Title: Klinisk Medicin / Kirurgi / Anestesi
Tags: Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::Vademecum Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::General Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::Introduktion Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::ATLS Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::Vatsketerapi Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::Ventilation Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::Syrabas Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::IVA-indikationer Klinisk_Medicin::Kirurgi::Anestesi::Preoperativ-bedomning

Q: Preoxygenering behövs inför anestesi. Varför? Var finns syrgasreserven?
Varför: [...]
Var finns den: [...]
Hur länge räcker det: [...]
A: Preox m 100% O_2 ökar syrgasreserven och ger ytterligare tid att säkra luftvägen. Görs helst halvt-uppåtsittande då FRC sjunker supinerat.; Lungorna; 6-7 minuter
Extra: Administreras i tre minuter med normal tidalvolymsandning, åtta djupa andningar över en minut eller till fraktionen av expirerat syrgas är över 90%. Dels lagrar du syre, dels sköljer du ut kväve till FRC återstår. Rör sig om ca 1500 mL, vid syrekonsumtion 250 ml/min => 6-7 min. Äldre/sjuka/obesitas/gravida har lägre.
Hög syrgasfraktion kan ge fria radikaler, atelektaser, mer än >60% i fraktion används inte under alltför lång period.

Q: Muskelrelaxantia vid anestesi kan användas om man bland annat bedömer att behov finnes för intubering. Ge exempel på ett preparat för respektive kategori.
Depolariserande:
[...]
Icke-depolariserande:
[...]
A: - Succinylkolin; - Rokuronium
- Atracurium
- Mivacurium
Extra: Rokuronium (esmeron) är vanligast bland de icke-depolariserande men atracurium är ett syntetiskt, icke-depolariserande muskelrelaxantium med medellång effekt med den unika egenskapen att den metaboliseras av plasmaesteraser och är därmed oberoende av njur- och leverfunktion för utsöndring.

Q: Hur ska patienten förbereda sig inför operation för att motverka aspirationsrisk?
[...]
A: Fast föda ej senare än 6 timmar före operation (s.k. "flytande fasta" = ingen fast föda 6h före op, i praktiken fast föda slut efter midnatt, klar vätska upp till 2h inför anestesistart). Strikt fasta = ingen fast föda eller dryck efter midnatt, används vid svår reflux, hiatusbråck, obesitas.
Extra: Minimerar gastrisk volym vid operationstidpunkt vilket minskar aspirationsrisk. Aspiration = fasta partiklar, mat, kommer ned i luftträdet. Kan även tömnas m ventrikelsond, alkalinisering av ventrikelinnehåll med natriumcitrat, administrering av farmaka som ökar ventrikeltömning (metoklopramid). Vid förmodad icke-fastande patient görs RSI med eller utan krikoidtryck (litet tryck över cartilago cricoidea för att förhindra regurgitation av maginnehåll).
Om patienten i samband med detta aspirerar ska patienten vändas åt sidan, huvudändan tippas neråt, munhåla sugas ren och tillföra ren syrgas. Genom bronkoskopi utskaffas större partiklar vid mer omfattande sugning. Följden av en aspiration kan bli aspirationspneumoni då koloniserat innehåll från oropharynx nedkommer i lungorna. Aspiration ska som regel inte antibiotikabehandlas. Kraftiga kräkningar kan ge ruptur av matstrupen, Boerhaves syndrom.

Q: Vid kortare ingrepp och procedurer och samtidig låg aspirationsrisk kan [...] användas istället för intubering.
A: larynxmask
Extra: - Endotrakealtub vid behov av säker luftväg. Skyddar mot aspiration, viktigt vid akut kirurgi. Möjliggör ventilation med höga tryck (laparoskopisk kirurgi och obesitas). Vid längre ingrepp. Vid ingrepp som kräver muskelrelaxantia. För att säkra endotrakealtuben; fixera med bitblock, en kort mjuk rulle som används för att fixera trakealtuben i munnen på sövd patient. Anordningen förhindrar även patienten från att bita trakealtuben vid uppvaknande.
- Larynxmask kan användas vid medellånga ingrepp, vid låg aspirationsrisk, vid okomplicerad ventilation och om luftvägen är tillgänglig.

Q: När kan extubering påbörjas?
[...]
A: Adekvat spontan ventilering utan assistans
Extra: Vid avslut av anestesi:
1. Påbörja postoperativ smärtbehandling (morfin)
2. Reversera eventuella kvarvarande effekter av muskelrelaxantia (Bridion och Robinul-Neostigmin)
3. Kolla att patient är vid medvetande och har adekvat muskelkraft (TOF eller höj huvudet)
4. Adekvat oxygenering och förberedelser för eventuell re-intubering
5. Extubera

Q: Spinalanestesi används vid viss kirurgi på nedre del av buk (kejsarsnitt), urogenital kirurgi och kirurgi på nedre extremiteter. Vid vilken nivå läggs den helst och varför?
[...]
A: Subaraknoidalt. L3/L4 dvs cristahöjd (alt L2/L3); ryggmärgen går ner till L1/L2 och får ej skadas därför alltid under
Extra: Kontraindikationer inkluderar infektioner i området, behandling med antikoagulantia, högt intrakraniellt tryck och pågående neurologi i extremitet.
Så smal nål som möjligt (25-27 G). Marcain används främst i världen (Bupivacaine) tillsammans med adjuvans Fentanyl 0,005 - 0,02 mg vilket minskar obehag av att man rör bland organen.
Spinal anestesi = subarachnoidalt. En injektion räcker oftast.
Epidural = epiduralt. Krävs oftast kontinuerlig infusion.
Spinalanestesi = injiceras i subaraknoidea (subarachnoidal block). Under L1-L2. Marcain används vanligen, Fentanyl kan tillsättas. Värmekänsla i fötterna initiellt. Anlagd i L3-L4 ges anestesi från navel och nedåt.

Q: Ange några möjliga komplikationer under anestesi.
[...]
A: - Otillräcklig anestesi (awareness)
- Respiratoriska problem (hypoventilation, hypoxi, atelektaser, laryngospasm)
- Hemodynamiska problem (hypotoni, arytmier)
Extra: Därmed viktigt med monitorering. Basal monitorering inkluderar pulsoximetri, blodtryck, EKG. Därtill tillägg kapnografi, Train of Four, artärnål (instabila patienter, stor blödning, noggrann kontroll).
Oxygenering mäts via:
- Titta på cyanos.
- Pulsoximetri
- Inhalerad gasanalys
Ventilering mäts via:
- Kapnografi som visar bland annat endtidal koldioxidkoncentration (ETCO_2) som är korrelerat till PaCO_2.
Cirkulation mäts via:
- Vanlig manschett
- Artärnål
- EKG
- Pulmonalisartärkateter (högriskpatienter)

Q: En [...] ska lubriceras innan insättning. En extremt sällsynt komplikation är en intrakraniell insättning som ses på basen av skallfraktur i basilaris.
A: näskantarell
Extra: Vanligare faror är istället att använda en luftväg som är för lång => esofagus. Eller skada på näsans mukosa => näsblod.
Bilder: Endotrakeal tub:
Svalgtub:
Näskantarell:

Q: Vad gör du för att avgöra om du ska starta HLR?
[...]
A: 1. Är patienten medvetslös? (skaka patienten och fråga är du vaken) Ja =>
2. Ingen eller agonal andning (långsam, flämtande, kippar; handen på pannan och två fingrar under hakan, titta på bröstkorg + i munnen snabbt)? Ja =>
3. Hoppa över pulskontroll =>
4. Starta HLR (larma 112 på högtalare, nedre halva av sternum x30 kompression 5-6 cm djup med bröstexpansion, 100-120 slag/min med två inblåsningar enl 30:2)
Extra: Glöm inte akutvagn och akuta teamet.
A-HLR: adrenalin (kärlsammandragande på artärer = ökat tryck) och cordarone (minskar elektrisk retbarhet = motverkar arytmi). Endtidalt CO2 kan mätas v.b. för monitorering av kvalitet på ventilation och HLR samt som indikation på ROSC.
Dessutom ska man korrigera reversibla orsaker under pågående HLR (vid A-HLR), dvs 4 H och 4 T.

Q: Var placeras defibrilleringselektroderna?
Ena under [...] och den andra [...]
A: höger nyckelben; 10 cm nedanför vänster armhåla
Extra: Halvautomatisk defibrillator innebär att strömstöten utlöses av användaren. Helautomatiska är att den analyserar EKG, laddar, varnar och utlöser helt själv. Manuell innebär att användaren konstaterar hjärtstopp, analyserar EKG själv, laddar, varnar och utlöser strömstöten.

Q: Vid användning av Rubens blåsa bör en volym [...] användas. Blåsan ska inte pressas explosivt; istället stadigt över cirka en sekund. Vid HLR ges 30:2 inblåsningar, cirka 8 andetag per minut och aldrig överstiga 10-12 per minut.
A: som precis ger lyft av bröstkorgen
Extra: Vid HLR räcker än mindre volymer pga minskat CO. Om man pressar explosivt finns risk att man skapar tillräckligt med tryck för att öppna sfinktern till esofagus => maginflation. Om man ger större tidalvolym och/eller ökad andningshastighet => risk för ökade intrathorakalt tryck => nedsatt perfusionstryck av hjärna och koronarkärl.

Q: Hur utförs A-HLR med avseende på läkemedel och doser? (efter att du larmat akuta teamet, hämtat akutvagn/ringt 112)
[...]
A: VF/VT: Defibrillera x1 + HLR 2 min (30 x kompressioner + 2 inblås) => analysera EKG => repeat
Asystoli/PEA: HLR 2 min => analysera EKG => repeat
Vid asystoli/PEA: Ge 1 mg adrenalin iv/io så snart som möjligt och därefter var 4:e minut (varannan EKG-check)
Vid VF/VT: Ge 1 mg adrenalin iv/io efter 3:e defibrilleringen och därefter var 4:e minut. Ge också 300 mg amiodaron iv/io efter 3:e defibrilleringen och ytterligare 150 mg efter 5:e defibrilleringen
Extra: Samtidigt under A-HLR: korrigera eventuella 4 H och 4 T. 2-3 minuter till start för att förhindra permanenta skador.

Q: När en fri luftväg har etablerats så måste den bibehållas. Detta kan göras med en orofaryngeal ([...]) eller en nasofaryngeal ([...]).
A: svalgtub; näskantarell
Extra: Svalgtub endast hos medvetslös patient då det hos medveten patient kan ge kräkning/aspiration. Håller luftvägen mellan mun och glottis för att förhindra obstruktion av patientens tunga eller annan mjukväv. Näskantarell då svalgtub svårt, t.ex. ihopbiten käke. 8-9 cm för stor vuxen, storlek kan approximeras med samma metod som för svalgtub men utgå istället från patientens nästa till posterior farynx.
Om svårt att hålla fri luftväg => käken dras fram, underkäken lyfts, svalgtub eller näskantarell.
Båda hindrar tungan från att ockludera luftvägen. Om Rubens blåsa/andningsballong endast förväntas användas under kort period (som i väntan på att naloxon ska börja verka) räcker det med en näskantarell. Om andningsstöd kan förväntas behövas länge bör istället en svalgtub placeras. Svalgtuben kan kompletteras med en eller två näskantareller. Observera att dessa inte skyddar trachea från aspirationer av sekretioner eller maginnehåll. En endotrakeal tub (intubering) skall insättas så snart patienten inte lyckas hålla fri luftväg.
Referenser: Om dålig ventilering => börja om. Byt till större storlek om det ej fungerar (mindre brukar INTE vara lösningen!).
Faror att hålla koll på: trycka tungan posteriort och försämra luftvägsobstruktionen, felaktig storlek (särskilt för liten) kan vara dels ineffektiv och dels orsaka obstruktion om den hamnar bakåt, för stor kan trycka på epiglottis och obstruera larynx. Kräkning hos patient med intakta luftvägsreflexer; måste tas bort om protektiva reflexer kvarstår.
Bilder: Endotrakeal tub:
Svalgtub:
Näskantarell:

Q: [CVK/PVK]:er är mindre lämpliga vid infusion av potenta snabbverkande läkemedel, särskilt vasoaktiva sådana.
A: PVK
Extra: Bra vid behov av snabb vätsketillförsel, välj då så grov nål som möjligt. För CVK: Infektionsrisk, trombosrisk. Avlägsnas ASAP. Intraosseös nål ges i brådskande fall när PVK ej kan sättas. Infusioner skall ges med övertryck. De flesta läkemedel kan ges IO.

ABCDE (B):
1. Administrera 10 L syrgas på mask med reservoar till alla kritiskt sjuka patienter, målsaturation >92%.
2. Räkna andningsfrekvens.
3. Inspektera efter cyanos och andningsmönster (inkl asymmetri, paradoxal rörelse dvs flail chest, revbensfrakturer, lungkontusioner)
4. Palpera efter expansion av bröstkorg.
5. Auskultera andningsljud i apex och axiller (i det här stadiet ska de livshotande tillstånden tryckpneumothorax, hemothorax och hjärttamponad identifieras)
6. Palpera/perkutera för crepitus och deformiteter
7. Arteriell blodgas
Åtgärder inkluderar inhalationer (ventoline 10 mg/atrovent 0,5 mg) eventuellt BiPAP/CPAP, vid ipsilateralt nedsatta andningsljud, samtidig hypotoni och dyspné ska omedelbar nåldekompression användas (i2 midklavikulärt eller i5 midaxillärt med PVK), Rubens blåsa.
Extra: En anledning till att ge syrgas till alla är att kolmonoxidförgiftning ger falskt för höga saturationsvärden. Ett normalt PaCO_2 med samtidig metabol acidos är direkt indikation för intubering då det är ett tecken på stundande respiratorisk kollaps.

Q: ABCDE (E):
1. [...]
2. Per rectum (vid trauma, blödning och leta t.ex. drogpaket)
3. [mätning av vad]
4. Doft
Åtgärder inkluderar [...]
A: Inspektion hudkostym (inkl blockvändning patient och ta av kläder, plåsterläkemedel). Glöm inte skallen, axillerna, perineum, magveck, gluteus.; Kroppstemperatur; vid hypertermi => paralys, sedering, isbad. Hypotermi => värmetäcke, varma vätskor. Aktiverat kol, hemodialys.
Extra: Patienter får under inga omständigheter kylas ned!! Bedöma hela kroppen, PR, annan exponering ex CO, CN, kyla, ström (inspektera, beakta).

ABCDE (C):
1. Blodtryck och puls
2. Kapillär återfyllnad, perifera pulsar (carotis och femoralis räcker om inga tecken på extern blödningsskada), temperatur, hud (marmorering)
3. Perifer inkompensation (halsvensstas, benödem)
4. Auskultera hjärtat
5. Bukstatus, beakta bäcken och femurfraktur (kan vara livshotande blödning)
6. EKG
Åtgärder inkluderar insättning av två PVK (gröna), vid hypotoni/chocksymtom (blek, kall, kladdig hud) ges RA-bolus 500 ml, eventuellt adrenalin/atropin (0,5 mg), betablockad och prover. Tryck på blödande källor, kompression med förband, höjning av blödande kroppsdel. Blodtransfusioner. Reversering av antikoagulantia. HLR. Bäckengördel.
Extra: Enligt ATLS FAST.

