Title: T6 / Tentor inför DX3 / Tentasamling Klinisk kemi MCQ / DSM 2 - Moment 2 - Tenta Essä - 151214

Q: Magnus som är 77 och ensamboende har rökt större delen av sitt liv, men lyckades sluta efter att han fått diagnosen KOL för ett par år sedan. På medicinakuten där du tjänstgör som läkare inkommer Magnus med ambulans pga. kraftig andnöd. Det framkommer att Magnus blivit tilltagande andningspåverkad sedan 1-2 dagar tillbaka. Han har tagit sina KOL-mediciner enligt ordination, men trots det blivit sämre i andningen.
Status vid inkomst:
AT: Vaken men tämligen tagen. Tydlig vilodyspné. AF 32. Sat 82% med luft. Perifert varm men cyanotisk över fingernaglarna. Inga tecken på central cyanos. Temp 38,2 grader.
Blodtryck: 165/80
Hjärta: Regelbunden rytm, ca 90 slag/min, inga bi- eller blåsljud.
1:1 Innan du ska lyssna på Magnus lungor funderar du först på olika diagnoser som Magnus kan ha drabbats av. Du funderar förstås på om Magnus kan ha drabbats av en KOL exacerbation.
Vilket typiskt auskultationsfynd borde du i så fall hitta? (KKU 1p)
[...]
1:2 Du kan dock så här tidigt inte utesluta att Magnus har drabbats av en pneumoni eftersom han har feber. Vilket är det vanligaste auskultationsfyndet du kan hitta hos en person som har pneumoni? (KKU 1p)
[...]
A: Ronki (rätt ges även för nedsatta andningsljud); Rassel

Q: Vilken bilddiagnostisk metod väljer du i första hand för att besvara frågeställningarna?
1:3 Pneumoni? (KR 1p) [...]
1:4 Hjärtsvikt (KR 1p) [...]
1:5 Malignitet (KR 1p) [...]
A: Konventionell röntgen (Hjärt-lungröntgen); Konventionell röntgen (Hjärt-lungröntgen); Datortomografi thorax

1:6 Vilka två metoder används vanligen kliniskt vid diagnostik av lungemboli? Nämn kortfattat för- och nackdelar av betydelse för val av undersökningsmetod (KR 1p för angivande av metoderna + 2 p för resonerande/jämförande resonemang av metoderna)
1. Datortomografi med iv kontrast. 
Fördelar: snabbt, tillgängligt dygnet runt, differentialdiagnoser täcks in.
Nackdelar: Användning av iv kontrast begränsar undersökning av pat med nedsatt njurfunktion och kontrastöverkänslighet. Hög stråldos framförallt till bröstvävnad hos unga kvinnor
2. Ventilations-/Perfusionsscint.
Fördelar: Inget jodkontrastmedel. Lägre stråldos än DT till bröstvävnad.
Nackdelar: Ger svårtolkad bild vi samtidig hjärt-lungsjukdom. Man får ej differentialdiagnoser. Undersökning ”kontorstid”. MR godkänns och ger poäng, med kännedom om att det är under utveckling.

Q: 1:7 Du bedömer att Magnus har en bakteriell pneumoni. Vilket agens är den vanligaste orsaken till bakteriell pneumoni? (KM 1p)
[...]
1:8 Vilka tre provmaterial bör tas och vilka analyser begär du på remissen till ditt mikrobiologiska laboratorium? (KM 3p, varje prov och analys ger 0,5 p)
A: S. pneumoniae

Q: 1:9 Ett annat sätt att undersöka lungor är genom perkussion. Ge 2 exempel på tillstånd (utöver pneumoni) där perkussionstonen är dämpad och 2 exempel på tillstånd där perkussionstonen är ökad (KKU 2p)
[...]
A: Dämpad = Tumör, pleuravätska.
Ökad = Pneumothorax, emfysem

Q: 1:10 Vilken term används när perkussionstonen är stegrad? (KKU 1p)
[...]
A: Hypersonor perkussionston

Q: 1:11 När du penetrerar anamnesen ytterligare framkommer att Magnus även haft ont i bröstet. Du börjar fundera på diagnosen lungemboli. Hur kan du komplettera status med tanke på denna diagnos? (KKU 1p)
[...]
A: DVT-tecken i benen? (Undersöka vaderna)

Q: 1:12 Du kommer även fram till att du inte kan utesluta hjärtinfarkt med hjärtsvikt med tanke på att Magnus har bröstsmärta och andnöd. Hur kompletterar du status (förutom lungauskultation) för att hitta eventuella tecken på hjärtsvikt? (KKU 1p)
[...]
A: Benödem/halsvenstas

