Title: T5 / Kardiologi / Arytmier / Bradyarytmier

Q: Bradykardi: definition?
A: En frekvens <50 slag/min

Q: Bradykardi: orsaker?
A: - Sinusknutan: Minskad spontan urladdning eller blockerad impulsledning
- AV-knutan/noden: Olika grad av atrioventrikulär blockering

Q: Hur fortleds impulsen i hjärtat?
A: Sinusknutans inneboende automaticitet ger en cyklisk depolarisation, vilket ses som P-vågor, när den elektriska impulsen fortleds genom förmaken.
Sedan fortleds impulsen genom AV-noden, His-bunt och skänklarna för att därefter depolarisera myokardcellerna i vä och hö kammare

Q: Hur påverkas sinusknutan av PNS resp. SNS?
A: Sinusknutans automaticitet påverkas av autonom tonus, vid PNS-dominans får vi långsammare cykler av depolarisation och puls, vid SNS-aktivering fås högre puls

Q: Hur påverkas AV-knutan av PNS?
A: I AV-noden ökar refraktärtiden och överledningstiden förlängs vid PNS och ger upphov till lägre puls

Q: Behöver bradykardi ge symtom?
A: Nej, Bradykardi är vanligt i befolkningen, inte minst nattetid

Q: Vilka symtom kan bradyarytmier ge?
A: - Yrsel
- Trötthet
- Svimningskänsla/svimning
- Hjärtsvikt
Vid dessa kan det krävas en bredare utredning med ex. blodstatus, el-status, thyroidea och CRP

Q: Hur kan bradykardier uppträda?
A: Kan uppträda paroxysmalt eller vara bestående, de är ofta intermittenta
De har ganska vanliga och ofta ospecifika symtom

Q: Hur utreds bradyarytmi med ospecifika symtom?
A: Bradyarytmi är en diffsiagnos bland flera och utredningen blir oftast bred

Q: Vad görs i primärvården vid misstanke om bradyarytmi?
A: EKG, om inkonklusivt beställ:
Långtidsmonitorering av EKG, duration beroende på symtomfrekvens
- 24-72h holter (om frekventa symtom)
- Diskussion med kardiolog om längre duration av EKG-övervakning krävs

Q: Vilka bakomliggande reversibla orsaker finns till bradyarytmi?
A: - LM (B-blockare, digoxin mm)
- Elektrolytrubbningar (Hypo- eller hyperkalemi)
- Hypothyreos
- Hjärtborrelios
- Autonomt utlöst (ex. vasovagal synkopé)
- Akut inferior hjärtinfarkt (ofta AV-block pga kraftigt vaguspåslag)

Q: Vilka bakomliggande icke-reversibla orsaker finns till bradyarytmi?
A: - Åldersdegeneration/fibros
- Ischemisk skada efter hjärtinfarkt (ofta anterior)
- Inlagringssjukdom (amyloidos, sarkoidos mm)
- Post-kirurgiskt (klaffoperationer)

Q: Vad bör uteslutas vid symtomgivande bradykardi?
A: - Kaliumrubbning
- Hypothyreos
- Hjärtinfarkt (inte indicerat hos pat med lindriga symtom, men indicerat för påverkad patient med AV-block III)
- Läkemedelspåverkan

Q: Vad styr behov av utvidgad utredning vid symtomgivande bradykardi?
A: EKO, anamnes och övriga provsvar, ex:
- MR-hjärta vid misstanke om inlagringssjukdom
- S/U-elfores för myelom (om ex. anemi, njursvikt, förhöjt SR/crp)

Q: Vad mer ska bedömas vid utredning av symtomgivande bradykardi?
A: Bedöm om kontext finns för autonom utlöst bradykardi:
T.ex. ung patient, utlösande faktor, smärttillstånd

Q: Vad är sjuk sinusknuta?
A: Ett samlingbegrepp för sjukdomar som drabbar SA-knutan som kan manifesteras på olika sätt, ex. bradykardi

