Title: T5 / Gastroenterologi / IBD / Utredning och handleäggning av GI blödning

Q: Vad menas med ockult blödning?
A: " den mystiska och osynliga blödningen" som man ser hos patienter som kommer in med tex trötthet och sedan när man tar prover ser man anemi och järnbrist och då misstänker vi att det finns en blödning ( vanligaste brukar vara GI tract)

Q: Vad menas med overt blödning?
A: Synliga blödningen där man kan antigen se färsk blod i avföringen (hemtoschezi) eller gammalt blod (melena) vilket gör att avföringen blir svart. Man kan också ha blodiga kräkningar med färsk blod (hematemes) och kaffesumps kräkningar där man kräks svart "materia" som anses vara födoämne blandat med koagulerat blof

Q: Hur skiljer man på övre och nedre GI blödning?
A: Man brukar säga att blod som kommer ur munnen tyder på en övre blödning medan blod som kommer analt tyder på en nedre blödning. Men akut påkommen övre blödning kan ibland visa sig med hematoschezi eller melena.

Q: Vad kan anemi bero på ?(3)
A: Minskad bildning av RBC : pga att vi saknar byggstenar som järn,folat och b12 eller pga olika benmärgssjukdomar
Förlust av RBC - blödning eller sönder fall
Sekundär anemi - pga infektion,malignitet eller inflammation

Q: Hur gör man för att utreda en anemi?(2)
A: 1.Man måste först titta på andra blodkroppar och se hur dessa nivåer ser ut för att se ifall felet ligger i benmärgen .
2.Man måste sedan kolla storlek på RBC för att bedöma ifall det rör sig om en : mikrocytär,normocytär eller makrocytär anemi

Q: Den vanligaste typen av anemi som ses vid GI blödningar är [...]
A: mikrocytär järnbrist anemi

Q: järnbrist,talassemi och sekundär anemi orskar [...]
A: mikrocytär anemi

Q: Akut blödning,njurinsufficiens,hematologiska sjd (MDS,KLL) och sekundära anemier orsakar [...]
A: normocytär anemi

Q: B12,folat brist, alkohol,läkemedel och hematologiska sj (MDS, hemolys) orsakr en [...]
A: makrocytär anemi

Q: Redogör för samspelet mellan Celiaki och anemi
A: Celiaki skadar tunntarms slemhinnan och göra att järn inte tas upp ordentligt samt gör att vi inte producerar tillräckligt med Intrisic factor för att ta upp b12. Detta leder till att man får en mikrocytär anemi pga järnbrist och makrocytär anemi pga b12 brist och detta sammanslaget kan bli en normocytär anemi.

Q: Hur skiöjer man på en övre/nedre GI blödning anatomiskt?
A: Beroende på om blödningen är lokaliserad proximalt eller distalt om ligamentum Treitz ( ligamenten som håller uppe duodenum i bukvägen).
Alltså blödning proxiamlt om ligametum Treiz är övre blödning medans blödning distalt kalssificeras som nedre blödning.

Q: Vad gör man för utredningar vid en ockult blödning?
A: 1. Anemiutredning
2. F-Hb (kan mätas via två olika sätt) : FIT ( mäter antikroppar mot hemoglobin och speglar tjock tarms blödning),hemocult ( mäter hemstruktur och speglar blödningar från munnen till anus)
3. Per rektum - för att inte missa hemorojder och anal/rektal cancer

Q: Hur utreder man när man har starka misstankar om GI blödning?
A: Akuta skedet och ockulta skedet:
Gastroskopi och Koloskopi
(Om man ej hittar nåt där gör man en second look med en gastroskopi eftersom 10% av blödningar missas vid första gastroskopin( ej lika hög siffra vid koloskopi))
Om man fortfarande inte hittar nåt kan man göra 2 saker :
Angiografi med intervention  för akuta blödningar ( ej ockulta) ,man visualiserar kärlträdet kring GI kanalen och kan stoppa blödningen (ovanligt ingrepp).
För ockulta blödningar gör man Kapselenteroskopi

Q: Vad kan man hitta vid en gastroskopi som kan eventuellt orsaka en anemi?
A: Esophagus varicer
Magsår i ventrikeln och bulben
Atroferad slemhinna i tarmen som tecken för celiaki.

Q: Vad är viktigt för att man ska ha en bra visuell bild på en koloskopi?
A: att patieneten är avslappnad

Q: Vad kan man hitta vid koloskopier?
A: I tjocktarmen :Polyper,tumörer, ulcerös colit
I tunntarmen : inflammation ga tex chron

Q: Vilken sorts (nedre/övre) GI blödning står för merparten av signifikanta blödningar samt har en högre mortalitet?
A: Övre ( de är farligare och självterminerar inte på samma sätt).