Q: När Magnus kommer till akuten är det januari, och högsäsong för en viral infektionssjukdom som kan stämma med hans symtom.
1:13 Vilket viralt agens misstänker du i första hand? (KM 1p)
[...]
1:14 Vilket provtagningsmaterial skickar du till labbet? (KM 1p)
[...]
1:15 Vilken laboratoriemetod är lämplig för att diagnosticera denna? (KM 1p)
[...]
A: Influensa; NPH-aspirat (eller NPH-pinne); PCR (eller detektion av nukleinsyra)

Q: Du hittar en dynamisk spirometri som Magnus gjort på vårdcentralen
1:16 Stämmer kurvorna med diagnosen KOL? Använd FEV1, FVC och FEV % för att förklara ditt svar (KF 2p).
[...]
A: JA: Kurvformen är obstruktiv med sänkt FEV% och FEV1. FEV% och FEV1 är fortfarande sänkt efter att Magnus fått betastimulerare (1p för före respektive efter ventolin)

Q: Du hittar en dynamisk spirometri som Magnus gjort på vårdcentralen
1:16 Stämmer kurvorna med diagnosen KOL? Använd FEV1, FVC och FEV % för att förklara ditt svar (KF 2p).
JA: Kurvformen är obstruktiv med sänkt FEV% och FEV1. FEV% och FEV1 är fortfarande sänkt efter att Magnus fått betastimulerare (1p för före respektive efter ventolin)
1:17 Du söker vidare och hittar ytterligare en del av undersökning med rubriken Statiskspirometri. Där finns bland annat måtten totallungkapacitet (TLC) och residualvolym (RV), förväntar du dig någon förändring av dessa mått i Magnus fall? (KF 2p)
[...]
A: JA: TLC ökad (även oförändrad kan vara rätt), RV ökad (1 p för rätt avseende TLC respektive RV

Q: 1:18 Med tanke på att du haft tankar kring lungemboli och hjärtsvikt beställer du en Ekokardiografisk undersökning att utföras från avdelningen. För att briljera anger du i remissen specifikt 2 frågeställningar vardera för lungemboli och hjärtsvikt (KF 2p).
[...]
A: Lungemboli: Högerkammarfunktion/Högerkammar belastning/ Tyck i lilla kretsloppet/PAtryck
Hjärtsvikt: Systolisk vänsterkammarfunktion/ diastolisk vänsterkammarfunktion/Klaffunktion/Högerkammarfunktion (Två rätt alternativ för varje diagnos krävs för full poäng)

1:19 Om Magnus har både KOL och pneumoni försämras ventilationen ytterligare och kan leda till respiratorisk acidos, ofullständigt kompenserad. Ange med pil (upp eller ned) i de olika rutorna för detta tillstånd (KK 2p)
(Pilar upp eller ned för: pH, pCO2, BE, pO2, HCO3)

Q: I detta fall ville du utreda hjärtinfarkt med hjärtsvikt. Om du hos en patient vill utreda om eventuell hjärtsvikt föreligger kan du beställa en kliniskt kemisk analys.
1:20 Namnge analysen (KK 1p)
Svar: [...]
1:21 Vilken är den huvudsakliga styrkan med denna analys i den kliniska situationen? (KK 1p)
[...]
A: NT-pro BNP; Resultat inom referensintervallet utesluter hjärtsvikt som orsak till besvären. Analysens styrka är att kunna utesluta sjukdom=högt negativt prediktivt värde.

Q: Ingvar som är 81 år har rökt sedan tonåren. Nu inkommer han till akutmottagningen med ambulans pga. kraftiga centrala bröstsmärtor med viss utstrålning mot ryggen. Smärtan började ganska plötsligt för 2 timmar sedan och har varit ihållande sedan dess. Status vid inkomst:
AT: Vaken men tydligt smärtpåverkad, håller sig för bröstet. Kallsvettig. Temp 36,9.
AF 24.
BT:102/58 i höger arm.
Hjärta: Regelbunden rytm, 104 slag/min. Inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Lätt-måttliga rassel basalt bilateralt.
Buk: Mjuk, sammanfallen och oöm.
Du misstänker förstås att Ingvar kan ha en pågående hjärtinfarkt med cirkulationspåverkan.
2:1 Beskriv hur du utan något hjälpmedel (endast med dina händer) kan göra en bedömning av Ingvars perifera cirkulation (KKU 3p)
[...]
A: - Känna om Ingvar är varm eller kall perifert (händer och fötter).
- Känna på perifera pulsar (radialis,femoralis/(poplitea)/d.pedis/t.posterior).
- Kontrollera kapillär återfyllnad i fingrar och tår

