Title: T5 / Pulmonologi / Anafylaxi

Q: Vad är den allmäna definitionen för anafylaxi?
A: Anafylaxi kan definieras som en svår, snabbt insättande, akut systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem(minst 2) .Reaktionen ger alltid kraftig allmänpåverkan, och vanligtvis ses objektiva tecken på sviktande andning och/eller cirkulation. Oftast är associerad med hud och/eller slemhinneförändringar. Tillståndet är nästan alltid oväntad och är potentiellt livshotande

Q: Hur vanligt är anafylaxi?
A: Lite olika i olika länder:
Sverige : 20 - 25 fall per 100 000 alltså 400-500 nya fall/år
USA två olika studier : på 21 respektive 49 fall per 100 000 personår.
Tyskland : 10 fall av per 100 000 personår
Storbritannien: 8 fall av per 100 000 personår

Q: Vart/ i vilka miljöer sker anafylaxi?
A: Nästan hälften hemma kolla pie chart nedan

Q: Vilka är de vanligaste orsakerna till anafylaxi?(5)
A: 1.Födoämnen (t ex jordnötter, fisk, skaldjur, mjölk, ägg)
2. Insektstick (bi/getinggift)
3. Läkemedel (t ex Pc, ASA/NSAID, röntgenkontrastmedel, narkosläkemedel) •
3.AIT (hyposensibilisering - allergivaccination) •
4.Latex
5. Fysisk ansträngning

Q: Hur är de olika orsakerna till anafylaxi fördelade bland barn respektive vuxna?
A: Hos vuxna : vanligast att se insekt orskade anafylaxi följt av läkemedel
Hos barn : Vanligaste med föda

Q: Vad är mekanismen bakom anafylaxi?
A: Det sker via en aktivering av mastceller ( de är de främsta effektor cellerna vid anafylaxi).

Q: Redogör för Mastcell aktiveringen vid anafylaxi
A: Mastceller har många receptorer på sin yta och binding till dessa receptorer aktiverar mastcellen och leder till frisätting av olika mediatorer.
vid anafylaxi så är IgE receptorn viktigast. IgE molekylen binder till allegen och sedan binder till mast cellen
och aktiverar den.
Nya upptäckra receptorn MRGPRX2 är involverad i de flesta läkemedelsinducerade anafylaxier
Receptorerna C5R och CR3 kan också orska anafylaxi via komplementbindnig

Q: Vilka mastcells receptorer är viktiga/medierar anafylaxi?(4)
A: 1.IgE receptorn,
2.MRGPRX2,
3.C3R,
4.C5R

Q: Hur kan man mekaniskt klassificera anafylaxi (vad kan det orsakas av)?
A: Allergiska reaktioner (IgE medierade och Icke-IgE medierade)
Icke allergiska reaktioner
Idiopatiska reaktioner

Q: Redogör för Typ 1 allergiskt medierad anafylaxi
A: Typ 1 reaktion kan vara IgE medierad eller icke IgE medierad :
 IgE-medierade, t.ex. allergi mot födoämnen, läkemedel, insektsgift, latex) dessa ämnen binder till IgE sedan till mastcellen
 Icke-IgE-medierade allergiskt reaktion -  Genom komplementaktivering (via C3a och C5a) antar att det är allergener som leder till komplement aktiveringen men han sa inte det explicitly

Q: Redogör för Typ 2 och 3 allergiskt medierad anafylaxi
A: Typ 2 - Via cytotoxiska IgG antikroppar; t.ex. reaktion vid blodtransfusion
Typ 3 Immunkomplexmedierade; t.ex. reaktioner mot i.v. infusion av immunoglobuliner och dextran.Dessa molekyler kan bilda immunkomplex pch aktivera komplement

Q: Redogör Icke-allergiskt medierad anafylaxi(3)
A: 1.Direkt histaminfrisättning, t ex röntgenkontrastmedel, opiater som leder till mastcell aktivering
2.Fysisk ansträngning via uttorkning (tex astma)
3.Påverkan på arakidonsyrametabolismen; t ex ASA/NSAID-preparat genom att hämma Cox-1 resulterar i överproduktion av leukotriener/prostoglandiner