ABCDE (A):
1. Om medveten patient: ställ en fråga (vid tydligt svar => luftväg tillfälligt skyddad).
2. Observera och auskultera ansikte, nacke, bröst och mage efter tecken på andningssvårigheter (inkl takypné, muskelanvändning (auxillär), stridor, snarkande andning).
3. Inspektera mun efter främmande kropp, angioödem (anafylaxibehandling), tandskada, blod, kräk (använd sug), sekretioner.
4. Inspektera och palpera ansikte och halsrygg för skador, blödningar, krepitus, svullnad eller andra tecken på skada.
Åtgärder inkluderar käklyft, jaw thrust, plocka upp främmande föremål, koniotomi, kantarell, svalgtub, intubering och sug.

ABCDE:
Airway: titta i mun efter främmande kropp eller svullnad, lyssna efter andningsljud och känner efter utandningsluft. Etablera fri luftväg med haklyft, rensa och sug rent i svalg, sätt i tub, eventuell larynxmask, endotrakealtub eller kirurgiskt ingrepp (koniotomi eller trakeotomi)
Breathing: kontrollera andningsfrekvens, mönster, djup. Mät O2 med pulsoximeter, auskultera lungfält. Påbörja assisterad andning med mask och blåsa om pat ej andas eller ventilation nedsatt. Oxygen med högt flöde ges till alla påverkade patienter. Blodgasanalys vid misstanke om andningssvikt. NIV, CPAP.
Cirkulation: Puls, blodtryck. Hjärtauskultation. Bedöm halsvensstas samt tecken till nedsatt perifer cirkulation (perifer kyla, cyanos, kapillär återfyllnad). Palpation och ev auskultation av buk. PVK sätts för att möjliggöra iv tillförsel av vätska och läkemedel. Vid tecken på chock ges initialt inf Ringer-Acetat 2000 ml på 1 tim samtidigt som underliggande orsak till tillstånd fastställs. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter 500-1000 ml given vätska (20-30ml/kg). EKG-övervakning samt blodtryckskontroller.
Disability: neurologiskt status. Medvetandegrad, dokumentera. Glasgow coma scale. Pupiller (storlek, ljusreaktion), ögonmotorik, grovmotorik i arm och ben, muskeltonus samt nackstyvhet. P-Glukos med snabbtest på alla. Om P-glukos <4 mmol/l ges glukos 30% 50 ml iv. Med grav malnutrition ges Vitamin B1.
Exposure: inspektera hela hudkostymen, vänd på patienten och leta tecken till trauma och tryckskador. Tecken på kramper (tungbett, urin/faecesavgång). Sticksår. Mät kroppstemperatur. Kompression av öppna sår med pågående blödning. Vid hypotermi avlägsna blöta kläder, värmefilt och varma infusioner
Extra: Fortsätt sedan med sekundärbedömning.
1. Anamnes via personal och personer runtomkring, journaler.
2. Status med inriktning på misstänkt tillstånd.
3. Venös eller arteriell blodgas på vid indikation om oklar diagnos.
4. EKG.
5. Blodprover och odlingar.
6. Bedöm behov av övervakning, t.ex. arytmiövervakning.
7. Överväg behov av urinkateter om urinstämma eller medvetandesänkt patient. Behov av urinodling eller mätning av diures.
8. Röntgen och bedside ultraljud om indikation finns.
9. Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning.
10. Glöm inte övriga undersökningar och diffdiagnostik efter snabba initiala bedömning och dokumentera i journal.
11. Gör och dokumentera en plan för patienten närmaste timmarna/dygnet.

ABCDE (D):
1. GCS (ögon, verbalt, motor)
2. Pupiller (storlek, ljusreflex)
3. Grovkraft och sensibilitet
4. Nackstyvhet
5. B-glukos
6. Kramp
7. Intoxsymtom (mios, andningsdepression)
Åtgärder inkluderar: vid hypoglykemi iv (thiacur först) 30 ml 30% glukos, naloxon, flumazenil. Vid kramp stesolid.
Extra: Sammanfattningsvis; GCS och pupiller. Rör extremiteter? Sensibilitet. PR. Distalstatus.

Q: ABCDE (A):
Patienter som inte kan skydda sin luftväg måste omedelbart [...]. Ett undantag är när kliniken tyder på opiatöverdos, då kan naloxon administreras medan syrgas och ventilering ges, detta kan göras vid A.
A: intuberas
Extra: Små doser initiellt (0,05 mg iv eller 0,1 mg im med dubblering av dos till reversering av andningsdepression ses). Flumazenil är inte rekommenderat vid bz-överdos.

Q: ATLS:
1. Primary survey (ABCDE) med modifikationer:
A. [...]
C. [...]
2. Secondary survey (noggrann undersökning av hela kroppen inklusive trauma-DT)
3. Vid försämring, [...]
A: Skydd av halsryggrad; Stoppa yttre profusa blödningar med direkt tryck; re-evaluering ånyo enligt ABCDE
Extra: Syftet med ATLS är att identifiera och åtgärda direkt skada med störst risk för patientens liv innan man går till nästa steg. Delar som ingår i secondary survey är huvud/hals, hjärta, lungor, buk och bäcken inkl per rektum, extremiteter inkl distalstatus och neurologi. Får ej påbörjas förrän livshotande tillstånd åtgärdats och patienten är stabil, resuscitation ska vara inledd och fungera.
Urinkateter sätts enligt ATLS men inför det måste PR och yttre genitalia undersökas.

Q: En endotrakealtub som har gått för långt in kommer preferentiellt gå in i [v/h] huvudbronken.
A: högra
Extra: Ger asymmetrisk bröstexpansion och nedsatta andningsljud på vänster sida; behandla genom att dra bakår.

Q: Vilken intox visar sig med feber, tinnitus och takypné?
[...]
A: ASA; acetylsalicylsyra
Extra: ASA har biverkningarna magsår samt inhibering av trombocytaggregation. Irreversibel COX-hämmare. Numera behålles ASA inför operationer, tidigare sattes det ut.
Uncoupling av den oxidativa fosforyleringen kan leda till feber; behöver inte alltid vara med i den klinik. Initiellt en respiratorisk alkalos men sedan en HCO_3-förlust som i förlängningen ger en metabol acidos. Dödlig dos är 10-30 g för vuxna, 3 g för barn. Medullas respiratoriska centra stimuleras vilket ger takypnén initiellt (och därmed den respiratoriska alkalosen). Den senare metabola acidosen beror som sagt på karbonatförlust men även på ansamling av syror som laktat och ketoner; salicylsyra självt har dock endast en liten effekt på pH. Natriumkarbonat kan administreras, det gör de oladdade salicylatmolekylerna laddade och gör så att de ej passerar över till CNS (CNS-mängd är korrelerat till dödlighet och graden av metabol acidos) och det gör dessutom så att salicylatanjonerna fastnar i renala tubuli och därmed utsöndras.
Takykardi är ett till symtom, likaså hypovolemi (brist på mat/dryck, osmotisk diures samt kräkningar), leverskada kan ge minskad glykogenproduktion och ökad laktatproduktion vilket ytterligare försämrar den metabola acidosen.

Q: Vilken diagnos är sannolik hos patienten med dyspné, krepitationer vid auskultation, hypoxemi samt diffusa bilaterala alveolära infiltrat som ej är på grund av vänstersvikt?
[...]
A: Acute respiratory distress syndrome
Extra: Oftast infektioner (sepsis), trauma, transfusionsreaktion (TRALI) => lungskada => icke-kardiogen pulmonellt ödem.
Livshotande respiratorisk insuff hos pat med tidigare friska lungor utan vänstersvikt. Beror oftast på sepsis men är också slutstadiet för pneumoni, trauma, gas- och droginducerade lungskador. Startar som frisättning av lysosomala enzymer => endotelskador => interstitiellt ödem. Tilltagande skillnad i syrespänning mellan alveoler och arterioli, sjunkande arteriell syrespänning samt shuntning av blod intrapulmonellt. Ger hypoxemi, hyperkapné och respiratorisk acidos. Antibiotika del av terapi (85% beror på infektion). Respiratorbehandling om PaO_2 inte kan hållas över 6,5 kPa med hjälp av FiO_2 0,5. Syresättning förbättras med PEEP vilket ökar FRC. PEEP kan dock med barotrauma ge pneumothorax, höga halter av syrgas under lång tid är toxiskt för lungvävnad och ECMO kan då användas.

Q: Vilken diagnos är sannolik hos en tidigare frisk individ som nu inkommer med ångest, irritabilitet, insomni och buksmärtor samt parestesier i höger hand?
[...]
A: Akut intermittent porfyri (AIP); hos dessa är barbiturater kontrainducerade
Extra: AIP beror på brist på enzymet porfobilinogendeaminas. AIP ska alltid misstänkas hos patienter med buksmärta utan annan uppenbar genes och nya neuropsykiatriska symtom. Behandlingen är hem och glukos som båda hämmar ALA-syntesen.
Alla porfyrier beror på defekt hemsyntes som behövs för hemoglobin, myoglobin och cytokromer. Transport och aktivering av syrgas samt elektrontransport är därmed defekta, total brist är ej förenligt med liv. Vid akut intermittent porfyri ansamlas metaboliten aminolevulinsyra som ger upphov till symtom, i Sverige förekommer en autosomalt dominant variant främst i Norrland. Smärta och stress kan utlösa symtom från centrala, perifera och autonoma nervsystemet vilket ger buksmärtor, illamående, kräkningar, mentala förändringar och ibland pareser. Det är viktigt att vid premedicinsk bedömning kontrollera att AIP inte finns i släkten innan anestesi ges då barbiturater, fenytoin och etylalkohol kan inducera symtom. Säkra läkemedel anses vara propofol, midazolam, morfin, fentanyl, lustgas, halogenerade gaser och bupivakain.

Q: Vilken har längre halveringstid och därmed verkningsduration; alfentanil (Rapifen) eller remifentanil (Ultiva)?
[...]
A: Alfentanil (Rapifen); används vid kortare procedurer då det ges i injektion medan Ultiva ges i infusion
Extra: Kortverkande analgetikum avsett att användas vid korta och medellånga kirurgiska ingrepp. Kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt än fentanyl. I likhet med andra opioider ger de bradykardi och muskelrigiditet. Vid iv-tillförsel sätter analgesin in inom 1 minut, samtidigt också andningsdepression. Metaboliseras i lever till inaktiva metaboliter. För att upphäva effekten ges som antidot naloxon.

Vilka fyra huvudkomponenter tillhör generell anestesi avseende effekter?
1. Analgesi
2. Medvetslöshet (narkos)
3. Amnesi
4. Muskelrelaxation (och reflexbortfall)
Extra: Generell anestesi, förlopp, doser oftast efter pat vikt:
1. Preoxygenering några minuter
2. Analgetikum (fentanyl, alfentanil)
3. Hypnotikum (iv propofol, alt tiopental; till barn ren gasinhalation; ketamin kan också ges som induktion, ffa om hypotensiv, trauma, astma).
4. Pat somnat => utvärdera luftväg => muskelrelaxantia för att möjliggöra intubation, alternativt larynxmask (utan relaxantia). Succinylkolin om snabb hantering av luftväg/besvärlig, icke-depolarisernade som atracurium eller rocuroniumbromid om ej snabb krävs. Tar längre tid för effekt och effekt kontrolleras med muskelstimulator. Efter att trakealtub är på plats blåses kuffen upp, rätt tubläge kontrolleras med inspektion av thoraxrörelser, luftimma i tub, auskultation av andningsljud bilateralt samt kontroll av utandad koldioxid (kapnografi = endtidalt koldioxid, ETCO_2).
5. Fortsättning, underhåll, sköts på olika sätt. Inandning av gasblandning oxygen och luft (30% oxygen minst) med hjälp av narkosapparat, eller t.ex. blandning lustgas och syrgas för att utnyttja smärtlindrande effekt. Sedan kan via en anestesimedelsförgasare, som är en del av maskinen, kan sedan ett flyktigt anestesimedel tillföras. Sevofluran eller desfluran, sällan isofluran, ges då som underhåll. Ibland ges total intravenös anestesi, oftast som target control infusion (TCI), då underhålls anestesi genom kontinuerlig tillförsel av propofol administrerat med sprutpump och kompletteras med infusion av opiat i form av t.ex. remifentanil (Ultiva) som har ultrakort duration och halveringstid.
6. Pat övervakas kontinuerligt, vitalfunktion, narkosdjup regleras genom variationer av koncentrationen av använda inhalationsmedlet eller iv tillförda anestesimedel. Kontrollerad andning oftast om ej larynxmask.
7. Avslutning planeras i god tid, därför viktigt känna till ungefärlig op-tid. Minska medel mot slutet av operation så uppvak sker kort efter avslut av ingrepp, säkerställa adekvat muskelfunktion. Icke-depolariserande relaxantia ska i de flesta fall reverseras. Postoperativ smärtlindring initieras innan patienten vaknar. Om pat ej vaknar ska pat till IVA eller postoperativ avdelning i respirator för senare väckning, särskilt om pat är kall, ingrepp med stora vätskeskift har skett, förväntade svåra postop-smärtor som stör ventilationsförmåga samt om reoperation planeras.
8. Illamående, post operativa nausea and vomiting (PONV) är en vanlig biverkan efter anestesi (främst pga opioiderna). Kan förebyggas tidigt med ondansetron, prednisolon, droperidol eller metoklopramid. Kan kombineras.