Q: Ingvar som är 81 år har rökt sedan tonåren. Nu inkommer han till akutmottagningen med ambulans pga. kraftiga centrala bröstsmärtor med viss utstrålning mot ryggen. Smärtan började ganska plötsligt för 2 timmar sedan och har varit ihållande sedan dess. Status vid inkomst:
AT: Vaken men tydligt smärtpåverkad, håller sig för bröstet. Kallsvettig. Temp 36,9.
AF 24.
BT:102/58 i höger arm.
Hjärta: Regelbunden rytm, 104 slag/min. Inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Lätt-måttliga rassel basalt bilateralt.
Buk: Mjuk, sammanfallen och oöm.
Du misstänker förstås att Ingvar kan ha en pågående hjärtinfarkt med cirkulationspåverkan.
2:2 Vilken diagnos tyder lungauskultationsfyndet i Ingvars status på? (KKU 1p)
[...]
2:3 Vilka andra allvarliga tillstånd med plötsligt insättande bröstsmärta har du som differentialdiagnos (förutom hjärtinfarkt)? Nämn 2 (KKU 2p)
[...]
A: Hjärtsvikt; Lungemboli och aortadissektion.

Q: Ingvar som är 81 år har rökt sedan tonåren. Nu inkommer han till akutmottagningen med ambulans pga. kraftiga centrala bröstsmärtor med viss utstrålning mot ryggen. Smärtan började ganska plötsligt för 2 timmar sedan och har varit ihållande sedan dess. Status vid inkomst:
AT: Vaken men tydligt smärtpåverkad, håller sig för bröstet. Kallsvettig. Temp 36,9.
AF 24.
BT:102/58 i höger arm.
Hjärta: Regelbunden rytm, 104 slag/min. Inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Lätt-måttliga rassel basalt bilateralt.
Buk: Mjuk, sammanfallen och oöm.
Du misstänker förstås att Ingvar kan ha en pågående hjärtinfarkt med cirkulationspåverkan.
2:4 Du får ett EKG i handen som redan har tagits att tolka akut, bilaga EKG 1 (KF 2p)
[...]
A: Sinusrytm 95 slag/min. Inga patologisk Q-vågor. ST-höjningar inferiort med reciproka STsänkningar V2-V5 samt aVL och I, bild som vid akut inferior ST-höjningsinfarkt(För full poäng bör akut inferior infarkt ingå i svaret)

Q: 2:5 När Ingvar börjar närma sig slutet på vårdtiden bestämmer du dig för att beställa ett arbetsprov, nämn två saker du kan få svar på? (KF 2p)
[...]
A: Ischemi/ Arbetsförmåga/ Arytmier/ Puls och blodtycks reaktion (1p/rätt svar)

2:6 Eftersom du misstänker att Ingvar har en pågående hjärtinfarkt beställer du en kliniskt kemisk analys i diagnostiskt syfte. Vilken enskild kliniskt kemiska analys är ditt förstahandsval och vilket diagnostiskt tidsfönster har denna analys? (KK 2p)
TnT/TnI om högkänslig 3-72h annars 8-72h men 3h – 2 veckor kan godkännas.
2:7 Ibland blir det aktuellt med datortomografi för att utreda oklara bröstsmärtor. Vilken sorts kontrastmedel används vid DT-undersökningar? (KR 1p)
Jodkontrastmedel
2:8 Vilket organ riskerar att skadas av kontrastmedlet? (KR 1p)
Njurarna
2:9 Vilka uppgifter behöver du få med på remissen till röntgen inför DT-undersökning med kontrast? (KR 2p)

- Aktuellt s-kreatinin, längd och vikt för beräkning av GFR - Patientens njurfunktion ska bedömas inför kontrastmedelsundersökning –risk för kontrastmedelsinducerad njurskada. (2 p).
- Det finns ytterligare tänkbara svarsom inte är fel: Tidigare överkänslighetsreaktioner mot jodkontrast (1p)
- Diabetes och metformin – koppling till nedsatt njurfunktion och risken för laktacidos (1 p)

Gunilla 72 söker dig på vårdcentralen pga. feberkänsla och obehag i buken sedan några dagar. Hon berättar också att hon har känt sig väldigt trött den senaste tiden.
Status:
AT: Något blek och matt i vila. Lite småsvettig. Ingen dyspné. Temp 38,2.
Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Buk: Sammanfallen, mjuk och lätt diffust ömmande.
Hud: Inga sår eller rodnader.
Eftersom Gunilla har feber misstänker du att hon har en infektion.
3:1 Du misstänker att en urinvägsinfektion kanske orsakar hennes besvär. Vilka ytterligare symtom frågar du efter för att få stöd för denna misstanke? (KKU 1p)
Miktionsbesvär, täta trängningar
3:2 Vilken annan infektion överväger du som differentialdiagnos och vilka symtom frågar du efter (KKU 2p)
Gastroenterit. Diarré.
3:3 Vilka två bakterier är primärpatogener vid urinvägsinfektion? (KM 2p)
E.coli (1p) S. saprofyticus (1p)
3:4 Vad heter snabbtestet som du kan göra på vårdcentralen för att styrka din misstanke om UVI? Vad är det fördelen och nackdelen med snabbtestet? (KM 2p)
Nitrit test (1p, Hög specificitet och låg sensitivitet (1p)

