Title: T5 / Pulmonologi / Lungcancer

Q: Vilka är the hallmarks of cancer?
A: Klassiska:
- Bibehåller proliferationssignalering oberoende av yttre tillväxtfaktorer
- Förmåga att undvika suppressiva signaler
- Förmåga att sprida sig
- Förmåga till oändig celldelning
- Förmåga att inducera angiogenes
- Okänslighet för celldödssignalering
Nya:
- Undvika attacker från immunförsvaret
- Dereglering från cellmetabolismen
- (Tumörstimulerande inflammation)
- (Genomisk instabilitet och mutation)

Q: Vad aktiverar ofta proteiner som leder till cancerutveckling?
A: Ofta tyrosinkinas som aktiverar proteinerna genom fosforylering

Q: Vilka gener leder till cancerutveckling?
A: Tumörsupressorgener som slås ut/avslagen (bromsen funkar ej)
Onkogener som aktiveras/muteras (gaspedalen har fastnat)

Q: Vad är en lungcancer?
A: En cancer som uppstår någonstans i lungan, i bronker i större luftvägar eller mindre luftvägar

Q: Vilka stadier går lungcancerutveckling i?
A: Normal -> Precursor -> In situ ADC (förändringar) -> Invasiv ADC -> metastaser

Q: Varför uppstår lungcancer?
A: För att vi utsätter luftvägarna för cancerframkallande ämnen, ffa rökning och tobaksrökning som innehåller polyaromatiska kolväten som binder till DNA och när det ska repareras uppstår mutationer
15% av lungcancer i Stockholm är yngre och kvinnor (oftast) som är icke-rökare

Q: Är lungcancer vanligt (statestik)?
A: Vanlig cancer i världen, 1,8 mill dödsfall
4e vanligaste cancerformer i europa, 1,5 mill fall (I sve 4200 fall)
Medianålder 70 år, fler kvinnor än män
Lungcancer orsakar fler dödsoffer bland kvinnor än män (pga att man måste vara utsatt för tobaskrök länge och de som rökt mer de senaste 30 åren är mer kvinnor än män, därav drabbas fler kvinnor)

Q: Vilka är de vanligaste cancerformerna i sve?
A: Bröstcancer (10 000)
Hudcancer (10 000 ca)
Prostatacancer
Tjocktarmscancer (4 500)
Malignt melanom i huden
Lungcancer

Q: Vad utmärks lungcancer av avseende aggressivitet?
A: Aggressiv sjukdom
Hittas sent
Slitna patienter, många comorbiditeter
5 års överlevnad ca 20%, men framsteg

Q: Hur kan lungcancerutveckling beskrivas i stadier radiologiskt?
A: Ground glass (fokalt) -> semisolid -> solid cancer (växer invasivt längs lungasnanatomi -> spikulerad (som små taggar runt))

Q: Hur kan lungcancer spridas och var sätter den ofta metastaser?
A: Lymfa:
- Lymfknutor i hilus
- Lymfknutor i mediastinum
- Lymfknutor supraklavikulärt
Fjärrmetastaser:
- Lever
- Binjurrar
- Skelett
- CNS (hjärnan)

Q: Vilka 2 varianter finns av lungcancer och vad skiljer dem emellan?
A: Småcellig (15%)
Icke-småcellig
Skiljs beroende på olika utseende histologiskt och cytologiskt

Q: Hur kan småcellig lungcancer beskrivas?
A: Många små celler som bara består av en stjärna, neuroendokrin differentierad cancer
- Aggressiv
- Går ej att operera, växer nära hilus ofta in i mediastinum
- Stora tumörer som växer in i mediastinum, stora lymfkörtlar
Svarar på cellgifter, men kommer snabbt tillbaks (efter någon månad)

Q: Vilka former av icke-småcellig lungcancer finns?
A: Adenocarcinom ca 50% (kan rökare likt icke-rökare få)
Skrivepitelcancer 15% (vanligare hos storrökare)
Ovanligare varianter
Icke-småcellig lungcancer är den vanligaste formen av lungcancer

Q: Vilket system anv för att benämna lungcancer och vad hjälper systemet klinikern med?
A: TNM-klassifikationen, hjälper:
- Planera behandling
- Ge indikation om prognos
- Evalusera behandlingsresultat
- Underlätta utbyte av information mellan behandlingscentra
- Bidra till förbättrad utredning/behandling av cancer (forskning)

Hur anv TNM-klassificeringen vid lungcancer?