Q: redogör för aktivering av mastceller vid anafylaxi kronologiskt
A: Sekunder till minuter - utsläpp av granuler som inn ehåller :Histamine. Tryptase, Heparin,TNF, med flera
Inom 15 minuter - frisättning av Lipid mediators - Leukotrienes (LTB4 , LTC4, LTE4 ) - Prostaglandins (PGD2 ), PAF
Dessa ovannämnda är ansvariga för det initala anafylaktiska reaktion
Efter 3 -10 tim-frisättning av Cytokiner kemokiner growth factors : denna frisättning är ansvarig för den bifasiska fasen av anafylaktiska reaktionen

Q: Vad händer med kroppen vid anafylaxi(4)
A: 1.kontraktion av glatt muskulatur i bronkerna samt ökad slemsekretion - orsakar dyspne och pipljud
2.ökad vaskulär permeabilitet, läckage av vätska från blodkärlen - orsakar blodtrycksfall och chock
3.kontraktion av glatt muskulatur i tarmen - orsakar abdominal kramper, illamående, diarrea
4.vasodilatation i huden - urtikaria

Q: Vilka är symptomen vid anafylaxi?
A: Klåda, (särskilt under fötter, i handflator eller hårbotten ) men kan vara vart som samt rodnad och nässelutslag
Stickande känsla i munnen
Svullnad i mun och svalg, svullna läppar och ögon
 Magsmärtor, illamående och kräkning
Andnöd eller astmasymtom
Yrsel, ångest, kallsvett
Plötslig svaghet, blodtrycksfall, svimning
Urina/faeces avgång
Grumlat/förlorat medvetande

Q: Vid anafylaxi är Genomsnittlig tid för kardiovaskulär och
respiratorisk symptomutveckling  ungefär: [...] minuter för läkemedel och
röntgenkontrastmedel, [...] minuter för getinggift,
och [...] minuter för födoämne.
A: 5; 15; 30

Q: Vad menas med senreaktioner eller bifasisk anafylaxi?
A: efter den initiala reaktionen kan patienten bli helt symptomfri men sedan få en ny reaktion och symptom igen inom 4-12. OBS detta sker bara i vissa fall

Q: Vad ska man tänka på vid diagnos av anafylaxi?
A: Anamnes: könd allaergi ?Insektstick, intag av födo, läkemedel inför sjukdomsdebut?
Status: Om patienten är allmänpåverkad, Blodtryck, puls, SaO2 inför akutbehandling,
Har patienten hudsymptom, klåda, utslag, svullnader?

Q: Vilka kriterier måste uppfyllas för kliniskt anafylaxi diagnostik?
A: Symptom i hud och eller slemhinna (90% har detta) tillsammans med antigen respiratorisk påverkan och/eller kardiovaskulär påverkan

Q: Vid en fullt utvecklad reaktion med
blodtrycksfall med kollaps och
medvetslöshet talar man om
[...] och detta Förekommer cirka [...] av fallen
A: anafylaktisk chock; 10%

Q: Fatala orsaken vid anafylaxi utlöst av
födoämnen är [...] medans Vanligaste fatala orsaken vid bi- eller
getingstick och läkemedel är
[...]
A: bronkobstruktion; blodtrycksfall.

Q: vilka risk faktorer finns det för svår/fatal anafylaxi?(5)
A: 1.Ålder >55
2.Komorbiditet med hjärt-kärlsjukdom (KVS)
3.Komorbiditet med lungsjukdom (astma, KOL)
4.Patienter som står på vissa läkemedel: – ACE-hämmare för KVS behandling kan öka risken för exacerbationer medans Beta-blockerare kan göra så att det blir svårare att behandla anafylaxi
5. Patienter med mastocytos - 50% av dessa får återkommande anafylaxi

Q: Vilka differentialdiagnoser till anafylaxi finns det?(8)
A: 1.Myokardinfarkt
2.Hjärtarytmi
3.Panikattacker
4.Epilepsi
5.Vasovagala reaktioner
6.Hereditärt angioödem (HAE)
7.Svår astmaanfall
8.Septisk chock

Q: Det enda direkta testet som är
användbart vid en allergisk reaktion/anafylaxi är
serum [...] som når en topp [...] efter
reaktionens inledning, och kan detekteras
upp till [...] efter reaktionen
A: Tryptas; 1h; 4 timmar

Q: Vad är en förhöjd serum tryptas indikation på?
A: svår(kraftig) mastcellsaktivering

Q: Vad är det första steget vid behandling/omhändertagande av anafylaxi?
A: ADRENALIN intramuskulärt. Behandlingen ska ges så snabbt som möjligt och upprepas vid behov var 5-10 min
Doser: 0.15-0.5 mg (0,01 mg/kg) av koncentrationen 1 mg/ml.( vet ej om vi ska kunna med har med den)
För barn 0.01 mg/kg

