Title: Klinisk Medicin / Kirurgi / Ortopedi
Tags: Klinisk_Medicin::Kirurgi::Ortopedi::Vanliga-skador Klinisk_Medicin::Kirurgi::Ortopedi::General Klinisk_Medicin::Kirurgi::Ortopedi::Anatomi Klinisk_Medicin::Kirurgi::Ortopedi::Handkirurgi Klinisk_Medicin::Kirurgi::Ortopedi::Introduktion Klinisk_Medicin::Kirurgi::Ortopedi::Ont-extremiteter Klinisk_Medicin::Kirurgi::Ortopedi::Status

Q: Hur undersöks en fraktur avseende bilddiagnostisk metod?
[...]
A: Slätröntgen med minst två bilder i olika plan, vinkelräta mot varann
Extra: En fraktur är ett kontinuitetsavbrott i ben och eventuellt brosk. Vid komplicerad fraktur kan en ytterligare kartläggning med DT vara av värde.
Slätröntgen är även indicerat vid luxation, läge av fixationsmaterial och proteser, artros, artrit och osteit. En osteit är en infektion i ben. En luxation är en dislokation i en led som föregås av trauma i flesta fall.
Fördelar med slätröntgen: snabbt, tillgängligt, billigt, relativt låg stråldos jämfört med DT.
Nackdelar med slätröntgen: ingen/sparsam info om mjukdelar, svårt att få tillräcklig uppfattning om t.ex. komplicerade frakturer, vissa kroppsdelar svårare att få bra bilder på som hals/längdrygg, joniserande.

Q: Om klinik talar för en fraktur men slätröntgen talar emot; vad är nästa steg i diagnostiken?
[...]
A: Datortomografi eller MRT
Extra: DT har högre sensitivitet och är särskilt bra för kartläggning av frakturer. MR är än bättre för ockulta skador. Särskilt stressfrakturer, scaphoideum och höftfrakturer kan vara svåra att upptäcka på vanlig slätröntgen.
Ultraljud har även det hög sensitivitet för vissa typer av frakturer och om det är en lågriskfraktur kan det ibland räcka med diagnos med UL inför immobilisering.

Vilka fem delar ingår alltid i ortopediska undersökningar?
1. Inspektion (felställningar, svullnader, rörelser)
2. Palpation (benstrukturer, mjukdelar)
3. Funktionsprövning inklusive rörelseomfång (passivt, aktivt, jämför sida) och styrka i rörelsen (kontrollera olika muskelgrupper)
4. Specifika tester (beroende på kroppsdel)
5. Distalstatus (cirkulation, sensorik och motorik)
Extra: Dessutom bör neurologisk undersökning (grov kraft, sensibilitet, reflexer) och undersökning av relaterade strukturer (orsaken till smärtan finns ej alltid där smärtan upplevs) ingå.

Q: Hur många av respektive kottyp (cervikal mm.) har människor?
[...]
A: Cervikal: 7
Thorakal: 12
Lumbal: 5
Sakral: 5 (fuserade)
Coccygeala: 4 (fuserade)
Extra: Dessa 26 individuella enheter är separerade av intervertebraldiskar och ihopkopplade av ett nätverk av ligament. Detta ger kroppens strukturella stöd och skyddar ryggmärgen vilket sträcker sig från mellanhjärnan kaudalt till L2 och fortsätter därefter som cauda equina.

Q: Beskriv hur straight leg raising test går till och när det är positivt.
[...]
A: 1. Patienten är supinerad (på rygg).
2. Du lyfter på patientens extenderade ben på den symtomatiska sidan med foten dorsiflekterad och ser till så att patienten inte "hjälper till" i lyftet.
3. Detta ökar tensionen i de nedre lumbala och högre sakrala nivåerna.
4. Lasegues tecken är närvaro eller försämring av radikulär smärta (nedom knät) vid höftflexion med samtidig knäextension. Radikulär smärta ska samtidigt avlastas om man låter knät flekteras vid höftflexionen (bowstring sign). Det är främst positivt vid max 30 graders benlyft. Efter 30 grader liksom smärtor i rygg och lår är ospecifika.
Extra: Det är ischiasnerven som sträcks. Det testar främst diskbråck lumbosakralt. SLR = sensitivt för diskbråck. Kontralaterala SLR är höjning av andra benet och ger smärta i påverkat ben, har lägre sensitivitet men högre specificitet, kräver dock ofta mycket stora diskbråck.

Nyckelmuskler vid gradering av motorisk bortfallsnivå:
1. Biceps (n. musculocuteaneus) är främst C5
2. Triceps (n. radialis) är C7
3. Quadriceps (n. femoralis) är främst L4
4. Gastrocnemius/Soleus (n. tibialis) är främst S1

Q: Vad kallas de olika delarna av långbenen, inklusive skaftet, med ett annat namn? (3)
[...]
A: Epifys, metafys, diafys
Extra: Långbenen bildas genom endokondral ossifikering. "Fyserna" är tillväxtplattorna. Diafys = skaftet, tjockt kortikalt ben med benmärg i. Metafys = utvidgning av ben nära slutet, väldigt poröst. Epifys = ändarna av benet. Platta ben bildas genom intramembranös ossifikering.

Q: Det här är en [fraktur i flera delar] fraktur.
A: komminut/komplex
Extra: Enkel fraktur och segmentell fraktur ("ny bit" bildas pga skada bägge sidor om fragmentet):

Q: Hur kan man beskriva en fraktur som leder till att de två (eller flera) benbitarna inte ligger mot varandra och därmed måste föras till varandra för att läka?
[...]
A: Dislocerad
Extra: Kontra odislocerad.

Vilka är de fyra delarna tillhörande biologisk läkning av frakturer? Ange ungefärligt tidsspann för respektive process.
1. Hematombildning (timmar)
2. Inflammation (dagar)
3. Callusbildning/reparation (veckor)
4. Remodellering (månader - år)
Extra: Hela processen kan ta upp till ett år. En fraktur är kliniskt läkt när den inte längre är palpationsöm eller rucköm, frakturen kan synas på röntgen trots att den kliniskt är läkt pga att förkalkningen av callus sker med tidsmässig fördröjning.
1. Hematom bildas som resultat av att intraosseösa och omgivande kärl skadas. Ben vid ändarna av frakturen dör. Exponerad benmatrix frigör faktorer, benmorfogena proteiner, som stimulerar stamceller.
2. Stamceller börjar utvecklas till bindvävs-, brosk- och benceller. Hematomet organiseras och nya kärl växer in.
3. Osteoklaster bryter ned döda benet, kondroblaster bildar brosk. Intill skelettet utvecklas osteoblaster som bildar spongiöst ben. Brosket mineraliseras successivt, efter ca 2 v är kallus skönjbar på röntgen.
4. Mer ben bildas, riktningen bestäms av belastningen. Kallusknölen omformas så att onödigt ben försvinner och belastat ben stärks. Barn <16 år läkar fortare ju yngre de är.

Q: Vilken collumfraktur, anatomicum eller chirurgicum, är sämre blodförsörjd?
[...]
A: Collum anatomicum
Extra: Men collum chirurgicum-frakturer är vanligare (därav namnet). Kärlförsörjningen till caput kommer nästan uteslutande via r. ascendens från a. circumflexa humeri. Vid skada kring collum anatomicum kan blodförsörjningen till caput förstöras vilket kan ge avaskulär nekros (osteonekros) av caput humeri.

Q: Vid trauma som orsak till ortopediska besvär; fråga om skademekanism. Ge exempel på några relevanta frågor.
[...]
A: - Vad hände?
- Fall från höjd?
- Hur landade du?
- Hög/låg hastighet?
- Direktvåld (isf med vad)?
- Vridning (isf hur)?
- Drag?
- När hände det?
Extra: För övrig smärtanamnes; SOCRATES.

Q: C6 eller n. radialis testas motoriskt genom [rörelse].
C7 eller n. medianus testas motoriskt genom [rörelse].
C8 eller n. ulnaris testas motoriskt genom [rörelse].
A: extension av handleden (eller tummens IP-led); tummens opposition; fingerab-/adduktion

Hur testar du sensoriskt för n. radialis, ulnaris respektive medianus? (Rita en bild)

Q: Cauda equina:
Beror på: [...]
Symtom och undersökning: [...]
Handläggning: [...]
A: Kompression av området, vanligen massivt diskbråck i medellinje. Bortfall i område S2-S5.; Svåra radikulära smärtor, i perineum och/eller ben. Normal Babinski. Bladderscan (resurin, initialt blåspares). Nedsatt sfinktertonus (gör PR). Perianal sensibilitetsnedsättning (känsel runtom). Senare skede blås-  och/eller rektalsfinkterfunktion påverkad med inkontinens.; Högdoskortison och MR då det visar diskbråcket och nerver, DT har ej tillräcklig anatomisk upplösning och är optimalt för att ta fram benstrukturer. Kontakta ryggkirurg omedelbart. Smärtlindra, RES-urin/bladderscan, sätt KAD, kontroll blåssensibilitet m cystometri, fasta, inläggning.
Extra: Om patient med misstänkt kotpelarskada utan neurologi => DT. Om misstanke neurologi => MR.

Q: Vilken av de två senorna som bildar biceps brachiis ursprung rupturerar oftast hos äldre?
[...]
A: Den korta proximala senan
Extra: Den långa senan utgår från glenoidkanten, över caput, mellan tuberklarna. Korta senan från proc. coracoideus. Fäster medialt på radius och mot underarmens fascia. Biceps verkar flekterande och supinerande av underarmen.
Man opererar oftast inte rupturer proximalt eftersom det fortsatt finns kontinuitet mellan underarm och scapulae, dessutom drabbar den oftast äldre och sekundärt till degenerativa förändringar. Patienterna får oftast inte mycket svagare armar.
Distala rupturer ger bortfall av muskelfunktion och drabbar oftast yngre som har större funktionella krav, skadan ses oftast vid eccentrisk load.

Var testar du sensorik för C5-C8? Rita bilden över armen.
C5: Lateralt överarm
C6: Tummen
C7: Långfingret
C8: Lillfingret
Extra: Observera! Detta är dermatom, inte perifera nerverna. Observera att vid t.ex. skada på C8 så ligger diskbråcket mellan C7/T1 (cervikalt löper nerven över och det finns bara sju kotor).

Q: Vilka tre dermatom försörjer fotryggen (lateralt, centralt, medialt)? Hur testar du respektive av dessa nervers muskelfunktion?
Mediala fotranden: [...]
Fotryggen: [...]
Laterala fotranden: [...]
A: L4 - knäextensor dvs quadriceps; L5 - fotextensor dvs tibialis anterior, tåsträckarna; S1 - fotflexor dvs gastrocnemius, soleus

Q: Distalt till proximalt, ange lederna i handen (4).
[...]
A: DIP, PIP, MCP, CMC

Q: Vad kallas de tre lederna i fotens tår, proximalt till distalt?
[...]
A: MTP, PIP, DIP

Q: [...] innebär nybildning av ben direkt över frakturen utan bildande av callus, det kräver mycket god kontakt och stabil fixation.
A: Direkt läkning
Extra: Frakturen är läkt när det inte längre gör ont, 2-16 veckor. Men patienten är inte "bra" förrän mjukdelarna också har läkt, när musklerna är upptränade och rörligheten är tränad. Detta kan ta ytterligare 6-12 månader. Beror dessutom på vilket ben som brutits och vilka andra faktorer som finns hos patienten.