Hur görs stadieindelningen baserat på TNM vid lungcancer?

Q: Vilka behandlingsregimer finns vid cancer?
A: Operation
Strålbehandling
Läkemedel

Q: Hur sker behandling av stadie 1-4 av lungcancer?
A: 1: liten lungcancer -> Operation
2: Lite större och/eller spridd till lymfkörtel i hilus -> Operation + LM (cellgifter + ev. TKI)
3: Spridd till mediastinum -> Cellgifter + strålning + immunterapi (kan bota 20-50%)
4: Spridd sjukdom -> Cellgifter + immunterapi eller TKI

Q: Vilka former av kirurgiska ingrepp sker vid lungcancer?
A: Lobektomi/Bilobektomi
Pulmektomi (pat måste vara i gott skick)
Segmentektomi (liten tumör tidigt)
Lymfkörtelsampling
Görs med titthålskirurgi -> minimalinvasivt

Q: Vilka effekter kan man ha av strålning vid lungcancer?
A: Pneumonit, esofagit, myelit (viktigt att ej stråla för mycket)
V2O < 35%
Ej till FEV1< 1,0 L/s eller DLCO < 40%

Q: Vilka typer av strålbehandling anv vid lungcancer?
A: Konventionell strålbehandling 68-70 Gy, St. III - konkomittant med kemo
SBRT: fokal strålbehandling 15 Gy x3
Palliativ strålbehandling (ex. skelettmetastaser)

Q: Vilken systemterapi/LM finns vid lungcancer?
A: Cytostatika
Målstyrd behandling/tyrosinkinashämmare
Immunterapi
Kombinationer av ovanstående

Q: Vad påverkar cytostatika och vilka biverkningar fås?
A: Påverkar celltillväxt (funkar ej jättebra vid lungcancer, ökning med 1års överlevnad från 20% -> 30%)
Biverkningar:
Myelosuppression
Illamående
Fatigue
Neuropatier
Alopeci
Kolit

Q: Vilka onkogener förekommer vid lungcancer?
A: EGFR (10-15% av adenocarcinom)
KRAS G12C (ca 10% adenoca)
ALK (ca 3% av adenoca)
BRAF
ROS1
RET
MET
NTRK

Q: Vilka läkemedel targetar onkogener vid lungcancer?
A: Tyrosinkinashämmare

Q: Vad är TKI och vilka biverkningar kan fås?
A: Små molekyler man tar p.o.
Biverkningar:
- Hud
- GI (diarré)
- Levertox
- Njurpåverkan
Dessa behandlingar går ofta bra, men det uppstår resistens efter ett tag (on target (amplifikationer, nya mutationer), off target (by pass mutationer) eller transformation)

Q: Vilka former av immunterapi förekommer vid lungcancer?
A: PD1-hämmare (1a linjen)
PDL1-hämmare (1a linjen)
CTL4-hämmare
Uttryck av PDL1 (IHC) hjälper oss välja behandling

Q: Vilken immunoterapi ges vid icke-småcelling lungcancer?
A: PD1/PDL1 först:
- Som kombinationsbehandling tillsammans med kemo i 1a linjens oavsett PDL1-uttryck
- Som första linjebehandling om mycket högt PDL1-uttryck i tumören  (kan ges i andra linjen)
- Adjuvant efter kemoradio
- Snart: adjuvant efter kirurgi

Q: Vilka biverkingar förekommer vid immunoterapi?
A: Vanlinga:
- Hud (utslag, rodnad, klåda)
- Muskelvärl/ledvärk
Ovanliga:
- Myokardit
- Pneumonit
- Kolit
Man undviker immunoterapi hos patienter med autoimmuna sjukdomar

Q: Hur behandlas en patient med mycket/allvarliga biverkningar mot immunoterapi?
A: Högdos steroider: Prednisone 1-2 mg kg/dygn
Om otillräcklingt (val beror på typ av biverkan):
- Anti-TNF-a
- Anti-IL6
- IVIG
- Mykofenolsyra

Q: Vad måste man ta reda på vid utredning av lungcancer?
A: Är det en lungcancer? Småcellig/icke-småcellig?
Om tumören är spridd till intilliggande lymfknutor
Orkar pat? Operation? Strålning? cellgifter? Finns det risker med behandling?
Om det finns fjärrmetastaser?

