Title: T5 / Endokrinologi / Hypofys och binjure / Cushings syndrom

Q: Vad är Cushings syndrom?
A: Generell terminologi för konsekvenserna av långvarigt förhöjd, ofysiologisk exposition för kortisol oberoende av orsak som kan vara endogen eller exogen

Q: Vad är Cushings sjukdom?
A: Cushings sjukdom orsakas av hyperkortisolism från ett ACTH-producerande hypofysadenom (Mb Cushing)

Q: Vad är orsaken till exogen Cushing?
A: Kortisonbehandling ex. med tabletter, injektioner eller krämer

Q: Vad är orsaken till endogen Cushing?
A: ACTH- beroende: ACTH-producerande hypofysadenom (80%), Ektopisk ACTH-produktion (5%)(ofta lungcancer, tarmcancer, thymom)
ACTH-oberoende: Kortisolproducerande binjuretumörer (15%)

Q: Hos vem är endogen cushing vanligare och vad är incidensen för de olika orsakerna till endogen resp exogen?
A: Kvinnor:Män 5:1
Endogen:
Hypofysadenom: 1,6mill/år
Binjureadenom: 0,8-1/mill/år
Ektopisk: 0,2-0,3/mill/år
Exogen: >200 000 patienter/år frå recept på kortison, en del av dem utvecklar Cushings syndrom

Q: Vilka symtom ses vid Cushings?
A: - Förändrad kroppssammansättning (bukfetma, moon-face, buffalo hump, muskelatrofi)
- Förändrad behåring (mindre på huvudet, mer på armar, ben och i ansikte)
- Hudförändringar (atrofi, striae (ofta lila), blåmärken, pigmentering)
- Spontana frakturer (sklettet tunnas ut, patologiska frakturer)
- Psykiska symtom

Q: Hur ser reglering och dygnsrytmen av kortisol ut?
A: CRH -> ACTH -> Kortisol -> negativ feedback på både CRH och ACTH
Egen dygnsrytm, med högsta värdet på morgonen, minskar under dagen och blir som lägst på natten

Q: Vilka principer går man efter vid utredning av Cushings?
A: Är kortisols dygnsrytm normal?
Finns det en normal feedback av kortisol på ACTH?
Är den totala kortisolproduktionen/dygn normal?

Q: Hur sker utredning för endogent Cushings syndrom (misstanke, screening, bekräfta)?
A: Misstanke: Anamnes och status tydande på Cushings syndrom
Screena:
- 24h U-kortisol (>3-4x över normalvärde)
- 1mg dexametason-hämningstest (s-kortisol<50 nmol/L på morgonen dag 2 utesluter Cushings)
- Saliv-kortisol kl 23 (2st), vid lågt värde utesluter det Cushing
Bekräfta:
- Dygnsrytm P-ACTH och S-kortisol (<50 nmol/L midnatt utesluter Cushing)
- Andra hämningstester

Q: Vad blir nästa steg i utredningen av Cushing?
A: Att ta reda på om det är höga kortisolnivåer beroende/oberoende av ACTH

Q: Vilka ACTH-nivåer talar för beroende resp oberoende Cushings?
A: Lågt/omätbart P-ACTH: Hyperkortisolismen är ACTH-oberoende (binjureadenom/cancer)
Normalt/högt P-ACTH: Hyperkortisolismen är ACTH-beroende (hypofysär, ektopisk)

Q: Vilka andra orsaker leder till hyperkortisolism?
A: - Alkoholism
- Graviditet (ökar kortisolbindande protein)
- P-piller
- Stress
- Depression
- Anorexia nervosa

Q: Vad är vidare utredning vid misstanke om Cushing efter labprover?
A: MR-sella/hypofys vid misstanke om hypofysadenom (hos 40% ses inget hypofysadenom, hos 10% av friska finns en hypofystumör <6 mm). Sinus petrosus sampling kan vara nödvändigt för att skilja ACTH-prod hypofysadenom från ektopsik Cushing.
CT/MR binjurar vid misstanke om binjuretumör
CT/MR thorax, buk vid ektopisk Cushing; flera andra undersökningar kan behövas

Q: Hur behandlas ACTH-prod hypofysadenom?
A: Hypofysoperation (första hand)
Stereotaktisk strålbehandling (Gamma kniv)
Farmakologisk behandling (ketokonazol, metopiron, osilodrostat, somatostatin analog)
Bilateral adrenalektomi

Q: Hur behandlas kortisolproducerande binjureadenom?
A: Adrenalektomi

Q: Hur behandlas ektopisk ACTH-prod tumör?
A: Extirpation av tumörer (opereras bort)
Farmakologisk behandling, strålbehandling

Q: Vad görs efter behandling när den kortisol- eller ACTH-prod tumören opererats bort?
A: Då har patienterna en relativ kortisolbrist och behöver kortisonsubstitution innan den egna kortisolproduktionen är tillräcklig
Detta kan ta månader-år, ibland måste patienten ha kortisonsubstitution resten av livet

Q: Patienter som kortisonbehandlas har en ökad risk för [...] och [...]
A: binjurebarksinsufficiens; Cushings syndrom

Q: Vad ska man göra vid akut sjukdom trots klinisk Cushings?
A: Tänk på att öka kortisondosen vid akut sjukdom trots klinisk Cushing

Q: Hur är prognosen efter hypofysoperation?
A: Ca 80% i remission de första åren efter operation
Ca 30% har recidiverad inom 10 år efter operation
Ca 50% är sjukdomsfria efter 10 år

Q: Vilka följdsjukdomar finns vid Cushings syndrom?
A: - Hypertoni
- Diabetes mellitus
- Trombossjukdomar
- Osteoporos, frakturer
- Psykiska symtom, depression, amni och psykoser
Dubbelt så hög mortalitet vid Cushings trots remission

Q: Patienter med Cushings syndrom är oftast [...], särskilt patienter med [...]
A: svårt sjuka; ektopisk Cushings

Q: [...] är förstahandbehandling, [...] och [...] ges som adjuvant behandling
A: Kirurgi; strålbehandling; farmakologisk hämning