Title: T5 / Vecka 1 / Chocktillstånd och vätskebehandling

Q: Chocktillstånd: def?
A: Tillstånd av persisterande cirkulationspåverkan som medför att tillförseln av syre till vävnaderna understiger efterfrågan, vilket leder till vävnadshypoxi

Q: Chocktillstånd: vad leder obehandlad chock till?
A: Multiorgansvikt med hög dödlighet -> behöver identifieras och behandlas tidigt

Q: Hur handläggs chocktillstånd?
A: 1. Identifiera chocktillstånd
2. Initialt omhändertagnade
3. Identifiera typ av chocktillstånd
4. Påbörja specifik behandling

Q: Vad är DO2 (syrgastillförsel i vävnaden, delivery of oxygen)?
A: DO2 = Hb x SaO2 x HMV

Q: Formeln för MAP?
A: MAP = HMV x TPR(SVR)

Q: Chocktillstånd: Vilka symtom och undersökningsfynd ses?
A: - Hypotension (BT <90 mmHg)
- Ofta takypné, takykardi
- Kliniska tecken till hypoperfusion från hud (kallsvettig, perifer cyanos, kalla extremiteter, marmorering, njurar (oliguri), CNS (rastlöshet/oro,ångest. Vid svår chock -> sänkt medvetandegrad -> medvetslöshet
- Förhöjt laktat i blodet

Q: Vilken minnesregel finns för kritiskt sjuka patienter vid chocktillstånd?
A: BAS-90-30-90:
Systoliskt BT<90 mmHg
AF > 30 /min
SpO2 < 90%

Q: Vilka laktatnivåer talar för vävnadshypoxi?
A: Laktat över 4 och uppåt indikerar vävnadshypoxi

Q: Chocktillstånd: hur ser det initiala omhändertagandet ut (steg 2)?
A: 1. Systematisk handläggning enligt ABCDE
2. EKG
3. Provtagning
4. UL bedside
5. Riktad anamnes

Q: Chocktillstånd: hur ser det initiala omhändertagandet ut i steg 1?
A: 1. Systematisk handläggning enligt ABCDE
A: Fria luftvägar, angioödem?
B: Takypné? Ensidiga andningsljud? Dämpade andningsljud? Rassel?
C: Hypotension? Takykardi/brady? Blåsljud? (Kapillär återfyllnad?) Halsvenstas?
D: Konfusion, varierande grad av medvetandepåverkan?
E: Blek och kallsvettig? Varm? Feber? Hypotermi? Bensvullnad? Utslag? Hyperpigmentering?

Q: Chocktillstånd: hur ser det initiala omhändertagandet ut i steg 2?
A: 2. EKG
- Akut hjärtischemi? Taky-/bradyarytmier? Fynd talande för LE (Sinustakykardi, t-neg, RBBB)
- Bra för att hitta folk med STEMI, vanligaste orsaken till kardiogen chock

Q: Chocktillstånd: hur ser det initiala omhändertagandet ut i steg 3?
A: 3. Provtagning
- Blodgas mycket informativt! Laktat (>4?), syrabas (acidos?), elstatus (Na/K), Hb (anemi?), krea (AKI?)
- Blod- och leverstatus inkl. INR, troponin T. Komplettering utifrån misstänkt genes tilll cirkulationssvikt. Ex. odlingar om misstänkt infektion

Q: Chocktillstånd: hur ser det initiala omhändertagandet ut i steg 5?
A: 5. Riktad anamnes
- Ofta svårt att lämna autoanamnes
- Utnyttja andra informationskällor! Anhöriga, ambulanspersonal, boendepersonal, journal...

Q: Chocktillstånd: Vilka 5 allmänna akuta åtgärder finns i steg 2?
A: 1. Säkra fria luftvägar - sambedömning med narkosjour om osäkerhet
2. Ordinera O2 - öppen mask, reservoir, målsaturation 90-95%
3. Säkra venösa infarter x2, ev. höjd fotända, hjärtläge
4. Ordinera vätska på indikation. Vätsketillförsel är basbehandling vid de flesta chocktillstånd
5. Monitorering - telemetri, BT, SpO2%, KAD för diures, artärnål

Q: Chocktillstånd: Vilka 5 allmänna akuta åtgärder finns i steg 2, sammanfattat?
A: 1. Säkra fria luftvägar
2. Ordinera O2
3. Säkra venösa infarter x2
4. Ordinera vätska på indikation
5. Monitorering

Q: Chocktillstånd: vad är basbehandling vid de flesta chocktillstånd?
A: Vätsketillförsel

Q: Vad klassificeras vätskor utifrån?
A: Deras tonicitet, som hypertona, isotona, hypotona

