Title: T5 / Nefrologi / Dialys och njurtransplantation

Q: Vilka typer av dialys förekommer?
A: Peritonealdialys (PD) - där man använder bukhinnan som dialysmembran (påsdialys eller maskindialys)
Hemodialys (HD)

Q: Hur går hemodialys till?
A: Oftast behandling 3-4 ggr/vecka (3-5h/behandling)
I dialysfiltret har man ett membran där utbytete sker av slaggprodukter från blodet till dialysvätskan
Man behöver ett tillräckligt högt blodflöde på ca 300 ml/min för detta (arteriovenös fistel elle graft, central dialyskateter i jugularis, vena femoralis-punktion)
Under dialys behöver man antikoagulation (heparin) under behandlingen så blodet ej levrar sig)

Q: Hur kan man få vätskeelimination genom ultrafiltration?
A: Vätskeleminiation = ultrafiltration genom hydrostatiskt tryck

Q: Vad är skillnaden mellan en AV-fistel och en graft?
A: AV-fistel: Artär och ven som sys ihop då man får ett högt flöde
Graft: Man lägger ett konstgjort kärl mellan artären och venen, kan läggas på olika sätt

Q: Vilka komplikationer kan uppstå under HD?
A: Blodtrycksfall under dialys
Infekterade dialysaccesser (ffa CDK och graft, Staf Aur)
Sepsis (ffa vid CDK)
Trombos i fistel/graft, måste åtgärdas
Lungödem, hyperkalemi mellan HD

Q: Vad innehåller dialysvätskan?
A: Balanserad elektolytlösning:
Inget fostfat
Lågt (HD, eller inget (PD) kalium
Något lägre natrium än normalt
Fysiologiskt calcium (eller något högre)
Något lägre magnesium än normalt
Buffert: bikarbonat (HD+PD) eller laktat (PD)
Normalt glukos (HD) eller mycket högt (PD)

Q: Hur går peritonealdialys till, hur stora volymer anv vid CAPD jmf med APD?
A: Man använder bukhinnan som dialysmembran och opererar in en peritoneladialyskateter
Vid påsdialys får pat dialyspåsar på 2l som man tappar in och sedan tappar ut ur buken
Flera byten per dag vid vanlig påsdialys (CAPD), vid CAPD anv man oftast 2L x 4/dygn, vid APD (maskindialys) anv större volymer

Q: Hur sker vätskeelimination vid PD?
A: Vätskeelimination genom osmotiskt tryck pga glukos i dialysvätskan (alt. aminosyror eller icodextrin, en form av stärkelse)

Q: Vilka komplikationer finns vid PD och vad ses då?
A: Peritonit
Grumlig dialysvätska, ökad LPK i dialysvätskan med polynukleär övervikt
Koagulasneg staf, e. coli, staf aur, mfl.
Kateteringångsinfektioner (s. aureus, pseudomonas)
Nedsatt ultrafiltrationsförmåga

Q: Hur behandlas peritonit vid PD?
A: Behandling insättes promt: Kontinuerlig AB i dialysvätskan, Vancomycin + aminoglykosid (+ iv om septisk patient)
Ge även iv AB vid hög feber och påverkad pat
Uteslut alltid peritonit vid buksmärta hos PD-patient (ta prov på PD-vätskan och ring genast njurmedicin)

Q: Vilka allmänna problem ses hos dialyspatienter?
A: Kardiovaskulär sjuklighet med arterioskleros, kardiomyopati med fibros
Hyperfosfatemi, hyperparatyreoidism, kärlförkalkningar
Ökad infaktionsrisk
Kronisk inflammation
Hypertoni, Na+ och vattenretention
Läkemedelsdosering
Hyperkalemi (ffa HD), acidos
Malnutrition med högt proteinbehov

Q: Hur väljer man dialysform?
A: De flesta kan behandlas med både PD och HD
PD: bättre livskvalitet och rehabilitering, bättre bevarade restnjur-funktion i PD. Pat med svår hjärtsvikt och barn bör i de flesta fall ha PD.
HD: Pat som inte kan utföra PD, bukväggsdefekter, adherenser
Pat är viktig i processen, som bör inledas tidigt med dialysinformation ("uremikoordinator", njurskola, mm)

Q: Vilka indikationer finns för dialysstart?
A: Startas av symtom, när pat påtagligt försämras:
- Illamående, trötthet, dåligt födointag
- Katabolism och försämrat nutritionsstatus
Rel snabb progress och inget att vänta på
Brukar vara vid GFR på ca 5-9 ml/min

Q: [...] har bättre överlevnad och livskvalitete jmf med [...]
A: Njurtransplantation; dialys

Q: Vad står patienter på efter njurTx?
A: Immunosuppression: oftast prednisolon, takrolimus, mycofenolat motfetil
Calcineurinhämmare, CNI (takrolimus, ciklosporin) - många interaktioner

Q: Var placeras oftast njuren vid Tx?
A: Njuren placeras utanför bukhålan i ljumsken, med kopplingar till iliacakärlen, som man syr aträr och ven till
Transplantationsöverlevnaden på 5 år är 83,7 % från avliden givare och 91,5% vid levande givare

Q: Hur ligger krea ofta hos en njurTx pat?
A: P-kreatinin varierar ofta

Q: Vad gör man om dte kommer en njurtransplanterad patient på akuten?
A: Immunosupprimerade har en högre risk för allvarliga infektioner
Hög feber: bred täckning
UVI blir lätt pyelonefrit, pga kortare sträcka till njuren efter Tx
Kontrollera alltid kreatinin, OBS stiger i stort sätt alltid vid högt CRP
Ring njurmed eller transplantation beroende på var pat kontrolleras

Q: Vilka infektioner är vanliga efter njurTx och när?
A: Bakteriella infektioner
<6 mån: Opportunistiska infektioner, ex. polyomavirus (BK-virus), CMV-reaktivering, pneumocystis jiroveci
>6 mån: Samhällsförvärvade infektioner, ex. urinvägs- och luftvägsinfektioner
Svampinfektioner, OBS interaktion CNI och ketkonazol mfl svampmedel

Q: Vilka långtidskomplikationer kan fås efter njurTx?
A: Hypertoni
Hjärt-kärlsjukdom
Övervikt (pga kortisonbehandling)
Cancer: Hudcancer (skivepitelscancer och basaliom vanligt), lymfom, mfl
Sklettproblem
Diabetes, bla. beroende på LM

Q: Vad är ex. på några LM man ska vara försiktig med att ge till njurtransplanterande?
A: Erytromycin
Flukonazol
Svampmedel
Grapefruktjuice
Antivirala LM
Vissa antiarytmika
Apixaban (måttlig)
Pga interaktion med CYP3A4