Q: [...] inom ortopedin syftar på att återställa i läge.
A: Reponering
Extra: Retinera = ligga kvar i läge.
Diastas = avstånd mellan fragment.
Kongruens = två delar har samma form och passar därmed ihop.
Fissur = spricka, dvs odislocerad fraktur.

Q: [...] syftar på en felställning vinklat ut från medellinjen.
[...] syftar på en felställning vinklat inåt mot medellinjen.
A: Valgus; Varus

Q: En fraktur anses kliniskt [...] om den är icke-dislocerad eller ifall disloceringen kan reponeras och retineras.
A: stabil
Extra: Frakturbehandling = stör blodförsörjningen minimalt och stabilisera med lämplig metod. Gips är bra vid stabila frakturer. Överbroande fixering vid splittrade frakturer.

Q: En gastrocnemiusruptur kan inspekteras med svullnad och ett eventuellt hematom, palperas konsistensökat och smärtande. Smärtar vid [förklara karaktäristiska med smärtan].
A: plantarflektion med sträckt knä men gör mindre ont med flekterat knä (soleus högre ansvar)
Extra: Rtg, UL, MR ej indicerat. Behandlas akut med tryckförband, högläge, is, vila. Därefter kryckor, rörelseträning, belastning och aktivitet till smärtgräns. Prognos: fullt mobiliserad efter 2-3 mån. Beror oftast på att man "akut" hoppar till, t.ex. en tennisspelare som snabbt går från stilla till att springa åt ett visst håll.

Header: Handens anatomi
Extra 1: Nervus medianus rör sig precis ulnart om palmaris longussenan. Nervus ulnaris rör sig precis radialt om flexor carpi ulnaris-senan och radialt om denna ses a. ulnaris (så flexor, nerv, artär från lillfingret mot tummen). A. radialis är istället ulnart belägen jämfört med dess flexor (så flexor, artär om man räknar från tummen mot lillfingret). Karpalligamenten ligger tvärsgående ungefär vid radial longitudinal crease.

Karpaltunnelsyndrom:
Nerv: N. medianus (som komprimeras)
Symtom: Initiellt nattliga domningar som behöver "skakas av". Smärta och parestesier i medianusutbredningsområde (dock ej handflatan), i senare skede svaghet tumopposition och atrofi av tenarmuskulatur
Undersökning: Tinels och Phalens test (2PD görs också), distalstatus. Motorik (tumopponens). Överväg ENeG om oklar diagnos.
Associerat till: Tillstånd som ger ödem som hypotyreoidism, diabetes och graviditet (diuretika kan därmed prövas). Kan också orsakas akut av en fraktur av os lunatum.
Behandling: Nattskena över handleden vid lindriga besvär, annars kirurgi med friläggning av senan
Extra: Vanligt, k > m. Kan framprovoceras med Phalens test (volarflexion av handled i 1 min). Går efter ett tag över till domningar även dagtid och vid svåra besvär i längre tid => svaghet abductor pollicis brevis (nedsatt palmarabduktion av tummen) och atrofi av thenarmuskeln. Om konstanta domningar => subakut operation då lång väntan kan ge bestående nedsättning.
Medianus = tumme, pekfinger, långfinger, halva ringfingret. De ytliga (flexion i PIP) respektive djupa fingerflexorerna (flexion i DIP) går också igenom tunneln.

Q: En hydrops, intraartikulär svullnad, behöver inte alltid ses vid ledskador. Varför?
[...]
A: Blodet kan läcka ut genom eventuella kapselskador enligt gravitationen
Extra: Tänk en knäluxation som istället ger ett hematom i vaden eller en distal radius-fraktur som (om behandlingen går rätt till) hålls i högläge och därmed ger ett hematom i armbågen.

Q: Var är kompartmentsyndrom vanligast i den övre extremiteten?
[...]
A: Underarmens böjmuskulatur
Extra: Innebär ökat tryck i en muskelloge. Stark smärta, lokal ömhet och semiflekterade fingrar med accentuering av smärta vid försök till passiv extension. Blir ischemiska och snabbt i nekros med efterföljande fibros. Fasciotomi krävs urakut. Pain out of proportion. Oftast mycket snabb utveckling. Motoriska defekter är ett SENT fynd och är associerat med irreversibel muskel- och nervskada. Beror ofta på ett penetrerande eller mindre trauma eller från icke-traumatiska orsaker som ischemi-reperfusionsskada, koagulopati, vissa bett från djur och insekter, extravasering av IV-vätska, injektion av narkotika eller prolongerad kompression av arm.
The most important determinant of a poor outcome from ACS is a delayed or missed diagnosis. ACS can result in muscle contracture, sensory deficits, paralysis, infection, fracture nonunion, and possibly limb amputation. Rhabdomyolysis may occur with muscle ischemia, resulting in myoglobinuria and possible renal failure necessitating dialysis.

Q: Hur utför du en knäledspunktion?
[...]
A: Punktion ca 1 cm ovan övre laterala hörnet/mediala hörnet på patella, tvättning med sterila handskar, tvättat område med ca 30 cm marginal proximalt/distalt och under knäet, medhjälpare kan lyfta benet, applicera hålduk, punktion och förband
Extra: Antikoagulantia spelar ingen roll. Använd hellre en större nål än en mindre. Handskar är viktigt eftersom att både HIV och hepatit har visats växa i synovialvätska. Nålen pekas uppåt om patienten ligger ned på rygg.
Indikation: utvärdering av sepsis i enstaka inflammerad led eller utvärdera gikt, alt injektion vid inflammation med glukokortikoider osv. Att ta utvätska i sig är oftast terapeutiskt vid grav inflammation.

Header: Ligament, fotled

Header: Ligament, fotled. Lateral vy

Q: Avulsionsfraktur:
Definition: [...]
Behandling: [...]
A: Fraktur i proximala metatarsale 5 som ligger proximalt om intermetatarsalleden, beror på forcerad inversion vid samtidig plantarflexion.; Konservativt med mjuk linda
Extra: Supinationsvåld. Läkar ofta bra konservativt.

Q: Jonesfraktur:
Definition: [...]
Behandling: [...]
A: Fraktur i proximala metatarsale 5 i distala metafys/proximal diafys (överlappar ofta intermetatarsalleden) och beror ofta på trauma i form av snedbelastning; Konservativt initiellt med gipsning i 6 v och total avlastning. Risk för läkningsstörning varvid frakturen istället opereras.
Extra: Inversion orsakar inte denna fraktur (till skillnad från avulsionsfraktur). I det här området så ses även stressfrakturer men Jonesfrakturer beror alltid på trauma, oftast atleter som plötsligt ändrar riktning med hälen bort från marken vilket ger en lateral snedbelastning på basen av metatarsale 5. Ödem och hematom kan ses. Skiljes ofta från stressfraktur baserat på att det fanns en kronisk smärta innan akutiseringen av smärtan som ledde till sjukvårdskontakt.
På röntgen ses ofta en skarp frakturlinje nära intermetatarsalleden. Vid stressfrakturer är frakturlinjen breddökad med intramedullär skleros och periostelt nytt ben vilket ger en "bula".
Akut kirurgi behövs sällan, endast om öppen fraktur (som alltid) eller neurovaskulärt påverkad (gör alltid distalstatus). Behandlingen är istället oftast gipsning i 6 v och avlastning (kryckor, upphöjning för att minska ödem), det finns en viss risk för läkningsstörning varvid frakturen istället opereras (>2 mm dislocering oftast indikation). Upp emot 50% läker inte med konservativ behandling vilket förklaras av dålig blodförsörjning till området och kravet på avlastning vilket är svårt att hålla i uppemot flera månader.
Kravet för konservativ behandling är att frakturen inte är dislocerad!! (som alltid för alla frakturer!!!!!!).

Q: Stressfraktur:
Definition: [...]
Behandling: [...]
A: Fraktur i proximala metatarsale 5 oftast distalt om intermetatarsalleden (ibland mer proximalt) och beror på upprepad långvarig belastning; Gips/ortos 8-16 v men operation direkt föredras
Extra: Metatarsal 2-3-4 = konservativt eftersom att omgivande metatarsaler säkrar stabiliteten.
Beror på kronisk, repetitiv mikrotrauma, oftast hos yngre atleter. Ovanligare än Jonesfrakturer och avulsionsfrakturer. Jämfört med andra frakturer så läker dessa mycket sämre! Området är karaktäristiskt sett detsamma som för Jonesfrakturer så kan blandas ihop på röntgen.
Oftast en prodrom av smärta flera månader innan sjukvårdskontakt som oftast är mer intensiv under träning. Ömmande över frakturområde. Ödem och hematom kan ses men inte alltid.
Upptäcks ofta för sent (callusbildning har börjat), gips/ortos 8-16 v eller operation direkt. De flesta kommer behöva operation. Gipsning kan oftast påbörjas direkt utan risk för compartment syndrome då initiellt ödem redan lagt av pga frakturens natur (förutsatt att man väljer konservativ behandling). Vanligt att det inte läker konservativt.
Beror ofta på hur sent det är upptäckt, på röntgen ses oftast en sklerosering i det intermedullära området (callusbildning).

Q: Hur undviker du att missa en fraktur i fotleden och därmed skilja på en fotledsdistorsion (vrickning, stukning) och en fotledsfraktur på ett systematiskt sätt?
[...]
A: Ottawa ankle rules
Extra: Palpera även hela fibula för en Maisonneuvefraktur (en syndesmosskada kan vara associerat med fraktur i proximala fibula), distala tibia, foten och Achillessenan (med eventuellt Thompsontest). Ömhet kan tyda på fraktur. Squeeze test kan även utföras (komprimera fibula mot tibia på mitten av vaden, kan utlösa smärta i främre syndesmosligamenten). Likaså ett externt rotationstest (samma struktur), ge stöd till laterala fibula och tibia med en hand och applicera extern rotation på foten med den andra. Främre draglåda för foten testar bland annat FTA-ligamentet (jmf andra sidan). Talar tilt test testar för FC-ligamentet. Glöm aldrig distalstatus!
Ingen svullnad eller hematom, status utlöser ingen smärta (enl ovan) och Ottawa ankle rules negativa => stukning. NB: undantag kan gälla som diabetiker som inte kan känna smärta, intoxpatienter osv. Kör röntgen på de oavsett vad. Om du avgör att det är en fotledsvrickning/distorsion och behandlar det som sådant bör patienten uppmanas att återkomma om smärta eller gångförmåga inte förbättrats på 5-7 dygn => rtg.
Ottawa ankle rules:
- Fotledsröntgen om någon av 1) palpömhet dorsalt distala 6 cm på fibula, 2) palpömhet dorsalt distala 6 cm på tibia, 3) oförmåga till belastning både direkt efter traumat och på akutmottagning
- Fotröntgen om någon av 1) palpömhet över proximala metatarsale 5, 2) palpömhet över naviculare, 3) oförmåga till belastning både direkt efter traumat och på akutmottagningen
Ottawa ankle rules har två specialtillägg, om patienten kan överföra sin vikt två gånger till vardera fot (fyra steg) så anses patienten kunna röra på sig (kriterie 3 stryks) även om patienten haltar. Samt att man palperar den POSTERIORA delen av fibulan när man testar palpömheten där eftersom att man annars testar vissa ligament som gör ont om man rör framifrån/sidleds.
Främre draglåda:
Talar tilt test:

Q: Ottawa ankle rules:
Fotledsröntgen om någon av följande: [...]
Fotröntgen om någon av följande: [...]
A: 1) palpömhet dorsalt distala 6 cm på fibula, 2) palpömhet dorsalt distala 6 cm på tibia, 3) oförmåga till belastning både direkt efter traumat och på akutmottagning (överföra vikt 4x oavsett hälta); 1) palpömhet över proximala metatarsale 5, 2) palpömhet över naviculare, 3) oförmåga till belastning både direkt efter traumat och på akutmottagningen (överföra vikt 4x oavsett hälta)
Extra: Palpera även hela fibula för en Maisonneuvefraktur (en syndesmosskada kan vara associerat med fraktur i proximala fibula), distala tibia, foten och Achillessenan (med eventuellt Thompsontest). Ömhet kan tyda på fraktur. Squeeze test kan även utföras (komprimera fibula mot tibia på mitten av vaden, kan utlösa smärta i främre syndesmosligamenten). Likaså ett externt rotationstest (samma struktur), ge stöd till laterala fibula och tibia med en hand och applicera extern rotation på foten med den andra. Främre draglåda för foten testar bland annat FTA-ligamentet (jmf andra sidan). Talar tilt test testar för FC-ligamentet. Glöm aldrig distalstatus!
Ingen svullnad eller hematom, status utlöser ingen smärta (enl ovan) och Ottawa ankle rules negativa => stukning. NB: undantag kan gälla som diabetiker som inte kan känna smärta, intoxpatienter osv. Kör röntgen på de oavsett vad. Om du avgör att det är en fotledsvrickning/distorsion och behandlar det som sådant bör patienten uppmanas att återkomma om smärta eller gångförmåga inte förbättrats på 5-7 dygn => rtg.
Referenser: Främre draglåda:
Talar tilt test:

Q: Fotledsdistorsion:
Mekanism och skadade strukturer: [...]
Riskfaktor viktig i anamnes: [...]
Behandling: [...]
A: Inversion, skadar laterala ligamenten FTA (främst) och FC; Tidigare fotledsdistorsion; PRICE, elastisk linda, högläge, is, vila
Extra: Anamnes för skademekanism (inversion, eversion), status och fråga om tidigare vrickning (5x ökad risk). Vid vissa positiva manövrar enligt nedan kan syndesmosskada upptäckas vilket kan kräva ortoped (MR och ev op). Vid fraktur, dislocering, subuluxering, syndesmosskada, senruptur, öppen skada => ortoped. Neurovaskulärt nedsatt => akuten (minskad känsel, rörelse, cirkulation). Svullnad oftast lateralt, ev hematom, öm över ligament och ligamentfästen, ej öm över proximala fibula. God funktion men smärtar vid rörelse, distalstatus ua. Elastisk linda så länge det svullnar, högläge, rörelseträning (sjukgymnastik). Kryckor om svår smärta. Receptfri analgetika eller NSAID. Fullt mobiliserad efter 1-3 månader, ökad risk för ny distorsion.
Status:
Palpera hela fibula för en Maisonneuvefraktur (en syndesmosskada kan vara associerat med fraktur i proximala fibula), distala tibia, foten och Achillessenan (med eventuellt Thompsontest). Ömhet kan tyda på fraktur. Squeeze test kan även utföras (komprimera fibula mot tibia på mitten av vaden, kan utlösa smärta i främre syndesmosligamenten). Likaså ett externt rotationstest (samma struktur), ge stöd till laterala fibula och tibia med en hand och applicera extern rotation på foten med den andra. Främre draglåda för foten testar bland annat FTA-ligamentet (jmf andra sidan). Talar tilt test testar för FC-ligamentet. Glöm aldrig distalstatus!
Ingen svullnad eller hematom, status utlöser ingen smärta (enl ovan) och Ottawa ankle rules negativa => stukning. NB: undantag kan gälla som diabetiker som inte kan känna smärta, intoxpatienter osv. Kör röntgen på de oavsett vad. Om du avgör att det är en fotledsvrickning/distorsion och behandlar det som sådant bör patienten uppmanas att återkomma om smärta eller gångförmåga inte förbättrats på 5-7 dygn => rtg.
Ottawa ankle rules:
- Fotledsröntgen om någon av 1) palpömhet dorsalt distala 6 cm på fibula, 2) palpömhet dorsalt distala 6 cm på tibia, 3) oförmåga till belastning både direkt efter traumat och på akutmottagning
- Fotröntgen om någon av 1) palpömhet över proximala metatarsale 5, 2) palpömhet över naviculare, 3) oförmåga till belastning både direkt efter traumat och på akutmottagningen
Ottawa ankle rules har två specialtillägg, om patienten kan överföra sin vikt två gånger till vardera fot (fyra steg) så anses patienten kunna röra på sig (kriterie 3 stryks) även om patienten haltar. Samt att man palperar den POSTERIORA delen av fibulan när man testar palpömheten där eftersom att man annars testar vissa ligament som gör ont om man rör framifrån/sidleds.
Främre draglåda:
Talar tilt test:

Q: Fotledsfraktur, luxerad:
Varför viktigt reponera: [...]
Hur görs det: [...]
A: Hög risk för komplikationer i form av nedsatt neurovaskularitet permanent om det ej åtgärdas omedelbart på plats (avaskulär nekros).; Smärtlindra, ev muskelrelaxantia (gör utan om ej tillgång), böj patientens knä (minskar gastrocnemiustonus), dra fot i läge genom att hålla stortåbasen. Håll kvar läget och lägg dorsalgipsskena, röntga därefter. Distalstatus.
Extra: Viktigt att kontrollera distalstatus många gånger; klargör status innan reponering och kontroll att förhållanden är desamma efter reponering. Kontrollera om någon förändring sker över tid.

Q: Du tar en fotledsröntgen och noterar ett breddökat gap mellan den mediala malleolen och talus. Vad gör du nu?
[...]
A: Röntgen av hela underbenet; breddökade gapet talar för disruption av anteriora syndesmosen vilket brukar förekomma med samtidig oblique proximal fibulafraktur (Maisonneuvefraktur) => C-skada (instabil) => operation
Extra: Oftast eversionskada.

Q: Som del av distalstatus vid misstänkt fotledsfraktur; vilka två artärer palperar du?
[...] och [...]
A: A. tibialis posterior; a. dorsalis pedis
Extra: Givetvis även neuro, känsel och motorfunktion i fötter. Vid utvärdering av fotledsfrakturer finns det en fråga: är det här en stabil fraktur (som hanteras konservativt) eller är det en instabil fraktur? Det är generellt sett stabilt om den är isolerad till laterala, mediala eller posteriora malleolen (inferiora posteriora delen av tibia); den är icke-dislocerat och är ej associerat till ligamentskada. En fotledsfraktur är instabil om två eller fler ställen av signifikant skada finnes som vid en lateral malleol-fraktur med lig. deltoideum-ruptur eller en bimalleolär fraktur eller trimalleolär.
Röntgenbild tas antero-posteriort, gaffelbild (invriden frontal som visar talus läge) och lateralt. Avstånden mellan talus och laterala malleolen, talus och mediala malleolen samt talus och tibiala plafonden ska vara lika.

Q: Vad måste man exkludera vid en sådan här fraktur?
[...]
A: Fraktur på proximala fibula; associerat till frakturer i mediala och posteriora malleolen

Q: Ett sätt att klassificera fotledsfrakturer på är en kategorisering A-C. Vad betyder respektive kategori?
A: [...]
B: [...]
C: [...]
A: Fraktur under syndesmosen (oftast stabil); Fraktur i nivå med syndesmosen (oftast instabil); Fraktur ovan syndesmosen (alltid instabil)
Extra: Kontrollera stabilitet, palpera hela fibula, palpera mediala malleolen. Instabilitet, smärta över proximala fibula (talande för C) och/eller smärta över mediala malleolen (sällan frakturer här är isolerade) => troligt operationsfall.
Distalstatus ej ua => akutfall. Om leden inte är kongruent på gaffelbilden => operationsfall (oavsett kategori). Enkelt sagt så är en fotledsfraktur instabil om två ställen är skadade. Alla trimalleolära, bimalleolära och isolerade malleolära frakturer med motsatt ligamentruptur (t.ex. lateral malleol + lig. deltoideum-ruptur) är instabila.

Q: Är den här fotledsfrakturen en A, B eller C-skada?
[...]
A: C-skada; ovanför syndesmosen; nästan alltid associerade till syndesmosdisruption. Observera att kongruensen ej kan bedömas här då det ej är en gaffelbild, endast anteroposterior
Extra: Kontrollera stabilitet, palpera hela fibula, palpera mediala malleolen. Instabilitet, smärta över proximala fibula (talande för C) och/eller smärta över mediala malleolen (sällan frakturer här är isolerade) => troligt operationsfall.
Distalstatus ej ua => akutfall. Om leden inte är kongruent på gaffelbilden => operationsfall (oavsett kategori). Enkelt sagt så är en fotledsfraktur instabil om två ställen är skadade. Alla trimalleolära, bimalleolära och isolerade malleolära frakturer med motsatt ligamentruptur (t.ex. lateral malleol + lig. deltoideum-ruptur) är instabila.

Q: Hur behandlar du denna fotledsfraktur?
[...]
A: A-skada; till synes endast en fraktur i laterala malleolen vilket ej "tvunget" måste ha andra skador utan är vanlig isolerad. A-skador behandlas som fotledsdistorsion; ev gips i 2
Extra: Öppen fraktur eller neurovaskulär nedsatt => akuten. Frakturluxation reponeras omedelbart. Fotleden ska stabiliseras i 90 grader (neutral position) i smärtlindrande och stabiliserande syfte initiellt. Om smärtan är svår eller ökad, avdomning tilltar eller hudmissfärgningar ses ska patienten omedelbart söka sig till akuten.
A-skada: stabil fotled (nästan alltid), behandlas som fotledsdistorsion. Ev gips i 2 v. Vila, höja över hjärtnivå. Kan oftast belastas tidigt.
B-skada: stabil fotled gipsas i 6 v. Instabil fotled (kliniskt instabil eller inkongruens eller bilateral skada osv) => operation, efter op gips i 6 v.
C-skada: alltid instabil, operation, efter op gips i 6 v.

Q: Hur behandlar du denna fotledsfraktur?
[...]
A: B-skada; i nivå med syndesmosen dock inkongruent led => operationsfall. Generellt för B-skador: stabil fotled gipsas i 6 v. Instabil fotled (kliniskt instabil eller inkongruens eller bilateral skada osv) => operation, efter op gips i 6 v.
Extra: Kontrollera stabilitet, palpera hela fibula, palpera mediala malleolen. Instabilitet, smärta över proximala fibula (talande för C) och/eller smärta över mediala malleolen (sällan frakturer här är isolerade) => troligt operationsfall.
Distalstatus ej ua => akutfall. Om leden inte är kongruent på gaffelbilden => operationsfall (oavsett kategori). Enkelt sagt så är en fotledsfraktur instabil om två ställen är skadade. Alla trimalleolära, bimalleolära och isolerade malleolära frakturer med motsatt ligamentruptur (t.ex. lateral malleol + lig. deltoideum-ruptur) är instabila.