Q: Efter intubering av nedsövd patient, vad gör du för att kontrollera att den ligger rätt?
[...]
A: 1. Inspektion av thoraxrörelser
2. Inspektera luftimma i tub
3. Auskultation av andningsljud bilateralt
4. Kontroll av utandad koldioxid med kapnograf (endtidalt koldioxid)
5. Bibehållen saturation
OBS! Kufftrycket är inte ett bra mått.
Extra: Generell anestesi, förlopp, doser oftast efter pat vikt:
1. Preoxygenering några minuter
2. Analgetikum (fentanyl, alfentanil)
3. Hypnotikum (iv propofol, alt tiopental; till barn ren gasinhalation; ketamin kan också ges som induktion, ffa om hypotensiv, trauma, astma).
4. Pat somnat => utvärdera luftväg => muskelrelaxantia för att möjliggöra intubation, alternativt larynxmask (utan relaxantia). Succinylkolin om snabb hantering av luftväg/besvärlig, icke-depolarisernade som atracurium eller rocuroniumbromid om ej snabb krävs. Tar längre tid för effekt och effekt kontrolleras med muskelstimulator. Efter att trakealtub är på plats blåses kuffen upp, rätt tubläge kontrolleras med inspektion av thoraxrörelser, luftimma i tub, auskultation av andningsljud bilateralt samt kontroll av utandad koldioxid (kapnografi = endtidalt koldioxid, ETCO_2).
5. Fortsättning, underhåll, sköts på olika sätt. Inandning av gasblandning oxygen och luft (30% oxygen minst) med hjälp av narkosapparat, eller t.ex. blandning lustgas och syrgas för att utnyttja smärtlindrande effekt. Sedan kan via en anestesimedelsförgasare, som är en del av maskinen, kan sedan ett flyktigt anestesimedel tillföras. Sevofluran eller desfluran, sällan isofluran, ges då som underhåll. Ibland ges total intravenös anestesi, oftast som target control infusion (TCI), då underhålls anestesi genom kontinuerlig tillförsel av propofol administrerat med sprutpump och kompletteras med infusion av opiat i form av t.ex. remifentanil (Ultiva) som har ultrakort duration och halveringstid.
6. Pat övervakas kontinuerligt, vitalfunktion, narkosdjup regleras genom variationer av koncentrationen av använda inhalationsmedlet eller iv tillförda anestesimedel. Kontrollerad andning oftast om ej larynxmask.
7. Avslutning planeras i god tid, därför viktigt känna till ungefärlig op-tid. Minska medel mot slutet av operation så uppvak sker kort efter avslut av ingrepp, säkerställa adekvat muskelfunktion. Icke-depolariserande relaxantia ska i de flesta fall reverseras. Postoperativ smärtlindring initieras innan patienten vaknar. Om pat ej vaknar ska pat till IVA eller postoperativ avdelning i respirator för senare väckning, särskilt om pat är kall, ingrepp med stora vätskeskift har skett, förväntade svåra postop-smärtor som stör ventilationsförmåga samt om reoperation planeras.
8. Illamående, post operativa nausea and vomiting (PONV) är en vanlig biverkan efter anestesi (främst pga opioiderna). Kan förebyggas tidigt med ondansetron, prednisolon, droperidol eller metoklopramid. Kan kombineras.

Preoperativ utsättning av läkemedel:
ACE-hämmare/ARB: Oftast; morgonen för operationen.
Betablockerare: Nej; oftast stark indikation och riskerar ischemi
Antidiabetikum: Ja, morgonen för
Blodförtunnande: Ja, oftast flera dagar innan
Kortison: Absolut inte! Vid kortisonsubstitution behövs extra tillförsel perioperativt och postoperativt (Addison, Cushing). 100 mg Solu-Cortef.
NSAID: Behöver ofta sättas ut fem dagar före operationen då det kan påverka blodkoagulationen (tänk t.ex. artrospatienter).
Extra: ACE-hämmare gör det svårare att kontrollera patientens blodtryck under operationen. Om patienten har en grav hjärtsvikt kan undantag göras. Det är dock viktigt att omedelbart börja igen efter operationen då misslyckande att påbörja sin dosering igen inom 48 timmar är associerat med ökad 30-dagarsmortalitet.

ASA-klassifikation:
ASA I: Frisk patient
ASA II: Lindrig systemsjukdom (DM utan komplikation)
ASA III: Allvarlig systemsjukdom (DM med komplikation, AP, MI, adipositas)
ASA IV: Svår systemsjukdom som utgör ständigt hot mot livet (Uttalad hjärtsvikt, IAP, nylig MI, sen CKD, leversvikt)
ASA V: Förväntas ej leva utan operation (förväntas ej överleva >24h, rupturerat AAA med chock, komatös patient med stort ICH)
ASA VI: Hjärndöd, kan donera organ
Extra: ASA innebär en funktionsbedömning av patienten baserad på dennes aktuella hälsotillstånd utan hänsyn till det ingrepp som patienten ska genomgå.
Anamnestiskt viktigt preoperativt: tidigare sjukdomar, läkemedel, nuvarande sjukdomar, allergier/överkänslig mot läkemedel eller lokalbedövning, tidigare anestesi och hur det har gått, ärftliga sjukdomar för anestesiologisk bedömning
Statusmässigt viktigt preoperativt: hals (kort/lång), storlek på mun, tänder om egna eller ej och tandstatus, Mallampatiklass i sittande/liggande, hjärtstatus dvs blåsljud, lungstatus, blodtryck, puls i vila

Q: [...] har prokinetiska effekter i övre GI-kanalen vilket gör det användbart i behandlingen av fördröjd ventrikeltömning sekundärt till post-kirurgiska åkommor och diabetisk gastropares.
A: Metoklopramid
Extra: En biverkning är därmed diarré. (D_2-receptorantagonist; kan ge extrapyramidala symtom). Ökar även vilotonus, kontraktilitet, LES-tonus och motilitet. Påverkar ej kolon. Biverkningar inkluderar depression och trötthet. Kan orsaka extrapyramidala symtom som dystoni, akatisi och parkinsonianska symtom. Kan också ge neuroleptiska maligna syndromet (feber, rigiditet, altererat mentalstatus, autonom instabilitet och rhabdomyolys). Kan höja prolaktinnivåerna. Kan förlänga QT-tiden och ger torsades.

Q: Benzodiazepiner:
Verkningsmekanism: Ökar konduktansen av Cl^- genom att öka frekvensen av kanalöppning.
Biverkning postoperativt: [cirkulation]
Önskvärd effekt operativt: [...]
A: Hypotension; Dosberoende anterograd amnesi och muskelrelaxerande effekt
Extra: Benzodiazepiner är sederande farmaka som hämmar GABA_A-receptorerna (samma receptor för Bz, barbiturater och alkohol, bara olika allosteriska säten) i CNS. Delas in i kort- och långtidsverkande. Bieffekter såsom anmnesi och rofylldhet är önskvärda, ej andningsdepression. Effekten avtar genom redistribution från plasma till vävnad. Vid upprepade doser blir organeliminering mer viktig. Benzodiazepiner konjugeras i levern och elimineras av njuren. Förlångsammad hos äldre/kritiskt sjuka. Flumazenil (Lanexat) är antidot. På operation är midazolam vanligast, ger anterograd amnesi.

Q: Förstahandsbehandlingen för betablockeraröverdos (eller brytning av effekt) inkluderar intravenösa vätskor och [...]. Om patienten ej svarar på det ska [...] ges.
A: atropin; glukagon
Extra: IV-vätskor och atropin reverserar vanligen inte kardiotoxiska effekterna av betablockadöverdos. Glukagon har receptorer på hjärtat och stimulerar G_s-kaskaden (vilket ger ökat Ca^+-släpp från intracellulära lager och ökar SA-knutans avfyrning via ökat cAMP); den hoppar därmed över betareceptorns G_s-blockad.
Anestesi till patienter på receptorblockerare kräver ökad vaksamhet; om man har välinställd hypertoni ska medicinering behållas och läkemedlet tas på morgonen för operation. Om den måste brytas kan glukagon användas.

Q: Blodgas, normalvärden:
pH = 7,35 - 7,45
P_aCO_2 = 4,5 - 5,5 kPa
P_aO_2 = 10 - 11 kPa
HCO_3 = 24 - 26 mEq/L
BE = +/- [...] mEq/L
A: 3

Q: Vad för kontroll görs innan utlämning av blodtransfusion till behövande patient (exempelvis inför kirurgi)? Hur länge är det giltigt?
[...]
A: BAS-test (blodgrupps-antikropps-screening); 5 dygn (tar 40 min att beställa i akutskedet)
Extra: Ovanligt med positivt test om ej tidigare transfunderad/gravid men kan ge allvarliga reaktioner (mot exvis Kell-, Duffy- och Kidd-antikroppar). Allvarligaste reaktionerna är dock mot fel blodgrupp. BAS-test innebär antikroppsscreening mot känd panel av testerytrocyter samt en blodgruppskontroll. Ett godkänt test, dvs negativ reaktion, innebär att patienten saknar motsvarande antikroppar och kan transfunderas med godtycklig erytrocytenhet av överensstämmande ABO- och Rh-grupp utan förnyad undersökning.
Om BAS-test är positivt görs förenlighetstest, erytrocyterna från varje utvald enhet måste individuellt testas mot patientens plasma/serum. Vid svår immunisering och återkommande transfusionsbehov kan i lugnare skede EPO-injektioner följt av harvest av blod göras för framtida autolog blodgivning.

Q: Vilken behandling finns för svår post-lumbalpunktionshuvudvärk?
[...]
A: Epidural blood patch
Extra: Injektion av sterilt autologt blod i epiduralrummet för att åstadkomma upphörande av förmodat likvorläckage. Ej påtagligt evidensbaserat men fungerar oftast bra.

Bromage; skala som uttrycker muskelkraft i ben och uttrycker intensitet av motorblockad efter spinalanestesi.
Bromage 3: Kan inte röra knä och fotled
Bromage 2: Kan röra fotled
Bromage 1: Kan röra knä och fotled, kan ej lyfta ben
Bromage 0: Full rörlighet i höft, knä och fot

Q: Vad är den ideala placeringen av en CVK:s ände?
[...]
A: Nedre delen av superiora vena cavan
Extra: Kontrollröntgen görs för att bekräfta placering och identifiera eventuell skada dvs pneumothorax, perforation och hjärttamponad. CVK kan användas för att dels mäta central venous pressure (CVP) och dels för infusion av diverse medel. Katetrarna är grova men också långa vilket ej gör dem optimala för snabba infusioner, däremot infusion av medel som retar kärlväggen i perifera kärl. Kan placeras i vena jugularis interna på halsen, vena subclavia med insticksställen ovanför/nedanför nyckelbenet och även i armbågsveckets vener.
Ett vanligt CVP är 4-7 mmHg, övertrycksventilation höjer intratorakalt tryck.

Q: [...] är en fibrinolyshämmare som hämmar plasminogenaktiveringen och kan därmed bidra till stopp på en blödning.
A: Cyklokapron (Tranexamsyra)
Extra: Används vid till exempel massiva menstruationer, misstänkt blödande ulcus och esofagusvaricerblödning. Det verkar även topikalt och kan därmed användas vid t.ex. näsblödningar genom att lösa upp det och sedan doppa en bomullstuss i det.

Q: Är det effektivare att ändra tidalvolym eller AF för att förändra nivåerna av O_2 och CO_2?
[...]
A: Tidalvolym
Extra: Ökad AF ger endast fyllnad och återfyllnad av samma dead space där luft inte har något utbyte med blod.
Ökad tidalvolym (TV) fyller samma mängd dead space men ökar också mängden luft som går till alveoli som kan byta CO_2 från blod eller ge O_2 till blod.
Dead space är den teoretiska delvolym av andningsvägar och lungvolymer vilka motsvarar gaser som inte är i kontakt med alveoler. Uppgift är uppvärmning och befuktning av inandningsluft, kan vara anatomisk (bronkträdets icke-respiratoriska luftvägar som trachea) eller alveolärt (alveoler som ej genomblöds); tillsammans utgör dessa fysiologiskt dead space.

Q: Dexmedetomin (Dexdor) är en selektiv alfa-2-receptoragonist som används i infusionsform som sederingsmedel till patienter som inte behöver djupare sedering än att de kan väckas genom [...] stimulering.
A: verbal
Extra: Hypnotikum och analgetika. Opioid-sparande effekt och ger ej signifikant andningsdepression. Snabb onset och halveringstid på 2 timmar. Minska dos för patienter med njur/leversvikt. Bradykardi, AV-block och hypotoni är biverkningar (alfa-2-receptoragonist). Kan användas som sedering vid fiberoptiska intuberingar på vaken patient.

Q: [...] kan ses sekundärt till malignitet som adenokarcinom (aktivering via mucin), obstetriska komplikationer (tromboplastin från amnionvätska), sepsis (gramnegativa bakterier främst via endotoxin). Symtom som trombbildning och massiva blödningar.
A: Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC)
Extra: Leder till ökad trombosbildning framförallti små kärl med organsvikt som följd. I förlängningen sker ett sammanbrott av hemostasen med uttalade blödningar. Symtom är blödningar i hud, lunga samt CNS.
Endotoxin (från exvis E.coli och N. meningitidis) och cytokiner (IL-1, TNF) inducerar endotelceller att bilda tissue factor. Maligniteter som akut promyelocytisk leukemi (APML, AML) kan ge aktivering av koagulationskaskaden via primära granula. Andra exempel inkluderar ormbett (skallerorm), trauma, akut pankreatit, nefrotiskt syndrom och transfusioner.

Q: [...] droppar (infusionsaggregat) motsvarar ungefär 1 mL och en takt av 1 droppe per sekund ger således 180 mL per timme.
A: 20
Extra: Dropptakt (infusionshastighet) = antalet droppar/minut.
Infusionsmängd = dropptakt x infusionstid.
Infusionstid = infusionsmängd/dropptakt.

Q: Vad är syftet med framstupa sidoläge (dränageläge)?
[...]
A: Förhindra att ventrikelinnehåll rinner ned i luftvägarna

Q: Efedrin verkar direkt på a- och B-receptorer men också indirekt via frisättning av endogent [...] som vasopressor; främst vid spinalanestesier.
A: noradrenalin
Extra: På patienter som är uttömda på NA, t.ex. trauma, kan medlet ibland vara verkningslöst. Försiktighet vid koronarsjukdom pga ökad myokardbelastning.

Q: Varför kontrolleras koagulationsvärden innan epidural blockad sätts?
[...]
A: Risk för epiduralt hematom med efterföljande ryggmärgsinklämning
Extra: EDA, epiduralanestesi, innebär lokalanestesimedel mellan periost och dura mater spinalis i spinalkanalen. 16-18G nål införs efter lokalanestesi i hud genom hud, underliggande vävnad, ligament och lig. flavum. Genom loss-of-resistance-teknik identifieras det epidurala rummet varefter ett lokalanestetikum injiceras. Ofta läggs lumbala epiduralanalgesier framför allt till gravida under värkarbete och låga ingrepp i buk, vid högre ingrepp i GI-kanal (kolorektal kirurgi) samt thorax kan thorakala epiduralanalgesier anläggas. Utbredning sker från insticksstället och ökar kaudalt och kranialt i proportion till mängden volym analgesimedel. Genom att placera en kateter i epiduralrummet och göra injektioner genom denna kan förlängd d uration åstadkommas, ibland uppemot några dygn som postoperativ smärtlindring.

Q: Vad är skillnaden mellan en spinal och epidural blockad avseende lokalisation och effekt?
Epidural: [...]
Spinal: [...]
A: Bedövning sprutas utanpå duran; lokal bedövning av de nervrötter som går ut i höjd med injektionen. Första hand för postoperativ smärtlindring, om EDA redan finns och op ska ske kan det användas. Behövs oftast kontinuerlig injektion.; Bedövning sprutas intratekalt; hela kroppen nedom injektionen blir bedövad. Behövs inte kontinuerlig infusion.
Extra: EDA innebär LA mellan periost och dura mater i spinalkanalen. 16-18G nål införs efter LA i hud genom hud, underliggande vävnad, ligament och lig. flavum. Genom loss-of-resistance-teknik identifieras det epidurala rummet varefter ett lokalanestetikum injiceras. Ofta läggs lumbala epiduralanalgesier framför allt till gravida under värkarbete och låga ingrepp i buk, vid högre ingrepp i GI-kanal (kolorektal kirurgi) samt thorax kan thorakala epiduralanalgesier anläggas. Utbredning sker från insticksstället och ökar kaudalt och kranialt i proportion till mängden volym analgesimedel. Genom att placera en kateter i epiduralrummet och göra injektioner genom denna kan förlängd duration åstadkommas, ibland uppemot några dygn som postoperativ smärtlindring.

