Title: T5 / Reumatologi / Behandling artritsjukdom

Q: Vilka frågor är viktiga att ställa vid artritutredning (pat söker för ledsmärra, rodnad, svullnad)?
A: 1. Leder eller extra-artikulär? (senor, enteser, bursae, muskulatur)
2. Hur många leder? (monoartrit=1, oligo=2-4 leder, poly=>4)
3. Vilka leder? (små (MCP, PIP, MTP), medelstora (handleder), stora (axlar, knän, höftleder, fotleder))
4. Symmetrisk eller asymmetrisk
5. Hur börjar det? (Akut, subakut, smygande (Kronisk))

Q: Vad är ex på inflammatoriska ledsjd. (artriter)?
A: RA
Kristallartrit
Psoriasisartrit
IBD-relaterad
Reaktiv artrit
Ankyloserande spondylit
Septisk artrit
Reumatiska systemsjd

Q: Vad är ex på reumatiska systemsjd?
A: SLE
PMR/arterit (vaskulit)
Poly/dermatomyosit
Systemisk skleros

Q: Vilka är de seronegativa spondylartirterna?
A: IBD-relaterad
Ankyloserande spondylit
Psoriasis artrit
Reaktiv artirt

Q: Vad är ex. på symmetriska kroniska poly-/oligoartriter?
A: RA
Psoriasisartirt
SLE
Andra inflammatoriska systemsjd.
Pseudogikt
Virala artriter

Q: Vad är ex. på asymmetriska kroniska poly-/oligoartriter?
A: Ankyloserande spondylit
Psoriasisartrit
Sarkoidos
Gikt/pseudogikt

Q: Vid engagemang av DIP-leder ska man tänka [...]
A: psoriasisartrit

Q: Vilka diff ska man ha vid akut oligoartrit i stora leder?
A: Seronegativ spondylartrit (Pelvospondylit, psoriasisartrit)
Septisk artrit
Akut sarkoidos (löfgrens, ger oligoartrit i knän och fotleder)
Kristallartrit - gikt

Q: Första gikt-attacken brukar sitta i [...], men vid senare attacken när gikten blir mer kronisk kan den sitta i [...]
A: MTP1; flera leder (knän, fotleder, armbågar, småledsinflammationer, bursit)

Q: Utrending - vad vill man först göra vid ledproblem/svullnad/påverkan?
A: Skicka på punktion, skicka ledvätska för celler, odling och kristaller

Q: Hur brukar blodprover se ut vid gikt?
A: Högt CRP och SR
Blodstatus ua, ingen leukocytos
Urat kan vara förhöjt eller normalt (ffa vid akut gikt)
Ledvätska: neg odling, förekomst av natriumurat-kristaller

Q: Vilka typiska UL-fynd kan ses vid gikt?
A: Double contour sign
Tophus
Aggregater i synovium

Q: Hur behandlas inflammationen vid gikt (steg 1)?
A: NSAID (ej lämpling vid påverkad njurfunktion
COX-2-hämmare
Kolkicin (effektiv antiinflammatorisk ebhandling)
Kortison po. (krävs höga doser 30-50 mg prednisolon)
Kortison iv. (ej vid septisk artrit)
Interleukin-1-hämmare (vid svåra falla, specialistfall)

Q: Hur fungerar kolkicin, biverkningar och dosering?
A: Antiinflammatoriskt, hämning av intracellulär organellförflyttning i vita blodkroppar (neutro och makro)
Mag-tarmbiverkningar
Starkt gift, ca 20 mg kan döda en vuxen människa
Låga doser vid akut gikt (0,5 mg x2)

Q: Vad ges i uratsänkande behandling (steg 2), biverkningar och mål?
A: Allopurinol: Start 100mgx1 (lågt och upptriteras), kan ökas till 300-600, sällan till 900, minskad dos vid njursvikt
Titrering av dosen, kolla urat var 2-4 vecka
Kutana reaktioner -> sätt ut allopurinol
Signifikant intolerans tillsammans med azatioprin
Mål urat< 360, vi tofi < 300

Q: Vad är denm 3e delen av giktbehandling?
A: Kost, undvik purinrik kost:
Inälvsmat
Öl
Ansjovis
Svamp
Sparris
etc.

