Title: T5 / Hematologi / Benign hematologi

Q: Vad är det som sker i hemoglobin som ger upphov till sicklecellanemi? Hur? Vad får det för konsekvenser?
A: Substitution av glutaminsyra mot valin => betakedjor i olika hemoglobin börjar binda varandra => bildar en "kedja" med hemoglobin => tappar sin funktion + ger upphov till en veckad struktur => proppar i blodkärl som leder till mikroinfarkter

Q: Vad tror man är anledningen till att sicklecellanemi kan ge skydd mot malaria?
A: Vid heterozygot anlag - blodcellen fungerar, men lever kortare => plasmodium hinner inte "få fäste"

Q: Vad är thalassemi? Vad orsakar? Vad leder det till?
A: Nedärvs obalans av syntes av hemoglobinsubenheter => andra kombinationer än 2 alfa + 2 beta
Beroende på vilken form (dvs hur störd balansen är) => ger olika grader av anemi

Q: Vad är benign hematologi?
A: Ett samlingsbegrepp på blodsjukdomar utan malign/klonal proliferativ grund.
Man har ett utmognadsstopp/nedsättning i en eller flera blodlinjer, antingen i benmärgen eller att de har en försämrad överlevnad i cirkulationen.

Q: Vad är hypokrom anemi? Hur mäts det?
A: Det är när man har lite Hb i varje erytrocyt - samma sak hos mikrocytär anemi (tror jag?).
Det mäts via MCH eller MCHC - låga värden tyder på en hypokrom anemi.

Q: Vad är mikrocytär anemi?
A: När man har svårt att ''fylla'' varje erytrocyt med hemoglobin pga nedsatt hemoglobinbildning.
Den vanligaste orsaken till detta är järnbrist, utöver det så kan det vara kostrelaterat, blödningsrelaterat eller pga absorptionsstörning.

Q: Vilken diffdiagnos är viktig att överväga vid kronisk mikrocytär anemi utan järnbrist?
A: Hemoglobinopati - ex alfa-thalassemi och beta-thalassemi.

Q: Vad är makrocytär anemi?
A: Man har en störning i erytrocytbildningen och varje cell fylls därför maximalt med hemoglobin --> man har med andra ord brist på substrat som behövs för cellbildning.
Vanligaste orsakerna till detta är folat- eller vit-B12 brist, i så kallas perniciös anemi.

Q: Vad bör man tänka extra på vid en makrocytär anemi utan substratbrist?
A: Man ska ta en bra läkemedelsanamnes samt höra om pat har alkohol- eller leversjukdomar, innan vidare utredning.
Oklar makrocytos kan dock vara första tecken på benmärgsbrist.

Q: Vad är normocytär anemi? Vilka orsaker finns det?
A: Normocytär anemi = MCV är normalt
Viktigt att utesluta följande:
- Aktiv blödning
- Läkemedelsbiverkan, kronisk inflammation eller renal insufficiens (EPO-brist!!!)

Q: Vilken prov bör man ta om man har normocytär, mikrocytär eller makrocytär anemi utan brist på substrat?
A: Retikulocyter!!
Låga = misstanke om benmärgssvikt
Höga = perifer förlust/destruktion (hemolys)

Q: Vilka typiska labbprover tar an vid utredning om hemolytisk anemi? (4)
Hur ser dessa prover ut vid en hemolytisk anemi?
A: LD, bilirubin, haptoglobin och retikulocyter.
Högt LD, bilirubin och retikulocyter. Lågt haptoglobin.

Q: Vilket prov tar man för att se om man har en immunmedierad hemolytisk anemi?
A: DAT = direkt antiglobulin test
Identifierar antikroppar eller komplementfaktorer som är bundna till erytrocyternas yta.
Positiv DAT = autoimmun hemolytisk anemi

Q: Vilka orsaker finns det till autoimmun hemolytisk anemi (AIHA)? Vad menas med varm vs. kall AIHA? Vilka symtom har man vid AIHA?
A: Primär AIHA = okänd orsak
Sekundär AIHA = SLE eller andra autoimmuna tillstånd, lymfom
Varm vs kall AIHA = om antikropparna reagerar vid kroppstemperatur eller vid kallare temperaturer.
Symtom = trötthet/orkeslöshet, blekhet och ikterus

Q: Hur behandlar man varm AIHA? Är den vanligare än kall AIHA?
A: Varm är vanligare än kall!
Varm AIHA är IgG-medierad och behandlas ffa med högdos kortison (prednisolon 1mg/kg).
Vid terapisvikt ges CD20-antikroppar eller andra immunosuppressiva läkemedel.

