Title: T5 / Vecka 1 / Blödning

Q: Vilket verktyg kan man anv för att göra en blödningsutredning?
A: Blödningsscore

Q: Vad ska man tänka på/fråga vid anamnestagning vid blödningsutredning?
A: Debut (sedan barndomen?)
Isolerade eller generaliserade symtom?
Duration
Försvårande faktorer
Läkemedel
Naturläkemedel
Debut av symtomen innan/efter insättning på LM som påverkar hemostasen?

Q: Vilka typer av blödningar kan vara bra att fråga om vid anamnestagning vid blödningsutredning?
A: Näsblödning
Blåmärke
Blödning mindre sår
Munhåleblödning
GI-blödning
Menorragi
Hemartros
Muskelhematom
Hemoptys
Hematuri
Postoperativ blödning
Blödning efter tandextraktion
Postpartumblödning
Ärftlighet
CNS-blödning

Q: Vad sker i den primära hemostasen?
A: Endotelskada och trombocytplugg -> aktivering av trombocyter vid kärlskada:
- Adhesion (till kärlväggen)
- Aggregation (bildning av plugg)
- Sekretion (granulae)
- Prokoagulant aktivitet (ökar trombingenerering)

Q: Vilka symtom kan fås vid rubbningar i primär hemostas?
A: - Menorragi
- Blödningar vid invasiva ingrepp
- Slemhinneblödningar (näsblödning, tandköttblödning, petekier)

Q: Hur utreds rubbningar i primär hemostas?
A: Blodstatus, vWF, blodgruppering
Trombocytfunktionsutredning:
- Blödningstid enl. Ivy
- Multiplate (trombocytaggregation)
- Flödescytometri
- Platelet function analyzer (PFA-100)

Q: Vad gör vWF?
A: vWF binder ihop tromobocyterna och trombocyterna till endotelet samt är bärarprtein för FVIII

Q: Vad är Von Willebrands sjukdom?
A: Kvalitativa och/eller kvantitativa defekter i vWF, autosomal sjukdom
Incidesn: 1%, dock har enbart 1% av bärare blödningssymtom

Q: Vilka diagnoskriterier finns för Von Willebrands sjukdom och vilka symtom syns?
A: Diagnoskriterier: Blödningssymtom, vWF<0,3 klE/L, ärftlighet
Symtom:
- Blåmärke
- Hudblödningar
- GI-blödningar
- Menorragi
- Slemhinneblödningar
- Rikliga menstruationer mm.

Q: Vilka typer av Von Willebrands sjukdom finns?
A: Typ 1: 75% (Autosomalt dominant)
Typ 2 (A, B, M, N): 15-20% (för varje "bokstav" blir blödningssymtomen värre, autosomat dominant förutom 2N, som är recessiv)
Typ 3: 1%

Q: Vad sker vid typ 1 av Von Willebrands sjukdom?
A: Partiell kvantitativ defekt -> ökad clearance eller minskad produktion
Klinisk bild: varierar från asymtomatisk till svår

Q: Vad sker vid typ 2 av Von Willebrands sjukdom?
A: Kvalitativa defekter

Q: Vad sker vid typ 3 av Von Willebrands sjukdom?
A: Kombinerad defekt -> svår blödning

Q: Hur sker labdiagnostik av Von Willebrans sjukdom?
A: Initial utredning: vWF-aktivitet och antigen, faktor VIII
Typ 1: vWFak/vWFag > 0,7
Faktor VIII är normal eller minskad vid 2A, 2B; minskad vid 1, 2N (beroende på vWF-nivå), 2M, 3
Blödningstid för förlängd, korrelerar dock aldrig med symtomens allvarlighet
För vidare klassificering efter diagnosen: vWF multimer, ristocetin inducerad trombocytaggregation

Q: Vilka kan normalt ha låga nivåer av vWF?
A: Låga nivåer vid blodgrupp O och låg TSH

Q: Vad ska man tänka på vid provtagning av vWF?
A: vWF och FVIII är akutfasproteiner -> upprepade provtagningar krävas

Q: Hur utmärks och behandlas förvärvad Von Willebrands sjukdom?
A: Sen symtomdebut
Ingen ärftlighet
Svarar på immunosuppressiv behandling
Behandling av bakomliggande sjukdom (Myelom, lymfom, MGUS, MPN, SLE, VSD, mm)

Q: Trombocytfunktionsdefekter: Typer, symtom, diagnostik, trombocytutseende?
A: Ärftliga (sällsynta) och förvärvade (sekundära till olika tillstånd och LM)
Symtom: Hudblödningar, mukosala blödningar, näsblödningar, petekier
Diagnostik: Blodstatus, blödningstid, trombocytfunktionstester
Trombocytantalet ofta normalt, men storleken på trombocyter (MPV, mean platelet volume) kan variera