Q: Gunilla 72 år är väldigt trött men ser även blek ut. Du beställer analyspaketet blodstatus som visar
3:5 Hur benämns denna anemi enligt erytrocytindex (erytrocytkonstanterna)? (KK 1p)
[...]
3:6 Med vilket tillstånd kan denna typ av anemi vara förenlig? (KK 1p)
[...]
A: Mikrocytär, hypokrom anemi; Järnbristanemi (indexen kan också stämma med talassemi men då har man högre EPK så ingen poäng för talassemi)

Q: Mikrocytär, hypokrom anemi
3:7 Hur vill du vidare utreda denna anemi? Nämn 4 blodanalyser som är relevanta för diagnostik av den föreslagna anemin (KK 1p).
[...]
3:8 Om patienten förutom obehag i buken även hade nämnt mörk avföring vilken ytterligare enkel kliniskt kemisk analys hade du beställt för att få ett möjligt svar på anemiorsak? (KK 1p)
[...]
A: P-Järn, P-Transferrin, P-Ferritin, P- Järnmättnad, sTfR; F-Hb men även F-Kalprotektin kan godkännas

Q: 3:9 Som del i preoperativ screening tas på avdelningen ett EKG som du får tolka själv, bilaga EKG 2 (KF 2p)
[...]
A: Sinusrytm 70/min. Vänstersidigt skänkelblock
(Endast Vänsterskänkelblock 1p)

Q: 3:10 Efter att sett EKG´t bestämmer du dig för att komplettera utredningen för att se om Gunilla har ischemisk hjärtsjukdom. Du konsulterar din överläkare som tycket att arbetsprov har för låg sensitivitet, vilken undersökning beställer du då (KF 1p)?
[...]
A: Myokardscintigrafi eller Stresseko (även CT perfusion/MR perfusion eller PET kan ge poäng)

Du berättar för Gunilla hur hennes infektion behandlas och Gunilla känner sig nöjd med besöket hos dig. Innan Gunilla går från läkarbesöket vill hon dock också passa på att fråga dig om en knöl hon har känt i sin vänstra armhåla. Du kan då palpera en ca 3 cm hård knöl i vänster armhåla. Knölen ger känslan av att sitta fast mot underliggande vävnad. Du förstår att du måste känna igenom Gunillas samtliga ytliga lymfkörtelstationer.
3:11 Vilka andra lymfkörtelstationer känner du igenom? (KKU 1p)
Huvud/hals och ljumskar.
Du känner inga andra lymfkörtelförstoringar.
3:12 Vad misstänker du i första hand att knölen i vänster armhåla är för något? (KKU 1p)
Metastas (tumör kan också ge rätt)
3:13 Vilken statusundersökning som du själv kan utföra är nu rimligt att göra, med tanke på fyndet i vänster armhåla? (KKU 1p)
Bröstundersökning
3:14 Vilken bilddiagnostisk metod använder du i första hand för att undersöka Ronnys lever och gallvägar, och i samma seans tappa ascites? (KR 1p)
Ultraljud (1 p)

Q: 3:15 Nämn en patientberoende faktor som spelar roll för metodens bildkvalitet (KR 1p)
[...]
3:16 Gunillas trötthet kan delvis förklaras av hennes låga Hb. Du beslutar att ge henne blod. Redogör kortfattat för ABO-systemets antigen och antikroppar och transfusionsreglerna inom ABO-systemet (KIT 3p)
[...]
A: Patientens kroppskonstitution/BMI, medverkan till undersökning med andning/kroppsposition, skymmande gas i magtarmkanalen. Skulle svaret vara DT på den första frågan är BMI fortfarande relevant.; Antigen=blodgrupp: A, B, AB och O. Man har antikroppar mot det antigen man själv saknar: O har anti-A och anti-B, A har anti-B, B har anti-A och AB saknar antikroppar.
Transfusionsreglerna: O kan ges till alla, A till A och AB, B till B och AB och AB kan ta emot från alla men O kan endast ta emot från O. Man tar hänsyn till vilka antikroppar patienten har i plasma.

