. Två år senare söker Margareta åter akut, denna gång pga nedsatt rörlighet i ena ansiktshalvan. Svagheten i ansiktet har successivt tilltagit under dagen och är nu så kraftig att artikulationen påverkas. I neurologstatus noterar du nedsatt förmåga att rynka pannan, sluta ögat samt aktivera kind och mungipa i hö ansiktshalva. Vilket påstående är sant? (KKU 1p)
a. Patienten har en central facialispares
b. Skadan sitter kontralateralt till bortfallssymtomen
c. Språkstörningen benämns dysartri
d. Patienten har sannolikt fått stroke
Svar: [...]
A: c

Q: 13. För att utesluta stenosering i halskärlen som en möjlig embolikälla vid stroke beställer man en undersökning av halskärlen med duplex. Vilken variabel är viktigast för bestämning av stenosgrad vid ultraljudsundersökning av karotisartärerna? (KF 2p)
Svar: [...]
A: Den systoliska flödeshastigheten (2 p). Flödeshastigheten (1 p).

Q: Fall 5
Ditt första fall som dagjour på medicinakuten på Södertälje sjukhus är en tidigare väsentligen frisk 27-årig kvinna som under gårdagen kommit hem från en resa till Kina. När hon gick till sängs vid 22-tiden på kvällen upplevde hon plötsligt andnöd och tryckkänsla i bröstet. Vid undersökning av patienten noterar du temp 37.6 grader, saturation 90 %. Cor RR, 120/min, inga biljud. Pulm auskulteras ua. BT 100/70.
1. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (KKU 1p)
Svar: [...]
2. Nämn 2 ytterligare statusfynd som skulle kunna bekräfta din misstanke? (KKU 2p)
Svar: [...]
A: lungemboli; svullet underben, tecken på hö-svikt (jugularisstas, förstorad lever, bilat underbensödem), pleurala gnidningsbiljud, helbensgips, postop ärr

Q: "Ditt första fall som dagjour på medicinakuten på Södertälje sjukhus är en tidigare väsentligen frisk 27-årig kvinna som under gårdagen kommit hem från en resa till Kina. När hon gick till sängs vid 22-tiden på kvällen upplevde hon plötsligt andnöd och tryckkänsla i bröstet. Vid undersökning av patienten noterar du temp 37.6 grader, saturation 90 %. Cor RR, 120/min, inga biljud. Pulm auskulteras ua. BT 100/70"
1. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (KKU 1p) Svar: lungemboli
3. Vilken av följande blodgaser tror du hör till denna patient? (KK 1p)
a. pH 7.49 (7.35-7.45) PO2 7.9 (> 10kPa) PCO2 3.7 (4.6-6 kPa) BE 0 (+/-3)
b. pH 7.29, PO2 6.9, PO2 9, BE +6
c. pH 7.35, PO2 11, PCO2 2.6 BE -11
Svar: [...]
4. Vilken kliniskt kemisk analys kan hjälpa dig att UTESLUTA men inte att säkert BEKRÄFTA din diagnosmisstanke lungemboli och varför. (KK 2p)
Svar: [...]
A: a; D-Dimer (1p)
Högt negativt och lågt positivt prediktivt värde (1p).

Q: 5. Du vill bekräfta din preliminära diagnos (lunbemboli) med en bilddiagnostisk undersökning.
a. Vilken? (DR 1p)
Svar: [...]
b. Ska i.v. kontrastmedel ges vid denna undersökning? För poäng krävs att du motiverar ditt svar. (DR 1p)
Svar: [...]
c. Nämn en alternativ bilddiagnostisk undersökning som finns tillgänglig på många sjukhus på ordinarie arbetstid om ditt förstahandsval ej går att genomföra. (DR 1p)
Svar: [...]
A: DT lungartärer; Ja. För att man måste ge i.v. kontrastmedel för att kunna visualisera lungemboli. 0 p utan rimlig motivering.; Ventilations-/perfusionsscintigrafi

