Title: T4 / MDBI / Moment 1 / Klinisk Kemi / Koagulation

Q: Vad ingår i koagulationen vid hemostas och vad är dess funktion?
A: - Primärhemostas -> bildar trombocytplugg
- Sekundärhemostas -> bildar fibrinnätverk

Q: Vilka komponenter ingår i antikoagulation och vad är deras funktioner?
A: - Fibrinolys -> trombolys
- Antikoagulation -> förhindrar trombbildning

Q: Beskriv den primära hemostasens delar (rept. från BV5)
A: 1. Adhesion:
- Vid en kärlskada exponeras subendotelet och blottar kollagen.
- Trombocyterna kan binda till von Willebrandfaktor (vWF) som finns på kollagenet via sin glycoproteinreceptor Gp Ib.
2. Aktivering:
- Trombocyterna aktiveras och ändrar form och kommer nu uttrycka fler receptorer, huvudsakligen glycoproteinerna IIb eller IIIa.
- Därefter frisätter de ämnen, t.ex. TXA2, ADP, fibrinogen, vWF, som aktiverar och attraherar trombocyter i närheten.
3.  Aggregering:
- Trombocyterna binder till varandra via fibrinogen/vWF och glycoproteinreceptorer.
- Detta bildar en trombocytplugg som täcker skadan.

Q: Vilka kroppsegna antikoagulantia har vi?
A: - Antitrombin
- APC komplexet
  - Protein C
  - Protein S

Q: Funktion av antitrombin?
A: Kroppsegen antikoagulantia som inhiberar ffa faktor 10 och protrombin i koagulationskaskaden

Q: Funktion av APC komplexet?
A: Kroppsegna antikoagulantia som består av protein C och protein S som hämmar bl.a. faktor 8a och 5a i den sekundära hemostasen.

Q: Beskriv hemostasen delar vid ex en kärlskada (repetition från BV5)
A: 1. Vasokonstriktion: Lokal kärlsammandragning vid skadeområdet.
2. Primärhemostas: Aktiverade trombocyter bildar en trombocytplugg över det skadade området och fastnar.
3. Sekundärhemostas: Koagulationssystemet bildar fibrintrådar som stabiliserar trombocytpluggen.
4. Fibrinolys: Nedbrytning av fibrintrådarna efter kärlskadan läkt.

Q: Ange funktionen av von Willebrandfaktor (vWF)
A: - Deltar i trombocytadhesionen till kärl
- Deltar i trombocytaggregationen för att bilda trombocytplugg
- Bärare av Faktor VIII & förhindrar nedbrytning av Faktor VIII

Q: Beskriv funktionen av intrinsic pathway i koaguleringen
A: Intrinsic pathway är ej lika viktigt som extrinsic för att stoppa blödningen, kan dock vara en del av patologisk trombosbildning men har ffa en roll i immunförsvaret (immunotrombos).

Q: Vad aktiveras intrinsic vägen av?
A: Intrinsic pathway aktiveras av negativa ämnen såsom:
- NETS (utsöndras av neutrofiler)
- Polyfosfater (ex. vid sepsis, utsöndras av bakterier)

Q: Vit tromb? (system, orsak, uppbyggnad & dominerande system)
A: - Trombos i det arteriella systemet (högflödessystem).
- Beror oftast på att reptur av aterosklerotiskt plack. Denna reptur skadar kärlväggen → trombocyterna fäster vid det skadade kärlområdet → bildar en trombos.
- Byggs ffa upp av trombocyter → främst primär hemostas

Q: Röd tromb? (system, orsak, uppbyggnad & dominerande system)
A: - Trombos i det venösa systemet (lågflödessystem).
- Kan orsakas av inflammation/blodstas/hypoxi som stimulerar vävnadsfaktor syntes. Vävnadsfaktor aktiverar den sekundära hemostasen och bildar ett koagel.
- Byggs ffa upp av trombocyter, fibrin och RBC → SEKUNDÄR HEMOSTAS DOMINERANDE.

Q: Arteriell (röd) trombos orsakar ffa?
A: Hjärtinfarkt och stroke

Q: Venös (vit) trombos orsakar ffa?
A: DVT & lungemboli

Q: Arteriell trombosbenägenheten beror på?
A: Beror oftast EJ på koagulationsrubbning, utan ffa ateroskleros.
Vid upprepade avvikande arteriella tromboser kan det dock vara värdefullt att undersöka faktorer som ingår i hemostasen.