Q: Femoralisblockad anläggs ofta som smärtlindring vid höftfraktur. Var hittas nerven nedom lig. inguinale?
[...]
A: Nerven mest lateralt (IVAN = inifrån ven artär nerv)
Extra: Stimulering eller ultraljud ska identifiera nerven i skidan. Vid stimulering utlöses ett muskulärt svar i quadriceps.

Q: [...] är en bensodiazepinantagonist, verkar genom kompetitiv bindning av bensodiazepinbindningsstället på GABA-receptorkomplexet och du reverserar därmed sederande, ångestdämpande och muskelrelaxerande effekterna.
A: Flumazenil (Lanexat)
Extra: Indicerat för att upphäva terapeutiska effekter och överdosering av bz, i det senare fallet med försiktighet som diagnostikum. Iv 0,2-0,3 mg, efter 60 sekunder kan vid behov upprepning ske i doser om 0,1-0,15 mg upp till c:a 2 mg. Patienter med epilepsi och vissa blandintoxikationer, t.ex. med tricykliska antidepressiva medel, tillförs flumazenil endast med stor försiktighet.
Kortare halveringstid än de flesta bz, vilket gör så att sederande effekten kan återkomma en tid efter given dos.

(Forcerad) Vitalkapacitet (FVC) är den volym som en maximal inspiration innehåller och som därmed kan forceras ut
Total lungkapacitet (TV+IRC+ERV+RV) är den volym som finns i lungorna efter en maximal inandning
Tidalvolym är den volym som andas in vid normalandning.
Residualvolym är volymen som finns kvar i lungorna efter maximal utandning.
Inspiratorisk reservkapacitet är hur många liter luft du kan inhalera i lungorna (ERV + TV).
Funktionell residualkapacitet (FRC) är den volym som finns kvar i lungorna efter en normal utandning.
Expiratorisk residualvolym är mängden luft som kan andas ut extra efter normalt utandetag.
Extra: Oftast är FVC = VC, kan dock vara lägre vid KOL. FEV1 är volym som du blåster ut under första sekunden. FEV% är den procentuella andelen av vitalkapaciteten som andas ut under första sekunden.

Q: Varför är Ringer-Acetat bättre än NaCl (0,9%, 9 mg/mL) när mycket vätska ska ges?
[...]
A: NaCl kan orsaka en hyperklorem metabol acidos
Extra: Tillsats av isoton vätska ökar effektiva cirkulerande volymen vilket ger minskad aktivitet av RAAS och aktiviteten för Na/H antiportern i apikala proximala tubuli går ned. Eftersom att du har mindre absorption av vätekarbonat => metabol acidos. Den är hyperklorem utan ett breddökat anjongap eftersom att du nu får minskat HCO_3^- men NaCl dissocieras till Cl^- vilket ersätter jonen.

Q: Vid snabb infusion av stora volymer av vätska; är en kort och grov nål eller en lång och smal nål att föredra? Vad är därmed den mest begränsande faktorn för att snabbt kunna ge vätskor?
[...]
A: Kort och grov; venkateterns diameter
Extra: Pouisseuilles lag säger att en fördubbling av en lumens radie ger 16 gånger större flöde medan en fördubbling av längden på röret halverar flödet genom detsamma.
Således => infusionsnålar för snabb och stor volym ska vara korta och grova. Detta eftersom att nämnaren i ekvationen innehåller radien upphöjt till fyra.

Q: Vad är mindre sannolikt att orsaka heparininducerad trombocytopeni (HIT); heparin vs LMH och fondaparinux?
[...]
A: LMH och fondaparinux; längre halveringstid också
Extra: Heparin finns i lungans mastceller, medlet måste ges subkutant eller intravenöst. Inaktiveras genom metabolism som följer nollte ordningens kinetik, verkar genom att katalysera reaktionen mellan antitrombin III och trombin vilket innebär att trombinkomplexet inaktiveras. Används terapeutiskt under noggrann kontinuerlig övervakning av koagulationsförmågan, dvs upprepade APTT-analyser. Normalt strävas ett APTT-värde dubbelt av det normala. Bieffekter är blödning och trombocytopeni. Protamin är antidot. Kan ges till gravida, placerar ej placenta.

Q: Heparindropp;
Monitoreras med upprepade [...]-analyser; terapeutiskt värde är omkring det dubbla normala värdet.
Fruktad biverkning är [...] som ger minskat antal plättar och hyperkoagulabelt tillstånd.
Antidotet är [...]
A: APTT; heparininducerat trombocytopeni (HIT); protaminsulfat, positivt laddad peptid som binder negativt laddat ofraktionerat heparin (ej lika väl LMH)
Extra: Om en patient har Antitrombin III-brist fungerar inte heparin med normal dosering då det ju verkar genom att aktivera ATIII. HIT: IgG-antikroppar mot heparin-platelet factor IV-komplex vilket aktiverar plättarna och ger trombos.
Ges subkutant eller intravenöst. Verkar genom att katalysera reaktionen mellan antitrombin III och trombin vilket innebär att trombinkomplexet inaktiveras. Kan ges till gravida, placerar ej placenta.

Q: Inhalationsanestestika:
Vanligaste: [...]
Påverkan på vitalparametrar: [...]
MAC är: [...]
A: Sevofluran; Ökat intrakraniellt tryck (ökat blodflöde pga minskad vasokonstriktion), hypotoni, andningsdepression; Alveolära koncentrationen som behövs för att hindra rörelse vid kirurgisk stimulering hos 50% av individer; för Sevofluran är det 1,8.
Extra: Högre vattenlöslighet innebär långsammare anslag (halotan exempelvis) eftersom att blodet först måste satureras innan det går över till fett. Potens av ett medel är inverst proportionellt till minimal alveolar concentration (MAC).
Lustgast har låg lipid- och blodlöslighet => låg potens + snabbt anslag. Sötaktig lukt, smärtdämpande verkan utan medvetandepåverkan om blandat med oxygen. Ej lika använt längre pga miljöeffekter, explosivt, dyrt. Kan ge neurotoxicitet hos de med B12-brist då det inaktiverar vitaminet.

Q: Intravenös regionalanestesi (IVREG) innebär att man tömmer extremiteten på blod (manschett) varpå lokalanestetika injiceras i vensystemet, 15 minuter till fullgod bedövning och operationstiden cirka en timme. Stasen måste alltid släppas efter maximalt [...] timmar.
A: 1,5
Extra: Prilokain/lidokain utan adrenalin. Biverkningar när man släpper på manschetten och lokalanestetikan når övriga organ, kan vara kardiotoxiskt t.ex. Viktigt att man aldrig släpper på stasen förrän det gått minst 20 minuter för att minimera biverkningsfrekvensen.

Q: Ketamin:
Indikationer: [...]
Effekter: [...]
A: Patient i chock (sövning av akut patient med stor blödning), dehydrerad patient, som analgetikum; Ger ej blodtrycksfall, bibehållen andning, analgetisk effekt, kan ges intramuskulärt vid induktion, hallucinogen, obehagliga drömmar, desorientering
Extra: Analog av PCP som ger dissociativ anestesi genom selektiva avbrott av associationsbanor i hjärnan (hämmar NMDA-receptorer). Patienten ser ut att vara vaken; ger god analgetisk effekt, bevarad/ökad muskeltonus, förhöjt/normalt BT, påverkar ej andning. Vid kraftig hypovolemi kan det ges eftersom det stimulerar kardiovaskulära/respiratoriska systemet till skillnad från många andra anestetika. Används t.ex. vid astma. Snabbt anslag och snabb washout. Ges därmed ofta i infusion eller sprutpump. Kraftig analgetisk effekt också.
Biverkningar är ökad frekvens av obehagliga drömmar, motverkas ofta av samtidiga bz-preparat. Atropin ges för att minska slemsekretionen. Försiktighet vid kardiell inkompensation och obehandlad hypertoni.

Q: Vilken kirurgisk åtgärd kan göras för att skapa en fri luftväg om man har en situation där man inte kan ventilera eller intubera?
[...]
A: Koniotomi
Extra: Någon till några cm långt tvärsnitt genom membrana cricothyreoidea. Genom denna nedförs en kanyl, smal trakealtub eller motsvarande. Säkrare och snabbare för otränad än trakeotomi.

Q: Vanligaste vätskornas användningsområden:
Kristalloider: [...]
Kolloider: [...]
A: Natriumklorid, Glukos och RA (saltlösningar <30 kDa). Används vid dehydrering, hypovolemi och chock, intraoperativt. Bra volymeffekt momentant men övergår snabbt när vätska fördelas över hela extracellularrummet.; Albumin, HES, Dextran. Plasmaersättningsmedel, >60 kDa. "Stora" molekyler som fastnar i kärl, blir mindre vanligt, tveksam effekt. Ökad onkotisk effekt.

Q: Vad kallas en reflexartad slutning av stämbanden som uppkommer vid retning av främmande material, t.ex. aspirat eller manipulation av luftväg hos dåligt sövd patient?
[...]
A: Laryngospasm
Extra: Ger hypoxi => anoxi. Hävs antingen genom ren hypoxi eller iv injektion av liten dos av kortverkande muskelrelaxantium som succinylkolin.

Header: Larynx, anatomi

Q: Är larynxmask en säker luftväg?
[...]
A: Nej; men om du t.ex. misslyckas med intubering av intoxikerad patient kan det vara det enda du har att tillgå
Extra: Larynxmask består av larynxomslutning som sitter fast på en tub. Nedförs blint, dvs utan hjälp av laryngoskop sedan tillfredställande anestesidjup uppnåtts. När motstånd efter nedförandet erhållits ligger masken ovanför och runt larynxingången, används om intubation ej krävs som anestesier under spontanandning samt mindre kirurgi där manipulationer av bukstrukturer ej förväntas. Garanterar inte fullgott skydd mot aspiration av uppkräkt eller regurgiterat maginnehåll. Noggrann övervakning av ventilation och andningsljud är alltså nödvändigt.

Q: Lokalanestetika:
Verkningsmekanism: [...]
Symtom på överdos/intravasal injektion: [...]
Komplikationer av injektion: [...]
A: Går över cellmembranet och ger en reversibel blockad av nervimpulser genom blockering av natriumkanaler. Baser; blir laddade i sura miljöer (infektion) => kan inte gå över membranet, behövs då större doser. Det är den laddade formen som är aktiv och blockerar natriumkanalen (laddas på insidan i fysiologiskt pH).; Oro, berusningskänsla, hörselförändring, yrsel, illamående, bedövningskänsla i tunga/läppar, dubbelseende, talsvårighet, muskelryck, periorala parestesier, hjärtstillestånd; Perifer nervskada (håll koll på maxdoser per preparat, injicera inte mer om pat direkt anger smärta vid injektion); ge med ultraljud för säkrare administrering
Extra: Ester- eller amidfunktion. Estrar är prokain, kokain och tetrakain. Amider är lidokain, prilokain, bupivakain, mepivakain och ropivakain. Estrarna hydrolyseras av kolinesteraser, amider metaboliseras av cytokrom P450 i lever.

Q: Vilket instrument kan användas för att föra ned en trakealtub som går genom näsan alternativt för att plocka upp främmande föremål ur farynx och hypofarynx?
[...]
A: Magills tång

Q: Användningsområden för ovanliga vätskor:
Mannitol: [...]
Dextran: [...]
A: Åstadkommer osmotisk diures och reducerar förhöjt intrakraniellt tryck inför neurokirurgi; Kolloid bestående av polysackarider av glukos, används inom kärlkirurgi
Extra: Dextran har en antitrombotisk effekt som utnyttjas vid kärlkirurgi, anafylaxi allvarlig biverkning, förhindras med förbehandling m lågmolekylärt haptendextran, haptenet binder upp reaktiva ställen på antikroppar riktade mot dextran.

Q: Hur lång tid tar det för magsäcken att tömma sig totalt?
[...]
A: Vanligen c:a 4 timmar med stora interindividuella variationer

Q: Glasgow coma scale ger lägst 3 poäng och högst 15 poäng. Tre saker testas: [...], [...] och [...].
Gränsen för koma och intubering går vid 8.
A: ögonöppning (4); motorsvar (6); verbalt svar (5)

Q: Hur ofta bör en patient med 3 poäng i en parameter eller totalt 5-6 poäng på NEWS kontrolleras?
[...]
A: Varje timme (x24)

Q: Succinylkolin (Celocurin):
Verkningsmekanism: [...]
Kontraindicerat hos: [...]
A: Depolariserande muskelrelaxantia, binder starkt post-synaptiska ACh-receptorer vilket ger en influx av Na^+ och efflux av K^+ => depolariserar x flera => icke-responsiv motorändplatta.; Skelettmuskeltrauma, brännskador, stroke då det kan utlösa arytmier pga att dessa patienter redan har hyperkalemi
Extra: Snabbt anslag (30 s) och kort duration (10 m). Används vid RSI, inget antidot. Kaliumfrisättande pga muskelkontraktionerna. Kardiovaskulära reaktioner som hjärtstillestånd beror på medlets likhet med ACh, både nikotinerga och kolinerga receptorer stimuleras vilket kan ge bradykardier och sänkt blodtryck.
Initialt ses generella muskelfascikulationer och därefter relaxation. Bryts ner av pseudokolinesteras i plasma.

Q: Rocuronium (Esmeron):
Verkningsmekanism/användning: [...]
Reverseras med: [...]
A: Icke-depolariserande muskelrelantium som i hög dos kan användas vid RSI (60 s). Om kontraindicerat med Succinylkolin alt klinikens praxis.; Robinul-Neostigmin prefentiellt (kostnadsfråga); alternativt Sugammadex (Bridion)
Extra: Icke-depolariserande muskelrelaxantia blockerar neuromuskulära acetylkolinreceptorer kompetitivt (dvs de är antagonister vs agonister som succinylkolin). Mer långtidsverkande än Celocurin. Neostigmin är en acetylkolinesterashämmare; man bygger därmed upp acetylkolinnivåerna och dessa slår ut Rocuroniumet och aktionspotentialer fungerar som vanligt.
Man får mycket kolinerga biverkningar av Neostigmin och det kombineras därmed alltid med ett antikolinergium, främst glykopyrron (Robinul). Neostigmin penetrerar ej CNS. Glykopyrron är specifikt för M3-receptorer, reducerar främst aktivitet i körtlar (sekretion, svett, syraproduktion).
Atropin kan användas istället för Glykopyrron, atropin är antimuskarin ej antinikotinerg och reverserar självt alltså inte muskelrelaxantium. Atropin minskar syrasekretion, motilitet i tarmkanalen, ökar pulsen och minskar luftvägssekretioner. Atropin passerar BBB. Används mot bradykardi.

Q: [...]-1 och [...]-2 är enzymer som producerar prostanoider (som prostaglandiner).
A: COX; COX
Extra: Celecoxib är en selektiv COX-2-hämmare och har därmed en minskad risk för magsår och blödning men tros ha högre kardiovaskulära komplikationer som proppbildning (inhiberar PGI2 utan att inhibera TXA2). COX-2 inducerar feber och påverkar smärta.