7. Ange vilken bilddiagnostisk undersökning som är förstahandsvalet för att bekräfta denna diagnos? (DR 1p) Pneumothorax
Svar: Lungröntgen (1p). 0p för DT då detta ej är förstahandsval. Bedside-ultraljud i akut situation kan godkännas. Ingen motivering behövs för full poäng.
8. På akuten blir kvinnan sämre med snabbt stigande feber, frossa, allmän sjukdomskänsla och hosta.
a. Vilket virus kan orsaka dessa symptom och bör uteslutas i första hand? (KM 1p)
Svar: Influensa i första hand (men många andra virus också)
b. Vilket undersökningsmaterial är lämpligast för att ställa diagnosen? (KM 1p)
Svar: nph prov (nasopharynx prov)
c. Vilken undersökningsmetod kommer troligen att användas på laboratoriet? (KM 1p)
Svar: PCR
9. Kvinnan berättar att under vistelsen i Kina hade hon i samband en måltid plötsligt fått klåda i munnen, nässelutslag, svullnad runt ögon och läppar, rinit och andningsbesvär. Vilket prov ska man ta om man vill utreda om det rör sig om en svår allergisk (anafylaktisk) reaktion? (KIT 2p)
Svar: Tryptas

Q: 10. Patienten kommer tillbaks efter två månader för uppföljning. Tolka undersökningen. (KF 3p)
Svar: [...]
A: Normala lungvolymer. Dvs ingen restriktivitet. (1p) Lindrig/måttlig obstruktivitet utan signifikant reversibilitet . Sänkt diffusionskapacitet även efter korrigering för ett något lågt Hb (1p).
Bild som vid KOL (mest sannolikt). Fynd som således helt kan förklaras av rökning, men där den låga diffusionskapaciteten också kan förklaras av lungemboli. Astma kan inte uteslutas (anamnes och rök-exponering avgör vad som är mest sannolikt), men ger inte sänkt diffusionskapacitet.

Q: 11. Fem månader efter första besöket träffar du patienten på akuten igen. Den här gången har patienten hög feber, frossa och försämrat AT. Hon beskriver också att hon har haft dysuri, makroskopisk hematuri och täta trängningar de senaste tre dagarna. Du misstänker urosepsis.
a. Vilka två bakterier är primära patogena bakterier vid urinvägsinfektioner? (KM 2p)
Svar: [...]
b. Hur tar du urinprovet för odling? Motivera varför. (KM 2p)
Svar: [...]
c. Hur länge odlas blododlingsflaskor i blododlingssystem innan de svaras som ”ingen växt”? (KM 1p)
Svar: [...]
A: E. coli, S. saprophyticus; mittstråleprov; för att undvika kontamination med uretraflora bakterierna; 5 dagar

Fall 6
1. Du tjänstgör som AT-läkare vid Mariefreds vårdcentral där det söker en tidigare väsentligen frisk 71-årig man som noterat en svullnad i höger ljumske sedan någon vecka tillbaka. Du misstänker förstorad lymfkörtel som orsak. Vad i lymfkörtelstatus skulle tala för en malign orsak? Ange 3 karakteristiska fynd (KKU 2p)
Svar: oöm, hård, adherent till omgivande vävnad (metastas), elastisk/gummiartad (lymfom) 0.5 p för varje rätt svar, 3 rätt=2p
2. När du undersökt patienten får du misstanke om lymfom som bakomliggande sjukdom. Nämn 3 maligna allmänsymptom som skulle stödja denna diagnos. (KKU 2p)
Svar: feber, nattliga svettningar, viktnedgång 0.5 p/svar, 3 rätta svar=2p
3. Du vill snarast få en patologisk anatomisk diagnos (PAD). Vilken diagnostisk provtagning remitterar du patienten till? (KKU 1p)
Svar: extirpation eller provexcision (kirurgisk biopsi) av körteln, ej finnålspunktion
4. I blodstatus hos denne patient får du följande analyssvar:
a. B-Hb lätt sänkt och erytrocytindex inom referensintervallet. Vilken typ av anemi föreligger enligt erytrocytindex? (KK 1p)
Svar: Normocytär, normokrom anemi = Sekundär anemi (anemia of chronic disease).
b. I blodstatus hos denne patient fanns inga andra avvikande analysresultat trots din misstanke om lymfom. Vilken analys måste du genast efterbeställa för att få information för vidare bedömning. Motivera. (KK 1p)
Svar: B-celler, (diff.), då ett lymfom kan visa normala LPK och TPK med lätt anemi, dvs blodstatus ger ingen information för diagnos.