Q: Vad är kristalloida vätskor?
A: - Kristalloida vätskor kan ej passera cellmembran men fördelas sig fritt i det intersititiella utrymmet och plasman
- De vanligaste vätskorna som anv inom vården är kristalloider

Q: Vad är kristalloider?
A: - Små molekyler
- Fördelar sig jämt inom ECV

Q: Vad är kolloider?
A: - Stora molekyler (>30 Da)
- Utövar kolloidosmotiskt tryck
- Konstruerade för att stanna i blodbanan
- Ex. albumin, enda kolloiden man ger

Q: Vilka ex på kristalloider finns?
A: - Ringeracetat (väljs ffa)
- NaCl (associerat med acidos)

Q: Hur kan kristalloider och kolloider sammanfattas?
A: - Den faktiska fördelningen av kristalloider och kolloider är omtvistad
- Syntetiska kolloider - ingen plats i mordern vätskebehandling
- Glukos metaboliseras och utgör fysiologisk hypoton lösning - ingen plats vid chock
- Albumin-infusion ev. bra komplement i utvalda fall

Q: vad kan natriumkloid-vätska associeras med?
A: Hyperkloremisk acidos

Q: Vilken lösning är i princip alltid 1a handsval vid cirkulationssvikt?
A: Ringer-acetat

Q: Vilken lösning ska man välja initial vätskebahndling vid alla typer av chocktillstånd (i princip)?
A: Kristalloid lösning -> Ringer-acetat

Q: Vad säger NICE-guidelines?
A: NICE-guidelines vid hypovolemisk chock: Bolusdos 500 ml, upprepas till ca 30 ml/kg i den initiala omhändertagandet

Q: Vilka undantag finns för aggressiv vätsketerapi vid chocktillstånd?
A: - Kardiogen chock
- Lungemboli (LE) med chockbild
- Blödningschock

Q: Vad är den patofysiologiska indelningen av chocktillstånd?
A: - Hypovolemisk
- Kardiogen
- Obstruktiv
- Distributiv

Q: Vad är hypovolemisk chock och vilka orsaker finns?
A: Låg HMV pga låg Sv relaterad till volymförlust
Orsaker:
1. Blödningschock
2. Dehydrering

Q: Vad är blödningschock och vad kommer i slutändan rädda pat?
A: Vanligt orsakat av trauma eller GI-blödningar -> misstänks hos pat i chock med melena, hematochezi, hematemes och trauma
-> STOPPA BLÖDNINGEN!

Q: Vad syftar akuta åtgärder till vid blödningschock?
A: Syftar till att behandla /förebygga "dödlig triad":
- Hypotermi (<36,5)
- Koagulopati (TPK > 50-100, INR < 1.5, fibrinogen > 2.0, jon ca > 1.0)
- Acidos (pH > 7.2, förhindra laktatstegring)

Q: Hur kompletterar man blödningschock för behandling med labb?
A: - Blodstatus
- APT-tid
- INR
- Fibrinogen
- Blodgruppering
- Bastest

Q: Vilka akuta åtgärder finns vid blödningschock?
A: - Mekaniska hemostatiska åtgärder (exv tryckkompresser, grovreponering, bäckengördel)
- Vätsketerapi

Q: Hur behandlas blödningschock med vätsketerapi?
A: - Kristalloider restriktivt före blodtransfusion vid thorax/bukskador (permissiv behandling)
- Bolus 250-500ml
- Mål BT 80-90 mmHg
- Motverka hypotermi -> infusion av varma vätskor

Q: Vilka blodprodukter ges vid blödningschock?
A: Ges liberalt tills man når blodtryckmål:
- E-konc för BT-mål eller om Hb< 70 g/l
- Massiv transfusion: E-konc: Plasma: TPK konc 4:4:1: efterliknar helblod (O Rh negativt blod)

Q: Vilka övriga farmakologiska åtgärder finns vid blödningschock?
A: - Tranexamsyra (Cyklokapron), Fibrinogenkoncentrat, Calcium vb, buffert vb
- Reversering av antikoagulantia vb
- Desmopressin (Trbc-hämmande LM), glypressin, cefotaxim (esofagusvaricer)

Q: Hur kan blödning stoppas vid blödningschock?
A: - Kirurgi
- Endoskopi
- Interventionell radiologi

Q: Vilka orsaker finns till hypovolemisk chock pga dehydrering?
A: - Kräkning
- Diarré
- Hyperglykemi
- Ileus
- Brännskador
- Vätskedrivande LM

Q: Hur graderas vätskeförlust vid dehydrering vid hypovolemisk chock?
A: Gradering av vätskeförlust i % av total kroppsvikt utifrån symtom

Q: Vilka kliniska fynd finns vid dehydrering vid hypovolemisk chock?
A: - Torra slemhinnor
- Ökad törst
- takykardi
- Kognitiv påverkan
- Oliguri/anuri
- Uttalad ortostatism