Q: Vad bör B-glukos ligga på för en kritiskt sjuk patient som IVA-vårdad sådan?
[...]
A: 6-10 enligt SÖS egna riktlinjer, helst 7,7-10
Extra: För minimerad mortalitet ska patienten så snart som möjligt återvända till enteral nutrition. Basalt behov är vätska 20-30 ml/kg/dygn, energi 25-30 kcal/kg/dygn. Elektrolyter som substitueras om parenteral nutrition måste ges är Na, K, P, Mg. Man kan klara sig på enbart glukos och adekvat salt- och vätsketillförsel i ca 6d innan mer kompletta lösningar med bland annat protein måste substitueras.

Q: Hur många procent av volymen utgör syrgas (O_2) i vanlig luft?
[...]
A: 21%

Q: Plexusanestesi används vanligen för kirurgi i [...].
A: arm
Extra: Kan läggas interscalent (för axelkirurgi), supraklavikulärt eller axillärt (vanligast, ingen risk för pneumothorax, sämst anslag; lämpar sig för underarms- och handkirurgi). Blockaderna läggs med ultraljud.
För kirurgi och/eller postoperativ smärtlindring. Kvarliggande kateter kan ge analgesi i flera dagar. Oftast ultraljudsledd anläggande. Olika lokalanestetika ger olika duration. Vanligen Ropivacin på SÖS.

Q: PEEP står för [...].
A: Positive End Expiratory Pressure
Extra: Ventilatorinställning; avsiktligt förhöjt tryck vid slutet av en expiration. Ger expansion av lungor; förbättrar oxygenering och koldioxidelimination och motverkar atelektaser, vanligen 5-15 cm vatten i tryck. Nackdelar är cirkulationspåverkan till följd av ökat tryck i thorax som minskar hjärtats återfyllnad (cave: hypovolemi) och kan medföra barotrauma. Vid vissa obstruktiva lungsjukdomar uppstår ett slags auto-PEEP då patienten inte hinner tömma lungorna innan nästa andning påbörjas. Liknar CPAP.

Q: PONV (Post-Operative Nausea and Vomiting):
Riskfaktorer: [...]
Profylax om riskfaktorer: [...]
A: Kvinnligt kön, Vissa typer av ingrepp (bröst, ögon, ÖNH), Icke-rökare, Tidigare PONV, Känd åk- eller sjösjuka; Betapred intravenöst vid start. Övriga tillägg Ondansetron (Zofran), Droperidol (Dridol), Metoklopramid (Primperan). Övriga kan ges post-operativt.
Extra: Droperidol är ett neuroleptikum med kraftig antiemetisk och sedativ effekt. Potentierar analgetika/barbiturater, ges ca 30 min innan avslutning av operation som antiemetikum.
Propofolanvändning minskar risken för PONV jämfört med andra medel. Propofol i sig kan användas mot PONV i väldigt låga doser postoperativt.

Q: Ondansetron (Zofran) antagonisterar [...]-receptorn i magen.
A: 5-HT_3
Extra: Minskar vagal stimulering; kraftigt centralt verkande antiemetikum. Om någons illamående beror på GI-irritation är det här därmed ett av de bästa; t.ex. GA, gastroenterit, cellgifter, distention. Serotonergt syndrom om samtidiga andra serotonerga läkemedel (liten risk) med symtom som rigiditet, tremor, hypertermi och konfusion. Kan ge förlängd QT-tid och inducera trosades.

Q: Läckage av CSF efter en epidural kan resultera i post dural puncture headache (PDPH) som blir sämre av att [...] och bättre av att [...].
A: sitta upp; ligga ned
Extra: Sker om duran av misstag punkterats efter en epidural eller vid avsiktlig punktion (spinal anestesi). Vanligare vid misstagspunktion vid epidural eftersom nålen är grövre. Horisontalläge, hydrering, analgetika (med koffeintabletter). Blood patch kan övervägas.

Q: Vad kan ingå i en preoperativ bedömning (minst 3)?
[...]
A: 1. Kardiopulmonellt status (puls,m status, BT, lungausk)
2. Komplikationer vid tidigare sövning
3. Läkemedel som behöver sättas in eller ut
4. Postoperativ analgesi
5. Behov av lugnande inför operation
6. Bedömning av luftväg (Mallampati och thyreomentalt avstånd)
7. "Lätta" blodprover, typ Hb + elektrolyter

Q: Nämn en anledning till att anestesi av patienten med RA kan vara svårt.
[...]
A: - Förändringar i käkled kan påverka intuberingsmöjligheter
- Cervikala instabiliteten kan innebära luxation vid intuberingsförsök; kan ge livshotande medullaskador
- Patienter har ofta stått på kortison länge och kan behöva substitution

| Dygnsbehov | Dygnsbehov vid 70 kg
Vatten | 30 ml/kg/dygn | 2100 mL
Natrium | 1 mmol/kg | 70 mmol (ca)
Kalium | 0,5 mmol/kg | 35 mmol (ca)
Glukos | 2 g/kg | 140 g
Kilokalorier (kcal) | 25 kcal/kg | 1750 kcal

Q: När är Natriumklorid att föredra över Ringer-Acetat?
[två situationer]
A: Vid stora magsaftförluster (ileus) då dessa kan utveckla en hypoklorem alkalos (Natriumklorid i stora doser ger en hyperklorem acidos vilket motverkar detta med andra ord) och vid intrakraniell patologi för att undvika relativ hyponatremi (meningit, intrakraniell blödning)
Extra: Hyponatremin kan ge vätskeöverträde till ICV och ökad svullnad i hjärnan. Ringer-Acetat har 130 mmol Na/L jmf med NaCl 154 mmol/L (0,9%). Vissa ger NaCl vid DKA för att undvika relativ hyponatremi men det ger högre kaliumvärde, mindre urinproduktion och långsammare regress av acidos.

Q: Vid massiv blödning transfunderas blod enligt ett protokoll ("paket med olika produkter"); hur mycket ges av respektive blodprodukt?
[...]
A: 4:4:1 (E-konc:Plasma:Trombocyter)
Extra: För att efterlikna endogen blodsammansättning. Om du exempelvis vill ersätta en blodförlust på 2000 mL med hjälp av erytrocytkoncentrat och plasma ger du 1000 mL plasma + 1000 mL erytrocytkoncentrat (250 mL per påse för vardera). Med andra ord eftersom det är 4:4:1 men du ej vill ersätta trombocyter i detta fall så ska det vara lika mycket plasma som erytrocyter (4:4). Plasma är en dålig plasmaexpander, dålig onkotisk förmåga.
Tining av 1 enhet erytrocyter tar 30-45 minuter, kostnad 450 kronor.
Om du känner till blödningsorsak, t.ex. intraoperativ, och operationen är avslutad och Hb är 81 och patienten inte är påverkad (kolla att patienten är hemodynamiskt stabil, opåverkad) => ny Hb-kontroll på avdelning och ställningstagande till blod. Det är inte akut om ej pågående blödning, indikation om Hb <70 eller påverkad patient/riskfaktorer.

Q: Vid symtomatisk anemi (Hb 70-100 g/L, oftast nedre intervallet) vilken vätska vill du ordinera?
[...]
A: Blod (E-konc)
Extra: Duh.

Q: Vad är ett rimligt MAP att sträva efter?
[...]
A: 65 (50 krävs för cerebral perfusion)
Extra: Aktivering av α_1-adrenerga receptorer ökar MAP. β_2-aktivering ger å andra sidan minskning via vasodilation. Vätska ger en ökning av MAP.
MAP = (Syst + 2x Diast) / 3 alternativt Diast + 1/3 av Pulstrycket. Det man ser på formeln är att diastoliskt blodtryck spelar en stor roll (dvs basala vasokonstriktionen i kärlen) och slagvolymen (slagvolymen avgör pulstryck).
Metoder för att monitorera hemodynamik inkluderar:
1. Blodtryck (BT = CO x SVR där CO = SV x HF). Kroppen prioriterar hjärnan, MAP 50 krävs för hjärnan, därför är ett mål-MAP på 65-70 bra.
2. Laktat. Kan också bero på anaerobmetabolism, tiaminbrist, etanol/ketoacidos, ökad flux, minskad clearance. Anaerobmetabolism i sin tur beror på t.ex. sepsis (syrgasleveransbrist), ischemi som i tarm (regional syrgasbrist). Ökad flux kan bero på katekolaminpåslag (hård träning eller sepsis) samt katekolamininfusioner (NA).
3. Slagvolym. Beror på preload, afterload och kontraktilitet. Preload är muskelfiberlängd i slutdiastole (EDV), EDV beror på volymstatus, kammarens eftergivlighet, klaffen, hjärtrytm. Afterload är hur mycket spänning som behöver skapas i ventrikelväggen för att kunna pumpa ut en SV. Påverkas av SVR men är ej = SVR. Det som kan mätas som surrogat för preload är CVP alt PA-kateter (fr CVK).
4. Fluid responsiveness. Kan göras med exvis Trendelenburgpositionering, EKO.
5. Pulskonturanalys.
6. CardioQ.
7. Diures.
8. HF.
9. Hud.

Q: Vid chock, hur mycket vätska bör ges som startdos?
[...]
A: 30 ml/kg för evaluering i bolus om 200-500 mL åt gången; bolusdoser vad gäller blod ges endast när pulsationer i radialis försvinner eller patienten blir kognitivt påverkad.
Extra: Om hypoxi och hypovolemi kan uteslutas skall sänkt medvetande anses vara CNS-skada till motsatsen är bevisad.
Undantag för vätskebehandling: lungembolier med cirkulatorisk påverkan, kardiogen chock och rAAA (permissiv hypotension). Ge mindre bolusdoser till patienten är talbar. Vid hjärtsvikt undviks för mycket vätska; helst ingen. Sträva efter MAP 65.

Q: Om en patient fastar samtidigt som denne är dehydrerad, vad för vätska ger man då?
[...]
A: 5%-ig Glukos med tillsats elektrolyter parallellt med dehydreringsvätskorna (RA/NaCl beroende på indikation); 10%-ig används oftast inte då det är kärlretande perifert
Extra: Om en patient endast fastar utan att vara dehydrerad kan 5%-ig Glukos med tillsats elektrolyter enbart användas. Om patienten är på gränsen till att utveckla behandlingskrävande hyponatremi kan extra Na tillsättas för att nå en mer fysiologisk koncentration i Glukoset, t.ex. 100 mmol extra Na per dropp => 140 mmol i Glukosdroppet.
5%/10% glukos med tillsats av 40/20 Na/K alternativt 50/25 Na/K. En fastande patient behöver en behandling som tillgodoser dennes basalbehov. En akut sjuk patient har lägre kilokaloribehov än en frisk, anabol patient. Glukoslösningar fördelar sig både intracellulärt och extracellulärt då glukos metaboliseras intracellulärt och det oftast har väldigt låg natriumhalt (50 mmol som max jmf med kroppens ca 135), i teorin skulle endast ca 80 mL stanna i blodbanan efter administrering av 5% 1000 mL varför glukoslösningar EJ ska användas för akut behandling av hypovolemi.
Räkneexempel: En 70 kg-man behöver ca 80 mmol Natrium och 40 mmol Kalium samt 2100 mL vatten och 1750 kcal per dygn. Om patienten ska hållas fastande inför exempelvis operation med oklart startdatum eller patienten ej kan tillgodose sig per os ges då lämpligen 2 x 1000 mL 5% glukos med tillsats 40/20 Na/K. Då får patienten 2000 mL vätska, 80 mmol Na, 40 mmol K och 100 g glukos motsvarande 400 kcal. 10%-ig glukosvätska kan också väljas för att dubbla glukosmängden och därmed ge 800 kcal. Detta ger ett kaloriunderskott men det är kortvarigt och 400-800 kcal per dag räcker för att motverka den största delen av katabolismen. För IVA-vårdade patienter gäller t.ex. att man övergår till TPN inom ca 5 dagar.
 | Dygnsbehov | Dygnsbehov vid 70 kg
Vatten | 30 ml/kg/dygn | 2100 mL
Natrium | 1 mmol/kg | 70 mmol (ca)
Kalium | 0,5 mmol/kg | 35 mmol (ca)
Glukos | 2 g/kg | 140 g
Kilokalorier (kcal) | 25 kcal/kg | 1750 kcal

Q: Vilken färg på infart väljs som allra minst på en patient som kommer att behöva mycket vätska och eventuell intravenös kontrast?
[...]
A: Grön nål
Extra: När man säger "grov nål" åsyftas dock grå nål, så grövre är bättre OM det kan sättas i akutskedet.

FAST, Focused Assessment with Sonography in Trauma, har fyra projektioner. Dessa är:
1. Subxiphoidalt; här ser du hjärta och perikard (leta efter vätska)
2. Höger flank; här ser du lever, njure, lunga, diafragma
3. Vänster flank; här ser du mjälte, njure, diafragma
4. Suprapubiskt; görs transversellt (horisontellt) och sagittellt (vertikalt) och här ser du fossa rectovesicalis
Syftet med FAST är att identifiera blödningar.
Bilder: Subxiphoidal (hjärta och perikard synes, bild under den visar perikardvätska):
Höger flank (Morison's pouch är ett område mellan njure och lever där blod, om förekommande, kan samlas):
Vänster flank (vätska kan samlas subfrenisk ovan mjälten och/eller splenorenalt):
Suprapubisk projektion i transversalplan hos kvinna (Fossa rectovesicalis):
Suprapubisk vy i sagittalplan hos kvinna (Fossa rectovesicalis), bilden undertill visar fri vätska:
Suprapubisk vy i transversalplan (horisontellt) hos man:
Suprapubisk vy i sagittalplan (vertikalt) hos man:

Q: Flail chest:
Definition: Uppstår när > 3 kontinuerliga revben fraktureras på > 2 ställen.
Hur rör sig segmentet vid inandning: [...]
Behandling: [...]
A: Inåt (paradoxal bröstväggsrörelse); Vid sjunkande vitalparametrar => intubering följt av mekanisk ventilering med högt tryck
Extra: Delen av bröstkorgen är "uncoupled" från bröstväggen och följer inte längre vanlig revbensrörelse. Vid inandning sjunker det intrathorakala trycket; det instabila segmentet dras då inåt av det negativa trycket när det egentligen skulle expandera med resten.
Viktigaste behandling är smärtlindring (oftast med regionell anestesi då opioider blockerar respiratorisk drive) och supplementera O_2.
Respiratorisk svikt beror på lungskada => ackumulering av blod/ödem i alveoli. PPV förbättrar oxygenering och gör så att flail chest-segmentet rör sig normalt. Kan dock ge lungpunktur med tryckpneumothorax på grund av skarpa revbensfragment.

Q: Vilket åstadkommer högst FiO_2 av följande: näsgrimma, mask eller reservoirmask?
[...]
A: Reservoirmask
Extra: Mindre läckage, högre återcirkulation av oanvänt syrgas osv.

