Title: T5 / Nefrologi / Glomerulonefrit och vaskulit

Q: Vilka primära och sekundära glomerulonefriter är vanligare att diagnosera vid njurbiopsi? Är det vanligare med sekundära eller primära glomerulonefriter?
A: Primära:
IgA nefropati - står för ca 33% av alla glomerulonefriter och 18% av alla primära glomerulonefriter som diagnoseras via biopsi.
Sekundära:
ANCA-associerad glomerulonefrit.
Det är vanligare med primära glomerulonefriter.

Q: Vilken är den vanligaste uremiorsakade sjukdomen?
A: Glomerulonefrit ;)

Q: Vilka två kliniska bilder finns vid glomerulonefriter?
A: Nefritisk syndrom och nefrotiskt syndrom.

Q: Hur ser den kliniska bilden ut vid nefrotiskt vs nefritiskt syndrom?
A: Nefrotiskt:
- Höggradig proteinuri
- Lågt S-albumin
- Hyperlipidemi
- Ödem
- Normalt eller sänkt GFR
Nefritiskt:
- Hematuri
- Måttlig albuminuri
- Hypertoni
- Minskad GFR

Q: Vad är det som skiljer nefrotiskt och nefritiskt syndrom åt fysiologiskt (inte kliniskt)?
A: Olika syndrom uppstår vid olika skadelokalisationer.

Q: Vart är skadelokalisationen i njuren vid nefrotiskt och nefritiskt syndrom?
A: Nefrotiskt:
Oftast epitealt skademönster - detta ger upphov till kraftigt läckade av protein i urinen men bevarad njurfunktion.
Nefritiskt:
Endotelialt och mesangiellt skademönster med en inflammatorisk bild - ger kombination av hematuri och proteinuri samt nedsatt/normal eGFR

Q: Hur många pat med nefrotiskt syndrom har fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS)? Patogenes?
A: Ca 20% av alla pat med nefrotiskt syndrom hos vuxna har FSGS.
Patogenes:
1. Primär FSGS - immunologisk orsak
2. Genetisk - 50 olika gener
3. Sekundär FSGS - virus, läkemedel, maladaptiva förändringar som leder till hyperfiltration

Q: Hur behandlas FSGS och hur ser prognosen ut?
A: Behandling:
- Njur/kärlskyddande läkemedel - RAASi, SGLT2i, statiner, antihypertensiva lm)
- Trombosprofylax vid S-albumin < 20-25g/l
- Ibland immunsuppression
Prognos beror på proteinurigrad och patogenes. Vissa går i remission men i allmänhet är det en dålig prognos. Pat kan recidivera i njurtransplantat.

Q: Vad är särskilt bra att veta om membranös nefropati?
A: Att det är den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos äldre samt att det är en stor trombosrisk!

Q: Vilka orsaker finns det till membranös nefropati? (2)
A: 1. Ca 70% idiopatiskt
- Humoral autoimmun reaktion mot podocytantigen (PLA2R m.fl)
2. Ca 30% sekundärt
- Infektioner, immunologiska sjukdomar, läkemedel, tumörer, post-transplantation
Malignitetsscreening bör alltid göras!

Q: Behöver man alltid göra en njurbiopsi vid en idiopatisk membranös nefropati?
A: Nej, man kan mäta PLA2R-antikroppar också som kan ställa diagnos. Detta tar dock en stund så om man behöver snabba resultat så tar man istället biopsi, då detta är praxis för att få en diagnos.

Q: Hur behandlar man membranös nefropati och hur ser prognosen ut?
A: Behandling:
- Först njurskyddande behandling i minst 6 månader innan beslut om aktiv behandling
- Ibland immunsuppression
- Vid sekundära former så behandlar man grundsjukdom
Prognos:
Varierar - 1/3 läker ut spontant, 1/3 har fortsatt proteinuri och 1/3 progredierar till end-stage kidney disease.