Q: Hur länge ska en fotled gipsas efter en B- eller C-skada som opererats?
[...]
A: 6 veckor
Extra: Öppen fraktur eller neurovaskulär nedsatt => akuten. Frakturluxation reponeras omedelbart. Fotleden ska stabiliseras i 90 grader (neutral position) i smärtlindrande och stabiliserande syfte initiellt. Om smärtan är svår eller ökad, avdomning tilltar eller hudmissfärgningar ses ska patienten omedelbart söka sig till akuten.
A-skada: stabil fotled (nästan alltid), behandlas som fotledsdistorsion. Ev gips i 2 v. Vila, höja över hjärtnivå. Kan oftast belastas tidigt.
B-skada: stabil fotled gipsas i 6 v. Instabil fotled (kliniskt instabil eller inkongruens eller bilateral skada osv) => operation, efter op gips i 6 v.
C-skada: alltid instabil, operation, efter op gips i 6 v.

Q: Förutsatt att samma trauma (fall mot dorsalt extenderad hand) föreligger; vad är sannolikast hos en ung patient:
1) Distal radiusfraktur - [...]
2) Scaphoideumfraktur - [...]
A: oftast lågenergitrauma hos osteoporotisk patient, högre energi krävs för att yngre ska bryta; oftast lågenergitrauma, drabbar friska yngre patienter då det tar emot all energi
Extra: "22-årig man i samb med falltrauma landat med dorsalt extenderad hand söker för kvarstående smärta i nivå för handleden, generell palpsmärta dorsoradialt över hand och handled" => os scaphoideum-fraktur.
Två andra differentialdiagnoser vid handledsskada:
- UCL-skada (bristning av ulnara kollateralligamentet i MCP1, uppstår vid abduktionsvåld mot tummen, typiskt vid skidåkning)
- Fingerluxation (ofta dorsallux i PIP-led pga hyperextension)
Frakturer i distala radius är associerade till osteoporos (förutom vid högenergitrauma som vid skidåkning, fotboll, snowboarding osv) och är en prediktor för framtida skörhet redan hos unga patienter utan påvisbar osteoporos. Det bör därmed föranleda en utredning om osteoporos om man är ung och drar på sig en sådan här fraktur!! (ytterligare riskfaktorer glukokortikoider, låg vikt, rökning, alkohol, RA. Screena FRAX-formulär och DXA-scan).

Q: Vid misstanke om handledsfraktur tas en anteroposterior och lateral bild. Vilka tre mått kan man få från dessa och vad är normalvärden för respektive?
AP:
1. [...]
2. [...]
Lateral:
1. [...]
A: Radius ledyta (20-25 grader, oftast 25); Ulna 1-2 mm under radius, handledens biomekanik påverkas gravt vid ulnaplus (ulna är mer distal än radius); Volar vinkel (ca 7-15 grader, oftast 10)
Extra: 1. Radius ledyta är vinkeln mellan ett streck som dras vinkelrätt mot den långa axeln i radius och en andra linje som går mellan den distala tippen av radiala styloiden.
2. Ulnavariation är avståndet mellan två linjer dragna vinkelrätt mot långa axeln i radius. En från distala delen av ulna närmst radius och en från radius precis bredvid.
3. Volar vinkel (palmar tilt) är vinkeln som bildas av korsningen av en linje vinkelrät mot den långa axeln i radiusskaftet och en andra linje som dras genom apex av palmara och dorsala gränsen i radius. En vanlig sådan är 11,2 +- 4,6 grader. En volar vinkel som är lägre än standard (ca 10) är en riskfaktor för framtida smärta och nedsatt funktion.

Q: Distala radius-frakturer:
Bartonfraktur: [...]
Smithfraktur: [...]
Collesfraktus: [...]
A: Intraartikulärt (en bit av distala radius brutits loss) oftast på grund av avulsion av radiocarpalligamenten; Distala fragmentet dislocerats volart/palmart; Distala fragmentet dislocerats dorsalt
Extra: För bartonfraktur gäller att då är oftast fragmentet palmart riktat. Dessa frakturer är generellt sett väldigt instabila.

Distal radius-fraktur:
Behandling odislocerad: Elastisk linda, tidig mobilisering med högläge och rörelseträning (gäller även för op, dislocerat)
Behandling Collesfraktur: Distalstatus, Reponera, distalstatus, kontrollröntga, retinera i gips i 4-5 veckor. Rtg-kontroll efter 10-12 dagar då det fortfarande finns möjlighet att återställa läget om det försämrats men samtidigt så sent att frakturen läkt så det ej riskerar dislocera efter röntgenkontroll. Irreponibel större felstälning eller ulnaplus => operation och gipsskena i 2 veckor. 
Behandling Smith och Barton: Operation och gipsskena i 2 veckor
Nerv som kan påverkas vid stor dorsal felställning: Medianus
Extra: Cirkumferentiellt gips används aldrig mtp risk för kompartment. Syftet med gipsskena trots intern fixation är smärtlindring.
Oavsett frakturtyp: högläge och rörelseträning. Inspekteras svullet, ofta tydligt felställd. Palperas öm över frakturen, smärtar vid palp på proc styl radii. Funktion är dålig med smärta vid rörelse. Distalstatus ua oftast, men medianuspåverkan ses vid stor dorsal felställning. Reponeras omedelbart om neurologisk eller cirkulatorisk påverkan.
Dorsal felställning (Colles):
- Liten felställning (mätt från anatomiskt ursprungsläge, ca 12 grader volart) definierat som <20 grader dorsal vinkel och ulna ej längre än radius; dorsal gipsskena i 4v
- Större felställning (>20 grader dorsal vinkel, ulnaplus); reponera till acceptabelt läge (så felställning blir liten) och dorsal gipsskena i 4 v, kontrollrtg 10-12 d
- Stor felställning som inte går att reponera till acceptabelt läge eller som ej bedöms ligga kvar i gips: op inom 1 v (externfixation, volar platta eller stiftning)
Volar felställning (Smith): nästan alltid operation, kan ske polikliniskt inom 1v
Intraartikulär (Barton): oftast med volart fragment, i princip alltid operation, kan ske polikliniskt inom 1 v
För samtliga gäller högläge och rörelseträning under läkningstiden, minst en gång per vaken timme utförs träningen: sträck armarna mot taket, knyt och sträck fingrarna 100 gånger. Efter fixationstiden (2-4 v) intensiv träning med sjukgymnast. Vid odislocerad fraktur risk för trycknekros i EPL, uppstår efter ca 6-8 v.

Q: Hur utförs reponering av distal radius-fraktur?
[...]
A: 0. Smärtlindring med lokalbedövning i frakturhematom (infilitrationsanestesi, sterilisera område, fyll spruta utan adrenalin, tryck in, när blod aspireras => injicera), intravenös regional anestesi, plexusblockad eller sövning
1. Assistent håller i armbåge/distal överarm så att underarmen bildar en 90-gradersvinkel.
2. Du drar ut frakturen med jämnt drag under 2-3 min genom att hålla i patientens hand (och assistenten håller emot).
3. Den dorsala ad latus-felställningen reponeras genom att man applicerar ett tryck mot sig.
4. Vinkeln reponeras genom att trycka ned på fragmentets proximala kant.
5. Gipsning.
Extra: Oavsett frakturtyp: högläge och rörelseträning. Inspekteras svullet, ofta tydligt felställd. Palperas öm över frakturen, smärtar vid palp på proc styl radii. Funktion är dålig med smärta vid rörelse. Distalstatus ua oftast, men medianuspåverkan ses vid stor dorsal felställning. Utreds med rtg handled. Reponeras omedelbart om neurologisk eller cirkulatorisk påverkan.
Odislocerad fraktur: elastisk linda, tidig mobilisering
Dorsal felställning (Colles):
- Liten felställning (mätt från anatomiskt ursprungsläge, ca 12 grader volart) definierat som <20 grader dorsal vinkel och ulna ej längre än radius; dorsal gipsskena i 4v
- Större felställning (>20 grader dorsal vinkel, ulnaplus); reponera till acceptabelt läge (så felställning blir liten) och dorsal gipsskena i 4 v, kontrollrtg 10-12 d
- Stor felställning som inte går att reponera till acceptabelt läge eller som ej bedöms ligga kvar i gips: op inom 1 v (externfixation, volar platta eller stiftning)
Volar felställning (Smith): nästan alltid operation, kan ske polikliniskt inom 1v
Intraartikulär (Barton): oftast med volart fragment, i princip alltid operation, kan ske polikliniskt inom 1 v
Opererade frakturer med stabil fixation måste inte gipsfixeras men ofta får patienten en gipsskena under ca 2 v i smärtlindrande syfte. För samtliga gäller högläge och rörelseträning under läkningstiden, minst en gång per vaken timme utförs träningen: sträck armarna mot taket, knyt och sträck fingrarna 100 gånger. Efter fixationstiden (2-4 v) intensiv träning med sjukgymnast. Vid odislocerad fraktur risk för trycknekros i EPL, uppstår efter ca 6-8 v.

Q: Skidåkartumme (UCL-ruptur):
Behandling om odislocerat slitfragment: [...]
Behandling negativ röntgen eller dislocerat slitfragment: [...]
UCL är viktigt för: [...]
A: Konservativt; gips i 3 v; Operation följt av gips i 3-5 v; Tummens pincettgrepp
Extra: Inspekteras med ev svullnad, palperas med smärta ulnart om MCP-leden. Smärthämmad funktion, distalstatus oftast ua. Sidovackling i test, kan behöva bedövning innan test. Klinisk diagnos, rtg kan visa slitfragment. Den proximala ligamentänden disloceras av adduktoraponeurosen och kan då ej läka. Vid negativ röntgen så opereras med sutur eller reinsertion av ligamentet (och gips i 5 v). Vid slitfragment behandlas odislocerat konservativt med gips i 3 v och dislocerat med operation (reposition + fixation sedan gips i 3 v).
Forcerad abduktion och hyperextension av tummens MCP-led är mekanismen för skada av UCL (skidåkartumme). Om ett slitfragment ses och det inte är dislocerat så kan det behandlas konservativt eftersom det innebär att ligamentet avulserat en bit ben utan att själv brista, då behöver man bara fixera. Om det är dislocerat (>2 mm) så behöver man repositionera. Om röntgen är negativt men man har klinik dvs sidovackling så talar det för att endast ligamentet gått av och då kommer det generellt sett inte läka så bra då aponeurosen av adductor policis går emellan fragmenten och förhindrar läkning (Stenerlesion). Men det krävs ingen akut operation, studier har visat att man kan vänta i flera år med operation och ändå få ett gott resultat. Därför kan man om man vill försöka konservativt och se om det läker och därefter operera.
Första bilden visar odislocerat slitfragment, andra dislocerat:

Q: Hur ser blodförsörjningen till os scaphoideum (båtbenet) ut?
[...]
A: Från a. radialis palmarkarpala gren så försörjs först den distala delen för att sen gå proximalt vilket vid dislocerade frakturer ökar risken för non-union
Extra: Proximala scaphoideumfrakturer har hög risk för avaskulär nekros och dålig läkning på grund av den retrograda blodförsörjningen. Därför dislocerade frakturer opereras.
Inspekteras med ev svullnad, palperas öm i fossa tabatière och över tuberculum ossis scaphoidei. Smärthämmad i funktion, distalstatus ua. Rtg, vid klinisk misstanke och neg rtg utförs MR subakut eller kontrollrtg/scint efter 2 v. Blodcirkulationen till scaphoideum sker genom ett enda kärl som kommer distalt ifrån. Frakturen kan leda till avaskulär nekros i proximala fragmentet. Behandlas om odislocerad midjefraktur (vanligast) med gips i 2-3 mån. Dislocerad fraktur opereras.

