Title: T5 / Gastroenterologi / Hepatologi / Levercirros

Q: Vilka orsaker finns till levercirros?
A: 1. Alkohol (vanligast)
2. Hepatit B och C
3. Autoimmuna leversjukdomar
4. NAFLD
5. Övriga leversjukdomar
Dödlighet i leverrelaterade sjukdomar har ökat mycket kraftigt, vilket kan bero på ökad alkoholkonsumption (andra delar av världen)

Q: [...] har blivit en vanligare orsak att drabbas av levercirros
A: NAFLD

Q: Vad krävs för utvecklande av levercirros?
A: 1. Bakomliggande kronisk leversjukdom (ex. alkoholöverkonsumption, kronisk virushepatit,  fettleversjukdom)
2. Leverparenkym (hepatocyter) och gallgångsepitel angrips
3.Oxidativ stress, som leder till celldöd
4. Apoptos och cellnekros leder till aktivering av kupfferceller och stellateceller
5. Inflammation och fibrosbildning

Q: Vilka stadier delas leverfibros in i?
A: 1. Portal fibros
2. Periportal fibros
3. Septal fibros
4. Cirros
Detta är en långsamm progress, från insjuknande i primär sjukdom -> cirros tar ofta årtioenden

Q: Vilka undersökningar görs för diagnos av levercirros?
A: Anamnes (bakomliggande sjd: alkohol, metabola syndrom, blodsmitta, associerade autoimmuna sjd)
Status (Leverstigmata)
Lab (PK-INR, albumin, bilirubin, ASAT>ALAT, TPK, riktade utredningsprover)
Radiologi (UL, DT, MRI, Elastografi (variant av UL, mått på leverns stelhet))
Histologi (i mer oklara fall)

Q: Vad sägas om prognosen vid levercirros?
A: Svårt att förutse prognos, men viktigt för god prognos är:
Tidig diagnos
Tillgänglig behandling av bakomligande sjd
HCC
Kompenserad (god prognos) eller dekompenserad cirros
Det mest avgörande för prognosen vid cirros är om sjukdomen gått så långt att den ger symtom som encefalopati, ascites, blödande varicer eller förlust av muskelmassa (dekompenserad -> hög dödlighet)

Q: Vilka är de klasssiska dekompensationsmanifestationerna vid cirros?
A: Blödande varicer (från övre delen av GI-kanaler, vanligen esofagus)
Ascites
Hepatisk encefalopati (somnolent patient med flapping tremor)
Ökad infektionskänslighet och upprepade allvarliga infektioner
Sarkopeni - förlorad muskelmassa
HCC är också en allvarlig komplikation av cirros

Q: Hur följs cirros vid risk för HCC?
A: Tidig diagnos av HCC är avgörande för överlevand, därför görs UL var 6e månad hos pat med cirros - s.k. surveillance
1-5% årlig risk att drabbas av HCC vid cirros

Q: Hur behandlas HCC?
A: Lokalbehandling (ablation, TACE)
Transplantation
Palliativ bromsande behandling

Q: Hur kan man gradera allvarlighetsgraden av cirros?
A: Med Child Pugh score, där totalpoängen graderas i kategorierna A, B och C
A: Kompenserad (god överlevnad)
C: Mycket dekompenserad (dålig överlevnad)

Q: Vad är centralt i behandlingen av cirros?
A: 1. Behandla bakomliggande orsaker
2. Förebygg dekompensation
3. Behandla dekompensation

Q: Vad görs vid misstanke om eller konstaterade varicer?
A: Screena för varicer vid diagnos
Cirrospatienter med kända varicer:
- Profylax med propanolol
- Regelbundna kontroller med endoskopi

Q: Hur behandlas akut varicerblödning?
A: Glypressin
Antibiotika (förebygga tillväxt av bakterier i tarmen och encefalopati)
Endoskopisk ligaturbehandling (gummibandsligering eller sklerotisering av varicer)
Transfusionsgräns Hb ca 80 (försiktighet då transfusion kan höga portatrycket!)
Vid upprepade blödningar -> TIPS, operation där man för in en shunt genom levern -> förbinder portasidan med levervenssidan och säker då trycket i portakretsloppet

Q: Hur behandlas okomplicerad ascites vs refraktär ascites?
A: Kommer ofta sent i förloppet och snabbt (veckor)
Okomplicerad:
Diuretika: Spironolakton och furosemid (i kombo med:)
Saltrestriktion. Dietist!
Vätskerestriktion <1500 ml/dygn
CAVE malnutrition
Refraktär:
- Buktappning (ju kortare tid det sitter desto bättre, max 8h -> risk för infektion)
- TIPS

Q: Vilka svåra komplikationer finns till ascites?
A: Spontan bakteriell peritonit (SBP)
Hepatorenalt syndrom (HRS)

Q: Hur uppstår hepatisk encefalopati och vad ska man leta efter vid det?
A: När levern ej kan metabolisera ammoniak shuntas det förbi levern, åker upp till hjärnan och går över BBB och påverkar astrocyterna
Kan vara kronisk eller debutera snabbt i form av medvetslöshet, ofta utlöst av något
Sök bakomliggande orsak (förstoppning, infektion, LM, intorkning) och behandla

Q: Hur graderas och behandlas de olika graderna av hepatisk encefalopati?
A: Gradering 0-4 (West-Haven)
Låggradig encefalopati (0-1):
- Laktulos (skyndar tarmpassagen, minskad passage av ammoniak till tarmcirkulationen, är dessutom lite surt)
- CAVE opioider och bensodiazepiner
- CAVE proteinreducerad kost
Svår encefalopati (2-4):
- Laktulos
- Antibiotika
- IVA (grad 3-4)

Q: [...] är den enda botande behandlingen vid cirros
A: Levertransplantation

Q: Vilka indikationer resp kontraindikationer finns till levertransplantation vid cirros?
A: Indikationer:
- Dekompenserad cirros som ej kan behandlas med annan behandling
- Levercancer
Kontraindikationer:
- Pågående alkoholmissbruk
- Svår komorbiditet
Ca 150-200 LTX görs i Sve varje år
5-års överlevnaden > 80%

Q: Vad avgör prognosen vid levercirros?
A: Behandlingsbar bakomliggande sjukdom
Graden av dekompensation
Möjlighet till transplantation