Q: Vad är ex på ärftliga trombocytfunktionsdefekter?
A: Giant platelet disorders: Sällsynta
Wiskott-Aldritch syndrom
Storage pool defekter (Chediak-Higashi, TAR mm)
Glanzmann trombasteni: defekt i GPIIb/IIIa (platelet integrin a, b)

Q: Vilka typer av giant platelet disorders finns?
A: Bernard-Soulier syndrom: autosomalt recessiv, defekt på GPIb/IX/V (vWF receptor), trombocytopeni
Gray platelet syndrom: trombocytopeni, myelofibros, splenomegali

Q: Vad kan förvärvade trombocytfunktionsdefekter vara sekundära till och vilka LM kan påverka?
A: Sekundär till:
Uremi
Leversvikt
Multipel myelom och MGUS
MPN
Läkemedel:
- NSAID
- ASA
- P2Y12-receptor (ADP)-antagonister
- Calciumhämmare

Q: Vad kan man behandla defekter i primär hemostas med?
A: - Tranexamsyra (cyklokapron): Hämmar fibrinolys
- Desmopressin (Octostim): frisätter faktor VIII och vWF
- Trombocyttransfusion
- Faktorkoncentrat (Haemate): Innehåller faktor VIII och vWF
Det finns ingen antidot mot trombocythämmare

Q: Tranexamsyra (cyklokapron): [...]
A: Hämmar fibrinolys

Q: Desmopressin (Octostim): [...]
A: frisätter faktor VIII och vWF

Q: Faktorkoncentrat (Haemate): [...]
A: Innehåller faktor VIII och vWF

Q: Det finns ingen antidot mot [...]
A: trombocythämmare

Q: Vilka symtom syns vid rubbningar i sekundär hemostas?
A: - Ecchymoser, hematom
- Hemartros
- Blödning efter trauma och operation

Q: Var prod koagulationsfaktorer och hur många har vi?
A: Prod i levern, med undantag för vWF (primär hemostas, prod i megakaryocyter och endotelet) samt faktor VIII (produceras i hepatiska endotelceller, renal glomeruli, lymfaktisk vävnad) och faktor XIII subenhet A (benmärg)
Faktor I-XIII finns

Q: Vilka är de vit-K beroende koagulationsfaktorerna och inhibitorer?
A: Vit-K-beroende: Faktor II, VII, IX, X
Inhibitorer: Protein C och S

Q: Vad mäter PK-INR och hur genomförs provet?
A: Extrinsic pathway
Calcium, fosffolipider och tromboplastin (TF) adderas till patientplasma och tiden till levringen mätes (PT, protrombintid)
INR: PT pat(PT kontroll (0,8-1,2)

Q: Vad mäter aPTT och hur genomförs provet?
A: Intrinsic (kontakt) och common pathway
Calcium och tromboplastisk materiell (ej TF-aktivitet) adderas till patientplasma, reaktionen sker på en negativt laddad yta och tiden till levringen mätes (20-30 sek)

Q: PK-INR: ökar vid [...]
A: brist på faktor II, FVII, X

Q: aPTT: förlängs vid [...]
A: brist på faktor II, V, VIII, IX, X, XI, XII, fibrinogen

Q: [...] avspeglas inte på varken PK-INR eller aPTT
A: FXIII-brist

Q: Vad görs vid misstanke om antikropp?
A: Mixing test

Q: Vilka andra orsaker finns bakom avvikande PK-INR eller aPTT?
A: PK-INR stiger vid:
- Behandlingen md warfarin eller andra AVK-Läkemedel
- Vit-K brist
aPTT förlängs vid:
- Närvaro av lupus antikoagulans
- Heparinbehandling

Q: Vilka andra orsaker finns bakom både avvikande PK-INR och aPTT?
A: - Kombinerad faktorbrist
- SVår vit-K brist
- Supraterapeutiska nivåer av warfarin
- DIC
- Leversvikt
- DOAK

Q: Vad är hemofili C?
A: Brist på faktor XI, autosomal

Q: Vad är hemofili A?
A: Brist på faktor VIII
1: 5000; 2/3 har en svår form
Kvinnor är bärare och är asymtomatiska eller har milda symtom (25%), ovanligt med homozygoti

Q: Vad är hemofili B?
A: Brist på faktor IX
1:30 000, 50% har en svår form

Q: Vilka symtom syns vid hemofili A och B?
A: Lätt att få blåmärke
Stor blödning efter invasivt ingrepp
Hemartros
Blödning efter trauma
Hjärnblödning
Muskelhematom
Näsblödning
Symtomens svårighetsgrad varierar beroende på sjukdomens grad (dock inte alltid)

