Title: T5 / Gastroenterologi / Hepatologi / Akut leversvikt

Q: Vad är definitionen av akut leversvikt? Behöver man vara leversjuk sedan innan för att drabbas av detta?
A: Definitionen:
- Akut leverskada --> ASAT/ALAT > 5x referensvärdet
- Encefalopati
- PK/INR > 1,5
Man behöver ej ha en underliggande leversjukdom för att få akut leversvikt.

Q: Vilka orsaker finns det till akut leversvikt? (5)
A: 1. Läkemedel -  ex paracetamol, ffa i västvärlden
2. Virala -  ex hepatit, ffa i sydöstra delen av världen
3. Cirkulatoriska - ischemi, veno-ocklusiv sjukdom (Budd Chiari)
4. Metabola - akut fettlever hos gravida samt Wilsons sjukdom
5. Övriga - malign infiltration och autoimmun hepatit (AIH)

Q: Vilka skillnader är viktiga att utröna när man pratar om läkemedelsinducerad akut leversvikt?
A: Om den är dosberoende eller icke-dosberoende.
Dosberoende = Alla individer drabbas om en viss dos överskrids. Ex paracetamol, ecstasy/kokain, naturpreparat, svamp.
Icke-dosberoende = Vissa predisponerade individer (kön, ålder och genetik spelar in) drabbas även vid terapeutiska doser. Ex på läkemedel kan vara NSAID, antibiotika, disulfiram och antiepileptika.

Q: Ge tre exempel på vilka virala sjukdomar som kan ge upphov till akut leversvikt.
A: Hepatiter (A, B och E), CMV, EBV och HSV m.fl.

Q: Vilken är den vanligaste orsaken till akut leversvikt?
A: Paracetamolförgiftning samt förgiftning av andra läkemedel.

Q: Vilken initial handläggning och utredning sker vid akut leversvikt?
A: Anamnes - A och O!!!
Helst så tidigt som möjligt då encelopati kan utvecklas väldigt snabbt. Ta kontakt med anhöriga.
Tidig kontakt med transplantationscentrum!!

Q: Vilka frågor är viktigt att inkludera i sin anamnes vid akut leversvikt?
A: Läkemedel (ffa paracetamol)
Droger
Cytostatika/immunsupressiva
Svamp
Samsjuklighet
Suicidalitet eller depression
Graviditet
Utlandsresor
Autoimmuna sjukdomar.
Allt detta för att underlätta handläggningen men också för att veta om patienten är en kandidat för levertransplantation.
Om pat är medvetandesänkt eller okontaktbar så tar man kontakt med anhöriga för att få svar på dessa frågor!

Q: Vilka viktiga funktioner i levern blir nedsatta vid akut leversvikt?
A: - Försämrad glukoneogenes --> hypoglykemi
- Laktat clearance --> laktacidos
- Ammonium clearance --> hyperammonemi
- Nedsatt syntes av koagulationsfaktorer --> koagulopati

Q: Varför bör man ha noga monitorering av andra organ vid akut leversvikt?
A: För akut leversvikt kan snabbt leda till multiorgansvikt:
- Hjärna --> hjärnödem och leverencefalopati
- Hjärta --> lågt MAP och hyperdynamisk cirkulation
- Lungor -->ARDS
- Njurar --> dysfunktion eller svikt (pga toxiska substanser)
Samt binjurar, pankreas och benmärg.

Q: Vad är det man alltid ska misstänka har uppstått hos en patient med akut leversvikt?
A: Infektion. Inte bara att den redan har uppstått men också att risken att man får en infektion är ökad.

Q: Vilka prover samt andra verktyg använder man i sin utredning av akut leversvikt?
A: Blodprover:
- Artärgas, laktat och glukos
- CRP, elstatus, krea, urea, leverprover, PK-INR
- Utredningprover som paracetamol, virusserologi, autoantikroppar, urin-tox samt proteinfraktion
Radiologi:
- DT av lever och hjärna (för att utesluta encefalopati)
Leverbiopsi:
- Endast i vissa fall

Q: Vad är målet med att behandla en akut leversvikt (förutom att rädda patientens liv)?
A: Förebygga irreversibel försämring samt optimera inför eventuell levertransplantation.

Q: Vilken tidig behandling sätter man in hos patienter med akut leversvikt?
A: 1. Acetylcystein - inte enbart vid paracetamolintox
2. Understödjande behandling - vätska osv, ibland behövs IVA-vård
3. Specifik behandling som behandlar grundorsaken - ex antiviraler för virala infektioner osv
4. Transplantation

Q: Hos vilken patient grupp är en levertransplantation livsräddande vid akut leversvikt? Vilka brukar klara sig bra utan en transplantation?
A: Oklar genes!
Vid paracetamolintox så brukar man klara sig bra utan transplantation.

Q: Vilka specifika kriterier använder man när man vill få en prognos av en patients akuta leversvikt? Vilka är kriterierna?
A: King's College Criteria!
Kriterierna varierar beroende på om det är en paracetamolintox eller ej.
Paracetamolintox:
- pH < 7,3 eller PK/INR >6,5 & Krea >300 & encefalopati grad 3-4
Ej paracetamolintox:
PK/INR >6,5 eller tre av följande:
- <10 år eller >40 år
- Oklar orsak/annat läkemedel
- >7 dagar från ikterus till encefalopati
- PK/INR >3,5
- Bilirubin > 300
Man kan också använda sig av MELD, krympande lever eller laktat > 3,5 som stöd i sig prognos

Q: När är det aktuellt med levertransplantation vid en akut leversvikt?
A: Oklart, det är ett teambeslut att utvärdera om pat är aktuell för transplantation eller inte.
Men dessa saker inkluderas i beslutsprocessen:
1. Är patienten psykosocialt lämplig? Har den ett stabilt socialt nätverk?
2. Är patienten redo för livslång immunsuppression?
När ett beslut har tagits så skickas ett larm ut till alla nordiska transplantationscentra som ligger ute i 72h.