Title: T5 / Endokrinologi / Thyroidea, kalk och osteoporos / Hypertyreos

Q: Vilka 3 vanliga orsaker finns det för hypertyreros?
A: 1. Graves tyreotoxikos(diffus autoimmune hypertyreos) - vanligast
2.Multinodös toxisk struma,
3.Utsvämningstyroiditer

Q: Vilka mindre vanliga orsaker till hypertyreos finns det?(4)
A: 1. Läkemedel- jod, amiodaron
2. Tyroideahormonresistens
3. Struma ovarii
4. Central TSH producerande hypofystumör ( mycket sällsynt), TSH↑, fritt T 4 ↑

Q: Hur ser feedback loop ut för tyroidea hormonet?
A: Det här kan vi ! infogar bara bild om man vill repetera

Q: Vad menas med primär hypertyreos och vad gör det med hypofysen?
A: Vid primär hypertyreos så producerar Sköldkörteln  för mycket thyroidea hormoner vilket leder till hämning av TSH från hypofysen ( till omätbara nivåer)

Q: Vad menas med sekundär hypertyreos och vad gör det med hypofysen?
A: Sköldkörteln producerar för mycket Tyroidea hormoner på grund av en sekundär orsak tex hypofys tumör som producerar TSH.

Q: Hur ser de olika hormonnivåerna ut vid primär hypertyreos?
A: TSH - lågt
T4,T3 - högt

Q: Hur ser de olika hormonnivåerna ut vid sekundär hypertyreos?
A: TSH - högt
T3,T4, - högt

Q: Vad är symptomen (9) för hypertyreos och vad är orsaken bakom de?
A: För hög metabolism ,kroppen går på högvarv
Avmagring,Diarre,Värmeintolerans, hjärtklappning,försämrad kondition,Sömnstörning, irritabilitet, Muskelsvaghet, Symptom från ögonen,

Q: Hur kan man med hjälp av symptomen ta reda på underliggande orsaker för hypotyreos?
A: Man tittar på :Grad av symptom och Duration
tex graves har lång förlopp och medans Utsvämningstyroiditer har snabbare förlopp men mildare symptom

Q: Hur ser status ut för patienter med hypertyreos?(7)
A: 1.Hudkostym - Varm och kladdig hud
2.Hjärtklappning -
3.Förhöjt blodtryck
4.Tremor - Fin vågig som man ser när pat håller i ett papper
5.Muskelsvaghet - be pat resa sig från säng utan användning av händer
6.Oftalmopati - exothalmus, ödem, rodnand samt retraktion av ögonlock som leder till att överdelen av iris syns nedanför övre ögon lock ( solnedgångs blick)
7. Palpation sköldkörtel - kan vara förstorad eller normalt

Q: Vad är durationen och graden av symptom för Graves tyreotoxikos?
A: Uttalade symptom som har månaders duration

Q: Hur ser status ut vid Graves tyreotoxikos?(3)
A: 1.Overt hypertyreos - uttalade symptom som darrningar och svettnigar
2.sköldkörtel eventuellt generellt förstorad utan lokaliserade knölar,
3.eventuellt ögonsymptom

Q: Hur ser lab ut vid Graves tyreotoxikos?(3)
A: 1.TSH - Lågt ofta omätbart,
2.Fritt T4 samt T3 - kraftigt förhöjt
3.TRAK förhöjt

Q: Vad är rollen av TRAK i patofysiologin bakom Graves tyreotoxikos?
A: TRAK stimulerar TSH receptorn på tyroidea och leder till att tyroidea producerar T3 och T4

Q: Vad är nästa steg Om man noterar palpabla knölar på tyroidea vid en utredning för Graves tyreotoxikos?
A: Man gör ultraljud tillsammans med finnåls punktion.

Q: Vad är nästa steg om TRAK är negativt vid en utredning för Graves tyreotoxikos?
A: Man gör en scint för att upptäcka eventuellt överaktiva delar av tyroidea( ibland så kan det vara diffus överaktivitet och då lyser hela tyrodea se bild nedan).  Scint är viktigt för att diffa mellan Graves och utsvämningstyroiditer (som ej visar nåt på scint).

Q: Hur behandlas Graves tyreotoxikos?(3)
A: 1. Block and replacement terapi,
2.Radiojodbehandling (RAJ)
3. Kirurg

Q: Vilka patienter är lämpliga respektive olämpliga för Block and replacement therapy vid Graves?
A: Lämpliga : de flesta ( särskilt de med låg risk för recidiv), unga, som förebredelse inför kirurgi och ibland före radiojod
Olämpliga/försiktighet behövs: gravida samt pat med tidigare agranulocytos

Q: Vad gör man vid Block and replacemnet terapi vid Graves?
A: Man ger tyreostatika som hämmar peroxidas och hämmar syntesen av hormoner. Behandlingen varar 2 år eller mer. Vid lyckad behandling så har man kvar en fungerande tyroidea men det finns också en risk för recidiv.