Du har som läkarstudent nyligen börjat din kliniska placering på ett akutsjukhus. På din första praktikdag får din handledare ett internmedicinskt akutlarm. Du följer givetvis med din handledare för att ta emot patienten på akutrummet. Kort efter er ankomst kommer även ambulansen med patienten och lämnar följande rapport om patienten:
”Det här Albin som är 37 år. Han har sedan tonåren haft typ 1 diabetes och har insulinbehandling. När vi hämtar Albin är han rätt så slö och orkar inte prata så mycket. Vi har dock förstått av Albin att han under de senaste dagarna försämrats successivt i sitt allmäntillstånd. Han kan inte redogöra exakt för vad som har hänt, han har bara känt sig dålig. I ambulansen har Albin ett B-Glukos på 32,5 mmol/l”. Sjuksköterskorna på akutrummet har redan börjat ta parametrar på Albin som ligger på britsen med halvöppna och insjunkna ögon. Temp 38,8. Andningsfrekvens 24. Saturation 98% utan syrgas. Blodtryck 80/45. Puls 119 slag/min.
4:1 Vilken akut komplikation till diabetes tror du att Albin har drabbats av? (KKU 1p)
Ketoacidos
Eftersom Albin är så trött och tagen förstår ni att ni inte kan få ytterligare information från honom om vad som har hänt. Din handledare börjar undersöka Albin och känner på Albins nacke om den är stel.
4:2 Vilken diagnos tänker din handledare i första hand på när han undersöker om Albin har nackstelhet? (KKU 1p)
Meningit
Om Albin vore ordentligt dehydrerad så skulle du behöva tänka på att några kliniskt kemiska analysresultat kunde vara ökade till följd av dehydreringen oavsett hans sjukdomstillstånd.
4:3 Nämn 2 analysresultat från rutinkemiska analyser och hur de kan vara förändrade? (KK 1p)
Ökad P-Albumin, P-Kreatinin, P-Osmolalitet, P-Na, P-Glukos
4:4 Vilka två provmaterial är viktigast för att påvisa en bakteriell genes till hans infektion? (KM 1p)
Cerebrospinal vätska (0,5p), Blod x 2 (1p om man svarar ”x 2” annars 0,5p)
4:5 Vilka analyser görs på dessa prover vid det mikrobiologiska laboratoriet? (KM 3 p)

Cerebrospinal vätska: PCR (1 p) och odling (1 p)
Blod: Odling (1 p)

4:6 Om Albin har en infektion, vilka två bakterier är viktigast som etiologisk orsak? (KM 1p)

N. meningitidis (Meningokock) (0,5p),
S. pneumoniae (Pneumokock) (0,5p)

Din handledare ber dig om hjälp och undrar om du kan undersöka Albins ben för att se om han har tecken till någon infektion i benen
4:7 Vilka förändringar i huden kan man finna vid en infektion? Nämn minst 3 kännetecken. (KKU 1p)
Rodnad, svullnad, ömhet, värmeökning, sår med sekret.
4:8 Din handledare ber dig också känna på alla pulsar i de nedre extremiteterna. Vilka artärer kan du känna i de nedre extremiteterna och på vilka lokalisationer kan du känna dessa? (KKU 2p)
Femoralis-ljumske, poplitea-knäveck, t.posterior-dorsalt om mediala malleolen, d.pedis-över fotryggen
4:9 Din handledare säger att Albin är uttorkad och behöver dropp. Förutom att Albins blodtryck är lågt och pulsen är hög, på vilket sätt kan din handledare undersöka om är dehydrerad? Nämn 2 fynd. (KKU 1p)
Torr slemhinna i munnen, nedsatt hud elasticitet, insjunka ögon, slöhet/konfusion.
Efter att Albin i snabb takt fått i sig dropp börjar han kvickna till allt mer.
4:10 Efter att palperat alla pulsar i nedre extremiteterna tar du fram penn dopplern och mäter blodtycket i armarna och benen och antecknar dessa i ett protokoll (bilaga Arm- Ankelindex) Vad är arm/ankelindex i höger respektive vänster ben? (KF 2p)

Höger: 1,1
Vänster: 1,0

4:11 Du vet att diabetiker ibland kan ha falskt höga ankeltryck, vilken undersökning kan man då mäta det perifera tycket med? (KF 1p)
Tåtryck
4:12 Vid sänka perifera tryck och symtom från benen kan det vara indicerat att gå vidare med en noninvasiv undersökning för att hitta ev. artärförändringars lokalisation, vad beställer du i första hand? (KF 1p)
Duplex