Q: Ange en riskfaktor för hypoventilation (respiratorisk svikt/hypoxi).
[...]
A: Intox (opioider), kraftig obesitas, perifer neuropati (GBS), muskelsvaghet (MG)

Q: Vilket tecken på försämrad andning missas ofta?
[...]
A: Andningsfrekvens
Extra: Ett av de känsligaste tecknena. Andning bedöms med fri eller ofri luftväg, AF, andningsmönster (ansträng andning, indragning), lungausk, pulsoximetri och blodgasanalys. Patienten kan även inspekteras för exvis cyanos.

Q: Vilken syrabasrubbning förväntas hos patienter med atelektaser?
[...]
A: Respiratorisk alkalos
Extra: På grund av hyperventilation för att kompensera för hypoxemi => minskat CO_2. Postoperativt kan lungträning göras med en spirometer som främjar djupa andetag, hålla andan och sedan sakta blåsa ut luften. Röntgen vid misstänkta atelektaser. Vid respiratorisk acidos med hypoxemi är orsaken istället hypoventilation (KOL, apné, muskelsjukdom, anestestika, lm, hjärnstamslesioner). Rökningsstopp preoperativt minskar risken. CPAP postoperativt. Om icke-adekvat smärtlindring postoperativt kan det göra så att patienten tar lätta andetag vilket ger än mer atelektaser.
Fysiologiskt dead space = inhalerad gas som inte deltar i gasutbyte. Utgörs av anatomiskt (t.ex. mun, näsa, farynx, bronker dvs luftvägar utan respiratoriskt epitel. Minskas genom intubation) och alveolärt (ventilerade alveoli som ej är perfunderade).
V/Q-mismatch om blodflöde ej motsvaras av ventilation el vice versa. Dead space: ventilation utan perfusion (V/Q >> 1); Shunt: perfusion utan ventilation (V/Q << 1). Hypoventilation beror på intox (opiater), kraftig obesitas, perifer neuropati (GBS), muskelsvaghet (MG). V/Q-mismatch kan vara pneumoni, lungödem, ARDS, obstruktiv lungsjukdom, lungemboli.
Syrgasleverans = CO x 1,34 x Hb x SaO_2. Om leveransen (DO_2) minskar kan syrgasextraktion öka resulterande i en lägre SvO_2 (saturation på vensidan). Detta kan förvärra hypoxin vid V/Q-mismatch. Leveransen kan minskas t.ex. pga en hjärtsvikt (nedsatt CO).
NIV endast till patienter som kan skydda sin luftväg. Om ingen förbättring = invasiv. NIV utgörs av CPAP (endast PEEP 5-10 cm H2O, reducerar afterload, ökad FRC), BiPAP (IPAP + EPAP, ger högre medeltryck i luftvägarna och kan rekrytera alveoler) samt CPAP med tryckunderstöd (CPAP och understödjer patienternas egna andetag, ökar TV).
Ovanstående övertrycksventilation ger ett ökat intratorakalt tryck med efterföljande minskat preload (minskat venöst återflöde, kan ge blodtrycksfall vid hypovolemi) och minskat afterload (hos sviktande hjärta kan afterloadreducerande effekten dominera över den preloadreducerande, därav gynnsamma effekten av övertrycksventilation vid kardiellt lungödem).
Invasiv ventilatorbehandling har komplikationer som VAP och lungskador. Men används vid sövning, ej kan skydda luftvägar, ej kan syresätta tillräckligt, ej orkar andas osv. Respiratorisk svikt som pneumoni/lungödem, cirkulatorisk svikt som sepsis, medvetandesänkning som CVL och intox samt EP/hypotermibeh osv. Tidalvolym ca 6 ml/kg.
Om hypoxisk patient trots O2-tillförsel med stigande PCO2 och snabb AF => intubera. Om GCS <9 och/eller sjunkande medvetande => intubera. Om hotad luftväg dvs brännskada i svalg, svullnad som ökar osv => intubera.
FRC = är den volym som är kvar i lungan efter normalt andetag. Håller lungorna öppna vid utandning, utgör gasbuffert som tillåter variationer i andning. Ca 30 ml/kg. Ökar med ålder, KOL. Sjunker i liggande, ffa obesitas. Vid apné utgör det reserven. Vid preoxygenering ersätts kvävet i lungorna med syrgas, FRC = 2500 ml hos 70 kg man har initiellt 500 ml O2 (räcker ca 2 min), vid preoxygenering helt ersatts med O2 => räcker ca 10 min. Preoxygenering = eftersträva end-tidalt syrgasfraktion på 0,9. Sittande ställning bättre än liggande.
Atelektaser bildas oftast under operation på grund av closing capacity. Vid utandning blir luftvägar smalare, CC är den volym av luft i lungan vid vilken små luftvägar kommer kollabera och stängas. Ökar med ålder och påverkas ej av kroppsläge. Om CC > FRC förblir luftvägar stängda, atelektaser bildas. Andas mot mostånd kan förhindra avstängning (CPAP). FRC sänks 15-20% pga minskad muskeltonus vid anestesi, lungcompliance reduceras och resistensen i luftvägarna ökar lite => atelektaser. Atelektaser = V/Q << 1. Förebyggs med PEEP, använd ej 100% O2 (resorption, mål ca 50%, max 60%). Genomför lungrekrytering efter intubering, andningsträning postop.

Q: Övertrycksventilation som vid CPAP ger ett ökat intratorakalt tryck med följande påverkan:
[m/ö] preload
[m/ö] afterload
A: Minskat; Minskat
Extra: Vid hypovolem chock kan det ge akut förlust av preload i höger kammare med resulterande plötslig död.
Används vid spontanandning för att motverka sammanfall av luftvägar => minskad risk för atelektaser/infektion. Bra vid lungödem, patienten måste dock klara av det cirkulatoriskt. CPAP motsvarar PEEP vid respiratorbruk. BIPAP används vid KOL-ex, ventilatorn har två tryck, ett lägsta och ett högsta.
Ökat intratorakalt tryck med efterföljande minskat preload (minskat venöst återflöde, kan ge blodtrycksfall vid hypovolemi) och minskat afterload (hos sviktande hjärta kan afterloadreducerande effekten dominera över den preloadreducerande, därav gynnsamma effekten av övertrycksventilation vid kardiellt lungödem).
Fysiologiskt dead space = inhalerad gas som inte deltar i gasutbyte. Utgörs av anatomiskt (t.ex. mun, näsa, farynx, bronker dvs luftvägar utan respiratoriskt epitel. Minskas genom intubation) och alveolärt (ventilerade alveoli som ej är perfunderade).
V/Q-mismatch om blodflöde ej motsvaras av ventilation el vice versa. Dead space: ventilation utan perfusion (V/Q >> 1); Shunt: perfusion utan ventilation (V/Q << 1). Hypoventilation beror på intox (opiater), kraftig obesitas, perifer neuropati (GBS), muskelsvaghet (MG). V/Q-mismatch kan vara pneumoni, lungödem, ARDS, obstruktiv lungsjukdom, lungemboli.
Syrgasleverans = CO x 1,34 x Hb x SaO_2. Om leveransen (DO_2) minskar kan syrgasextraktion öka resulterande i en lägre SvO_2 (saturation på vensidan). Detta kan förvärra hypoxin vid V/Q-mismatch. Leveransen kan minskas t.ex. pga en hjärtsvikt (nedsatt CO).
NIV endast till patienter som kan skydda sin luftväg. Om ingen förbättring = invasiv. NIV utgörs av CPAP (endast PEEP 5-10 cm H2O, reducerar afterload, ökad FRC), BiPAP (IPAP + EPAP, ger högre medeltryck i luftvägarna och kan rekrytera alveoler) samt CPAP med tryckunderstöd (CPAP och understödjer patienternas egna andetag, ökar TV).
Invasiv ventilatorbehandling har komplikationer som VAP och lungskador. Men används vid sövning, ej kan skydda luftvägar, ej kan syresätta tillräckligt, ej orkar andas osv. Respiratorisk svikt som pneumoni/lungödem, cirkulatorisk svikt som sepsis, medvetandesänkning som CVL och intox samt EP/hypotermibeh osv. Tidalvolym ca 6 ml/kg.
Om hypoxisk patient trots O2-tillförsel med stigande PCO2 och snabb AF => intubera. Om GCS <9 och/eller sjunkande medvetande => intubera. Om hotad luftväg dvs brännskada i svalg, svullnad som ökar osv => intubera.
FRC = är den volym som är kvar i lungan efter normalt andetag. Håller lungorna öppna vid utandning, utgör gasbuffert som tillåter variationer i andning. Ca 30 ml/kg. Ökar med ålder, KOL. Sjunker i liggande, ffa obesitas. Vid apné utgör det reserven. Vid preoxygenering ersätts kvävet i lungorna med syrgas, FRC = 2500 ml hos 70 kg man har initiellt 500 ml O2 (räcker ca 2 min), vid preoxygenering helt ersatts med O2 => räcker ca 10 min. Preoxygenering = eftersträva end-tidalt syrgasfraktion på 0,9. Sittande ställning bättre än liggande.
Atelektaser bildas oftast under operation på grund av closing capacity. Vid utandning blir luftvägar smalare, CC är den volym av luft i lungan vid vilken små luftvägar kommer kollabera och stängas. Ökar med ålder och påverkas ej av kroppsläge. Om CC > FRC förblir luftvägar stängda, atelektaser bildas. Andas mot mostånd kan förhindra avstängning (CPAP). FRC sänks 15-20% pga minskad muskeltonus vid anestesi, lungcompliance reduceras och resistensen i luftvägarna ökar lite => atelektaser. Atelektaser = V/Q << 1. Förebyggs med PEEP, använd ej 100% O2 (resorption, mål ca 50%, max 60%). Genomför lungrekrytering efter intubering, andningsträning postop.

Q: Omedveten patient
GCS <9
Stridor
Expanderande hematom i laterala delen av nacken
→ [...]
A: Intubera
Extra: Vid GCS <9 är man ett intubationsfall.
Fysiologiskt dead space = inhalerad gas som inte deltar i gasutbyte. Utgörs av anatomiskt (t.ex. mun, näsa, farynx, bronker dvs luftvägar utan respiratoriskt epitel. Minskas genom intubation) och alveolärt (ventilerade alveoli som ej är perfunderade).
V/Q-mismatch om blodflöde ej motsvaras av ventilation el vice versa. Dead space: ventilation utan perfusion (V/Q >> 1); Shunt: perfusion utan ventilation (V/Q << 1). Hypoventilation beror på intox (opiater), kraftig obesitas, perifer neuropati (GBS), muskelsvaghet (MG). V/Q-mismatch kan vara pneumoni, lungödem, ARDS, obstruktiv lungsjukdom, lungemboli.
Syrgasleverans = CO x 1,34 x Hb x SaO_2. Om leveransen (DO_2) minskar kan syrgasextraktion öka resulterande i en lägre SvO_2 (saturation på vensidan). Detta kan förvärra hypoxin vid V/Q-mismatch. Leveransen kan minskas t.ex. pga en hjärtsvikt (nedsatt CO).
NIV endast till patienter som kan skydda sin luftväg. Om ingen förbättring = invasiv. NIV utgörs av CPAP (endast PEEP 5-10 cm H2O, reducerar afterload, ökad FRC), BiPAP (IPAP + EPAP, ger högre medeltryck i luftvägarna och kan rekrytera alveoler) samt CPAP med tryckunderstöd (CPAP och understödjer patienternas egna andetag, ökar TV).
Ovanstående övertrycksventilation ger ett ökat intratorakalt tryck med efterföljande minskat preload (minskat venöst återflöde, kan ge blodtrycksfall vid hypovolemi) och minskat afterload (hos sviktande hjärta kan afterloadreducerande effekten dominera över den preloadreducerande, därav gynnsamma effekten av övertrycksventilation vid kardiellt lungödem).
Invasiv ventilatorbehandling har komplikationer som VAP och lungskador. Men används vid sövning, ej kan skydda luftvägar, ej kan syresätta tillräckligt, ej orkar andas osv. Respiratorisk svikt som pneumoni/lungödem, cirkulatorisk svikt som sepsis, medvetandesänkning som CVL och intox samt EP/hypotermibeh osv. Tidalvolym ca 6 ml/kg.
Om hypoxisk patient trots O2-tillförsel med stigande PCO2 och snabb AF => intubera. Om GCS <9 och/eller sjunkande medvetande => intubera. Om hotad luftväg dvs brännskada i svalg, svullnad som ökar osv => intubera.
FRC = är den volym som är kvar i lungan efter normalt andetag. Håller lungorna öppna vid utandning, utgör gasbuffert som tillåter variationer i andning. Ca 30 ml/kg. Ökar med ålder, KOL. Sjunker i liggande, ffa obesitas. Vid apné utgör det reserven. Vid preoxygenering ersätts kvävet i lungorna med syrgas, FRC = 2500 ml hos 70 kg man har initiellt 500 ml O2 (räcker ca 2 min), vid preoxygenering helt ersatts med O2 => räcker ca 10 min. Preoxygenering = eftersträva end-tidalt syrgasfraktion på 0,9. Sittande ställning bättre än liggande.
Atelektaser bildas oftast under operation på grund av closing capacity. Vid utandning blir luftvägar smalare, CC är den volym av luft i lungan vid vilken små luftvägar kommer kollabera och stängas. Ökar med ålder och påverkas ej av kroppsläge. Om CC > FRC förblir luftvägar stängda, atelektaser bildas. Andas mot mostånd kan förhindra avstängning (CPAP). FRC sänks 15-20% pga minskad muskeltonus vid anestesi, lungcompliance reduceras och resistensen i luftvägarna ökar lite => atelektaser. Atelektaser = V/Q << 1. Förebyggs med PEEP, använd ej 100% O2 (resorption, mål ca 50%, max 60%). Genomför lungrekrytering efter intubering, andningsträning postop.

Q: Ange två indikationer för att ta en blodgas.
[...]
A: 1. Allmänpåverkan
2. Oklar koma
3. Oklar andningspåverkan
4. Oklar försämring
5. Elektrolytmonitorering (snabbt svar)
6. Monitorering av terapi vid chock
7. Monitorering av syrgas/ventilatorterapi
Extra: Blodgas ska tas vid allmänpåverkan, oklar koma, andningspåverkan. Oklara försämringar, monitorera elektrolyter, terapi vid chock, syrgas/ventilatorterapi. Ger snabbt svar på Hb och elektrolyter. Venös blodgas ger väl överensstämmande pH, bikarbonat, laktat, BE, elektrolyer och Hb. pCO_2 och pO_2 däremot ej väl korrelerade.
Som svar på syra-basrubbningar är det lungorna och njurarna som reglerar. Njuren långsamt (utsöndring H^+, resorption bikarbonat), lungorna (utsöndring CO_2) snabbt.
Primär respiratorisk acidos = pH <7,35 + pCO_2>6 och BE normalt. Otillräcklig alveolär ventilation pga kronisk/akut respiratorisk svikt. Renal kompensation regeneration av bikatbonat, tar timmar/dygn och ger ett stigande BE och standardbikarbonat. Kroniskt = kompenserad (högt BE), akut = normalt BE.
Primär respiratorisk alkalos = pH >7,45 + pCO_2<4,6. För stor utvädring av CO_2. Orsakas av psykogena orsaker (inkl smärta) och höghöjdsvistelse. Kan motverkas genom minskande renal utsöndring av syra (sjunkande BE).
Primär metabol acidos = pH <7,35 + pCO_2 4,6-6 + BE <-3. Ansamling av syror eller ökad förlust av baser. Anaerob metabolism (laktat), ketos, njursvikt (oförmåga utsöndra syror), förlust av bikarbonat (pankreas, tunntarmssekret), många intoxer antingen direkt eller via metaboliter (metanol). Kan kompenseras respiratoriskt genom ökad utvädring av CO_2, BE negativt. Här kan man titta på anjongapet, innebär tillskott av ej mätta anjoner som laktat, toxiner, ketoner. Man mäter Na^+ kontra Cl^- + HCO_3^- (normalt 6-12 mEq/L). MUDPILES.
Primär metabol alkalos = pH >7,45 + pCO_2 4,6-6. Förlust av syra eller tillskott bas, orsakas av förlust av protoner och klorider i ventrikelsaft vid kräkning/vsond, överkorrigering med buffer vid acidosbehandling. Komepnseras respiratoriskt genom minskad utvädring av CO_2. Högt BE.