Q: Hur ser prognosen ut vid Graves och långtids behandling med tyreostatika ( Block and replacement therapy ut och vad beror det på?
A: Prognosen kan vara bra för vissa patieneten medans andra har större risk för recidiv.
Stor risk för recidiv är associerat med dessa patienter: låg ålder,stor sköldkörtel,hög sjukdomsa aktivitet med höga nivåer av t3,t4 och TRAK.

Q: Vad är GREAT score?
A: En algoritm somanvänds vid Block and replacemnet terapi ,där man med hjälp av faktorer identifierar recidiv risken för patienter så att man kan välja en lämplig alternativ. De med högst pöäng har 68% risk för recidiv där de med lägst pöäng har 16%.

Q: Hur ser behandling regimen ut för Block and replacemnet terapi för Graves?
A: 1.Betablockad symptomlindrande (propanolol bäst evidens) -  Kan ges till alla med graves inte bara inför Block and replacemnet therapy
2.Tiamazol (Thacapzol®) i 12-18 månader - Detta är tyreostatikan som trycker ner tyroidea funktion fullständingt
3.Efter 3-4 veckor initieras substitution med Levaxin -halva dygns dosen först sen efter en vecka går upp till fulldos
4. 6 veckor efter behandling start kontrollerar man TSH och T4 och fortsatt behandling beroende på svaret
5. Kontroller var tredje månad under behandlingen
6. Efter behandlingens slut så följer man patieneten och kontrollerar man för recidiv

Q: Vad gör man vid Graves recidiv efter en block and replacement terapi?
A: Man väljer en definitiv behandlings alterativ alltså kirurgi eller radiojod.

Q: Vad är biverkningarna för block and replacement terapi vid graves?(5)
A: Vanligaste under de första 3 månaderna men kan komma senare
Cave leukopeni
Agranulocytos
Hudbiverkningar
Artralgier
Leverbiverkningar

Q: Vilka patienter är lämpliga respektive olämpliga för Radiojod behandling vid graves?
A: Lämpliga - Ges vid Graves till medelålders och äldre, är ett alternativ vid recidiv , samt Ett alternativ i utvalda fall hos unga
Olämpliga - Kontraindicerat vid graviditet, planerad graviditet, amning och aktiv oftalmopat

Q: Vad menas med att radiojod behandling är ett definitiv behandling?
A: Man slår ut tyroideas funktion helt och hållet för alltid.

Q: Hur gör man en radiojod behandling vid graves?
A: Man Beräknar den mängd radiojod som krävs (anpassad tilll patienten). Radiojod tillförs därefter som en vattenlösning
peroralt och det slår ut tyroidea.

Q: Vad menas med "Strålskyddsrestriktioner under någon veckas tid efter behandlingen med radio jod"?
A: Patienten kan skada miljön med strålning så dom måste vara försiktiga.( är man radioaktiv ??)

Q: Vad är biverkingarna av radiojod behandling?
A: 1.Radiojod kan skada fostrets tyreoidea samt går ut  körtelceller i lakterande bröstkörtel, är graviditet och amning kontraindikationer.
2.Förvärring av TAO ( tyrodiea associerat oftalmopati)
3.livslångt beroende av substitution med tabletter med sköldkörtelhormon( levaxin)

Q: För vilka patienter är kirurgi ett bra alterativ för behandling av Graves?(4)
A: 1.vid planerad graviditet inom 6 månader
2. Allergi mot tyreostatika
3.Vid recidiv efter avslutad behandling med block and replacement terapi hos patient som ej är lämplig för RAJ ( radiojod terapi)
4.vid stor struma

Q: Vilka komplikationer kan sek vid kirurgi för behandling av Graves
A: 1.stämbandspares (<1% risk)
2- hypoparatyroidism (<1% risk)
3.lokal blödning
4.livslångt beroende av substitution med tabletter med sköldkörtelhormon

Q: Vad är symptomen för Tyreoideassocierad oftalmopati?(5)
A: 1.Konstant värk, värk vid ögonrörelse
2.Synnedsättning (optikuspåverkan)
3.Periorbital svullnad, kärlinjektion
4. Diplopi (Påverkade ögonmuskler)
5. Rodnand i ögonvitorna

Q: Vad ska man leta efter när man underösker någon för Tyreoideassocierad oftalmopati?
A: 1.Exoftalmus - graden kan bevakas via en exoftalometer
2. Periorbital svullnad, kärlinjektion ( rodnand)
3.Proptos - framskjutning av ögongloben
4.Skelning