Carina som är 28 år söker dig på vårdcentralen då hon senaste tiden besvärats av tilltagande trötthet och hjärtklappning. Hon har inga kända sjukdomar och varit väsentligen frisk tidigare i livet. En undersköterska har tagit lite vitalparametrar på Carina strax innan du träffar henne. Temp 37,2. BT 135/95. Puls 94 slag/min. Hjärta och lungor auskulteras normala. Du känner en diffust, lätt förstorad thyreoidea.
5:1 Carina vet att hennes moster haft problem med sköldkörteln, hon tror att mostern hade giftstruma (Thyreotoxikos). Hon minns att mostern hade avvikande ögon. Vad heter det avvikande ögonstatus som patienter med Graves sjukdom kan ha? (KKU 1p)
Exoftalmus
5:2 Beskriv kort detta avvikande ögonstatus? (KKU 1p)
(Utstickande ögon)
5: 3 Nämn 2 anamnestiska symptom (utöver trötthet och hjärtklappning) som en patient med thyreotoxikos kan ha (KKU 1p)
Viktnedgång, värmevallningar, svettningar, lös avföring, oro
5:4 Nämn 4 kliniskt kemiska analyser som du beställer vid misstanke om tyreotoxikos? (KK 1p)
TSH, fritt T4, FT3,TRAK
5:5 Förväntat utfall om det skulle vara Graves tyreotoxikos? (KK 1p)

Q: 5:6 Carina vill passa på att fråga dig eftersom hon är björkpollenallergisk varför hon får klåda i munnen och läppsvullnad vid intag av vissa frukter och grönsaker. Vad beror detta på och ge exempel på ett sådant födoämne. (KIT 2p)
[...]
A: Korsreaktivitet (dvs IgE antikroppar kan vara riktade mot korsreagerande allergener, dvs allergener med liknande struktur och funktion). Äpplen, hasselnötter, morötter, potatis, plommon, körsbär är exempel på sådana födoämnen (räcker att man svarar korsreaktivitet och kan ge att exempel, 1 p vardera)

Ronny som är 46 år inkommer med ambulans till akutmottagningen där du jobbar som nylegitimerad läkare. Ronny uppger att han för några år sedan blev opererad i buken efter en trafikolycka, för övrigt känner han inte till att han har några sjukdomar. Ronnys vän som har fått följa med i ambulansen berättar att Ronny under dagen börjat få kraftiga kräkningar. På sistone har Ronny varit väldigt trött och magen har blivit successivt stor under de senaste veckorna. De har trasiga och smutsiga kläder och har med sig några slitna papperskassar. De berättar att de är hemlösa.
I status noterar du följande:
AT: Vaken men trött. Blekgul i hyn. I armvecken noteras märken efter nålstick.
Blodtryck: 110/70,
Hjärta: Regelbunden rytm, 108slag/min, inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Normala andningsljud, eventuellt något nedsatta andningsljud basalt bilateralt.
Buk: Stor och uppdriven. Oöm vid palpation. Ögon: Gulfärgade sclerae.
6:1 Du har således noterat att Ronny har en gulaktig missfärgning av hud och sclerae. Vad kallas detta fynd? (KKU 1p)
Ikterus
6:2 Du misstänker att Ronny har en allvarlig leversjukdom med ascites. Utifrån anamnes och status, nämn de två mest sannolika orsakerna till att Ronny i så fall har fått denna leversjukdom (KKU 2p)
Alkohol eller hepatit B/C
6:3 Eftersom Ronny har en blodsmitta vill du utesluta att han även har hepatit B och HIV. Svaret från viruslab visar HIVAg/Ak pos, HBsAg neg, antiHBs neg, antiHBc neg. Hur tolkar du svaret? (KM 1p)
HIV infektion
6:4 Ronny har positiv anti-HCV i serologi. Vilket prov behöver du komplettera med för att få veta om hans hepatit C är aktiv eller utläkt? (KM 1p)
HCV RNA PCR

6:5 Ronny är ikterisk och du misstänker att han har en allvarlig leversjukdom. Vilken enskild analyt borde finnas i ökad halt i blodet vid denna typ av ikterus? (KK 1p)
P-Bilirubin (konjugerat), även gallsyror kan godkännas
6:6 Nämn en enkel kliniskt kemisk analys som du beställer som leverfunktionsprov (KK 1p)
P-PK(INR), P-Albumin
6:7 Ange en enskild analyt som är den mest specifika leverskademarkören (KK 1p).
P-ALAT