Q: Redogör för adrenalins verkan vid anafylaxi
A: α- agonistiska effekter: Höjer det systoliska blodtrycket och blodflödet i koronarartärerna genom att häva den perifera vasodilatationen i hud, slemhinnor och njurar Minskar dessutom urtikarian och angioödemet genom den uttalade vasokonstruktion i hudkärlen.
β- agonistiska effekter: • Ger positiv inotrop och kronotrop effekt i myokardiet och ökar därmed hjärtfrekvensen, hjärtats minutvolym och blodtrycket. Ökar intracellulär produktion av cAMP i mastceller och basofiler och avbryter därmed ytterligare aktivering av dessa celler.Medför dessutom bronkodilatation.

Q: När och hur ger man adrenalin I.V vid anafylaxi?
A: endast under specialla förhållanden, som anafylaktisk chock, där upprepade i.m. injektioner och volymexpanderare inte gett effekt! Behandlingen ska ges under EKG-övervakning och av personer med erfarenhet av behandling!
Doser: 0.1-0.5 mg (=ml) bolusinfusioner eller helst kontinuerligt lågdosinfusioner av 2-10 mcg/min av koncentrationen 0.1 mg/ml ( vet ej om vi ska kunna dosen men har med den)

Q: Vilka risker finns det med att ge I.V adrenalin?(4)
A: Fatala takyarytmier
Myokardinfarkt (både hos barn och hos vuxna)
Lungödem
Intracerebral blödning

Q: Vad ska man göra om svår reaktion/tecken på
chock föreligger (förutom att ge adrenalin)?(3)
A: 1.Syrgas 5-10 L/min tillförs mot hypoxi, med mask till vuxna, med tratt till barn.
2. Beredskap ska finnas för endotrakeal intubation om saturationen inte kan upprätthållas och/eller vid sjunkande medvetandegrad.
3. Vätska tillförs i snabb infusion som Ringeracetat eller isoton natriumklorid.
 Följ HLR-riktlinjer vid andnings- och/eller hjärtstopp

Q: I vilken kroppsposition ska man lägga en patient med chock och varför?
A: Patienten skall placeras liggande med sänkta huvudända och höjda fotända
om man tar upp de till sittande så töms vena cava  på några sekunder, leder till myocardischemi

Q: Vilka andra läkemedel ska/kan man ge vid anafylaxi förutom adrenalin?(4)
A: Anti-histaminer, bronkodilaterade( b2 agonister i nebuliserad form,) antikolinergika,kortikosteroider( effekt är omdebatterad)

Q: Varför ger man inte histamin först istället för adrenalin?
A: långsamare verkan och har dessutom inga effekt på
övriga frisätta mediatorer; t ex leukotriner,
som är mycket mer potenta än histamin.

Q: Vad kan man ge till terapi refraktära patienter (tex de som behandlas med betablockerare)
A: Glukagon (som har β–receptor oberoende inotropa effekt) kan ges som tillägg till adrenalin – EJ som substitut! >> 1 mg/ml, 1-5 mg intravenöst

Q: Hur ser omhändertagande av patienter med anafylaxi ut efter man har gett läkemedel?(när dom har stabiliserats)
A: 1.Dokumentera reaktionen (händelsenstid, BT, SaO2 ) OBS! Ange klockslag!
2.Kontrollera S-Tryptas inom 1-4 timmar efter reaktionsdebut.
3. CAVE – Warningstecken - om genesen till reaktionen anses vara läkemedel
4.observera alla patienter i minst 4 tim och upp till 8 tim efter att symtomen avklingat • Längre, 12-24 timmar observation vid högrisk patienter

Q: Vad ska man göra vid utskrivning av patienter som har varit inlagda efter en anfylaktisk reaktion?
A: 1.Vid utskrivningen bör patienterna ställas på en kur med icke-sederande antihistamin och prednisolon under 3-5 dagar.
2. Remiss till allergolog för allergologisk utredning (utreda genesen, ställningstagande till immunterapi, råd om adekvat profylax/patientutbildning)
3. Utrusta med Adrenalin injektions penna

Q: Vilka ska utrustas med Adrenalin injektionspenna
A: På akutmottagningen: Alla som bedöms ha en suspekt anafylaxi
På Vårdcentralen: vid anamnes på misstänkt anafylaxi pga insektstick eller födoämne under väntan på allergologbedömning