Q: När diagnosticeras de olika formerna av hemofili A och B?
A: Svår form kan diagnosticeras redan vid födseln (cephalohematom, blödning vid navelsträngsavskiljning), medan det kan dröja vid mderat och mild form

Q: Vad ses vid labdoagnostik av hemofili A och B?
A: Låg faktor-nivå/faktor-aktivitet
Förlängd aPTT, dock i varierande grad. Patienter med mild form (>15% faktor akt) kan ha normal aPTT)
Genetisk analys (mutationsanalys)
Mixing tests negativa vid frånvaro av antikroppar (inhibitorer)

Q: Hur behandlas hemofili A och B?
A: Faktorkoncentrat innehållande faktor VIII respektive IX (on demand eller profylaktiskt)
Tranexamsyra
Desmopressin (vid mild hemofili A)
Plasma
Bypassing agents (aPCC), FEIBA, rFVIIa (NovoSeven) vid hemofili med inhibitorer

Q: Vilka andra faktorer kan man ha brist på och vilken är vanligast?
A: Faktor II, V, VII, X, XII, XIII. Autosomal sjukdom, 2-5% av alla faktorbrister
Faktor VII brist är vanligast, 1: 500 000

Q: Vilka symtom ger andra faktorbrister upphov till?
A: - Postoperativa blödningar, muskel- och ledblödningar, näsblödningar mm
- Faktor XII brist ger inga blödningssymtom
- Brist på faktor XIII leder till blödningar som kan uppstå lång tid efter ett invasivt ingrepp

Q: Hur behandlas blödningar vid andra faktorbrister?
A: - Tranexamsyra
- Protrombinkomplex (innehåller faktor II, VII, X)
- Aktiverad faktor VII (NovoSeven)
- Faktor XIII koncentrat
- Plasma

Q: Hur kan man differentiera mellan rubbningar i primär resp. sekundär hemostas?
A: Anamnes och typ av ärftlighet avgörande
Rubbningar i primär hemostas leder huvudsakligen till mukosala/slemhinneblödningar.
Rubbningar i sekundär hemostas leder till muskel/ledblödningar. Vissa symtom är dock gemensamma

Q: aPTT och PK-INR påverkas vid rubbningar i [...]
A: sekundär hemostas

Q: När ska man misstänkaförvärvad koagulationsrubbning?
A: - Sen debut
- Ingen ärftlighet
- Debut efter insättning av LM som påverkar koagulationen
- Njursvikt, leversvikt

Q: Vad kan ske avseende koagulationsrubbningar vid leversvikt?
A: Ombalanserad hemostas
- Både pro- och antikoagulata faktorer minskar vid leversvikt
- Trombocytopeni
- Ökad fibrinolys
Trots förhöjt PK-INR ska dessa patienter inte anses vara skyddade mot trombos
- Portaventrombos, ffa vid cirros
- Caricerblödning vid cirros

Q: Vad anv innan insättning av Warfarin?
A: HAS-BLED poäng

Q: Hur kan trombocyter hämmas och hur påverkas blödningsrisken, finns antidot?
A: Irreversibel eller reversibel trombocythämning
Blödningsrisken stiger med kombinationsbehandling (dubbel trombocythämning, trombocythämmare+antikoagulantia)
Blödningsrisken beror på bl.a. LM och varierar mellan 3,6% (ASA), 6,7% (dipyridamol) upp till 44,6% (GPIIa/IIIb hämmare)
Ingen antidot finns

Q: Hur sker reversering av effekt av ASA; klopidogrel, prasugrel och tikagrelor om det saknas antidot?
A: ASA: Desmopresin/trombocytkoncentrat
Klopidogrel, prasugrel och tikagrelor: Trombocytkoncentrat

Q: Warfarin (AVK-behandling) kan reverseras (antidot): [...] och [...]
A: protrombinkomplex (PCC, Ocplex eller Confidex); vitamin K

Q: Idarucizumab (Praxbind): antidot för [...]
A: dabigatran

Q: [...]: antidot för Apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto): Rekommenderas inte, överväg att istället ge [...], överväg sedan sedvanliga åtgärder ([...])
A: Andexanet alfa; protrombinkomplexkoncentrat (PCC); kirurgi, fibrinogen, blodkomponenter, cyklokapron

Q: Hur reverserar man effekten av LMWH och UFH?
A: UFH: stoppa infusonen. Protaminsulfat vid behov
LMWH: Protaminsulfat
Dosering: 1ml protaminsulfat neutraliserar 1400 IE UFH eller 1000 IE aFXa LMWH