Q: Vad är gikt del av och en riskfaktor för?
A: En del av metabola syndromet
Oberoende riskfaktor för hjärtinfarkt

Q: Vilka 3 delar delas behandling av gikt in i?
A: 1. Behandla inflammation
2. Sänk urat
3. Kost

Q: Vad kännetecknar inflammatorisk ryggvärk?
A: Förbättring vid motion, försämring vid stillasittande

Q: Diff vid sukakut asymmetrisk oligoartrit, stora leder + hudutslag + konjunktivit?
A: Seronegativ spondylartirt:
- Reaktiv artrit
- Psoriasisartrit
- Axial SpA

Q: Hur behadlas reaktiv artrit och vad ska man ej behandla med?
A: NSAID i första hand
Intra-artikulärt kortison (man brukar ha en oligoartrit)
Svår oligo-polyartrit: po. kortuson 20-40mg/dag
Uveit: Lokal kortisolbehandling
- Bra prognos, men 5% kronisk uveit
- Sulfasalazin -> minskar risk för återkommande uveit
- Anti-TNF-behandling -> svåra fall
EJ antibiotikabehandling (undantag: akut klamydia)

Q: Vilken är den vanligaste mikroorganismen associerad med reaktiv artrit?
A: Chlamydia trachomatis
Även:
Shigella
Yersinia
Campylobacter
Salmonella
Reaktiv artirt är en reaktion av kroppen till följd av en infektion

Q: Hur ser prognosen ut vid reaktiv artrit?
A: 50% regress inom 6 mån
HLA-B27-pos -> relaps, kronisk inflammation

Q: Vad anv i första och andra hand vid reaktiv artit?
A: DMARDS (sulfasalazin)
Biologisk behandling (anti-TNF)

Q: Vilken modalitet kan anv vid RA?
A: Man anv alltid UL som screening vid ledsjukdom för det är mycet känsligare än en klinisk undersökning för att hitta RA och psoriasisartrit tidigt, ex. känsligare än slätrtg

Q: Hur ser ledengagemanget ut vid RA?
A: Symmetrisk polyartrit, små och medelstora leder

Q: Vilken utredning kan göras vid misstänkt RA?
A: SR, CRP
Blodstatus, anemi?
RF, anti-CCP
Rtg händer och fötter (periartikulär osteoporos ex.)

Q: Vilka är de gamla RA-kriterierna?
A: Gamla-RA-kriterier: 4/7
1. Morgonstelhet minst 1h
2. Artrit i 3 eller fler ledområden
3. Engagemang av handartirt
4. Symmetri
5. Reumatiska noduli
6. S-RF
7. Radiologi

Q: Vilka är de nya RA-kriterierna?
A: Har ej med rtg-förändringar eller reumatiska noduli, för att hitta pat tidigare i förloppet då dessa uppträder senare

Q: Vad kan sägas om klassifikationskriterierna vid RA?
A: Klassifikationskriterier är ej diagnoskriterier, de anv mest inom forskningen
Så om man ej uppfyller kriterierna, men man ej har en bättre förklaring för polyartriten diagnosticerar vi pat med RA

Q: Hur ser epidemiologin ut vid RA?
A: Prevalens: 0,5-1% av befolkningen
K:M = 3:1
Autoimmun sjd, systeminflammatorisk sjukdom
Etiologi: Okänd, men ex genetik och rökning
Komplex immunopatogenes

Q: Vad är RF?
A: IgM-antikropp riktad mot Fc-delen av egna IgG-ak
Förekommer hos ca 60-70% hos pat med RA, men är ej specifikt för RA, ses även vid andra sjukdomar, ex. Sjögrens, SLE osv

Q: Vad är ACPA?
A: Anticitrullinated peptide antibodies: Antikroppar riktade mot citrullinerade proteiner, citrullinering är vanlig vid inflammation
Spec på >95%, ses hos 65% av RA-pat

Q: När kan RF och anti-CCp hittas i blodet hos pat som utvecklar RA?
A: Upp till 10 år innan man utvecklar sjukdomen, vilket innebär att autoimmuniteten triggas igång någon annanstans än i leden
Rökning ökar risken för att utveckla RA extremt, man tänker att något sker i lungorna hos pat med en spec predisposition

Q: Vilka andra manifestationer kan man se vid RA som del av en systemisk sjukdom?
A: Sicca-syndrom (torrhet i ögon, hud, mun)
Trötthet
Perikardit/myokardit
Interstitiell fibros/pleurit
Kardiovaskulär toxicitet
Reumatiska noduli
Synovit
Vaskulit

Q: Var brukar reumatiska noduli sitta?
A: På extensorsidan av leder i händer
Kan även sitta i lungor

Q: Vad riskerar att uppstå om man ej behandlar RA tidigt?
A: Deformiteter, beroende på skelett- och sendestruktion, ursurer
Boutonnieres deformitet av PIP1
Ulnar deviation av MCP-leder
Swan-neck deformitet i fingrar

Q: Vilka 3 saker tittar man på vid RA?
A: Sjukdomsaktivitet (DAS28, CDAI, SADI...)
Funktion (HAQ: health assesment questionnaire)
Radiologi (olika scores, förlja deformiteter)