Q: Hur behandlar man kall AIHA?
A: Det finns ingen riktad behandling mot den (lågt stöd för kortisonbehandling). Kall AIHA är IgM/C3d-medierad.
Man utreder och behandlar bakomliggande orsak och vid infektionsassocierade tillstånd ges understödjande vård till infektionen läker ut.

Q: Vad kan man göra själv för att minska aktiveringen av antikroppar vid kall AIHA?
A: Täcka köldexponerade områden på kroppen.

Q: Hur gör man vid en akut handläggning av AIHA? Vad bör man tänka på vid provtagning av en kall AIHA?
A: 1. Tar samtliga prover - blodstatus, LD, hapto, bilirubin, retikulocyter m.m.
2. Omgående steroidbehandling + i.v Ig
3. Ibland blodtransfusion vid en riktigt illa anemi
Vid kall AIHA så får inte proverna exponeras för kyla då de kan koagulera - håll dom varma och vid eventuell transfusion ges blodvärmare.

Q: Vad är hemoglobinopatier?
A: Man har genetiska avvikelser i hemoglobinkedjor.
Det är den vanligaste hereditära sjukdomsgruppen i världen och har en korrelation till malariaendemiska områden.

Q: Vad leder thalassemier till? Hur påverkar det benmärgen?
A: Kronisk anemi och hemolys.
Man kommer få benmärgsexpantion, sköra ben och sekundär påverkan på flera organ. Vissa pat kräver transfusion.

Q: Vilka komplikationer vid en akut kris av sicklecellssjukdom kan ske? Hur behandlar man?
A: 1. Stroke - var fjärde tonåring har tysta infarkter (ffa i framloben) på MR
2. Acute chest syndrom (ACS) - lungkomplikation med signifikant mortalitet
3. Retinopati, njursvikt, hjärtsvikt, pulmonell hypertension
Man behandlar smärtkrisen akut - smärtlindring, vätska, syrgas (målsat >95%).

Q: Vilken sjukdomsmodifierande behandling kan man ge vid sicklecellsjukdom som minskar skoven? Finns det någon botande behandling?
A: Hydroxyurea - ökar andelen fetalt Hb. (Hydrea, minskar urat också vid tumörlyssyndrom (TLS))
Den enda botande behandlingen är allogen stamcellstransplantation men många vuxna patienter är för sjuka för detta.

Q: Vad är TMA och vad kan orsaka det?
A: TMA = trombotisk mikroangiopati
Ger upphov till mikrotromboser i små kärl som leder till mekanisk hemolys (schistocyter i blodutstryk).
Kan vara medfött men kan också orsakas av bl.a malignitet, läkemedel och infektion.

Q: Vad är TTP? Vad beror det på?
A: TTP = trombotisk trombocytopen purpura. Är ett akut tillstånd av TMA.
Det beror på att man har förvärvade antikroppar mot ADAMTS13 - ett enzym som klyver von Willebrand faktor.

Q: När bör man misstänka TTP? Hur behandlar man det?
A: Om man har en DAT-negativ hemolys, trombocytopeni, TMA samt organpåverkan (ex njursvikt eller neurologisk påverkan).
Man ger plasmaferes omgående då detta reducerar mortaliteten då man reducerar antalet antikroppar.
Man kan också ge kaplacizumab och hög dos steroider/annan immunosuppression kan leda till remission!

Q: Vilken är den vanligaste orsaken till isolerad trombocytopeni? Hur behandlar man detta tillstånd?
A: ITP = immunologisk trombocytopen purpura
Man har en immunmedierad (antikroppar eller cellulärt svar) destruktion av trombocyter. Kan vara primär och sekundär.
Behandling: Steroider 1mg/kg, immunosuppression eller TPO-agonister (trombopoietin receptor agonist). I.v-Ig ges i akuta lägen.

Q: Vilka nivåer av TPK är acceptabla att ha vid trombocytopeni om man ska opereras?
A: Antikoagulantia samt operation är OK så länge TPK > 50.
Man har en ökad risk för förblödningssymtom <50 och en allvarlig blödningsrisk <20.

Q: Vad är neutropeni och vilka grader av neutropeni finns?
A: Neutropeni är när man har dålig med neutrofila granulocyter.
De delas upp i:
- Lätt: 1.1-1.5
- Måttlig: 0.6-1.0
- Svår: 0.5 eller lägre
Man har viss infektionsbenägenhet vid måttlig, vid svår har man hög risk för allvarliga/opportunistiska infektioner

Q: Vad orsakar neutropeni? Hur behandlar man det?
A: Det är ofta behandlingsrelaterat (ex cytostatika) men också som en läkemedelsbiverkan (tyreostatika, antipsykotiska).
Isolerad kronisk neutropeni har oftast immunologisk orsak!
Man behandlar underliggande tillstånd, G-CSF (tillväxtfaktor) vid uttalad infektionsbenägenhet och ibland immunosuppression.