6:8 Om du i den slitna papperskassen skulle upptäcka tomma ölburkar vill du för säkerhets skull även ta reda på en eventuell överkonsumtion av alkohol. Nämn en enkel kliniskt kemisk analys du beställer för att ta reda på högt alkoholintag över tid (KK 1p)
CDT alt. PEth, eventuellt urin-ETG
6:9 Du beställer blodstatus och noterar lågt antal trombocyter (B-TPK). Nämn två möjliga orsaker till nedsatt trombocytantal hos Ronny (KK 2p).
Toxisk påverkan av nedbrytningsprodukter från alkohol (acetaldehyd) på benmärgen, nedsatt syntes i benmärg, ökad destruktion i mjälten (portastas till följd av cirrhos)
6:10 Ronny verkar ha uppdriven buk p.g.a. att trycket i portacirkulationen är ökad. Nämn ytterligare ett fynd i bukstatus som tyder på ökat tryck i portacirkulationen. (KKU 1p)
Ökad venteckning/caput medusae.
6:11 Ronnys vän undrar om Ronny har fått magsjuka eftersom han kräks. Nämn minst två frågor man bör man ställa en patient med kräkningar för att utröna om det kan bero på en infektion i mag-tarmkanalen? (KKU 2p)
Feber, diarré, kostanamnes, utlandsresa, epidemiologi?
6:12 Plötsligt börjar Ronny åter kräkas häftigt och du ser att det är blodtillblandat. Vilken komplikation till leversjukdom misstänker du har orsakat de blodiga kräkningarna? (KKU 1p)
Varicer/varixblödning

Du jobbar som medicinjour på ett länssjukhus när du tar emot ditt första akutlarm. Det är Maj-Britt som är 78 år som plötsligt för 2 timmar sedan blivit svag på höger sida. I neurologstatus konstaterar du att Maj-Britt har svårt att lyfta på höger arm och ben. Du misstänker att Maj-Britt har drabbats av akut stroke.
7:1 Vad kallas Maj-Britts tillstånd där man inte kan röra på ena kroppshalvan? (KKU 1p)
Hemipares
När du inspekterar Maj-Britts ansikte ser du en viss asymetri. Du ser att Maj-Britt även har facialispares. Denna kan dock delas in i perifer facialispares och central facialispares.
7:2 Hur kan du se skillnad på perifer facialispares och central facialispares och vad finns det för anatomisk förklaring till denna skillnad? (KKU 2p)

Perifer pares - hela ansiktshalvan är paretisk.
Central pares - endast nedre delen av ansiktshalvan är paretisk.
Övre ansiktshalvan innerveras av båda hjärnhemisfärerna (dubbel innervering).

7:3 Maj-Britts stroke kan ha orsakats av embolier. Vilka två områden i status auskulterar du för att få indikationer till embolikälla? Vad lyssnar du efter i respektive område? (KKU 2p)

Hjärta – oregelbunden rytm?
Vä carotis – blåsljud?

EKG egen fråga..
Nästa ->
7:5 Dessutom beställer du ultraljuds undersökningar av två olika regioner, vilka undersökningar och vilket fynd skulle kunna utgör embolikälla vid respektive undersökning? (KF 4p)

Carotisdupex – Stenos ,dissektion, vänster carotis (2p)
Ekokardiografi - Tromb i vänster kammare (eller förmak), ASD/PFO, Turmör eller vegetation i vänstersidiga hjärtrum, (Aorta- eller mitralisstenos kan också vara rätt) (2p)
1p för rätt undersökning, 1p för en av de uppräknade embolikällorna för respektive undersökning. För carotis måste vänster sida anges för full poäng

Q: 7:4 Som del i en embolikälla utredningen tas ett EKG på avdelning var god tolka, bilaga EKG 3 (KF 2p)
[...]
A: Förmaksflimmer kammarfrekvens ca 65. Normala QRS-komplex och ST-T sträckor (Endast Förmaksflimmer utan korrekt bedömning av QRS och ST-T ger 1 p)

Ett akut strokeinsjuknande brukar utredas med högsta prioritet på sjukhusets röntgenavdelning, för att snabbt komma till rätt behandling. Du beställer en DT hjärna och tar patienten till röntgen.
7:6 Vilka är dina huvudfrågeställningar? (KR 1p)
Blödning? Infarkt?
7:7 Maj-Britt insjuknade för två timmar sedan. Spelar undersökningstidpunkten i sjukdomsförloppet någon roll för vad du ser på DT? (KR 1p)
Man kan se blödning tidigt medans en infarkt successivt blir hypoattenuerande och syns först efter några timmar/dygn
7:8 Varför är det viktigt att patienten först undersöks utan iv kontrast? (KR 1p)
Risken att iv kontrast maskerar blödning då båda är hyperattenuerande
7:9 Om patienten skulle komma att behandlas med Warfarin (Waran) vilken klinisk kemisk analys beställer du som kontroll för behandlingen? (KK 1p)
P-PK (INR)
7:10 Vilka koagulationsfaktorer mäter detta test om provet är analyserat på kliniskt kemisk laboratorium? (KK 1p)
Faktorerna II, VII och X