Q: Vad bör man göra för labutredningar för att undersöka en persons arteriella trombosbenägenhet?
A: 1. Trombocyter (Tpk)
2. Antitrombin
3. Lipoprotein(a)
4. CRP
5. Fibrinogen
6. Antifosfolipidsyndromprover
-Lupusantikoagulans
-Kardiolipin-ak (IgG, IgM9)
-Beta-2-glykoprotein-ak (IgG, IgM)

Q: Venös trombosbenägenhet beror på?
A: Oftast rubbningar i koagulationskaskaden

Q: Vad bör man göra för labutredningar för att undersöka en persons venösa trombosbenägenhet?
A: D-dimer

Q: Vad är D-dimer?
A: D-dimer är en nedbrytningsprodukt som uppstår vid fibrinpolymerbindning. I fibrinolysen (nedbrytning av koagel) så frisläpps olikstora D-dimerderivat till plasma.
D-dimer ökar i plasma vid ökad koagulation/trombbildning.

Q: Vilka indikationer finns för D-dimer?
A: 1. Akut venös trombos
- DVT
- Lungemboli
2. Akut koagulationsstörning
- Ex. DIC (Disseminerad Intravasal Koagulation)
3. Aortadissektion
4. Kontroll av trombolysbehandling och ECMO (slangar kan aktivera koagulationen)

Q: 35-årig man har gips i vänster ben pga en underbensfraktur.
Har sedan en dag ont i benet.
Vid undersökning är benet lätt svullet och rodnat i jämförelse med det andra.
Misstanke om DVT. Vad gör man?
A: 1. Wells score:
- Om pat har låg sannolikhet till DVT (som i detta fall) → provtagning av D-dimer.
- Om sannolikheten hade varit intermediär/hög → direkt ultraljud/flebografi för att undersöka om det är DVT.
2. D-dimer:
- Om D-dimer är förhöjd (positiv) → ultraljud/flebografi för att undersöka om det är en DVT.

Q: Varför behöver man algoritmen i Wells score innan man tar labvärden på D-dimer?
A: Algoritmen behövs för att D-dimer har låg specificitet → många "falskt positiva" svar.

Q: Ange vanliga orsaker till "falskt positiv" D-dimer
A: 1. Infektion och inflammation
2. Graviditet, HELLP och puerperium
3. Vävnadsskada
4. Malignitet (speciellt gynekologisk cancer)
5. Förmaksflimmer och hjärtsvikt
6. Aortadissektion och aortaaneurysm
7. Blödning, DIC
8. Lever- och njursvikt
9. Vasoocklusiv sicklecellkris
10. Allvarlig kronisk urtikaria
11. Hög ålder (vanligast)

Q: Hur förändras D-dimer med åldern?
A: Stiger hos friska över 50 års ålder.

Q: D-dimer begränsningar?
A: Får bara användas för att utesluta trombos, ej påvisa pga låg specificitet.

Q: D-dimer värden?
A: Cutoff antigen fast = 0,5 mg/L (så under detta är normalt)
eller åldersanpassad efter 50 års ålder (0,01 x ålder).

Q: Beskriv den graviditetsrelaterade trombosrisken
A: Under en graviditet stiger nivåerna av många koagulationsfaktorer och är fortfarande förhöjda efter graviditeten.
Protein C sjunker även snabbt och ligger lågt under hela graviditeten.
Detta ökar risken för trombbildning under och efter graviditet

Q: Trombosutredning: Indikation?
A: Görs vid atypiska trombosbildningar, ex:
- Trombos före 50åå
- 3 tidiga / 1 sent missfall

Q: Vad undersöker man vid en trombosutredning?
A: - Antitrombin
- P-protein C
- P-Protein S
- DNA-Faktor V Leiden 1691G-A
- DNA-Faktor II 20210G-A
- Antifosfolipidantikroppar (APL-ak):
  - P-Lupus antikoagulans
  - Kardiolipin-ak
  - Beta-2-glykoprotein ak

Q: Vad gör antifosfolipidantikroppar?
A: APL-ak aktiverar monocyter, endotelceller och trombocyter och kroppen hamnar i ett trombogent stadium

Q: Vad ökar antifosfolipidantikroppar risken för?
A: - DVT
- Lungembolier
- Graviditetskomplikationer
- Stroke

Q: Trombodutredning: Vad kallas det om man har höga nivåer av antifosfolipidantikroppar?
A: Antifosfolipidsyndrom

Q: Vilka två prover använder vi för att bedöma en patients koagulationskaskad?
A: PK(INR) och APT-tid

Q: APT-tid: Vad analyserar detta prov?
A: APT-tid är ett mått på aktiviteten av intrinsicvägen, mäter således koagulationsfaktorerna:
- V, VIII, IX, X, XI & XII
- Protrombin
- Fibrinogen
Lång ATP-tid ger ökad risk för brist på ovanstående.