Q: Vilka akuta åtgärder finns för hypovolemisk chock pga dehydrering?
A: - Påbörja vätskebehandling!
- Kristalloid (Ringer-acetat) vätska i första hand
- NaCl infusion 0.9% kan anv i särskilda fall, exv. vid rikliga kloridförluster såsom vid ileus (hypoklorem metabol alkalos)

Q: Hur ser strategin ut vid behandling av dehydreringsorsakad hypovolemisk chock?
A: 2/3 ersättning av skattad vätskeförlust i % av total kroppsvikt inom 4h
Ex: Pat 70kg med hypotension, vasokonstriktion, kognitiv påverkan, uttalad ortostatism - skattad vätskeförlust 10% (7L) - 5L vätsketerapi initiala 4h

Q: Vad menas med kardiogen chock?
A: Försämrad CO

Q: Kardiogen chock: Huvudsakliga orsaker?
A: 1. Nedsatt kontraktilitet
2. Hjärtarytmier
3. Strukturella problem

Q: Kardiogen chock: Orsaker till nedsatt kontraktilitet?
A: - Akut hjärtinfarkt
- Takotsubo-kardiomyopati
- Myokardit
- Vissa intoxikationer

Q: Kardiogen chock: kliniska fynd vid nedsatt kontraktilitet?
A: - Bilat rassel vid lungausk
- Halsvenstas
- Benödem

Q: Kardiogen chock: akuta åtgärder vid nedsatt kontraktilitet?
A: - Ofta begränsad volymsubstutition (risk för försämring av lungödem)
- O2, smärtlindring, nitroglycering, vb morfin
- Trombocythämning ASA
- Inotropi, vasopressorer
- Lungödem - CPAP, nitroglycerin-inf
- Skyndsam PCI vid STEMI

Q: Kardiogen chock: orsaker till hjärtarytmier?
A: - Takyarytmi
- Bradyarytmi
- VT: 70% har bakomliggande ischemisk hjärtsjukdom (behandlingsalternativ: Akut elkonvertering, om osäkerhet behandla som VT)
- AV-block 3: exv. inferior hjärtinfarkt, LM, hyperkalemi (behandlingsalternativ: isoprenalin, extern pacing, transvenös PM)

Q: Vad är sinustakykardi vid kardiogen chock?
A: Sinustakykardi är en fysiologisk reaktion vid chock och den bakomliggande orsaken bör identifieras

Q: Kardiogen chock: vilka orsaker kan strukturella problem ha?
A: - Akut klaffinsufficiens pga ex. endokardit och hjärtinfarktsrelaterade komplikationer (papillarmuskelruptur med mitralisinsufficiens, ruptur av kammarseptum, fri kammarvägg)
- Aortadissektion

Q: Kardiogen chock: kliniska fynd vid strukturella problem?
A: - Nytillkommet systoliskt blåsljud
- Tamponadbild
- Ev. lungödem

Q: Kardiogen chock: behandlingsalternativ vid strukturella problem?
A: Thoraxintervention

Q: Obstruktiv chock: Vad sker?
A: Blodföde till eller avflöde från HK obstruerat -> nedsatt HMV (CO)

Q: Obstruktiv chock: orsaker?
A: - Lungemboli
- Perikardtamponad
- Tryckpneumothorax
- Svårt astmaanfall
- Hyperinflation vid assisterad ventilation

Q: Obstruktiv chock: kliniska fynd vid ventilpneumothorax?
A: - Ensidigt nedsatta andningsljud
- Nedsatta bröstkorgsrörelser
- Hypersonor perkussionton
- (trakealdeviation)
- Halsvenstas

Q: Obstruktiv chock: akuta åtgärder vid ventilpneumothorax?
A: - Akut dekompression (fr axillarlinjen I4-I5)
- Thoraxdrän

Q: Obstruktiv chock: kliniska fynd vid massiv lungemboli?
A: - Takypné
- Takykardi
- DVT-fynd
- EKG-fynd (sinustaky, t-neg, RBBB)
- HK belastning vid EKO ("D-sign")

Q: Obstruktiv chock: akuta åtgärder vid massiv lungemboli?
A: - Trombolys
- (trombektomi)
- ECMO

Q: Obstruktiv chock: kliniska fynd vid tamponad?
A: - Takypné
- Takykardi
- Feber
- Halsvenstas
- Nedsatta hjärtljud
- Gnidningsljud
- "Pulsus paradoxus"

Q: Obstruktiv chock: behandlingsåtgärder vid tamponad?
A: Perikardocentes (drän)

Q: Distributiv chock: vad är det?
A: - Generell vasodilatation med låg SVR
- Ofta i kombo med hypovolem chock (exv. septisk chock, brännskador)