Q: Ulf är 63 år, arbetar som universitetslektor och är väsentligen frisk sedan tidigare. Senaste månaderna har han känt sig väldigt trött, men skyllt detta på den långa mörka vintern. För två veckor sedan sökte Ulf sin vårdcentral pga. akut smärta i ländryggen. Han fick då ordination om vila och Alvedon/Ipren vid behov.
Ulf söker nu akuten där du jobbar då han inte alls mår bra, han känner sig helt slut i kroppen. Smärtan i ländryggen har försämrats och han har nu även ont till höger i thorax. Det känns som om att han har svullnat upp. Han har dessutom knappt varit på toaletten och kissat senaste dagarna. Hustrun som följder med tillägger att Ulf under gårdagen blödde kraftigt från näsan, helt utan förvarning. Ulf har aldrig tidigare blött från näsan. Ulf är annars en pigg man, säger hon.
Status
AT: Blek och väldigt trött, på gränsen till somnolent. GCS 14. Ter sig generellt svullen i ansiktet, mest tydligt kring ögonen. Generella ödem i nedre extremiteterna. Temp 37,4. Ingen nackstelhet. Saturation 96% med luft. AF 18.
Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Normal perkussionston.
Hjärta: Regelbunden rytm, 89 slag/min. Inga bi- eller blåsljud.
Blodtryck: 174/109
Hud: Stort antal, spridda, punktformiga, blå-röda utslag över nedre extremiteterna och bålen.
Lgll: Palperas utan anmärkning runt hals/huvud, axiller och ljumskar. Lokalstatus: Kraftig palpationsömhet över högersidigt revben th4-5. Även palpömhet över kota L2.
Lab: Kapillärt Hb visar 86g/L. Kapillär B-glukos 5,1 mmol/l.
Sammantaget misstänker du i nuläget att Ulf har drabbats av den maligna sjukdomen multipelt myelom
8:1 Du har i Ulfs status noterat nytillkomna utslag över benen och bålen. Hur tror du i första hand att dessa har uppkommit? (KKU 1p)
[...]
8:2 Vad kallas dessa utslag med en medicinsk fackterm? (KKU 1p)
[...]
8:3 I anamnesen har Ulf berättat om minskade urinmängder. Vad tror du att detta beror på? (KKU 1p)
[...]
A: Genom subkutana blödningar; Petechier; (akut) njursvikt

8:4 Du har ännu inte undersökt buken. Med tanke på att Ulf knappt har kissat de senaste dagarna, vilket organ i bukstatus tycker du är särskilt viktigt att palpera? Motivera kort varför. (KKU 2p)
Urinblåsan-utspänd? (rätt kan också ges för prostatapalpation-förstoring?)
8:5 Du misstänker att Ulf har drabbats av multipelt myelom. Nämn en kliniskt kemisk analys (i plasma) som är obligat för utredning av myelom och förklara vad man brukar finna vid denna diagnos. (KK 1p)
P-Proteinfraktioner,- fynd: M-komponent av typ IgG eller IgA (IgM= Waldenströms makroglobulinemi) alternativt svar: fynd:monoklonalt immunglobulin
8:6 För vidare utredning vid misstanke myelom beställer du även en urinanalys. Vilken frågeställning anger du? Förklara eventuellt fynd (KK 1p).
M- komponent i urin = förekomst av monoklonala fria lätta kedjor i urin
8:7 Du ser i vårdcentralens journalanteckningar att Ulf nyligen har haft en ”sänka” B-ercsänkningsreaktion på 92 mm (refv. <20 mm). Hur tolkar du analysresultatet i Ulfs fall? (KK 1p)
Om Ulf har ett Hb som är 86g/L som ovan har hans anemi en viss betydelse i en hög sänka, dessutom fibrinogenökning och framför allt immunglobulinhalten i blodet, (IG ökning måste vara med)
8:8 Du vill även i Ulfs fall utreda tubulusfunktion med en enkel kliniskt kemisk analys. Vilken analys är ditt förstahandsval? (KK 1p)
U-Protein HC/Krea (alfa-1 mikroglobulin) U-Protein HC räcker som svar

Q: 8:9 Eftersom Ulf ska få diverse kardiotoxiska cytostatika tas ett EKG som screening, bilaga EKG 4. Skriv din tolkning (KF 2p).
[...]
A: Sinusrytm 60/min. Normala QRS-komplex, Normala ST-sträckor och T-vågor. Normalt EKG

Q: Efter 10 månader träffar du Ulf på akuten igen. Den här gången har han besvärats av trötthet och huvudvärk den senaste månaden. Ulf berättar att han bor i skärgården hela sommaren och älskar att jobba i trädgården. Han blir alltid biten av en massa fästingar. Du misstänker nu neuroborrelios.
8:10 Vilket/vilka prov tar du? (KM 2 p)
[...]
8:11 Vilken metod använder laboratoriet för att verifiera dina kliniska misstankar? (KM 1p)
[...]
A: Likvor (1p) Blod (1p); Serologi