Q: Vilka 3 syften har en cancerutredning?
A: Att fastställa diagnos -> biopsier
Att kartlägga tumörutbredning?
Att bedöma patientens funktionsstatus (vad klarar pat)

Q: Hur fastställs de 3 frågorna vid cancerutredning, vilka utredningar görs?
A: Diagnos:
- Bronkoskopi
- Ebus
- Thorakocentes
- CT- eller UL-ledd biopsi (finnål/mellannål)
- Patologi
- (cirkulerande tDNA)
Utbredning:
- CT
- PET CT - om det inte är uppenbart stIV
- MR/CT skalle (ej små tumörer långt ut, först när de blir större)
- EBUS
- Thorakocentes
- Punktion av susp fjärrmetastas
Patientens funktionsstatus:
- Spirometri (arbetsprov, arbetsprov med VO2 max, perfusionsscint)
- Klinisk bedömning
- Blodprov, blodtryck
- Anamnes

Q: Vilka är de bästa metoderna för att fastställa diagnos vid lungcancer?
A: Bronkoskopi (borste/tång - utmaning att få både cytologiska och ffa histologiska prover från lunga)
Ebus bronkoskopi (instrument med UL, kan sticka i lymfkörtlar på andra sidan bronkväggen)
Transtorakal punktion (vanligt med pneumothorax efter detta 20%)
Punktion fjärrmetastas
"Alla sätt är bra utom de dåliga"

Q: Vad gör patologerna med biopsier från misstänkta lungcancrar?
A: IHC: TTF1, p40 (skivepitel), neuroendokrina färgningar (småcellig)
IHC prediktiva markörer: ALK, ROS1, NTRK, PDL1
Molekylär patologi: DNA-analys (mutationer), RNA-analys (translokationer)
Cirkulerande tumörDNA

Q: Vilken undersökning ska alla lungcancerpatienter genomgå?
A: CT thorax + buk med ivk

Q: När annars anv bilddiagnostik vid lungcancer?
A: Kurativ intention, dvs tidig och lokalt avancerad cancer:
PET CT: St I-III (vissa IV) (spridd?)
CNS-avbildning St II-IIIB
Ibland provtagning från mediastrinum och iblad från misstänkta fjärrmetastaser

Q: Vilken kontrastsubstans anv vid PET-CT?
A: FDG-18F

Q: Vid vilket stadie gör man ej en PET vid lungcancer?
A: IV

Q: Hur bedömer man patientens funktionsstatus vid lungcancer?
A: Performance status (PS)
Blodprov, BT
Klinisk bedömning
Anamnes
Inför kirurgi och strålning:
- Spirometri
- (Arbetsprov, arbetsprov med VO2 max, perfusionsscint)

Q: Hur bedömer man en patients funktionsstatus med PS?
A: 0: I stånd till fysiskt arbete
1: Andfåddhet vid fysiskt arbete
2: Vilar, men uppegående > 50%
3: Vilar, men uppegående < 50%
4: Sängbunden

Q: Vilka andra infiltrat/tillstånd kan likna lungcancer?
A: Infektioner
Ospecifika benigna infiltrat
Viktigt att ta en noggrann anamnes

Q: Vad sker vid en multidiciplinär konferens?
A: Sammanfattning av utredning
TNM status, PAD
Behandlingsbeslut

Q: Hur kan en utredning vid lungcancer sammanfattas?
A: Remissbedömning
Nybesök, lymfkörtelpalpation, bedömning av AT
Ev. kompletterande radiologi (ev. PET)
Bronkoskopi/biopsi
Multidiciplinär konferens (MDK)
Återbesök -> behandling

Vilka symtom syns vid lungcancer (lokalsymtom, allmänsymtom, paramaligna symtom, fjärrmetastatiska symtom)?