Q: Vad är ett normalt CO hos rökare?
[...]
A: 4-9%
Extra: Blodgas ska tas vid allmänpåverkan, oklar koma, andningspåverkan. Oklara försämringar, monitorera elektrolyter, terapi vid chock, syrgas/ventilatorterapi. Ger snabbt svar på Hb och elektrolyter. Venös blodgas ger väl överensstämmande pH, bikarbonat, laktat, BE, elektrolyer och Hb. pCO_2 och pO_2 däremot ej väl korrelerade.
Som svar på syra-basrubbningar är det lungorna och njurarna som reglerar. Njuren långsamt (utsöndring H^+, resorption bikarbonat), lungorna (utsöndring CO_2) snabbt.
Primär respiratorisk acidos = pH <7,35 + pCO_2>6 och BE normalt. Otillräcklig alveolär ventilation pga kronisk/akut respiratorisk svikt. Renal kompensation regeneration av bikatbonat, tar timmar/dygn och ger ett stigande BE och standardbikarbonat. Kroniskt = kompenserad (högt BE), akut = normalt BE.
Primär respiratorisk alkalos = pH >7,45 + pCO_2<4,6. För stor utvädring av CO_2. Orsakas av psykogena orsaker (inkl smärta) och höghöjdsvistelse. Kan motverkas genom minskande renal utsöndring av syra (sjunkande BE).
Primär metabol acidos = pH <7,35 + pCO_2 4,6-6 + BE <-3. Ansamling av syror eller ökad förlust av baser. Anaerob metabolism (laktat), ketos, njursvikt (oförmåga utsöndra syror), förlust av bikarbonat (pankreas, tunntarmssekret), många intoxer antingen direkt eller via metaboliter (metanol). Kan kompenseras respiratoriskt genom ökad utvädring av CO_2, BE negativt. Här kan man titta på anjongapet, innebär tillskott av ej mätta anjoner som laktat, toxiner, ketoner. Man mäter Na^+ kontra Cl^- + HCO_3^- (normalt 6-12 mEq/L). MUDPILES.
Primär metabol alkalos = pH >7,45 + pCO_2 4,6-6. Förlust av syra eller tillskott bas, orsakas av förlust av protoner och klorider i ventrikelsaft vid kräkning/vsond, överkorrigering med buffer vid acidosbehandling. Komepnseras respiratoriskt genom minskad utvädring av CO_2. Högt BE.

Q: Vilken syrabasrubbning kan orsakas av loop- och tiaziddiuretika?
[...]
A: Metabol alkalos; hypovolemi-inducerad aktivering av RAAS ger ökande aldosteron vilket ger ökat exkretion av H^+
Extra: Blodgas ska tas vid allmänpåverkan, oklar koma, andningspåverkan. Oklara försämringar, monitorera elektrolyter, terapi vid chock, syrgas/ventilatorterapi. Ger snabbt svar på Hb och elektrolyter. Venös blodgas ger väl överensstämmande pH, bikarbonat, laktat, BE, elektrolyer och Hb. pCO_2 och pO_2 däremot ej väl korrelerade.
Som svar på syra-basrubbningar är det lungorna och njurarna som reglerar. Njuren långsamt (utsöndring H^+, resorption bikarbonat), lungorna (utsöndring CO_2) snabbt.
Primär respiratorisk acidos = pH <7,35 + pCO_2>6 och BE normalt. Otillräcklig alveolär ventilation pga kronisk/akut respiratorisk svikt. Renal kompensation regeneration av bikatbonat, tar timmar/dygn och ger ett stigande BE och standardbikarbonat. Kroniskt = kompenserad (högt BE), akut = normalt BE.
Primär respiratorisk alkalos = pH >7,45 + pCO_2<4,6. För stor utvädring av CO_2. Orsakas av psykogena orsaker (inkl smärta) och höghöjdsvistelse. Kan motverkas genom minskande renal utsöndring av syra (sjunkande BE).
Primär metabol acidos = pH <7,35 + pCO_2 4,6-6 + BE <-3. Ansamling av syror eller ökad förlust av baser. Anaerob metabolism (laktat), ketos, njursvikt (oförmåga utsöndra syror), förlust av bikarbonat (pankreas, tunntarmssekret), många intoxer antingen direkt eller via metaboliter (metanol). Kan kompenseras respiratoriskt genom ökad utvädring av CO_2, BE negativt. Här kan man titta på anjongapet, innebär tillskott av ej mätta anjoner som laktat, toxiner, ketoner. Man mäter Na^+ kontra Cl^- + HCO_3^- (normalt 6-12 mEq/L). MUDPILES.
Primär metabol alkalos = pH >7,45 + pCO_2 4,6-6. Förlust av syra eller tillskott bas, orsakas av förlust av protoner och klorider i ventrikelsaft vid kräkning/vsond, överkorrigering med buffer vid acidosbehandling. Komepnseras respiratoriskt genom minskad utvädring av CO_2. Högt BE.

Q: Ange huvudindikationen för IVA-vård.
[...]
A: 1. Hotande eller manifest svikt i en/flera vitalfunktioner.
Övrigt som också ska uppfyllas:
1. Tillstånd som är potentiellt reversibelt eller åtgärdbart (som transplantation).
2. Intensivvård förväntas ge acceptabel livskvalitet.
3. Vårdbehovet kan ej tillgodoses på annan nivå.
4. Patient och anhörig motsätter sig ej.
Extra: Intensivvård är övervakning, diagnostik och behandling av patient med svikt i ett eller flera organsystem (andning, cirkulation, njurfunktion, CNS, leverfunktion, koagulation etc). Syftet är reversering till liv som pat upplever meningsfullt.
Intagskriterier är hotande och manifest svikt i en/flera vitalfunktioner, tillstånd som är potentiellt reversibelt eller åtgärdbart (transplantation), intensivvård förväntas ge acceptabel livskvalitet, vårdbehovet kan ej tillgodoses på annan nivå, patient och anhörig motsätter sig ej. Utskrivningskriterier är oftast att patienten stabiliserats tillräckligt för annan vårdinstans. Finns mål för respektive organ, döende patient bör dock ej skrivas ut om döden bedöms vara nära förestående.
Nackdelar med intensivvård: infektion, multiorgansvikt, critical illness-syndrome, ulcus/GI-blödning, respiratorinducerad lungskada, iatrogena komplikationer.
På IVA:
1. Ventilation övervakas med blodgas/bronkoskop/CT. Behandlas med syrgas, CPAP, NIV, Invasiv behandling, thoraxdrän, trakeotomi, bukläge.
2. Cirkulation övervakas med intraarteriell tryckmätning, EKG, CVK/CVP, EKO, minimal-invasiv CO-mätning. Behandlas med volymtillförsel, vasoaktiva, inotropa och antiarytmika.
3. Njure övervakas med timdiures/labb, behandlas med diuretika och kontinuerlig dialys.
4. CNS övervakas med RLS/GCS, CT/MR, EEG. Behandlas med respirator, antiepileptika, CNS-protektiv terapi.

Q: Vilken surrogatparameter för funktionsnivå motsvarar ungefär 4 MET och räcker för en majoritet av operationer?
[...]
A: Att klara av att gå uppför två trappor
Extra: Anamnes, status (CVD, pulm), funktionsnivå, luftvägsbed, riktad provtagning och EKG. Information och diskussion kring anestesimetod och postoperativ vård.
1. Tidigare och aktuella sjukdomar (hjärt/kärl, lung, diabetes, njur, RA).
2. Funktionsnivå (hur mycket arbete orkar patienten utföra i sitt vardagliga liv, metabola ekvivalenter används. 1 MET = 3,5 ml O2/kg/min, konsumtion hos en vuxen i vila). Klara 2 trappor = 4 MET, räcker.
3. Tandstatus, GI-reflux, tidigare anestesier (problem?), allergier, aktuella lm. Svår luftväg, malign hypertermi, pseudokolinesterasbrist.
4. Om akut => korrigera volymsdeficit, elektrolytrubbningar, akuta kardiologiska problem (snabbt FF, HF, lungödem).
5. Viktigt fortsätta ta kortison, BB, parkinsonmedicin, anti-EP, luftrörsvidgande.
6. ACE-hämmare sätts oftast ut. Perorala antidiab sättes ut opdag, basinsulin behålls. Antikoag sätts ut vid spinal, annars individuell bedömning (oftast sätts PO ut). PK, APTT, TPK, ROTEM, Multiplate kan användas.

Q: Vad är det som ger ett blodtrycksfall vid anestesi?
[...]
A: I princip alla narkosmedel orsakar kärldilatation och i viss mån kardiodepression vilket kan ge ett blodtrycksfall; Propofol ger särskilt uttalad hypotoni. Ketamin ger det dock ej.
Extra: Propofol ger ett snabbt insomnande, snabbt uppvak. 1-2 mg/kg kroppsvikt, kraftigt andnings- och cirkulationsdeprimerande men mindre uttalat om det ges sakta. Släcker ut svalgreflexerna > tiopental och därmed bra för larynxmask. Snabb metabolism, oftast inget illamående vid uppvak. Kan användas till TIVA.
Verkar via potentiering av GABA_A-receptorn. Det minskar risken för PONV.

RSI (Rapid Sequence Induction):
Förberedelser/utmärkande faktorer: Preoxygenera. Tillgång till sug. Lyft huvudända. Ev syrahämmande (NaCitrat), ev tömning med v-slang, ventilera ej mellan induktion/muskelrelax, krikoidtryck. Läkemedel i snabb följd utan paus.
Indikationer: Hög aspirationsrisk alltså: ej fastande (akut kirurgi), obesitas, gravida, intoxikation, viss typ av kirurgi, hög ålder, trauma, stress, nedsatt AT, svår luftväg, neuromuskulär sjukdom, esofagussjukdom
Vad undviker man göra jmf vanligt: Ventilation på mask då man riskerar blåsa ner luft i matstrupe/magsäck som ökar risken för regurgitation av maginnehåll
Patient börjar kräkas mitt i RSI: Tippa huvudändan, sug rent i svalg, intubera och sug via endotrakealtub aspirat; detta då surt maginnehåll i luftvägarna är farligt.
Extra: Natriumcitrat minskar allvarlighetsgrad av oönskad aspiration. Huvudända höjd ger minskad aspirationsrisk.
Standard: opåverkad andning, låg aspirationsrisk, normalviktiga.
RSI:

Q: Vilka är riskerna med en nasal ventrikelsond?
[...]
A: 1. Näsblödning
2. Sinuit
3. Ökad aspirationsrisk då sonden kan "leda" till ventrikelinnehåll
4. Sonden hamnar fel i lungan
5. Obehag
Extra: Pat i sittande, framåtböjt huvud, xylocaingel i näsborre + v-sond, välj lämplig v-sond, mät ungefär hur lång ned den ska sitta, mugg med vatten samtidigt som sond matas end, kontrollera v-sondsläge med stetoskop + spolspruta.

Indikationer för dialys på IVA minns med:
Acidos
Elektrolyter (K^+/Ca^++)
Ingestion (Toxins)
Overload (hjärtsvikt, ödem)
Uremi (Perikardit)/Ingen urinproduktion
Extra: Det ska vara svåra fall och refraktära för andra behandlingar.

Q: Ange två orsaker till metabol acidos.
[...]
A: Chock, sepsis, diabetes, njurinsufficiens
Extra: Blodgas ska tas vid allmänpåverkan, oklar koma, andningspåverkan. Oklara försämringar, monitorera elektrolyter, terapi vid chock, syrgas/ventilatorterapi. Ger snabbt svar på Hb och elektrolyter. Venös blodgas ger väl överensstämmande pH, bikarbonat, laktat, BE, elektrolyer och Hb. pCO_2 och pO_2 däremot ej väl korrelerade.
Som svar på syra-basrubbningar är det lungorna och njurarna som reglerar. Njuren långsamt (utsöndring H^+, resorption bikarbonat), lungorna (utsöndring CO_2) snabbt.
Primär respiratorisk acidos = pH <7,35 + pCO_2>6 och BE normalt. Otillräcklig alveolär ventilation pga kronisk/akut respiratorisk svikt. Renal kompensation regeneration av bikatbonat, tar timmar/dygn och ger ett stigande BE och standardbikarbonat. Kroniskt = kompenserad (högt BE), akut = normalt BE.
Primär respiratorisk alkalos = pH >7,45 + pCO_2<4,6. För stor utvädring av CO_2. Orsakas av psykogena orsaker (inkl smärta) och höghöjdsvistelse. Kan motverkas genom minskande renal utsöndring av syra (sjunkande BE).
Primär metabol acidos = pH <7,35 + pCO_2 4,6-6 + BE <-3. Ansamling av syror eller ökad förlust av baser. Anaerob metabolism (laktat), ketos, njursvikt (oförmåga utsöndra syror), förlust av bikarbonat (pankreas, tunntarmssekret), många intoxer antingen direkt eller via metaboliter (metanol). Kan kompenseras respiratoriskt genom ökad utvädring av CO_2, BE negativt. Här kan man titta på anjongapet, innebär tillskott av ej mätta anjoner som laktat, toxiner, ketoner. Man mäter Na^+ kontra Cl^- + HCO_3^- (normalt 6-12 mEq/L). MUDPILES.
Primär metabol alkalos = pH >7,45 + pCO_2 4,6-6. Förlust av syra eller tillskott bas, orsakas av förlust av protoner och klorider i ventrikelsaft vid kräkning/vsond, överkorrigering med buffer vid acidosbehandling. Komepnseras respiratoriskt genom minskad utvädring av CO_2. Högt BE.

Q: Vilka två karaktäristika krävs för att ett narkosmedel ska vara väl styrbart?
[...] anslagstid och [...] duration
A: Kort; kort
Extra: Innebär ofta både låg vattenlöslighet, låg albuminbindningsgrad, hög metaboliseringsgrad och ofta inte så hög fettlöslighet.