Q: Os scaphoideum-fraktur:
Undersökning: [...]
Utredning och behandling: [...]
A: Palpation av Fossa tabatière (snusgropen) och över tuberculum ossis scaphoidei (se bilderna nedan, volart). Axiell kompression.; Röntga (och om inget syns) => Gips i 3 månader, återbesök ort ca 7-10 dagar med ny rtg utan gips och klinisk kontroll alternativt MR om några dagar. Gipsa med cirkulärt gips som immobiliserar MCP1
Extra: Inspekteras med ev svullnad. Smärthämmad i funktion, distalstatus ua. Blodcirkulationen till scaphoideum sker genom ett enda kärl som kommer distalt ifrån. Frakturen kan leda till avaskulär nekros i proximala fragmentet. Behandlas om odislocerad midjefraktur (vanligast) med gips i 2-3 mån. Dislocerad fraktur opereras. 30-50% missas av slätröntgen, särskilt dislocerade som ju ska behandlas med kirurgi. Därför tar man MR subakut. Även vid kontrollrtg kan en del missas.

Q: När ska os scaphoideum-frakturer opereras?
[...]
A: Dislocering (eller mer proximala frakturer); pga dålig blodförsörjning. Om patienter söker sjukvården först några veckor efter skadan bör ortoped alltid konsulteras
Extra: Inspekteras med ev svullnad, palperas öm i fossa tabatière och över tuberculum ossis scaphoidei. Smärthämmad i funktion, distalstatus ua. Rtg, vid klinisk misstanke och neg rtg utförs MR subakut eller kontrollrtg/scint efter 2 v. Blodcirkulationen till scaphoideum sker genom ett enda kärl som kommer distalt ifrån. Frakturen kan leda till avaskulär nekros i proximala fragmentet. Behandlas om odislocerad midjefraktur (vanligast) med gips i 2-3 mån. Dislocerad fraktur opereras.
Beror oftast på samma trauma som distala radius-frakturer (fall på utsträckt hand) men hos yngre patienter. Frakturerna är ofta ockulta och om misstanke finns ska det ej avskrivas vid negativ rtg! 30-50% missas av slätröntgen, särskilt dislocerade som ju ska behandlas med kirurgi. Därför tar man MR subakut. Även vid kontrollrtg kan en del missas.

Q: Vid klinisk misstanke om os scaphoideum-fraktur med negativ röntgen beställer du en subakut MR. Vad gör du under tiden? Vad ser man på MR vid en fraktur?
[...]
A: Gipsa (om man sedan väljer konservativ behandling blir gipstiden 2-3 mån totalt); med vattenkänsliga sekvenser kan man påvisa benmärgsödem (detta gäller alltså för alla frakturer som visualiseras med MR)
Extra: Initialt efter en fraktur dör benet närmast frakturspalten på grund av lokal kärlskada, därför syns en frakturlinje ibland bättre när det gått en tid efter skadan.
Inspekteras med ev svullnad, palperas öm i fossa tabatière och över tuberculum ossis scaphoidei. Smärthämmad i funktion, distalstatus ua. Rtg, vid klinisk misstanke och neg rtg utförs MR subakut eller kontrollrtg/scint efter 2 v. Blodcirkulationen till scaphoideum sker genom ett enda kärl som kommer distalt ifrån. Frakturen kan leda till avaskulär nekros i proximala fragmentet. Behandlas om odislocerad midjefraktur (vanligast) med gips i 2-3 mån och upprepad rtg. Dislocerad fraktur opereras.
Beror oftast på samma trauma som distala radius-frakturer (fall på utsträckt hand) men hos yngre patienter. Frakturerna är ofta ockulta och om misstanke finns ska det ej avskrivas vid negativ rtg! 30-50% missas av slätröntgen, särskilt dislocerade som ju ska behandlas med kirurgi. Därför tar man MR subakut. Även vid kontrollrtg kan en del missas.

Vilka fyra distinkta kategorier ingår i termen höftfraktur?
1. Collum femorisfraktur (lågenergitrauma hos osteoporotiker)
2. Pertrochantär femurfraktur (samma som ovan)
3. Subtrochantär femurfraktur (osteoporosfraktur alt trauma med lite högre energi hos yngre patient)
4. Ramusfraktur (lågenergitrauma, direktvåld, smärtar ej lika mycket, kan ofta stödja på benet)

Q: Höftfrakturen som läker sämst: [...]
Varför: [...]
Tecken på dålig läkning: [...]
A: Collum femoris-fraktur (klassisk osteoporosfraktur); Blodförsörjning via kapsel, dislocerat => kapsel ofta engagerad och försörjning skadas. För pertrochantära är frakturen extrakapsulär och blodförsörjning påverkas sällan. Det är den vanligaste lokalisationen för osteonekros. Artären heter mediala femorala cirkumflexan (MFCA).; Patient som initialt fått skruv och sedan utvecklar smärta i höft som blir värre. Ersätt med total/halv höftpalstik. Om tidigt efter operation kan det dock vara pseudartros, osteonekros kommer inom 6 månader.
Extra: Caput blodförsörjs i huvudsak via kärl som kommer distalt ifrån, det lilla kärlet i ligamentet bidrar inte mycket. Vid pertrochantära frakturer är blodförsörjningen till caput intakt. Blodkärlet är mediala femorala cirkumflexan.I patientgruppen >70 åå är dödligheten hög det närmaste året efter fraktur, stor andel av patienterna anger permanent funktionsnedsättning och kan ej åtgergå till självständigt boende.

Q: 82-årig dam med Waranbehandlat FF med misstänkt höftfraktur.
Åtgärder på akuten: [...]
Slutliga åtgärder och ordinationer: [...]
A: Syrgas, vätska, orsak till fall (bedöm kognitiv förmåga, demens), stabilisera vitalparametrar, välj operationsmetod. Blodstatus. Elstatus (dehydrerad?). Provta för rhabdomyolys. Blodgruppering. BAS-test. Koagulationsprover, EKG, röntgen bäcken och höft. Inläggning. Glöm inte smärta!; Sidomarkera och operationsanmäl. Fasta. Trombosprofylax. Smärtlindring. Antibiotikaprofylax. Glukoskurva. Sätt ut Waran, ev Konakion/Ocplex.
Extra: Inspekteras ofta med tydlig felställning med utåtroterat och förkortat ben. Palperas öm över trochantern. Funktion är obefintlig, smärta vid rörelse. Distalstatus oftast ua. Utreds med rtg-höftled och lågt centrerat bäcken ("protesbäcken"). För bästa utfall opereras höftfrakturer så snart som möjligt så att mobilisering kan påbörjas omedelbart.
Collumfraktur hos pat >65 år behandlas odislocerat med skruvfixation, dislocerat med höftplastik (totalplastik hos <80 år/friska, halvplastik hos >80 år/sjuka). Collumfraktur hos pat <65 år med skruvfixation oavsett dislokation.
Pertrochantär femurfraktur behandlas om två fragment med platta med glidskruv, tre eller flera fragment med märgspik med glidskruv.
Subtrochantära femurfrakturer behandlas med lång märgspik med glidskruv.

Q: Vad för slags höftfraktur är detta?
[...]
A: Collum femoris-fraktur i frontalprojektion; notera även att femur har vridits då trochanter minor syns tydligt, i en vanlig frontalprojektion syns det knappt (se nedanstående bild)
Extra: Normal AP:
Inspekteras ofta med tydlig felställning med utåtroterat och förkortat ben. Oftast inga blåmärken då frakturen är intrakapsulär. Palperas öm över trochantern. Funktion är obefintlig, smärta vid rörelse. Distalstatus oftast ua. Utreds med rtg-höftled och lågt centrerat bäcken ("protesbäcken"). För bästa utfall opereras höftfrakturer så snart som möjligt så att mobilisering kan påbörjas omedelbart. Anamnestiskt plötslig höftsmärta antingen före eller efter fallet med oförmåga att röra på sig, ibland vid mindre frakturer så kan pat röra på sig. Stroke och synkope bör övervägas som orsak till fallet.
Collumfraktur hos pat >65 år behandlas odislocerat med skruvfixation, dislocerat med höftplastik (totalplastik hos <80 år/friska, halvplastik hos >80 år/sjuka). Collumfraktur hos pat <65 år med skruvfixation oavsett dislokation. Vid dislocering ökar risken för avaskulär nekros. Beror oftast på fall, ibland direkt på laterala höften, ibland en skruvmekanism då patientens fot är på marken och kroppen roterar samt ibland en fraktur (osteoporos) på grund av "stress" som sen orsakar fallet. Hos yngre är det kraftigt trauma som bilolycka.
Pertrochantär femurfraktur behandlas om två fragment med platta med glidskruv, tre eller flera fragment med märgspik med glidskruv.
Subtrochantära femurfrakturer behandlas med lång märgspik med glidskruv.

Q: Collum femoris-fraktur:
Behandling om dislocerat fragment, patient >65 år: [...]
Behandling om odislocerat fragment >65 år: [...]
Behandling om dislocerat/odislocerat <65 år: [...]
A: Höftplastik (total om <80 åå/frisk, halv hos >80 åå/sjuk); Skruvfixation; Skruvfixation; högre läkningspotential hos yngre => skruvfixation oavsett dislocering.
Extra: Vid halvplastik ersätts inte acetabulum.
Inspekteras ofta med tydlig felställning med utåtroterat och förkortat ben. Oftast inga blåmärken då frakturen är intrakapsulär. Palperas öm över trochantern. Funktion är obefintlig, smärta vid rörelse. Distalstatus oftast ua. Utreds med rtg-höftled och lågt centrerat bäcken ("protesbäcken"). För bästa utfall opereras höftfrakturer så snart som möjligt så att mobilisering kan påbörjas omedelbart. Anamnestiskt plötslig höftsmärta antingen före eller efter fallet med oförmåga att röra på sig, ibland vid mindre frakturer så kan pat röra på sig. Stroke och synkope bör övervägas som orsak till fallet. Det kan ibland ta 72h innan positivt resultat syns på rtg, MR eller scint har högre sensitivitet. Om klinisk misstanke men neg rtg => avskriv ej misstanke mao.
Collumfraktur hos pat >65 år behandlas odislocerat med skruvfixation, dislocerat med höftplastik (totalplastik hos <80 år/friska, halvplastik hos >80 år/sjuka). Collumfraktur hos pat <65 år med skruvfixation oavsett dislokation. Vid dislocering ökar risken för avaskulär nekros. Beror oftast på fall, ibland direkt på laterala höften, ibland en skruvmekanism då patientens fot är på marken och kroppen roterar samt ibland en fraktur (osteoporos) på grund av "stress" som sen orsakar fallet. Hos yngre är det kraftigt trauma som bilolycka.
Pertrochantär femurfraktur behandlas om två fragment med platta med glidskruv, tre eller flera fragment med märgspik med glidskruv.
Subtrochantära femurfrakturer behandlas med lång märgspik med glidskruv.