Q: Hur anv DAS28 och vad baseras den på?
A: Den score som anv oftast kliniskt för att följa sjukdomsaktivitete (inflammatorisk aktivitet)
Baseras på 28 ledstatus:
- Antal ömma leder
- Antal svullna leder
- SR
- VAS allmän hälsa
DAS28 < 2,6 betyder att vi är i remission

Q: Vad är HAQ?
A: Funktionsförmåga (0=helt normal, 3=värst, maximalt nedsatt), man vill se låga värden

Q: Alla pat med RA måste få behandling med en [...] så fort som man ställer diagnos
A: DMARD
Extra: DMARDs är det enda LM som saknar ned förloppet, det kan varken NSAID eller kortison

Q: När uppstår lederosion vid RA?
A: Uppstår tidigt, 93% av pat med RA i <2 år hade rtg-förändringar
Ursurer kan komma 4 månader efter RA-debut, progressionen är snabbare i början
Finns ett "window of opportunity" i början

Q: När kan man börja behandla RA?
A: Så tidigt som möjligt, börja behandla innan de får symtom, ex vid värk och ACPA, men fortf oklart

Q: Vad är "the revolution" vid RA?
A: Tidig diagnos
Tidig insättning av rätt behandling (DMARD)
Nya LM
Treat to target!-princip

Q: Vad är målet vid behandling av RA?
A: Remission och att pat blir symtomfria

Q: Hur kan man uppnå remission vid RA?
A: csDMARDS (metotrexat (golden standard), leflunomide, sulfasalazine, hydroxycloroquine(ej i monoterapi))

Q: Vilken effekt har metotrexat?
A: - Reducerar cellproliferation
- Ökar T-cells apoptos
- Ökar endogen adenosin-frisättning (mest betydande)
- Påverkar uttryck av cellulära adhesionsmolekyler
- Påverkar prod av cytokiner, humoralfeedback och benbildning

Q: Hur anv metotrexat?
A: 15-25 mg 1 gång/vecka
po. eller sc.
Långsam effekt, tar 4-6 veckor innan det börjar verka
Biverkningar:
- Illamående, levertoxicitet
- Lungtoxicitet
Vid planerad graviditet måste man sluta med metotrexat minst 3 månader innan.

Q: Vad brukar man kombinera med metotrexat i början vid behandling av RA?
A: Kombo med prednisolon 15 mg (nedtrappning), som en bridging effect, under de första månaderna för en bättre antiinflammatorisk effekt (kan gå ned till remissionsnivå redan vid vecka 4)

Q: Hur ofta förljer man upp i början av RA?
A: Tät uppföljning i början, var 3e månad minst
Målet är remission

Q: Vilken är den andra gruppen av DMARDS?
A: Biologiska DMARDs, som kan delas upp i:
TNF-hämmare
Andra biologiska (Rituximab, Tocilizumab, abatacept)

Q: Vilka biverkningar finns för TNF-hämmare?
A: Infektioner (opportunister, sepsis)
Tuberkulos
Demyelinerande sjukdom (MS)
Autoimmun sjd. (LM-inducerad SLE, psoriasis, AIH)
Malignitet (?)

Q: Vilka prediktiva markörer finns vid RA?
A: Det finns inga definitiva, men ex. rökning kan vara negativ

Q: Vad är skillnaden mellan primär och sekundär ineffektivitet och hur byter man LM när de uppstår ?
A: Primär: Patienten svarar inte alls på en biologisk behandling
Sekundär: Initialt bra respons, men sedan avtar effekten
LM byte vid primär vs sekundär:
1: Direkt byte till annan biologisk behandling med annan VM
2: Om man ex slutar svara på en TNF-hämmare vid RA är det bättre att byta till en annan TNF-hämmare snarare än en annan biologisk behandling med annan VM

Q: Vilka 3 grupper av DMARDs finns?
A: csDMARDs (conventional synthetic)
Biologiska DMARDs
tsDMARDs (Targeted synthetic)

Q: Vad är mekanismen hos tsDMARDs?
A: JAK-hämmare, är små molekyler som påverkar den intracellulära signaleringen av flera pro-inflammatoriska cytokiner och interleukiner
Lika effektiva som biologiska

Q: Vilka biverkningar finns av tsDMARDs?
A: Infektioner (spec herpes zoster, ökad risk för bältros så pat rekommenderas att vaccineras)
Ökad risk för tromboemboliska händelser: DVT och LE

Q: Vadutgören fullständig behandling av RA?
A: En fullständig behandling är ej bara LM
RA är en systemisk sjukdom, kontakt med arbetsterapeut, fysio, primärvården...