Q: Vad kan ge följande bild?
pH 7,28
pO_2 10,3
pCO_2 8,5
St bik 25
BE 1
SO_2 95%
[...]
A: Morfinöverdosering, akut astma
Extra: Akut respiratorisk acidos utan metabol kompensation.

Morfin (opiater):
Varför sjunker AF: Minskad känslighet för koldioxid i andningscentrum
Vanliga biverkningar: Förstoppning (bestående), dåsighet (övergående), illamående (övergående 7-10 dagar, Postafen), kräkning, urinträngning, svårighet att kasta vatten (ökad ADH-frisättning), pupillförminskning, klåda, andningsdepression, dysfunktion i sfinkter Oddi, förvirring/konfusion
Lämplig startdos intravenöst: 5-10 mg
Antidot: Naloxon (Narcanti)
Extra: Naloxon antagoniserar, reverar snabbt andningsdepression (men även analgesi). Kort halveringstid, effekt kan återkomma. Får ej reverseras totalt då all smärta kommer tillbaka => sympatikuspåslag med hypertensiv reaktion och lungödem.

Q: Hur bedömer du en patient luftvägsmässigt inför sövning?
[...]
A: 1. Gapförmåga
2. Tänder
3. Hur mycket man ser av gombågarna (Mallampati, grad III-IV dåligt)
4. Nackrörlighet (RA)
5. Thyreo-mentalt avstånd (<6 cm dåligt)
6. Stor tunga, stort överbett, kort hals (alla dåliga)
Extra: Mallampati är visuell klassificering av farynx vid gap med patient sittande.

Q: Ange några hjälpmedel och handgrepp som kan användas för att skapa fri luftväg och ventilera en medvetslös patient när du är först på plats.
Handgrepp: [...]
Hjälpmedel: [...]
A: Haklyft, käklyft, jaw thrust; Svalgtub, näskantarell (därefter maskventilation => endotrakealtub)
Extra: Första åtgärd enligt åtgärdstrappan för fri luftväg => manövrar.
I senare skede dvs med assistans mask och blåsa, syrgas. Antidot om opiat föreligger. Om syrehalt inte förbättras, fundera på larynxmask eller intubation.
Käklyft hos patient som inte har misstanke om cervikal ryggradsskada.

Q: Premedicinering inför anestesi:
I princip alla får: [...]
Eventuella tillägg: [...]
A: Paracetamol och NSAID/COX-2; Ångestdämpning (Stesolid/Oxascand), Antiemetika (Postafen), Antibiotikaprofylax
Extra: Alla som sövs får Postafen. Oroliga patienter kan få ångestdämpande. Arcoxia/Celebra (COX-2) ges vid vissa operationer, dock ej vid njursvikt/IBD/IHD. På op-dagen ges premedicineringen ca 1 timme före op, kolla ID, fasta, töm urinblåsa, patientens medgivande till op.

Anestesi (läkemedel):
Induktionspreparat: Propofol inj/inf, ketamin, inhalationsanestetika, (tiopental)
Underhållsmedel: Propofol inj/inf, ketamin eller inhalation med sevofluran
Tillägg för analgetisk effekt: Fentanyl injektion, Alfentanil (injektion), Remifentanil (infusion)
Tillägg vid intubation: Muskelrelaxantia
Extra: Inhalationsanestetika kan ges i tillägg eller som enda induktionsmedel. Ej att föredra för induktion. Om man enbart använder sig av intravenösa preparat under hela perioden kallas det TIVA. Vid induktionen behövs dessutom oftast någon adjuvans i form av opioid. Muskelrelaxantia vid behov (om intubering) och kontroll av luftvägen etableras.

Q: Innan väckning brukar man börja planera postoperativ smärtlindring. Vad brukar göras redan på operationsbordet?
[...]
A: Lokalbedövning med långverkande effekt (amid) i operationssåret; exempel inkluderar bupivakain (Marcain) samt levo-bupivacain (Chirocain), ropivacain (Narop)

Q: 67-årig rökare med 1 veckas anamnes på hosta och feber, senaste dygnet försämrats. Febern stiger och han är tröttare och orkar knappt sitta upp. På akuten BT 87/60, puls 114 med andningsfrekvens på 24. Vaken och orienterad. Vad gör du?
[...]
A: Syrgas, grova infarter, RA bilateralt, blododla, labbprover, antibiotika, blodgas, upprepa status A-E, ring bakjouren
Extra: qSOFA alt puls > sys BT och förhöjd AF.

Q: Ge två rimliga orsaker till följande kapnografs utseende.
[...]
A: Brott på ventilatorslang eller slangen släppt från tuben. Plötslig cirkulationssvikt. Massiv lungemboli. Stor slempropp i trachea eller stambronk.

Q: Vad misstänker du när en patient upplever starkt obehag, har svullet ansikte och tunga, fått pipande ansträngd andning, hjärtklappning och lågt blodtryck efter startad Ekvacilininfusion.
[...]
A: Allergisk reaktion => adrenalin

Patient berättar att flera släktingar "blivit allvarligt sjuka med feber och muskelstelhet" under narkos.
Diagnos: Malign hypertermi
Prevention: Använd ej propofol och inhalationsanestetika
Avvikande blodprover: Ca, K, S-myoglobin, CK förhöjda
Behandling: Dantrolen, intracellulär kalciumhämmare
Patogenes: Autosomal dominant mutation i ryanodinreceptor => ökad aktivering vid användning av inhalationsanestetika eller succinykolin => stora mängder Ca2+-släpp från SR => kraftig muskelkontraktion => hög ATP-förbrukning => hög feber
Extra: Ses vid 1/40k sövningar. Feber under eller efter anestesi tyder på det vilket kan ge muskelskada och rhabdomyolys.
Blodgas visar metabol acidos. Antidot är Dantrolen och symtomatisk behandling såsom avkylning, hyperventilation, tillförsel av bikarbonat, vätske- och kaloritillförsel samt utsättande av alla medel som kan tänkas ha utlöst tillståndet, i praktiken antingen avslutande av anestesin alternativt fortsatt underhåll med Propofol.
Även stödjande behandling som O_2, kylplattor. Kontrollera för myoglobinuri. Dantrolen är en ryanodinreceptorantagonist som förhindrar släpp av Ca^2+ från sarkoplasmiska retiklet. Det kan också användas i behandlingen av neuroleptiska maligna syndromet.

Q: Namnge en kontraindikation till adrenalintillsats i LA.
[...]
A: Vävnad med dålig blodtillförsel (sepsis, lokal infektion).

Dehydrering:
Symtom: Törst, torra slemhinnor, nedsatt hudturgor, insjunkna ögonbulber, mörk och sparsam urin
Vätskeförlust i % om organpåverkan som takykardi: 5%
Vätskeförlust i % om kognitiv påverkan: 10%
Hur snabbt ska vätska ges: Beräkna underskott plus underhåll och ge 2/3 inom 4 timmar, därefter utifrån kliniskt svar vilket kan bedömas med bland annat diures där 0,5-1 ml/kg/timme är målet. Om en patient ska opereras, 2/3 innan operationsstart
Diuresmål: 0,5-1 mL urin/kg/timme (bästa måttet på resuscitation överlag)
Extra: En 70 kg-patient med takykardi utan hypotension kan antas ha 5%-ig deficit (3,5 L) vilket med underhåll blir ca 4 L. Man kan oftast räkna i underskott eftersom att överhydrering inte är bra så ca 2-2,5 L på 4 timmar är ett rimligt mål. Man kan också tänka sig att fråga patienten om när denne senast åt mat/har druckit. T.ex. 15 timmar => 30 ml/kg * 70 * 15/24 = 1,3 L => 2/3 * 1,3 = ca 0,85 L på 4 timmar. Om en patient är pratbar och vaken är det inte akut att ge blodprodukter/vätska.
Postoperativt ser man helst minst 0,5 mL. Diuretika kan enbart testas om intravenös vätskebehandling har gett bättre klinik dvs bättre kapillär återfyllnad, bättre BT, mindre tröst men fortfarande ej fungerande diures.
Oliguri/anuri är alltid prerenal njursvikt till motsatsen bevisats.

Q: Vad är det hemodynamiska problemet vid septisk chock och hur behandlar du det?
[...]
A: Vasodilatation med kapillärläckage och minskad blodvolym samt septisk hjärtpåverkan. Behandlingen är vätskor, vasokonstriktorer och ev inotropa farmaka.

Q: Ange fyra tecken på ofri luftväg.
[...]
A: Snarkande andning, rosslande andning, lufthunger (orolig patient), cyanos, indragning av bröstkorgen eller av jugulum, synlig främmande kropp (som tänder), bukandning, auxillära andningsrörelser, friande av luftväg ger förbättring
Extra: Snabb fri luftväg skapas med haklyft, käklyft, anläggande av svalgtub, näskantarell, sidoläge, sniffing position.

Q: Ryggbedövning:
Absoluta kontraindikationer: [...]
Relativa kontraindiktaioner: [...]
Komplikationer: [...]
A: Patientvägran, överkänslighet mot lokalanestetika, koagulopati (risk för epiduralt hematom), ökat intrakraniellt tryck (hjärnstamsinklämning); Anatomiska abnormaliteter som spina bifida, CNS-sjukdom som MS, hjärtklaffssjukdom som aortastenos, lokal infektion vid insticksställe, obehandlad hypovolemi; Postspinal huvudvärk, spinal blödning, epidural blödning, epiduralt hematom, total spinal, blodtrycksfall, nervrotsskada, meningit, otillräcklig bedövning

Q: Vad är den bästa behandlingen och fysiologiska bakomliggande mekanismen när man får ett blodtrycksfall av en spinal anestesi?
[...]
A: Beror på vasodilatation; blodtryckshöjande läkemedel såsom efedrin, fenylefrin och noradrenalin. Även vätska ska ges.

Q: Nämn fyra obligatoriska vitalparametrar som ska mätas vid sövning.
[...]
A: Blodtryck, hjärtfrekvens (EKG), pulsoximetri, kontinuerlig kapnografi (utandad koldioxid), kontinuerlig mätning av inandad oxygenhalt

Vad för antidot eller behandlingar finns för dessa intoxikationer?
Benzodiazepin: Lanexat, ventilation
Morfin: Naloxon, ventilation
Metanol: Etanol/fomepizol, hemodialys
Paracetamol: Acetylcystein, Leverdialys, transplantation
Extra: Intravenöst paracetamol heter Perfalgan. Maxdos 1gx4. Överdosering behandlas med Acetylcystein. Paracetamol verkar i CNS och bildar den toxiska metaboliten NAPQI som förbrukar allt glutation i levern. Det utgör alltid grunden i smärtstillning om ingen uppenbar kontraindikation finnes.

Q: En 74-årig överviktig man, tobaksrökare med lungemfysem, tablettbehandlad HT och insulinbehandlad DM2 ska genomgå proteskirurgi i höft. Vilken anestesimetod är lämpligast?
[...]
A: Regional (neuroaxial) blockad såsom SPA, SPEDA eller EDA. Övertrycksventilation är negativt vid lungsjukdom (dvs ej GA). Lättare att monitorera diabetes.

Q: Vad kan man göra för att minska perioperativ blödning?
[...]
A: Cyklokapron (Tranexamsyra); Octostim (Desmopressin), cirkulatorisk behandling (ej tillåta högre blodtryck än X eller hålla patienten torr med CVP)
Extra: Desmopressin är en ADH-analog som i njuren koncentrerar urinen (du behåller vatten och blir hyponatrem) men ökar också släpp av faktor VIII-vWF-multimerer från endotelcellernas lagringsvesikler. Risk för urinstämma. Desmopressin är indicerat vid blödarsjukdomar, uremisk koagulopati osv.

Q: Hur behandlar du hypokalemi hos en patient med ileus?
[...]
A: Tredubbel underhållsdos, motsvarande ungefär 5 mmol per timme. Dvs 120 mmol/12 timmar. Kalium får ALDRIG ges för snabbt. Monitorera med S-K minst 1 gång per dag.

Q: Vid små planerade ingrepp utan hög blödningsrisk, behövs blodgruppering och BAS-test preoperativt?
[...]
A: Nej
Extra: Man får vara restriktiv. Spirometri behövs ej om ingen anamnes på lungsjukdom/misstanke, likaså EKG för hjärtsjukdom.

Q: Vad ska rekommenderas en patient några veckor inför operation?
[...]
A: Rökstopp 4 veckor innan, erbjud hjälp för detta. Avsaknad av fysisk aktivitet => minst 30 minuter dagligen i form av promenad. Kom ihåg att ej äta fast föda 6 timmar innan operation men drick gärna fram till 2 timmar innan.
Extra: Preoperativt bedöms patient anamnestiskt och statusmässigt avseende hjärt-lungfunktion och fysisk kapacitet. Om patienten upplever dagtrötthet och nattetid har apnéperioder bör detta utredas preoperativt. Fasteblodsocker bör kontrolleras preoperativt hos de med högt BMI och risk för metabol komplikation till övervikten.

Q: En 70-kg man har förlorat 1 L i vätska och har inte ätit och druckit på 12 timmar. Vad ger du närmaste timmen inför anestesi?
[...]
A: 1 L glukos, 1 L RA

Hur reverserar man Waran-förgiftning eller högt PK(INR) inför akut operation?
1. Aktivt kol om normalt mentalstatus och ingen aspirationsrisk och det intas inom en timme
2. Utan blödning => oralt vitamin K, med blödning => IV Vitamin K (konakion) (ej akut reversering)
3. Livshotande blödning, utöver ovanstående => faktorkoncentrat (Ocplex/Confidex) (akut reversering) och eventuellt färsk frusen plasma
Extra: För operation:
Protrombinkomplexkoncentrat Ocplex + konakion och kontrollera PK(INR) igen. PK ska vara under 1,5.
Om behandlingen kan vänta 12 timmar, ge enbart Konakion iv, kontrollera INR efter 10 timmar. Vid behov komplettera omedelbart före operationen med Ocplex alternativt plasma i samråd med narkosläkare.

Q: Förutom Paracetamol och NSAID preoperativt; vad mer kan man göra preoperativt?
[...]
A: Nervblockad såsom femoralisblockad eller preoperativ opioid
Extra: Om paracetamol ej getts preoperativt ges Perfalgan perioperativt.

Q: Ange exempel på postoperativ smärtlindring.
[...]
A: - Tablett/intravenös/intramuskulär/subkutan
- PCA (patientkontrollerad analgetikatillförsel, oftast kombo kontinuerlig infusion + vb-doser som är begränsade till viss mängd)
- LA som lagts under operation
- Central blockad, dvs EDA med t.ex. bupivakain eller morfin/fentanyl kontinuerlig infusion (torakotomi, bukkirurgi, kärlkirurgi, ortopedisk kirurgi)
- PCEA (patientkontrollerad epidural analgesi, som ovan fast patientkontrollerad)
- Perifer nervblockad
Extra: Utvärdering med t.ex. NRS. Uppfölj illamående, förstoppning, klåda, muntorrhet, urinretention, sedering, andningspåverkan.
Vanliga smärtpreparat postoperativt inkluderar ketanest, morfin, tradolan, ketogan.