Q: Diagnos: [...]
Behandling: [...]
A: Pertrochantär femurfraktur (i varus); Om två fragment => platta med glidskruv. Om tre fragment => märgspik med glidskruv.
Extra: Inspekteras ofta med tydlig felställning med utåtroterat och förkortat ben. Oftast inga blåmärken då frakturen är intrakapsulär. Palperas öm över trochantern. Funktion är obefintlig, smärta vid rörelse. Distalstatus oftast ua. Utreds med rtg-höftled och lågt centrerat bäcken ("protesbäcken"). För bästa utfall opereras höftfrakturer så snart som möjligt så att mobilisering kan påbörjas omedelbart. Anamnestiskt plötslig höftsmärta antingen före eller efter fallet med oförmåga att röra på sig, ibland vid mindre frakturer så kan pat röra på sig. Stroke och synkope bör övervägas som orsak till fallet. Det kan ibland ta 72h innan positivt resultat syns på rtg, MR eller scint har högre sensitivitet. Om klinisk misstanke men neg rtg => avskriv ej misstanke mao.
Collumfraktur hos pat >65 år behandlas odislocerat med skruvfixation, dislocerat med höftplastik (totalplastik hos <80 år/friska, halvplastik hos >80 år/sjuka). Collumfraktur hos pat <65 år med skruvfixation oavsett dislokation. Vid dislocering ökar risken för avaskulär nekros. Beror oftast på fall, ibland direkt på laterala höften, ibland en skruvmekanism då patientens fot är på marken och kroppen roterar samt ibland en fraktur (osteoporos) på grund av "stress" som sen orsakar fallet. Hos yngre är det kraftigt trauma som bilolycka.
Pertrochantär femurfraktur behandlas om två fragment med platta med glidskruv, tre eller flera fragment med märgspik med glidskruv. Vanligt med hematom här eftersom det är extrakapsulärt vilket kan ge grav blodförlust.
Subtrochantära femurfrakturer behandlas med lång märgspik med glidskruv.

Q: Hur behandlas en subtrochantär femurfraktur?
[...]
A: Lång märgspik med glidskruv
Extra: Inspekteras ofta med tydlig felställning med utåtroterat och förkortat ben. Oftast inga blåmärken då frakturen är intrakapsulär. Palperas öm över trochantern. Funktion är obefintlig, smärta vid rörelse. Distalstatus oftast ua. Utreds med rtg-höftled och lågt centrerat bäcken ("protesbäcken"). För bästa utfall opereras höftfrakturer så snart som möjligt så att mobilisering kan påbörjas omedelbart. Anamnestiskt plötslig höftsmärta antingen före eller efter fallet med oförmåga att röra på sig, ibland vid mindre frakturer så kan pat röra på sig. Stroke och synkope bör övervägas som orsak till fallet. Det kan ibland ta 72h innan positivt resultat syns på rtg, MR eller scint har högre sensitivitet. Om klinisk misstanke men neg rtg => avskriv ej misstanke mao.
Collumfraktur hos pat >65 år behandlas odislocerat med skruvfixation, dislocerat med höftplastik (totalplastik hos <80 år/friska, halvplastik hos >80 år/sjuka). Collumfraktur hos pat <65 år med skruvfixation oavsett dislokation. Vid dislocering ökar risken för avaskulär nekros. Beror oftast på fall, ibland direkt på laterala höften, ibland en skruvmekanism då patientens fot är på marken och kroppen roterar samt ibland en fraktur (osteoporos) på grund av "stress" som sen orsakar fallet. Hos yngre är det kraftigt trauma som bilolycka.
Pertrochantär femurfraktur behandlas om två fragment med platta med glidskruv, tre eller flera fragment med märgspik med glidskruv. Vanligt med hematom här eftersom det är extrakapsulärt vilket kan ge grav blodförlust.
Subtrochantära femurfrakturer behandlas med lång märgspik med glidskruv.

Instabil bäckenfraktur:
Definition: Två eller flera frakturer i pelvisringen ofta pga högenergitrauma
Status: Pressa ihop bäckenet, om det känns instabilt => behandla. Om det känns stabilt, pröva trycka isär bäckenet.
Komplikation: Massiv blödning från venösa plexa, ibland artär. Associerad till intraabdominella organskador (lever/mjälte) och urinblåsa/uretra. Venerna är särskilt tunnväggiga.
Behandling: Sätt bäckengördel/lakan på trokanternivå. Om ej stabil => embolisering eller bäckenpackning. Rotera benen inåt och tejpa fast fötterna => reducerar volym.
Extra: Uppkommer vid högenergitrauma (trafikolyckor, fall från hög höjd). Skadade patienter som klagar på smärta i bäckenet eller ömhet vid palpation ska antas ha en bäckenfraktur till motsatsen är bevisad. Kontusioner kan ses. Endast hemodynamiskt stabila patienter ska köra DT. Obs! Retroperitoneala blödningar syns INTE på FAST, DT utan kontrast krävs för 100% diagnos.
Finns flera "typer" av instabila bäckenfrakturer (se Referenser). Open book = anteroposteriort våld eller utåtrotationstrauma som vid trafikolycka eller ridolycka. Lateral kompressions-fraktur beror på lateralt våld som vid påkörning. Vertikal dislokations-fraktur beror på vertikalt våld som fall från hög höjd.
Referenser: Open book:
Lateral kompressions-fraktur:
Vertikal dislokations-fraktur:

Q: Stabila bäckenfraktur:
Lokalisation och population: [...]
Behandling: [...]
A: Oftast ramusfraktur (alt bäckenvingen) hos äldre osteoporotiska damar, lågenergitrauma; Konservativt med smärtlindring och mobilisering
Extra: Kan förekomma isolerat. Oftast autramatisk anamnes, symtom i veckor till månader då diagnosen ofta missas. Ibland ländryggssmärta eller ljumsksmärta. Börja med att kolla skillnader i benlängd, palpera hela bäckenet. Palpömhet över bäckenet talar för. Be patienten utföra straight-leg raise. Om patienten ej klarar av det => hoppa över styrketest och vidare status och gå direkt till röntgen. Sällan neurovaskulär påverkan. Tänk på riskfaktorer som osteoporos, låg kroppsvikt och glukokortikoidterapi. Ibland kan en trafikolycka eller ett falltrauma orsaka fraktur av bäckenvingen, ovanligt men behandlas ändå konservativt.
Smärtlindring och tidig mobilisering. Behandlas konservativt. Antag aldrig att blödning är korrelerat till frakturmönster, alla bäckenfrakturer kan orsaka signifikant blödning särskilt hos äldre. Många äldre dör av mindre fall på grund av massiva interna blödningar efter en bäckenfraktur!! Vitalparametrar är A och O och alla bäckenfrakturer ska initiellt behandlas som trauma enligt ATLS.

Ange fem differentialdiagnoser att ha i åtanke vid axelskada.
1. AC-luxation (tacklingsskada, fall mot axeln)
2. Axelluxation (främre är vanligast och uppstår vid abducerad utåtrotation, bakre är ovanlig och ses vid muskelkramp som epilepsi)
3. Collum chirurgicum-fraktur (osteoporosfraktur som uppstår vid fall och rotationsvåld mot axeln; fall från stående höjd och tagit emot med händerna mot golvet)
4. Nyckelbensfraktur (tacklingsskada, fall mot axeln)
5. Cuffruptur (kan vara akut vid kraftigt distorsionsvåld eller degenerativ)

Q: Vilken nerv riskerar att skadas vid axeloperationer?
[...]
A: Axillaris (C5-C6)
Extra: Collum anatomicum-frakturer kan störa blodförsörjningen av caput humeri (avaskulär nekros) eftersom att den försörjs av distala artärer som sen går proximalt. Deltoideus abducerar armen från 15 till 100 grader.

Q: Collum chirurgicum-fraktur:
Behandling i akutskedet: [...]
Behandling vid dislokation <0,5-1 cm: [...]
Behandling vid dislokation >0,5-1cm: [...]
A: Collar and cuff-slynga (viktigt att armbågen hänger fritt då frakturen reponeras mha gravitationen); Konservativt (majoriteten), vila armen i collar-and-cuff-slynga i 1-2 v därefter aktiv rörelseträning och sjukgymnastik. Operation övervägs vid >0,5-1cm dislocering, ffa av tuberculum majus; Kirurgiskt med plattfixation alt protes
Extra: Inspekteras med ev svullnad, hematom. Patienten håller ofta armen adducerad med andra armen. Palperas med smärta. Smärthämmad funktion. Oftast ua distalstatus (undersök alltid, ibland nedsatt axillarisfunktion vilket ger svag deltoideus och nedsatt känsel över mid-deltoideus och suprascapularis andra gånger vilket ger nedsatt supraspinatus/infraspinatusfunktion dvs svaghet med initiering av abduktion respektive externrotation). Diagnos med rtg, ibland DT.
Beror oftast på fall från stående höjd. Kan vara associerat med samtidig luxation. Oftast fokal palpömhet nära proximala humerus.
Exempel på fraktur som behandlas konservativt:
Exempel på fraktur som behandlas kirurgiskt:

Q: Diagnos: [...]
Nerv som riskerar skadas vid diagnos: [...]
A: Axelluxation (anterior; ligger medialt om glenoiden); Axillaris (distalstatus! Känn över deltoideus)
Extra: Anterior lux beror oftast på slag mot abducerad, externt roterad och utsträckt arm (blocka basketboll). Ibland fall mot utsträckt hand. Distallstatus inkl n. axillaris! Smärtstilla, reponera, röntgen, distalstatus igen. Axillaris kan även skadas vid collum chirurgicum-fraktur.
Axelluxation inspekteras felställd (lätt abducerad och externt roterad), caput kan palperas (ligger fel), smärthämmad funktion (pat stoppar all rörelse), distalstatus kan påvisa plexus eller axillarisnervskada. Diagnos med rtg. Förstagångsluxation på akuten röntgas före reposition för att utesluta fraktur och därefter reponering, om collum chirurgicumfraktur => reponera EJ då du riskerar dislocera fragmenten och därför skapa behov av kirurgi och risk för avaskulär nekros. Kontrollrtg efter reposition, armen vilas i slyngmitella 1-2 veckor. Därefter aktiv rörelseträning. Sjukgymnastik, undvik abducerad utåtrotation. Återigen viktigt med distalstatus, distala pulsar och funktion av axillaris (som skadas oftast).
Repositionsmanöver: ryggläge eller bukläge.
Ett till exempel:
Bilder: A = Acromion
C = Proc. coracoideus
S = Scapula