Q: 5. Bland rutinanalyserna som du beställer från Kemlab finns P-APPT. Du får ett oväntat analysresultat som visar en extremt lång koagulationstid, fast patienten inte är under behandling med heparin och har aldrig haft någon blödningstendens. Ange en annan möjlig orsak till hans förlängda P-APPT. (KK 1p)
Svar: [...]
6. Som led i lymfomutredningen väljer man att göra en DT thorax och buk med i.v. kontrastmedel.
a. Nämn två huvudsakliga kontraindikationer för i.v. kontrastmedel. (DR 2p)
Svar: [...]
b. Patienten visar sig även ha diabetes mellitus och ordineras metformin. Hur hanterar du Metformin-behandlingen i samband med röntgenundersökningar som kräver i.v. kontrastmedel? (DR 2p)
Svar: [...]
A: Lupusantikoagulans; Njursvikt, kontrastmedelsallergi, 1p per rätt svar, andra relevanta kontraindikationer kan också ge poäng.; Metformin ska sättas ut i samband med undersökningen (1p) och nytt kreatininvärde ska tas innan återinsättning (1p) (minst 48h efter undersökningen, tidsfönster behöver ej specifikt anges för poäng).

Q: 7. En tid senare visar det sig att patienten blivit mycket trött och har mycket lågt blodvärde, Hb är 70. Du bedömer att han behöver en blodtransfusion. Vilka två prover/laboratorieundersökningar behöver man utföra inför en transfusion? (KIT 2p)
Svar: [...]
8. När man väljer blod till en patient tar man hänsyn till ABO-blodgruppen. En patient som är blodgrupp A, vilka blodgrupper på blod (erytrocytkoncentrat) respektive plasma kan man välja då? (KIT 2p)
Svar: [...]
A: - Blodgruppering - BAS-test (förenlighetsprövning godkännes också); Blod A eller O; Plasma A eller AB

