Title: T5 / Endokrinologi / Diabetes / Diabetiska fotsår

Q: Vad ser man vid en avancerad fotkomplikation?
A: - Rodnad
- Värme
- Svullnad
- Smärta
- Sekretion

Q: Vad måste alltid göras när man bedömer fotsår?
A: Alltid bedöma bägge fötter avseende:
- Cirkulationssvikt
- Infektionsförekomst
- Preventionsbehov
- Val av omläggningsmaterial
- Säkerställa om avlastning fungerar eller ej

Q: Vad komplicerar handläggning av diabetiska fotkomplikationer?
A: Dessa patienter saknar smärta, därför kommer de sent till sjukvården med kraftigare tillstånd, kraftigare inflammation med flera orsaker som måste handläggas simultant

Q: Vilka är de vanligaste orsakerna till uppkomst av fotsår hos diabetiker?
A: - Trauma (vanligaste orsaken, kan orsakas av felaktiga skor som ej passar bra, skor är viktigaste skyddsmdlet för diabetiker)
- Infektion
- Ischemi (pga trauma och infektionen, samt pga nedsatt cirkulation i fötterna, VIKTIGASTE FAKTORN ATT DIREKT ÅTGÄRDA)
- Fraktur (osteoartropati)
- Gikt (kan orsaka regional inflammation)
- Venös insufficiens (Kan orsakas av stödstrumpor pga mediaskleros, lika vanligt hos diabetiker som resterande befolkning)

Q: Vad består sårvård av fotsår av?
A: Revision + omläggning = Sårvård

Q: Vad/hur behandlar man vid diabetiska fotsår?
A: - Sårvård
- Avlastning (skobyte)
- Infektion (föreligger detta, swab)
- Ciruklation (omgående utesluta att det föreligger nedsatt cirkulation, om så är fallet -> genast åtgärda, avstängd cirkulation leder till att området bakom cirkulationsstoppet dör inom 24-48h)
- Metabol kontroll (blodsockerkontroll)
- Implementera åtgärder hos pat - gör patienten delaktig, omläggning, skor, osv. (huvuduppgiften)

Q: Vad ska man ha i bakhuvudet när man första gången träffar en person med (akut) fotsår och vad orsakas det tillståndet av?
A: Att det kan underligga en Akut fotinfarkt, som kräver snabb handläggning för att undvika amputation
Orsakas av:
Arteriell insufficiens + djup infektion = Akut fotinfarkt

Q: Hur försvåras diagnostiken vid akut fotinfarkt?
A: Svårare diagnostik pga neuropati, ingen känsel alls i foten
Samtidig PAD (dålig arteriell cirkulation) -> ökad risk för nekros och skador på omkringliggande vävnad
Infektion är vanligare och djupare än vid icke-diabetiska fotsår (pga dålig cirkulation)

Q: Vad görs vid misstanke om akut fotinfarkt?
A: Patienten ska akut remitteras till sjukhus med fotcentra så patienten kan utredas och åtgärdas avseende arteriell cirkulationssvikt omgående

Q: Pga vad utvecklas fotsår?
A: Angiopati (kärlskada
Neuropati (nervskada)

Q: Vilka typer av angiopati förekommer?
A: - Makroangiopati
- Mediascleros
- Mikroangiopati

Q: Vilka typer av neuropati förekommer?
A: - Sensorisk neuropati
- Motorisk neuropati
- Autonom neuropati
Ofta pga angiopati, kärlen till nerverna ockluderas, samt dålig blodsockerkontroll

Q: Vad orsakas mediaskleros, makro- och mikroangiopati av och hur kan de åtgärdas?
A: Makro = Ateroskleros, som ger stopp, åtgärdas med bypass operation eller ballongsprängning
Mediaskleros= Förkalkning av mediaskiktet som gör kärlet styvt, anledning till varför pat med dålig arteriell cirkulation kan klara kompressionsbehandling av venös insufficiens, Mediaskleros påverkar ej flödet i kärlet av stor betydelse
Mikro = Förtjockning BM, leder till försämrad överföring näringsämnen/söaggprodukter, mindre betydelse än vad man trott vid amputationshotet

Q: Vad orsakas sensorisk, motorisk och autonom neuropati och hur kan de åtgärdas?
A: Sensorisk = Bortfall av smärta/larm ur funktion, söker ej vård
Motorisk = Leder till sämre innervering av muskulatur i foten, som håller ihop benent i foten, som då försvagas, deformiteter ger tryckskador
Autonom = Minskad innervering av talgkörteln -> torr hud -> huden tål inte vätska vid bortfall av talgkörteln, patienten kan ej ha våta förband på hudutan -> laceration av hudskiktet och såret ökar i storlek

Q: Vad är diabetes-osteoartropati (Charcotfot)?
A: En fraktur på fotens skelett, ffa i mellanfotens ben, där skademekanismen är oklar, men såväl motorisk och sensorisk neuropati samverkar troligen -> överbelastning av foten -> fraktur

Q: Vad är symtom och behandling av diabetes-osteoartropati (Charcotfot)?
A: Symtom: Rodnad, svullnad, värmeökning -> kan lätt misstolkas som rosfeber (erysipelas) eller DVT om den sträcker sig upp på benet
Behandling: Total avlastning och mobilisering med gips (minimitid minst 6-8 månader och ofta längre (1-1,5 år) jmf med 4-6-8-veckor hos friska)