Q: Hur kan man reponera en axelluxation? (2) Information till pat?
[...]
A: 1. Distalstatus för att utesluta nerv-kärlpåverkan före och efter (axillaris). Undersökning lärliggande leder, bedöma om ev fraktur. Röntgen om förstagångsluxation. Smärtlindring vb (lokalanestetika kan behövas), morfin och stesolid inj.
2. Skapulär manipulering: tryck den inferiora delen av scapula medialt och acromion inferiort med tummarna samtidigt som patienten låter armen hänga nedåt, helst med en vikt
3. Traction countertraction: lägg en filt under axillen, assistenten drar i filten medan du drar i armen
Kontrollröntga efteråt för att utesluta repositionsinducerad fraktur och kontrollera läge, vila armen i slyngmitella i 1-2 veckor (för smärtlindring) därefter aktiv rörelseträning (pendelrörelser) och sjukgymnastik. Undvik abducerad utåtrotation dvs kaströrelser och kontaktidrott bör undvikas i 6 mån till axel känns stabil. Ju yngre pat desto högre risk för reluxation, op enbart nödvändigt om pat lider av sin luxation i form av instabilitetskänsla och upprepade luxar trots rehab.
Extra: 1. Hippokrates: pat på rygg, håll emot i axillen, drag i armen. (hög skaderisk, gör ej detta)
2. Kocher: abduktion - utåtrotation - adduktion - inåtrotation
3. Pat på mage med hängande arm, lätt drag i armen och inåtrotation av scapula
Axelluxation inspekteras felställd (lätt abducerad och externt roterad), caput kan palperas (ligger fel), smärthämmad funktion (pat stoppar all rörelse), distalstatus kan påvisa plexus eller axillarisnervskada. Diagnos med rtg. Förstagångsluxation på akuten röntgas före reposition för att utesluta fraktur och därefter reponering, om collum chirurgicumfraktur => reponera EJ då du riskerar dislocera fragmenten och därför skapa behov av kirurgi och risk för avaskulär nekros. Kontrollrtg efter reposition, armen vilas i slynga 1-2 veckor. Därefter aktiv rörelseträning. Sjukgymnastik, undvik abducerad utåtrotation. Återigen viktigt med distalstatus, distala pulsar och funktion av axillaris (som skadas oftast).
Repositionsmanöver: ryggläge eller bukläge. Vid lyckad reponering hörs ett "klunk" av att humerus huvud relokeras och en normal kontur av axeln ses igen. Om patienten nu kan placera armen på motsatt axel så bekräftas lyckad reponering.

Q: Nyckelbensfraktur:
Behandling oftast: [...]
Indikation operation: [...]
A: Konservativt, vila i collar-and-cuff-slynga i 1-2v därefter träning och sjukgymnastik. Slyngan är för smärtlindring, armen behöver ej hänga fritt, bekvämare att ha slyngan diagonalt över ryggen då den annars hänger över frakturen och gör ont.; Stor felställning >1 bredd av nyckelbenet i dislocering (se bild nedan) eller hotande hudpenetration. Alt stor felställning m tydligt medialiserad axel/dislocerad lateral fraktur
Extra: Nyckelbensfrakturer inspekteras felställda och med en knöl. Palperas ömmande. Smärta vid rörelse i axeln. Diagnos med rtg. Behandlas oftast konservativt, vila armen i collar-and-cuff-slynga i 1-2v därefter aktiv rörelseträning och sjukgymnastik. Operation om hotande hudpenetration. Överväg operation vid stor felställning med tydligt medialiserad axel eller vid dislocerade laterala frakturer.
Oftast pga direkt/indirekt trauma mot axel. Nyckelbenet är format som ett S. När dislokation sker så bryts nästan alltid det proximala fragmenten uppåt (cefaliskt) eftersom att sternocleidomastoideus drar i den och det distala fragmentet dras nedåt av armen. Förkortning ses ofta.
Bilder: Operationsindikation:

Q: Behandling?
[...]
A: AC-luxation behandlas konservativt; collar-and-cuff-slynga i 1-2 v följt av träning, eventuellt vid kvarstående besvär efter något år stabiliserande op eller lateral klavikelresektion
Extra: Inspekteras felställd och med eventuell knöl. Palperas ömmande. Smärta vid rörelse i axeln. Röntgendiagnos, syns dock inte alltid, jmf frisk sida.
AC-leden sitter i distala änden av klavikeln vilket bildar en led med acromion i scapula. Många stödjande ligament. Ofta trauma mot armen adducerad (t.ex. falla på axeln). På röntgen ska vanligen 1-3 mm vara avståndet mellan acromion och klavikeln.
AC-luxation, jmf vanlig sida (L):

Q: Hur behandlas det här?
[...]
A: Operation med reposition av ledytan och fixation, ofta med stift och cerklage
Extra: Olecranonfrakturer drabbar oftast äldre efter fall mot armen. Inspekteras svullet, palperas ofta med uppenbart frakturhak, oförmåga till extension funktionsmässigt. Diagnos med rtg. Behandlas oftast operativt med reposition av ledyta och fixation, ofta med stift och cerklage. Odislocerade frakturer (ovanligt) kan gipsbehandlas.

Q: Metacarpalbensfrakturer och fingerfrakturer:
Behandling: [...]
Viktigt att kontrollera: [...]
A: Konservativt, reponera slutet. Gipsa med handen i rehabiliteringsställning i 2-3 veckor. Därefter mobilisering med tvillingförband. För fingerfraktur istället volar skena. Opereras om felställning som ej kan reponeras eller retineras.; Rotationsfelställning
Extra: Metacarpalbensfrakturer och fingerfrakturer inspekteras felställda och svullna. Palperas ömmande. Smärta vid rörelse. Kontrollera rotationsfelställning, diagnos med röntgen. Behandlas oftast konservativt, reponera slutet. Arbetsterapi/fysioterapi. Distalstatus undersöks och funktion.
Oftast efter att man slagit en "vägg". Metacarpale 5.

Ange fyra akuta knäskador som ger snabb svullnad i knät (stor intraartikulär blödning, hydrops). Ange något karaktäristiskt för respektive.
1. Främre korsbandsruptur; instabilitet anterio/posteriort, positiv Lachmann/draglåda
2. Tibiakondylfraktur (intraartikulär fraktur; lokal palpationsömhet, belastningssmärta)
3. Patellaluxation (palpationsömhet medialt om patella)
4. Patellafraktur (lokal palpationsömhet, belastningssmärta, ev avsaknad extension)
Extra: Även kombinationsskador kan misstänkas vid hydrops dvs menisk + ligament/ACL (palpationsömhet ledspringa, pos menisktest, vacklingstest och ACL-test).
Två som ej ger svullnad (de ligger utanför ledkapseln och fyller därmed ej bursa suprapatellaris):
1. Kollateralligamentruptur
2. Meniskruptur

Q: Ange två akuta knäskador som ej ger större svullnad i knät.
1. [...]
2. [...]
A: Kollateralligamentruptur; Meniskruptur

Främre korsbandsruptur (ACL):
Funktion: Förhindra anterior translation (går posteriort från femur till tibia anteriort)
Mekanism: Plötslig riktningsändring i sport eller kontaktvåld med efterföljande hyperextension
Initial handläggning: Smärtlindra (paracetamol, ev opioid, NSAID, elastisk linda), röra och belasta som smärta tillåter, ev sjukskrivning och remiss för sjukgymnastik (quadricepskontraktion). Ev kryckor, ortos. Slätröntgen för att utesluta fraktur, MR-subakut för att utesluta mjukdelsskada/brosk.
Vidare handläggning: Tänk aktivitetsnivå, ålder (<35 åå m hög aktivitet), symtom i form av instabilitetsbesvär ("giving away") trots full rehab, kombinationsskada => operation med ACL-plastik. Om konservativt => fortsatt sjukgymnastik.
Prognos: Oavsett behandling löper patienten ökad risk för utveckling av sekundär artros.
Extra: Efter initiell sjukgymnastik; bedöm om knät är instabilt dvs viker sig vid gång nedför trappor osv. Patientens upplevelse av instabilitet spelar roll, ej status. Då övervägs operation, pat måste vara motiverad då postop tränign 6-12 månader och risker med DVT och operation (info). Minskar inte risken för framtida artros men minskar risken för framtida meniskskada. Som alternativ till op: fortsatt träning, själva korsbandet läker inte men det kan läka fast mot det bakre korsbandet. Om inga instabilietsbesvär => ingen op.
Främre korsbandsruptur (ACL, anterior cruciate ligament) inspekteras rejäl svullet, palperas med hydrops, inskränkt rörelsefunktion, Lachmanstest och främre draglåda pos, distalstatus oftast ua.
Ofta kombinationsskada främre korsbandsruptur + medial kollateralligamentruptur + meniskskada (oftast lateral) = "Unhappy triad".

Q: Vad skiljer Lachman från främre draglåda (ACL-tester)?
Lachman: [...]
Främre draglåda: [...]
A: Placera knät i 30 graders flexion, stabilisera distala femur med en hand och dra proximala tibia anteriort med andra handen.; Placera knät i 90 graders flexion, proximala tibia dras med båda händerna anteriort.

Kollateralligamentskador:
Förhindrar valgus gör: MCL
Förhindrar varus gör: LCL
Test: Sidovackling
Behandling MCL: Konservativt, ev med ortos om instabil
Behandling LCL: Vid totalruptur suturering, annars konservativt
Extra: MCL-ruptur beror på direkt valgusvåld från ett slag mot laterala aspekten av knät.
Kollateralligamentskador inspekteras med eventuell diskret svullnad, palperas med ömhet vid ligamentets infästning och funktionen är smärthämmad. Distalstatus är oftast ua. Instabilitetstest i sidovackling. Röntgen för att utesluta fraktur, eventuellt MR vid tveksamheter. Klinisk diagnos.
Medial kollateralligamentsskada (vanligast) behandlas konservativt, ev med ortos om det är instabilt. Lateral kollateralligamentskada behandlas med suturering endast vid totalruptur, annars konservativt.

Q: Patellaluxation:
Luxerar vanligen åt: [...]
Behandling: [...]
A: Lateralt (majoriteten av krafterna är lateralt riktade och svaghet finns oftast medialt); Reposition genom passiv sträckning av knät och samtidigt stöd av patella, därefter patellastabiliserande ortos under 6 v.
Extra: Inspekteras med lateraliserad patella, svullnad suprapatellärt. Palperas ömmande, ffa medialt med hydrops. Kan ej sträcka ut knät. Distalstatus oftast ua. Röntgen för att utesluta fraktur, vid typisk luxation reposition innan rtg. Subakut MR eller artroskopi för att utesluta broskskada eller fri kropp. Oftast är luxationen hävd innan patienten kommer till sjukhus. Ofta recidiverande luxationer, ffa hos unga kvinnor med valgusknän. Vid instabilitetsbesvär: operation.
Vanligen när foten är plantarflekterad samtidigt som en intern rotatorisk vridande kraft appliceras på det flekterade knät i valgus (spinning i dans).

