Title: T5 / Endokrinologi / Thyroidea, kalk och osteoporos / Hyperkalcemi

Q: Hur ser kalcium homeostasen ut?
A: Repetition se bild men kortfattat :
PTH leder till ökad kalcium via akivering av osteocyter och vitamin D samt reabsorbtion av kalcium i njuren
Vitamin D görs av huden via UV och görs om i lever samt aktiveras i njure och leder till mer upptag av kalcium ( se bild för namn av de olika formerna)
När kalcium går ner så stimuleras Paratyroidea till att frisätta PTH

Q: Vad menas med serum kalcium ?
A: Serumkalcium = totalkalcium
Alltså : fri kalciumfraktion (biologiskt aktiv) + albuminbundet kalcium

Q: Vad händer med fritt kalcium nivån om en patient har lägre albumin nivåer än normalt men normalt serum kalcium? Vad leder det till?
A: Man får mer fritt (joniserat kalcium) i serum och det kan leda till symptomgivande hyperkalcemi

Q: Hur gör man för att beräkna ett korrekt serum kalcium värde och varför gör man på detta vis?
A: Man korrigerar för albumin och detta gör man för att inte missa en hyperkalcemi.

Q: Ibland kan man få en hypokalcemisk värde trots att patienten har normal nivåer kalcium, varför?hur undviker man det?
A: När man är gammal och sjuk och har lågt albumin så kan total Serum kalcium vara lågt fast man har normala nivåer kalcium. Man kan undvika detta genom att korrrigera för albumin samt mäta fritt kalcium.

Q: Vad är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi i öppenvården?
A: primär hyperparatyroidism

Q: Vad är den vanligaste orsaken till hyperkalcemi i slutenvården?
A: Malignitet

Q: Vad är symptomen för hyperkalcemi?(6)
A: Oftast diffusa särskilt hos äldre och multisjuka men vanligaste är;
1.Trötthet
2.Muskelsvaghet
3.CNS-symptom - nedstämdhet, förvirring ▪ T
4.törst, samt stora urinmängder
5.GI-symptom – obstipation, illamående
6 Njursten
 Mer uttalade symptom om kalciumvärdet stigit snabbt

Q: Vad menas med att vid hyperkalcemi så får man "Mer uttalade symptom om kalciumvärdet stigit snabbt"?
A: Att även om kalcium nivåerna är detsamma vid två tillstånd så kan det ena tillståndet ge mer hyperkalcemi symptom eftersom nivåerna gick up snabbt.
Tex hyperparathyroidsim och malignitet, malignitet ger snabb förhöjd kalcium så det kommer ge mer symptom.

Q: Vilka orsaker finns det för Hyperkalcemi?(7)
A: 1.Primär hyperparatyroidism
2.Malignitet
3.Vitamin D excess – exogent eller endogent
4. Immobilisering - tex förlamning
5.Endokrina sjukdomar, tex tyreotoxikos
6.Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi
7. Mjölk-alkalisyndrom

Q: Hur leder primär parathyroidism till högt kalcium? Hur ser labb värdena ut?
A: Man producerar för mycket kalcium PTH leder till att vitamin D aktiveras, kalcium rebasorptionen i njuren ökar samt så ökar nedbrytning av ben och alla dessa saker leder till högt kalcium. Man får högt kalcium och högt PTH

Q: Hur leder sekundär paratyroidism till höga kalcium nivåer?
A: PTH är stegrad av en orsaker utanför parathyroidea (tex låg kalcium nivåer) och detta kan leda til en permanent stimulus på paratyroidea ock kronisk PTH-påslag.

Q: Vilka drabba mest av Primär hyperparatyroidism?
A: framför allt kvinnor Frekvensen ökar vid stigande ålder

Q: Vad är orsaken bakom Primär hyperparatyroidism?
A: Solitärt adenom eller primär hyperplasi

Q: Vilken sjukdom/tillstånd kan man få av Primär hyperparatyroidism?
A: Osteoporos

Q: Hur behandlas Primär hyperparatyroidism?
A: i Första hand Operation vid symptom,organpåverkan eller jätte högt kalk.
Inoperabla patienter( tex multisjuka) kan ibland behandlas med läkemedel som minskar PTH-sekretionen samt bisfosfonat för att skydda mot osteoporos

Q: Vilka sjukdomar/tillstånd leder till högt kalk genom att påverka skelettet( ökar nedbrytnig av ben)?
A: Myelom, metastas som producerar PTH liknande ämnen, Immobilisering ochTyreotoxikos

Q: Vilka sjukdomar/tillstånd leder till högt kalk genom att upptaget av kalcium ökar?
A: Mjölk-alkalisyndrom - intag av för mycket kalcium karbonat
att få i sig för mycket D-vitamin

Q: Vilka sjukdomar/tillstånd leder till högt kalk genom att nivåerna av 1,25-OH vitamin D ökar? Hur behandlas det?
A: Granulomatösa sjuksomar tex sarkoidos, genom att granulomerna producerar alfa hydroxylas. Behandlas med steroider

Q: Vilka prover tar man för att utreda en hyperkalcemi?(14)
A: Ca, alb, Ca++, PTH, fosfat, krea, 25-OH vitamin D, ALP, blodstatus, SR, ASAT/ALAT, TSH, fT4, dUkalcium
om PTH lågt -överväg kontroll s-ACE, proteinfraktioner, malignitetsutredning
Viktigaste proverna är albuminkorrigerat kalcium/joniserat kalcium och PTH

Q: Hur ska man gå till väga om man har en hyperkalcemi med lågt PTH?
A: överväg kontroll av:
s-ACE( stiger vid sarkoidos)
Proteinfraktioner( för att utelsuta myelom)
Malignitetsutredning

Q: Hur behandlar man hyperkalcemi?
A: 1.Om lätt-måttlig hyperkalcemi - utred och behandla underliggande sjukdom då rättar kalcium nivåerna sig
2. Undvik dehydrering
Om hyperkalcem kris REHYDRERING

Q: Vad är Hyperkalcem kris?
A: Det är när man har Joniserat kalcium > 1,7 mmol/l och ofta
förknippat med svåra symptom.

Q: Vad är symptomen för Hyperkalcem kris?(8)
A: Dehydrering
Njursvikt
Kort QT-tid
Risk för arytmier
Hypertoni
Kräkningar
Huvudvärk
Medvetandepåverkan/Koma

Q: Hur handlägger man hyperkalcem kris?
A: Första åtgärd alltid REHYDRERING! flera liter kan behövas första dygnet.
Man borde ha telemetri för att kolla efter arytmyier, dialys för att avlasta njure. Läkemedel - calcitonin ( påverkar osteoklaster samt reabsobtion av kalk i njure och sänker kalcium nivåerI
Bisfosfonater - När patieneten är rehydrerad och man vet att njurarana fungerar bra ( effekt kommer efter ett par dagar)
Kortison -hämmar upptag av kalcium från tarmen samt behandlar eventuell sarkoidos

Q: Vad är det viktigaste man ska tänka på när man utreder/behandlar hyperkalcemi kortfattat?
A: 1.Bedöm ”rätt” kalkvärde (fritt/albuminkorrigerat)
2.Kontrollera PTH som första steg, efter att ha verifierat hyperkalcemin
3.Vid akut hyperkalcemi – inled alltid med rehydrering