Q: Hur sker handläggning av diabetiska fotsår/vad behöver man bedöma varje gång någon med diabetes kommer in med fotsår?
A: 1. Basal fotsårsbehandling/ortopedisk revision
2. Skor
3. Infektionsbehandling av tillräckling omfattning och duration:
-> Polikliniskt
-> Inläggning med iv antibiotikabehandling
4. Utredning
- > Perifer cirk. utredning + ev. angiografi vid ischemi
-> Rtg vid misstanke om osteoartropati, akut avlastande gips
5. Implementera hos patienten -> gör patienten delaktig

Q: Vad delas sårvård in i?
A: - Revision av van person, fotterapeut (stimulerar sårläkning
- Tvätta (vatten/NaCl) + torka torrt
- Förband (skyddar mot utifrån kommande material)
- Ytterförband (torr kompress + linda alt. mepore)
- Förbandet bryts vid genomfuktning (risk för maceration av huden)

Q: Vad innefattar revision av såret?
A: - Rengöring av såret, avlägsnandet av hårda kanter och devitaliserad hud
- Svarta nekroser sparas vanligen tills de börjar släppa

Q: Vilka typer av förband anv vid diabetesfotsår och vilka funktioner har de?
A: - Lagom funktioghet (hydrofiberförband, Aquacel extra)
- Skydd av granulationsvävnad (Mepitel/cuticell)
- Dränerande förband (Sorbact)
Man får ej anv förband som säger sig ha ett semipermeabelt förband som släpper igenom fukt

Q: När ska man byta förbandet?
A: När det är genomfuktat, vilket ses när det lägs om och i början av sårvården behöver man då lägga om dagligen i början av behandlingen.
Gärna en gång om dagen, men inte mindre än 2 ggr vecka
Om förbandet är fuktigt och vätska hamnat på intilliggande hud som blivit vit måste man byta oftare, är förbandet torrt kan man lägga tillbaka det och kolla nästa dag.

Q: Hur sker anpassning av skor och avlastning, vilka alternativ finns?
A: - Kontakta ortopedskoteknisk enhet
- Skojustering (debiteras pat om det utförs i preventivt syfte och inte utgör en del av behandling)
- Konfektionsskor eller bekvämskor (ej kostnadsfria)
- Fotbäddar (kostnadsfria om sår)
- Behandlingsskor (kostnadsfria)
- Ortopediska skor (kostnadsfria)
- Stel fotledshylsa/ortos (alt. till gipsbehandling)

Q: Vilken är den mest framgångsrika avlastningen?
A: Den enda vetenskapliga dok. framgångsrika avlastningen ett cirkulärgips som utgår från knät ner till och omfattar hela foten - såret friläggs och belastas ej

Q: Hur görs utredning vid infektionsbehandling av diabetiska fotsår (vad ska alltid göras först)?
A: - Sårodling ska alltid tas vid svårläkta sår
- Sårodling skall alltid ske i antibiotikafritt intervall
- Vid misstanke om osteit: benbiopsi för odling
CRP
Slät-rtg (följa osteit + osteoartropati, dock fördröjning)
MR (abscess, osteoartropati, för bägge dessa tillstånd är det den kliniska bedömningen som styr om det ska handläggas kirurgiskt eller om förloppet av posteoartropati går som förväntat)
Serumkoncentrationsbestämningar av antibiotika

Q: Vilka är de dominerande bakterierna som återfinns i diabetiska fotsår?
A: S. aureus
Beta-hemolytiska streptokocker
Andra förekommande:
- Gram- (E. coli, enterobacter, klebsiella, proteus, psedomonas)
- Gram+ (Enterokocker, corynebakterier)
- Anaerober (Prevotella, bacteriodes, clostrider)

Q: Hur sker behandling av infektion av fotsår?
A: Revision (abscesser ska åtgärdas akut)
Antibiotika: Isoxazolylpenicillin 750 mg 2x3 (T. Flukloxacillin) i 2-3 veckor
Vid osteit: Behandlingstid 3(-6) månader

Q: Hur sker behandling av infektion av fotsår vid Pc-allergi?
A: K. Dalacin 300 mg 1x3
Cefotaxim 1(-2) ggr x 3 + Flagyl 500 mg x 3 iv
Meronem 0,5 (1) x 3 alt. tazocin 4 x 3 iv

Q: Hur sker utredning av cirkulationen i fötter/ben?
A: - Tå/ankeltryck, tcpO2 (45 mmHg/80-100 mmHg) - gräns vid kristisk ischemi vid diabetes
Duplex (njurinsufficiens, by-pass-graft)
Angiografi (golden standart för att tala om hur omfattande skadan är, förekomst av stenos/ocklusion)

Q: Hur sker behandling av cirkulatorisk insufficiens i nedre extremiteter vid diabetes?
A: - TEA (trombendartärektomi)
- By-pass-op (proximal/distal by-pass)
- PTA (går in i kärl med ledare, sprutar kontrast för att hitta ocklusionen och sedan gå genom/vid sidan om ocklusionen för att öppna upp dem, pat behöver ej sövas)