Q: Vilka brister kan man hitta med APT-tid och vilka sjukdomar orsakar de?
A: - Faktor VIII brist → hemofili A
- Faktor IX → hemofili B

Q: Indikationer för provtagning av APT-tid?
A: - Screening tillsammans med PK (INR (blödningssymtom, preoperativt)
- Akut koagulationsstörning
- Monitorering av heparinbehandling

Q: Vad analyserar PK(INR)?
A: PK(INR) analyserar extrinsic-vägen i koagulationen och mäter koagulationsfaktorerna:
- Faktor II (protrombin), VII, X
_(faktor IX är också K-vit beroende men ingår i extrinsic vägen)

Q: Vad betyder ett högt respektive lågt värde i PK(INR)-provet?
A: - Förhöjt PK (INR) tyder på låga nivåer av någon eller flera av de vit-K beroende koagulationsfaktorerna, vilket innebär en ökad blödningsrisk
- Förekommer ex vid antivitamin-K- behandling (warfarin).

Q: PK(INR): Indikationer för provtagning?
A: - Monitorering av warfarinbehandling
- Misstanke om leversvikt
- Screening tillsammans med APT-tid (blödningssymptom, preoperativt)
- Akut koagulationsstörning

Q: Kan PK(INR) och APT-tid bedöma propprisk?
A: Nej

Q: Vilket prov kan användas för att analysera trombocytantal?
A: B-TpK

Q: Hur mäts B-TpK?
A: Via impendans:
Leukocyter tas sönder och därefter matar man in RBC och trombocyter genom ett strömfält (en och en) → graden av strömmens störning visar hur stora partiklarna som passerar är → om stora = RBC, om små = trombocyter.

Q: Vilka felkällor förekommer vid provtagning av B-Tpk?
A: - Trombocytaggregat (trombocyter som klumpat ihop sig
- Felsortering (ex. små sönderslagna RBC som räknas som trombocyter)

Q: Vilka B-Tpk värden finns av klinisk betydelse?
A: < 20 x10^9 /L → risk för spontan blödning

Q: Vilka trombocytfunktionstester används?
A: - BAT-score → Blödningsscore (BÄST!!)
- B-Multiplate → Farmakologisk mätning av trombocythämning
- ROTEM → Akut analys där kurvans lutning används som grov markör för primärhemostasfunktion
- Funktionstester → Trombocyternas förmåga till aggregation (dyrt, sista hand!)

Q: Vad är första steget i en utredning för blödningssjukdom?
A: - APT-tid
- PK(INR)
- B-TpK

Q: Vad är andra steget vid utredning för blödningssjukdom?
A: Utifrån vilket prov som är avvikande i screening-testet så kan man rikta utredningen för att se vad patienten har brist på.

Q: Vilken riktad utredning gör man hos en patient med endast hög PK(INR)?
A: 1. Leverprover
2. Brist på faktor II, VII, X (extrinsic pathway)?

Q: Vilken riktad utredning gör man hos en patient med endast lång APT-tid?
A: 1. Fibrinogen brist?
2. Faktor VIII brist?
3. Faktor IX brist?

Q: Vad gör man för riktad utredning hos en patient med hög PK(INR) och lång APT-tid?
A: ↑ PK(INR) & APT-tid:
1. Leverprover
2. Faktor II, X, vWF brist?

Q: Vilka prover tar man i det akuta skedet vid utredning för blödningssjukdom?
A: - APT-tid
- PK(INR)
- Tpk
- Fibrinogen
- Faktor VIII
- Antitrombin
- vWF
- D-dimer

Q: Utredning för blödningssjukdom: Indikationer?
A: - Screening för misstänkt blödningssjukdom
  - Lokalt eller systemiskt?
  - Farmakologiskt orsakad?
  - Ärftlig?
  - Innan kirurgiskt ingrepp / graviditet
- Akuta symtom med anemi & blödning

Q: Vad finns det för principiella orsaker till ökad blödningstendens?
A: 1. Rubbning i primär hemostas:
- Brist på/dysfunktionella trombocyter
- Brist på/dysfunktionell vWF
- Blodkärlsrubbningar
2. Rubbning i sekundär hemostas (koagulationskaskaden)
3. Ökad fibrinolys (total PAI-1-brist)

Q: Vilka typiska symptom förekommer vid störningar i primärhemostasen?
A: Blåmärken och slemhinneblödningar (näsa, mun, gynsfär samt magetarm och urinvägar)

Q: Vilka typiska symptom förekommer vid störningar i sekundärhemostasen?
A: - Förlängda blödningar och reblödningar vid trauma och kirurgi
- Stora blåmärken med hårda mittpartier
- Blödningar i inre organ, hjärna, leder- och muskelblödningar.