Q: Hur behandlar man en Tyreoideassocierad oftalmopati?
A: endokrinolog tillsammans med ögonläkare
1. Kortison, iv, po
2.Retrobulbär strålning,
3.Dekomprimerande kirurgi
 4.Teprotumumab (human antikropp mot IGF 1) är en lovande behandling

Q: Vad är Tyretoxiskt kris?
A: Det är en ovanlig komplikation som sker vid främst Obehandlad, otillräckligt behandlad eller agressiv graves. Oftast en utlösande faktor tex infektion

Q: Vadär den kliniska bilden av Tyreotoxisk kris?
A: HF >130
Arytmier
Hjärtsvikt
Agitation
Konfusion
Diarréer
Feber
Kan kräva intensiv vård

Q: Hur behandlar man Tyreotoxisk kris?
A: Gärna IVA, Högdos Tiotil ( tyreostatika men är avregistrerad i sverige så antar man använder en annan sort),
B-blockad, kortison, lugn och ro

Q: Hur ser lab samt scint ut vid Multinodulär toxisk struma?
A: TSH - lågt
fT4 - Neutralt eller högt
TRAK- neg
Scint visar ett eller flera toxiska noduli

Q: Vad är Multinodulär toxisk struma?
A: det är en sjukdom där ett eller flera npduli självständigt börjar producera tyroidea hormon.

Q: Vilken åldersgrupp drabbar Multinodulär toxisk struma mest?
A: 50 år och uppåt

Q: hur är symptombilden för Multinodulär toxisk struma?
A: Ofta milda toxiska symtom hos patient som är > 50 år

Q: Hur behandlar man Multinodulär toxisk struma?
A: Radiojod eller kirurgi men
Radiojod är att föredra för att de överaktiva noduli drar åt sig mycket jod och gör så att den totala dosen kan hållas låg.
Patienter med mycket milda symptom brukar förbehandlas med tyreostatika men man kan inte långtids behandla ( block and replacement terapi) Multinodulär toxisk struma

Q: Vad är Utsvämningstyroiditer?
A: Inflammation i sköldkörteln som ibland leder till
utsvämning av sköldkörtelhormon .Tidsbegränsad tyreotoxikos som i regel varar <3
månader och som Ibland följd av hypotyreotisk fas

Q: Vad är Hashitoxikos?
A: Det är en Aggressiv debut av autoimmun hypotyreos.TPO-Ak kan ofta påvisas och toxiicitetetn följs ofta av hypotyreotisk fas som ofta är permanent.

Q: Vad är Post partum tyreoidit?
A: Toxikos som inträder 2-4 månader efter förloss och där TPO-Ak kan ofta påvisas.Efterföljande hypotyreos som permanenteras hos 20-
30% ( alltså de flesta blir friska).

Q: Hur behandlar man  Post partum tyreoidit?
A: Symptomatisk behandling med propranolol räcker för de flesta. Sedan följs patienten för att fånga upp eventuell efterföljande underfunktion.Om underfuktion upptäcks kan man oftast avvakta spontan återhämtning  men annars kan man ge levaxin.

Q: Vad är subakut tyreoidit (de quervains) samt vad är symptomen?
A: Föregås ofta av viros( virus infektion) och förutom tyreotoxiska symtpom ser man också lokala påtagliga symtom från halsen ( palpations ömhet tex). Man får också allmänpåverkan och feber. Sällan efterföljande hypotyreos

Q: Hur ser labvärden ut vid subakut tyreoidit?
A: Förhöjt : SR , CRP
Sällan förekomst av TPO-ak

Q: Hur behandlar man Subakut tyreoidit?
A: Symptom behandling - NSAID, och vid svårare fall perorala steroider

Q: Varför är det viktigt att göra scint vid en hypertyreos?
A: Man kan skilja på olika orsaker genom en scint tex utsvämningstyroidit visar inget på scint, vid graves kan hela tyroidea lysa upp

Q: Förklara tidförlopp för Utsvämningstyroidit
A: Två olika faser (bifasiskt)
1.Intitalt Toxiskt fas där T4 är högt och TSH är lågt
2. Hypotyreos fas där T4 lågt och TSH är högt
Sedan brukar de normaliseras

Q: Vad menas med struma?
A: Förstoring av skölkörtel

Q: Hur handlägger man Struma?
A: 1.Tyreoideaprover, ifall hypertyreos, kontakt med endokrinolog, i annat fall utreder primärvården med stöd av endokrinkirurg
2.Ny knöl eller tillväxt av gammal knöl: Finnålspunktion!
3. Om lokala symtom( tex palapationsömhet) CT

Q: Hur behandlar man Struma?
A: Kirurgi