Q: Hur sker det standardiserade vårdförloppet ut vid lungcancer (symtom, handläggning, vad ska remissen innehålla)(långt)?
A: Följande ska föranleda misstanke:
- Nytillkomna luftvägssymtom (ex. hosta eller andnöd) med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år
- Bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring
- Blodig hosta
-> Snabbt remitteras till bilddiagnostik (1d)(rtg pulm/DT)
Remissen kan innehålla:
- Anamnes
- Frågeställning: välgrundad misstanke lungcancer)
- Uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)
Snar tid för undersökning och snabbt svar (5d resp. 1d) (Rtg-kliniken)

Q: Vad ska göras enligt SVF vid välgrundad misstanke om lungcancer och vad räknas som välgrundad misstanke (långt)?
A: Remiss till lungonkologskt centrum enlight SVF när man har en välgrundad misstanke
Dvs:
- Fynd vid bilddiagnostik, som ger misstanke om lungcancer
- Metastasfynd som ger misstanke om lungcancer
- Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak vid normal lung-rtg
- Obstruktion av vena cava superior (nytillkommen svullnad hals/ansikte)
- Recurrenspares (vanligen konstaterad av ÖNH-läkare vid utredning heshet)

Q: Vad ingår i remissen till lungonkologiskt centrum?
A: - Vad grundar sig misstanken på?
- Tobak?
- Komorbiditeter?
- LM (ffa trombocythämmare eller antikoagulantia)
- Social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
- Rtg-bilder? Var?

Q: Vad ska man informera patienten om vid remittering till lungonkologiskt centrum, vilka kontaktuppgifter ska ges?
A: Information till patienten om varför remissen är skickad
Kontaktuppgifter för patienten inkl. aktuella telefonnummer
Uppgifter för direktkontakt med inremitterande

Q: Hur snabbt ska förloppet gå efter remiss till lungonkologiskt centrum?
A: Remiss ska tas emot inom 1d och bedömas
Läkarbesök 5d
Oklara rtg-fynd är ej SVF grundande

Q: Hur snabbt ska behandling insättas efter kontakt med lungonkologiskt centrum?
A: LM: 40 kalenderdagar
Kirurgi och strålbehandling: 44 kalenderdagar
Ej tumörspecifik behandling (best supportive care): 30 kalenderdagar

Q: Vilka förändringar kan ses i lungvävnad?
A: Solida förändringar
Ground glass (små fokala)
Semisolida förändringar (består av bägge ovan)
En liten förändring innebär ej cancer, men om den växer till eller vid störe förändringar kan det inge misstanke om det

Q: Vilka bifynd i lunga hos friska vid rtg talar för maglinitet resp är godartade tecken?
A: Malignitet:
- Storlek (8-20 mm 18%, > 20 mm 50%)
- Spikulering, oregelbunden (taggig)
- Semisolid
- Maligna förändringar har oftast en fördubblingstid mellan 20 och 400 dagar (undantag för ground glass)
Godartade tecken:
- Kalk
- Hög attenuering
- <5 mm behöver ej följas upp, 6-8 följ upp med annan radioloisk modalitet

Q: Vilka akuta tillstånd kan fås vid lungcancer av primärtumören vs metastaser?
A: Primärtumören:
- Bronkobstruktion (Stent? Strålning?)
- V cava superior syndrom - stokes krage (Stent? Strålning?)
- Hemoptyser
- Störtblödning
Metastaser:
- Pleuravätska (drän: pleurodes & pleurX)
- Smärta
- Ryggmärgspåverkan (Operation? Strålning?)
- EP-anfall
- Leptomeningial spridning

Q: Vilka biverkningar på behandling och paraneoplastiska symtom kan ses vid lungcancer?
A: Paraneoplastiska:
- Hyponatremi
- Cushing
- Hyperkalemi
Övrigt: tromboemboliska händelser
Biverkan på behandlingar:
- Strålpneumonit (steroider)
- Strålesofagit
- Neutropen feber
- Immunterapi. Autoimmuna biverkningar

Q: Hur kan man behandla akuta tillstånd vid småcellig lungcancer?
A: Starta behandling av SCLC