Q: Varför ska man vara extra vaksam med patieneter med både lever sjukdom och misstänkt GI blödning?
A: Det kan röra sig om varicer och varicer har högst mortalitet av alla GI blödningar

Q: Vad gör man om man har gjort gastro/koloskopi men ändå inte hittar nåt?
A: Då får man misstänka en tunntarmsblödning ( man kommer inte ner till jejenum och illieum med gastro och koloskopi)

Q: Vilka är de vanligaste orsakerna till tunntarmsblödning?
A: Under 40 :
IBD
Dieulafoys lesion
Neoplasi
Meckels divertikulum
Polypsis syndrom (ärftlig sjukdom där man bildar polyper)
Över 40:
Angioectasia
Neoplasi
NSAID-sår
Dieulafoys lesion

Q: Hur undersöker man jejenum och illeum?
A: Via kapseleneteroskopi

Q: Hur går en kapselenteroskopi till?
A: Patienten får svälja en liten kapsel som har en liten kamera i sig. Denna kapselgår igenom hela GI och filmar på vägen och läkaren tittar på filmen ( 45 min) och letar efter blödning. OBS! ibland svårt att se blödningar som inte är pågående

Q: Vad gör man om man ser via en kapselenterskopi att det finns en blödning och man vill veta vad det är?
A: Man gör en ballong endoskopi - en gastro eller koloskop som är längre än vanligt och försett med ett eller två balloner som man blåser upp och drar sig fram i tarmen med. Man kan på detta sätt kan man komma längre in än vid vanlig gastro/koloskopier(men ändå inte hela tunntarmen). Man kan göra detta via munnen eller rektum.

Q: Vad är dieulafoy blödning?
A: Ovanlig typ av blödning där kärlen i tarmen inte har förgrenat sig som det ska utan man har tjocka kärl i tarmslemhinnan och blöder intermittent ( därför svårt att diagnostisera, behöver ej blöda när man kollar med endoskopi). Vanligaste stället man ser dessa är i ventrikeln i curvatura minor.

Q: Hur kan man visualisera en dieulafoy blödning på bästa sätt?
A: Angiografi

Q: Vad är genesen och symptomen för Dieulafoy blödning?
A: Okänd genes men ofta komorbiditet med njur och/eller hjärtsjukdom,ulkus eller alkohol anamnes
Symptom - intermittenta ofta anemiserande blodblandade kräkningar eller blod per rektum

Q: Vad är angiektasier och vart i tarmen ser man det?
A: Detta är som små kärlnystan som bildas i slemhinna och kan blöda intermittent.
Vanligt förekommande i hela GI men mest i höger kolon

Q: Redogör för riskfaktorer och symptom för Angioektasier
A: risk ökar med åldern och vid klaffstenos och njursvikt
oftast asymptomatisk sjukdom men om man tar noak eller waran ökar risken för blödning

Q: Vad är Meckels Diveritikel?
A: Ett medfött tillstånd där man har en rest av förbindelsen mellan navelsträng och magtarmen kvar (oftast i ditala ileum) i form av divertiklar.Dessa divertiklar har oftast ektopiskt ventrikel slemhinna och kan ge upphov till blödningar

Q: Vilka drabbas av Meckel divertiklar och vad är symptomen? divertiklar
A: Oftast barn som drabbas men hittas hos vuxna också.
95 % har inga symptom men de som har symptom : invaginations ileus,blödning och obstruktion

Q: Vilka blödningskällor kan vi ha vid nedre GI blödningar?(9)
A: IBD
Divertiklar
Ischemisk kolit
Tumörer
Polyper
Angioektasier
Solitära ulkus
Strålproktit

Q: Vad är riskfaktorerna för ischemisk kolit?
A: Metabola syndromet
Hjärtsjukdom
KOL
IBS
Obstiation

Q: Vilka andra tillstånd ska man tänka på när man har unga patienter med Ischemisk kolit?
A: Koagulopatier - kolla därför Protein S och C och remittera till hematolog

Q: Redogör för de två olika typerna av Ischemisk kolit
A: Typ 1- Nedsatt blodflöde i de små tarm artärer
Typ 2 - Cirkulatorisk svik med chock bild

Q: Vilka delar av tarmen är mest respektive minst känslig för hypoperfusion och vad har det för implikation vid ischemisk kolit?
A: Tjocktarmen är mest känslig medans rektum är minst känslig så rektum är oftast "sparat" vid ichemisk kolit

Q: Vilken del av tarmen drabbas oftast av Ischemisk kolit?
A: Oftast Vänster flexur och sigmodium och sällan rektum.
Det kan finnas isolerade högersidig kolit och de har sämre prognos.

Q: Vilka är symtomen/kliniska bilden av ischemisk kolit?
A: Akut insättande kraftig smärta, som är låg sittande
Diarre tillblandad med blod

Q: Vad kan man missta ichemsik kolit för ( den har likadan bild i koloskopi)?
A: Crohn's