Q: När behandlar man sjuk sinusknuta?
A: A och O vid ställningstagande till behandling blir att kunna korrelera långsam rytm till symtom

Q: När ska man sätta in PM vid sick sinus?
A: - Sjuk sinusknuta utan symtom är ej en indikation för pacemaker
- Vid betydande symtom där det ej föreligger behandlingsbara eller övergående tillstånd är PM indicerat

Q: Vad är sinusarrest?
A: När sinusknutan ej har depolariserat alls och ett annat fokus (ex. AV-noden) har tagit över -> detta kallas nodal ersättningsrytm

Q: Vad är detta?
A: Sinusarrest

Q: AV-block: Orsak?
A: Orsakas av en fördröjning eller total blockering i AV-knutan
Detta leder till att ett fokus nedströms i hjärtat med lägre automaticitet kommer att ta över

Q: Hur kan man avgöra var fokuset som tagit över befinner sig i hjärtat?
A: Om det är en smal rytm är det ett fokus högt upp i retledningssystemet som tagit över (nodal ersättningsrytm) och depolarisationen tar den normala vägen genom skänklarna
Ibland tar dock kammarceller över och då får vi breddökade QRS-komplex och en långsammare puls

Q: Vad utmärker nodal ersättningsrytm?
A: Ca 40-60/min
Smala QRS-komplex

Q: Vad utmärker ventrikulär rytm?
A: Ca 20-40/min
Bredare kammarkomplex

Q: När är PM indicerat för AV-block och vilka block gäller det?
A: Om ingen reversibel/övergående orsak är PM indicerat vid AV-block II typ II och AV-block III

Q: När är PM indicerat för AV-block II typ I?
A: Det är ej lika självklart:
- Ofta normalt hos yngre
- Kan vara PM-indikation hos äldre

Q: Vad är AV-block I?
A: Förlångsammad överledningstid i AV-noden, vilket ses på EKG som en förlängd PQ-tid på över 220ms

Q: Vad görs åt AV-block I?
A: Kräver oftast ingen åtgärd hos asymtomatisk patient givet att PQ-tiden ej är väldigt lång ex 300ms och längre
Vid symtom såsom synkopé bör man utreda pat närmare för att se om andra AV-block föreligger, då blir det akutellt med telemetri på sjukhus ev. långtidsEKG vid mindre allvarliga symtom

Q: Vad är AV-block II typ I (Wenkeback block)?
A: Det ses en succesiv förlängning av PQ-tiden tills dess att en P-våg inte överleder alls
Det är normalvariant hos yngre och välträdande i vila
Hos äldre bör man kartlägga med långtidsEKG

Q: Vad är AV-block II typ II?
A: Man ser en konstant längd på PQ-tiden och sedan överleder en P-våg ej alls
AV-block II typ II är en PM-indikation oavsett symtom eller ej

Q: Vad är AV-block III?
A: Vid detta ses ingen koppling mellan P-vågor och QRS-komplex
Är en PM-indikation om man ej kan hitta en reversibel orsak såsom LM, ex. B-blockare, digoxin mm

Q: Hur behandlas bradykardier?
A: Akut behandling av bradykardi är styrt av patientens symtom
PM är indicerat vid AV-block II typ II och III

Q: Hur behandlas bradykardier innna mna kan sätta in PM?
A: Pat får cirkulatoriskt tillstånd och mående värderas:
Vid cirkulatorisk påverkan: Atropin och vid uteblivande effekt isoprenalinfusion

Q: Hur sker akut behandling av AV-block innan PM?
A: 1. Atropin
2. Isoprenalinfusion
3. Pacemakerbehandling - extern/temporär/permanent
4. Utsätt LM som kan ge bradykardi: B-blockare, digitalis, icke-kärlselektiva kalciumblockare samt antiarytmika