Q: Vad är den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos barn? Hur ser behandling och prognos ut vid detta tillstånd?
A: Minimal change nefropati!
Prognos - bättre hos barn än hos vuxna. God prognos om barnet svarar på steroider.
Behandling - högdos kortison och immunosuppression

Q: Vad är den typiska kliniska bilden vid IgA-nefrit? Vilka drabbas?
A: Makrohematuri i samband med infektioner (ffa lungvägsinfektioner). Däremellan mikrohematuri och proteinuri.
Debuterar ofta hos barn och unga vuxna (10-30 år), vanligare bland män.

Q: Vilken alternativ klinisk bild finns det av IgA-nefrit?
A: 1. Asymtomatisk mikroskopisk hematuri + mikroalbuminuri
2. Rapid progessive glomerulonefrit med akut njursvikt
3. Systemisk manifestation med purpura, buksmärtor, ledbesvär, hematuri/proteinuri (räknas dock som IgA vaskulit då)
4. Vissa diagnostiseras för sent i samband med ESKD och malign hypertoni

Q: Hur behandlar man IgA nefrit? Hur ser prognosen ut?
A: Behandling - konservativ njurskyddande behandling men ett flertal nya behandlingar är på gång
Prognos - man kan använda scoring av biopsin + riskkalkylator för prognosberäkning. Prognos varierar, vissa blir bra, vissa får njursvikt, vissa recidiverar i transplantat.

Q: När debuterar infektionsrelaterad glomerulonefrit? Hur ser den kliniska bilden ut och vilka agens är vanligast?
A: Debuterar ca 10 dagar efter infektion. Man är ofta asymtomatisk men man kan även få akut nefritiskt syndrom.
Steptokocker är vanligast agens hos barn.
Staphylokocker är vanligast hos vuxna.
Tillfrisknar efter 4-6 veckor. Symtomatisk behandling!

Q: Hur skiljer sig den kliniska bilden mellan IgA nefrit och infektionsrelaterad glomerulonefrit?
A: Under infektionsrelaterad GN så har pat symtom under pågående infektion, samt ryggsmärtor, makroskopisk hematuri och skummande urin.
Biopsibilden domineras av IgA och monocyter, viss C3.

Q: Vilka olika snabbt progredierande glomerulonefriter (RPGN) finns det? (3)
A: 1. Småkärlsvaskulit (ANCA-vaskulit) - den vanligaste!!
- Finns som granulomatös och mikroskopisk polyangit. Engagemang av små kärl från olika delar av kroppen.
2. Antibasalmembrannefrit (GBM)
- Liknar ANCA-vaskulits kliniska bild men hyperakut förlopp (dagar)
3. RPGN associerad till andra autoimmuna sjukdomar - SLE vanligast

Q: Vad är viktigt att göra vid ANCA-vaskulit?
A: Inleda behandling omgående!!
Man ger kortison (i.v), immunsuppression och ev plasmaferes.
Därefter får pat underhållsbehandling så att pat hålls i remission.

Q: Vilka symtom/kriterier behöver en pat ha för att ställa diagnosen IgA-vaskulit?
A: Purpura/petechier + en av följande:
- Buksmärta
- Artralgi/artrit
- Njurengagemang
- Småkärlsvaskulit med IgA-depositioner i hud och GI-kanalen
- Proliferativ GN med IgA
Den histologiska bilden kommer se ut som vid IgA-nefrit.

Q: Vilka andra diagnoser utöver GN kan man ha i åtanke vid en njursviktutredning?
A: Myelom och MGRS (monoclonal gammopathy of renal significance).

Q: Hur behandlas ofta glomerulonefriter i det stora hela? Vad är målet med att behandla? Hur kan man följa aktivitetsgraden av sjukdomen?
A: 1. RAAS-blockas + SGLT2-hämmare i princip för alla glomerulonefriter
2. Behandla hypertoni + hyperlipidemi + kardiovaskulära riskfaktorer
3. Kortison och immunosuppression i vissa fall
Målet är att minska proteinuri och hypertoni (<130/80, lägre vid kvarstående proteinuri).
Urin-sediment och proteinurigraden hjälper att bedöma aktivitetsgrad och utveckling.

Q: Varför är det viktigt med en tidig diagnos vid GN?
A: För det är viktigt för prognosen. GN är en vanlig orsak till end stage kidney disease.