Du jobbar som AT-läkare på medicinakuten i Sundsvall där det söker en 37-årig man med två dagars feber kring 38 grader, svullnad och smärta i vänster knä. Patienten är tidigare väsentligen frisk men har en del missbruksproblematik. Han förnekar infektioner i luftvägar, mag-tarmkanal och urinvägar under de senaste veckorna. Du undersöker patienten och hittar följande status:
Allmäntillstånd: Gott. Patienten är opåverkad. Febril, temp 38,5 grader.
Hjärta: RR, 95 slag/min.
Blodtryck: 125/75 mm Hg.
Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt.
Buk: Palperas mjuk och oöm. Ingen organförstoring. Inga resistenser.
Ledstatus: Svullnad och värmeökning i höger knäled.
1. Du planerar att lägga in patienten och vill rapportera till sköterskan enligt SBAR. Beskriv hur din rapport kan se ut inklusive vilken diagnos du misstänker i första hand. (KKU 2p).
Svar:
S: Patient med feber och ledvärk
B: 37-årig man med missbruksproblem men annars frisk.
A: Sedan 2 dagar feber svullnad och smärta vänster knä, ledstatus visar svullen och värmeökad höger knäled, för övrigt opåverkad men temp 38.5, primär diagnosmisstanke septisk artrit.
R: Inlägges för vidare utredning och behandling (infektionsprover, ledpunktat med odling, antibiotikabeh).
2. Du vill använda mikrobiologisk analys för att bekräfta diagnosen.
a. Vilka två provmaterial tar du för mikrobiologisk analys? (KM 1p)
Svar: ledvätska, blod
b. Vilka tre analyser kan göras på det mikrobiologiska laboratoriet vid denna frågeställning? (KM 3p)
Svar: Odling, PCR, direkt mikroskopi.
c. Vilken är den vanligaste och viktigaste bakterie som kan orsaka dessa symtom? (KM 1p)
Svar: S. aureus
3. Utöver ditt diagnosförslag ovan, ange 2 differentialdiagnoser. (KKU 2p)
Svar: Kristallartrit (gikt) och reaktiv artrit är differentialdiagnoser. 1p/rätt svar, totalt 2p
4. Vad bör man ytterligare leta efter i status? Ange 2 exempel. (KKU 2p)
Svar: Engagemang av andra perifera leder, Engagemang av hud, fingrar, tår, naglar - psoriasis, gikttofi, Engagemang av slemhinnor (munulcerationer, balanit), Ryggstatus. Hjärtstatus (blåsljud). 1p/rätt svar, totalt 2p
5. Du avser att även beställa kliniskt kemiska analyser med frågeställning inflammationssvar. Om du beställer P-Proteinfraktioner, vilket analyssvar (proteinförändringar) skulle bekräfta ett kraftigt inflammatoriskt svar? Nämn fyra proteiner och förväntat resultat. (KK 1p)
Svar: P-CRP, P-orosomukoid, P-haptoglobin, C3, α-1antitrypsin, alla ökade; sänkt P-albumin och P-transferrin.
6a. Vilken klinisk kemisk analys kan utföras för att ge en bättre uppfattning om tillståndet i patientens knäled? (KK 1p)
Svar: Analys av ledvätska.
6b. Vad kan denna visa? (KK 1p)
Svar: Förekomst av leukocyter och/eller kristaller.
6c. Om du misstänkter något infektiöst agens, vilken analys kan ge en indikation om detta och hur? (KK 1p)
Svar: Polymorfonukleära celler – större sannolikhet för bakteriell arthrit; Mononukleära celler (lymfocyter + monocyter) - kan tyda på serös eller virusarthrit.
7. Då patienten sedan en längre tid inte har varit på något läkarbesök och har känd missbruksproblematik vill du beställa en kliniskt kemisk analys för kontroll av eventuell alkoholöverkonsumtion.
a. Vilken enskild analys beställer du? (KK 1p)
Svar: S-CDT alt. S-Peth. Förhöjda vid ökad EtOH-kons.
b. Vad säger detta prov avseende tidsperspektivet? (KK 1p)
Svar: Återspeglar etanolkons. under flera veckors tid.
8. Du har också tagit EKG på patienten. Vad visar EKG-3? (KF 2p)
Svar: Sinusrytm (1p). Vänstersidig skänkelblockering (1p).
9. Du följer upp utredningen med hjärteko. Ge tre tänkbara fynd som skulle kunna förklara ett diastoliskt blåsljud. (KF 3p)
Svar: Mitralis stenos, Aorta insufficiens Pulmonalis insufficiens, Triscupidalis stenos, öppetstående ductus arteriosus (1 poäng för vardera korrekt svar)
10. Elva månader efter första besöket träffar du patienten på vårdcentralen där du jobbar. Patienten har flytningar från urinröret sista tre dagarna. När du penetrerar anamnesen visar det sig att han har kommit tillbaka från Thailand nyligen där han hade oskyddat samlag med en kvinna. Du misstänker nu att han fått gonorré.
a. Vilket provmaterial tar du och vilken provlokal tar du provet ifrån? (KM 1p)
Svar: Sekret 0,5p, Uretra 0,5p (båda 1 p)
b. Vilken analys ber du laboratoriet att utföra? (KM 1p)
Svar: Odling (1p)
c. Varför väljer du just den metoden? Motivera kort. (KM 1p)
Svar: Gonokocker kan vara resistenta mot vanligen använda antibiotika och för att kunna välja rätt behandling behövs resistensbestämning (1p).
d. Ska du börja behandla patienten på vårdcentralen? Varför? (KM 1p)
Svar: Nej! Det är venereologer som behandlar gonorré i Sverige.