Q: Vilka felkällor finns med APT-tid?
A: - Heparinkontaminering
- Hemolys/lipemi/ikterus
- Preanalytiskt felhanterad → förlängd eller förkortad tid
- Lupusantikroppar (lupusantikoagulans): Ger förlängd APT-tid (ökar dock trombosbenägenhet). Endast hög koncentration av lupusantikroppar stör vår metod.

Q: Vilka felkällor finns för PK(INR) provet?
A: - Koagulerat prov
- Stark hemolys
- Stark Lipemi
- Stark Ikterus
- Lupusantikoagulans
- Hb utanför 90-170 g/L
- PK (INR) > 5

Q: _Hemostasprover
FALL: Femtonårig flicka. Söker sin VC för blödningstendens.
Lätt att få näsblödningar och blåmärken sedan unga år. Menstruationerna är rikliga och blöder vid tandborstning. Patientens mamma och hennes syster har liknande besvär.
Basal blödningsutredning:
- (PK)INR: 1,1 (Ref. <1,2)
- P-APTT: 30 s (Ref. 20-30 s)
- B-TPK: 339 x 10^9/L (Ref. 165-387 x 10^9/L)
- ISTH-BAT Blödningscore: Förhöjd
- Pt-Kapillärblödning (blödningstid): 620 s (Ref. 120-480 s) Obs ej vanligt idag
- Von Willebrandfaktor,GP1bA (aktivitet) 0,30 kIE/L (Ref. 0,50-1,50 kIE)
Vad tyder detta på?
A: Normalt trombocytantal & normala PK(INR) och P-APTT (representerar sekundär hemostas, dvs koagulationskaskaden).
Dock ISTH-BAT blödningsscore och Pt-Kapillärblödning förhöjda. Detta tyder på att flickan har primär hemostasdefekt.
Primär hemostasdefekt betyder antigen trombocytproblem eller vWF problem och eftersom trombocytantalet är normalt så blir nästa steg således att mäta vWF aktiviteten eller koncentrationen.
Vi kan se att flickan har en låg vWF aktivitet.

Q: Beskriv blödningsutredning på vårdnivå och remittering
A: Allmänläkare:
-Screening av misstänkt blödningssjukdom
-Utredning av kliniskt lokal blödningsbenägenhet
-Utredning av misstänkt farmakologisk blödningsbenägenhet
Akutmottagning:
-Uttalad anemi + blödningsbenägenhet
-Pågående generella blödningar
-Pågående blödning vid känd blödningssjukdom/antikoagulantia/cytostatika: kontakt med koagulationskonsult eller remiss akutmottagning
Koagulationsmottaning:
-Misstanke om ärftlig blödningssjukdom/anlagsbärarskap
-Avvikande screening (PK, APTT)
-Graviditet/kirurgi vid misstänkt/känd blödningssjukdom
-Ej svårhanterlig blödningsbenägenhet utan misstanke om koagulationsrubbning (→ gyn/ÖNH)

Q: Vilka felsvar får vi i labb vid t.ex. hemostasutredningar?
A: Preanalytiska fel (ffa)
Analytiska fel
Postanalytiska fel

Q: _Felsvar på labbprover
Topp 3 preanalytiska fel?
A: 1. Otillräcklig mängd: Dvs. utspädning av provet (vätska i citratröret)
2. Koagel i röret: Dvs. konsumtion av koagulationsfaktorer
3. För lång tid mellan provtagning och analys: Dvs. degradation av koagulationsfaktorer. Speciellt känsligt för APTT (behöver analyseras inom 30 min)

Q: _Felsvar på labbprover
Topp 3 postanalytiska fel?
A: 1. Patient tar antikoagulantia: Ex. koagulationstider förlängs.
2. Patient har inflammation: Flera koagulationsfaktorer är akutfasreaktanter (som stiger vid feber, trauma, stress mm) → FVIII↑, vWF↑, Fibrinogen↑.
3. Patient är gravid: Ex. FVIII↑, vWF↑, Fibrinogen↑, och protein S↓

Q: _Antikoagulantia LM
Vilka antikoagulanta läkemedel behöver monitoreras och hur monitorerar man dessa?
A: 1. Warfarin → PK(INR)
2. Heparin ofraktionerat → APT-tid

Q: _Antikoagulantia LM
Funktion av NOAK?
A: Direktverkande faktor IIa hämmare (trombin) (Dabigatran)
Direktverkande faktor Xa hämmare (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)