Q: Distributiv chock: vad sker det pga?
A: Vasoplegi -> initialt ofta varm perifert -> skilj från övriga chcoktillstånd då oftast vasokonstriktiva (blek, kallsvettig, "kladdig")

Q: Distributiv chock: huvudsakliga orsaker?
A: 1. Sepsis (absolut vanligast)
2. Anafylaxi
3. Neurogen chock
4. Akut binjurebarkssvikt

Q: Distributiv chock: hur kan septisk chock sammanfattas?
A: - Vanligaste chocktillstånd på sjukhus
- Mortalitet ca 40%
- Tidigt initierad behandling viktig för prognos

Q: Distributiv chock: vad sker vid septisk chock?
A: Svår sepsis med kvarvarande hypotension, tecken på hypoperfusion och/eller organdysfunktion trots behandling med initial adekvat vätsketerapi

Q: Distributiv chock: vad kan anv för tidig identifiering av septisk chock?
A: SOFA-score

Q: Distributiv chock: hur ser insjuknandet ut/symtom vid septisk chock?
A: - Insjuknandet kan vara plötsligt med frossa, feber och allmänsymtom -> feber behöver ej föreligga
- Vanligt med GI-besvär (ca 70%), buksmärta, kräkningar eller diarré

Q: Distributiv chock: hur ser insjuknandet ut/symtom vid septisk chock i tidigt skede?
A: I tidigt skede "varm" septisk chock (hyperkinetisk cirkulation) -> traditionell chockbild (hypokinetisk cirkulation)
Förhöjda infektionsprover (CRP, lpk) i tidigt skede kan stärka misstanken, men utesluter inte infektion

Distributiv chock: akuta åtgärder vid septisk chock?

Q: Distributiv chock: vad är anafylaktisk chock?
A: Akut insättande svår systemisk överkänslighetsreaktion med respiratorisk och/eller cirkulationspåverkan och chockbild

Q: Distributiv chock: vilka kliniska fynd kan ses vid anafylaktisk chock?
A: - Hudsymtom som urtikaria
- Klåda och/eller angioödem (80-90%)
- Andningssvårigheter
- Takykardi
- Oro
- GI-symtom (45%) tydande på allvarlig reaktion
Chockbild med medvetandeförlust, hypotoni och cirkulationskollaps

Distributiv chock: akuta åtgärder vid anafylaktisk chock?

Q: Distributiv chock: orsaker till neurogen chock?
A: - Upphävd sympatikusaktivitet orsakad av en ryggmärgsskada ovan Th4
- Förutsätter oftast trauma (nacktrauma)
- Ibland tillsammans med andra skador som bidrar till samtidig hypovolemi

Q: Distributiv chock: kliniska fynd vid neurogen chock?
A: - Varm, torr och rosig
- Bradykardi
- Hypotension
- Para- eller tetrapares
- Sensorisk nivå
- Varm torr hud
- Priapism
- Försämrat sfinktertonus

Q: Distributiv chock: akuta åtgärder vid neurogen chock?
A: - Säkra luftvägar
- Immobilisering, KAD
- Intravenös vätskebehandling
- Ev. vasoaktiva droger (atropin vid bradykardi)
- Snar kontakt med neurokirurg

Q: Distributiv chock: orsaker till akut binjurebarkssvikt/hypoadrenerg kris?
A: - Autoimmun sjukdom (Mb Addisons)
- Blödning i binjurarna

Q: Distributiv chock: kliniska fynd vid akut binjurebarkssvikt/hypoadrenerg kris?
A: - Buksmärta
- Kräkningar
- Feber och svår hypotoni
- Hyperpigmentering
- Hyponatremi
- Hypoglykemi
- Hyperkalemi

Q: Distributiv chock: akuta åtgärder vid akut binjurebarkssvikt/hypoadrenerg kris?
A: - Om misstanke om Addisonkris: Omedelbart iv Solu-Cortef 100 mg följt av infusion
- Vätskebehandling kristalloid (2-4l/d)

Q: Vilket typ av tillstånd är chock utan behandling?
A: Chock är utan tidig identifiering och behandling ett irreversibelt tillstånd

Q: Vad utgör basbehandling vid de flesta typer av chocktillstånd?
A: Vätsketerapi

Q: Hur behandlar man med vätsketerapi enligt NICE?
A: 1. Börja med ABCDE
2. En bolus med 500ml kristalloid (ringer-acetat) snabbt
3. Sedan bedömer man pat igen enligt ABCDE
4. Är pat fortfarande hypovolem, om ja -> mer bolus om mindre än 2l givits, ge 500 ml till
Man utvärderar pat efter bolusbehandling
Om man gett 2l och fortf är cirkulatoriskt sviktande ska man prata med en kollega för hjälp -> svarar ej på bolusbehandling