Q: Patellafraktur:
Symtom: [...]
Behandling om dislocerad: [...]
Behandling om odislocerad: [...]
A: Hydrops, smärta i patella efter trauma, kan ej sträcka knä mot gravitation (om dislocerad).; Dvs kan ej sträcka knä mot gravitation => Operation, fixeras med stift och cerklage (sk zuggurtung); Intakt sträckfunktion => Konservativt med gips eller ortos i extenderat läge
Extra: Patellafraktur inspekteras med svullnad, eventuellt skrubbsår. Palperas ömt, frakturhak och hydrops. Funktion är smärthämmad, ofta helt utslagen aktiv extension. Distalstatus ua, testa aktiv extension. Diagnos på rtg. Odislocerad fraktur med intakt sträckfunktion behandlas konservativt med gips eller ortos. Dislocerad fraktur opereras, fixeras med stift och cerklage, s.k. Zuggurtung.
Patellan har blodförsörjning distalt ifrån vilket gör så att frakturer på mitten (horisontellt) kan ge sämre läkning och avaskulär nekros. Frakturer beror oftast på direkt våld som fall på flekterat knä eller bilolycka.
Dislocerad:

Q: Hur skiljer sig McMurrays test och Apleys test (meniskruptur)?
McMurrays test: [...]
Apleys test: [...]
A: Flektera/extendera patientens knä samtidigt som du håller om knäleden, görs i både intern- och externrotation. Om smärta i knäleden => positivt.; Ligg på mage, flektera knä till 90, stabilisera låret, mortla knät medan du intern- och externroterar (komprimerar meniskerna), smärta => pos.
Extra: Meniskrupturer inspekteras med diskret svullnad, palperas ömmande i ledspringan, ej uttalad hydrops. Smärthämmad funktion, upphakningsbesvär och låsningar. Distalstatus ua. McMurreys test och Apleys test utförs. Klinisk diagnos. Rtg för att utesluta fraktur. MR för diagnostik.
Degenerativa rupturer: uppfransning av innerkanten. Den lösa delen kan ge låsningar. Bör ses som en del av artrossjukdomen och åtgärdas ej operativt om det inte ger låsningar.
Akuta rupturer: ofta längs meniskens periferi. Kan dislocera in och låsa knät. "Bucket handle-ruptur". Akuta rupturer som ger besvär kan sutureras om skadan sitter i vaskulariserad del av menisken, annars extirpation av den skadade meniskdelen. Beror på roterande av knät medan knät är flekterad. Oftast lite smärta i början som blir svårare efter 24 h.
Låsning refererar ej till att knät låses utan att man inte kan extendera knät fullständigt då den trasiga delen av menisken förhindrar extensionen.

Tibiakondylfraktur:
Behandling dislocerad fraktur: Operation med återskapande av ledyta och stabil fixation, ledytan på plats viktigare än att benet lika långt som det friska
Behandling odislocerat fraktur: Avlastning till läkning
Vilken sida drabbas oftast: Laterala (svagast)
Långtidskomplikation: Sekundär artros
Extra: Tibiakondylfrakturer inspekteras med rejäl svullnad. Palperas med hydrops och ömhet vid frakturen. Inskränkt rörelsefunktion. Sidovacklingstest. Distalstatus kan vara påverkat. Utreds med röntgen. Ofta DT för att kartlägga fraktursystemet. Odislocerad fraktur behandlas med avlastning till läkning. Dislocerad fraktur behandlas med operation med återskapande av ledytan och stabil fixation. Oavsett behandling löper patienten en ökad risk för utveckling av sekundär artros.
Frakturen beror oftast på fall, bilolycka, skada i kontaktsport. Ofta samtida skada på stabiliserande ligament och/eller meniskerna. Gipsning i full extension, analgesi, total avlastning med kryckor.
Dislocerat fraktur före och efter behandling:

Q: Humerusfrakturer (skaft) behandlas oftast konservativt med collar-and-cuff-slynga och ortos. Läker ofta bra på några månader, vinkel eller ad latus accepteras. Komplikation: skada på [...].
A: n. radialis
Extra: Operation om det inte går att hålla ett bra läge eller om läkning ej pågår efter 3 månader. Bedöms främst med klinisk undersökning (stabilitet och smärta) och callusbildning, i så fall fixation med platta och skruvar.
Nervus medianus om suprakondylär fraktur (nära armbågen). Radialis om nära mitten. Nära mediala epikondylen = ulnaris.

Q: Tibiafrakturer (skaft) behandlas ofta med operation med märgspik. Odislocerade frakturer och frakturer hos patienter som ej bedöms lämpliga för op behandlas med gips i [tid].
A: 3-4 månader varav första 4-6 veckorna med helbensgips
Extra: Likaså femurfrakturer (skaft), oftast märgspik.
Femur:

Q: Samtida radius- och ulnafraktur (skaften; kallas också dubbelpipa) behandlas som en ledskada, det vill säga exakt reposition och fixation med [...].
A: plattor och skruvar
Extra: Isolerad radiusfraktur opereras oftast, beakta samtidig luxation av ulna i DRU-leden (Galeazzi-fraktur).
Isolerad ulnafraktur är ofta av parerkaraktär (patienten har skyddat sig mot ett slag) och odislocerade. Behandlas konservativt. Dislocerade frakturer opereras. Beakta samtidig luxation av radius i armbågen (Monteggia-fraktur).

Q: Hur reponeras en armbåge?
[...]
A: Flektera ca 60 grader i armbågen, dra i underarmen med mothåll mot humerus. En person kan samtidigt trycka på olecranon. Fixera med gips i >90 graders flexion i 2 v, sedan rörelseträning.
Extra: Ulna luxerar vanligen dorsalt.

Q: Vad för två strukturer riskerar att skadas vid en knäluxation?
[...]
A: A. poplitea och n. tibialis
Extra: Tibialisnerven går tillsammans med artären genom fossa poplitea. Skador på n. tibialis beror på knätrauma, Bakercystor och tarsaltunnelsyndromet. Ger då plantarflexion, foteversion, förlust av inversion och svaghet i extrinsiska muskler.

Q: Reponering:
Tå: [...]
Finger: [...]
A: Dra i längdsriktning, fixera med tejp mot intilliggande tå under 2 veckor; Dra i längdsriktning, om stabil led efter reposition fixera med tvillingförband 2v, instabil led fixeras med skena i 2v därefter tvillingförband

Q: Patient med smärta och ömhet längs en senskida i handen. Semiflekterade fingrar lättar på smärtan medan den accentueras vid försök till passiv extension.
Statusfynd: [...]
Diagnos: [...]
Behandling: [...]
A: Kanavel signs, fusiform svullnad, passiv extensionssmärta, fingret hålls i lätt flexion, palpömhet över senan, oftast ses rodnad i både lillfingret och tummen trots t.ex. enbart smärta i tumme, detta då senskida dig 1 sammankopplad med senskida dig 5.; Purulent tendinivaginit; kallas tenosynovitis på engelska; Akut senskidespolning (op), odling, parenteral antibiotika, inläggning
Extra: Misstänk vid intensiv smärta i t.ex. hö tumme. Kan t.ex. ha varit ute och rensat i trädgården och tyckte det stack till i tumgreppet, rodnad på tummen och lillfingret och det smärtar vid palpation.
Infektion i böjsenskidorna på fingrar eller tumme, dessa utgör ett slutet rum och ökat tryck ger därmed minskad blodförsörjning av senan och småningom nekros. Snar incision och urspolning av senskidan i kombination med antibiotikabehandling; akut tillstånd som ska opereras inom några timmar.

Septisk artrit:
Symtom: Svullnad, ömhet, direkt och indirekt smärta vid passiva rörelser i en led; feber, rodnad, rörelsesmärta, tryckömhet och ev sår i området, allmänpåverkan, kraftigt ökat CRP/LPK, minskad passiv och aktiv ROM, vanligast i knät
Ledvätskeanalys: Grumlig; LPK kraftigt stegrat, glukos sänkt, laktat förhöjd, direktmikroskopi visar ej kristaller men ev bakterier. Odling positiv.
Handläggning: ABCDE, rundodling, kontakta bakjouren, punktera leden och skicka för ledvätskeanalys (LPK/celler, kristaller, mikroskopi, laktat, glukoskvot och odling), bredspektrumantibiotika, övervak, spolning görs för att förhindra brosknedbrytning, inläggning.
Differentialdiagnoser: Gikt, RA-skov, reaktiv artrit, psoriasisartrit. Om ledvätskeanalys ej stämmer (t.ex. lågt LPK) med misstanke kan det vara tidigt i förloppet, står på immunsupprimerande/har immunnedsättande sjukdom. Direktmikroskopi utan kristaller stärker misstanke.
Extra: Snar operation (spolning) i kombination med antibiotikabehandling för att förhindra permanent broskdestruktion.
Oftast en monoartrit, röd, svullen och smärtsam led; vanligtvis knät. Ledvätskeaspiration visar purulent vätska (ofta gulaktig), med kraftigt förhöjda vita blodkroppar (högst antal av alla artriter) med högt antal neutrofiler.
Höft, handled, axel och ankel kan också involveras.
DIAGNOSTIK viktigt. RUNDodla, ledvätska, blod, sår, urin, sputum. Ledpunktion för analys av LPK, kristaller, mikroskopi och odling. Minns att N. gonorrhoeae och S. Aureus är vanligast.

Q: Vad kallas en infektion i nagelbandet?
[...]
A: Paronychi
Extra: Behöver i regel öppnas, evulsio sällan, isåfall partiell. VC-läkare kan oftast göra. En annan sak som VC-läkare kan göra är ta hand om pulpaabscesser, dvs snabb rodnad/svullnad/bultande smärta i fingertoppen, distalt om DIP-leden. Dränering av abscess.

Q: Hur förvaras en amputerad kroppsdel under transport?
[...]
A: Linda in i lätt koksaltsfuktade kompresser; stoppa ner i sluten plastpåse som sänks i isbad/kylvätska. Ska EJ vara i direkt kontakt med is!
Extra: Kontakta handkirurg om finger. Hudskador i hand skall sutureras mycket luckert, utan någon som helst spänning och vid tveksamhet hellre lämnas öppna, särskilt på volarsidan.

Q: Droppfinger = kvarvarande [flex/extension] av finger när man försöker [flex/extension].
Vad kan det ibland bero på? [...]
A: flexion; extendera; Komplikation av odislocerad distal radius-fraktur (pga vaskulär nekros). Så person som efter 5 veckor kommer för avgipsning och kan ej sträcka tummen => skada på senan till extensor pollucis longus
Extra: Ruptur av sträcksenefästet. Dorsal skena i 6 veckor, röntga. Ortoped eller handkirurg om dålig läkning eller lux.
Boutonnièredeformitet är en ruptur av sträcksenefästet i basen av mellanfalangen. Ger sträckdefekt i mellanleden som kan bli kontrakt och eventuellt en hyperextension i ytterleden. Skena i rakt läge över PIP-leden i 6 v med fri ytterled.
Ruptur av extensor pollicis longus uppkommer ibland som en komplikation till en odislocerad radiusfraktur, kan behandlas med transfering av extensior indicis proprius.
Skada på nerver, särskilt vid nervstammarna (radialis, ulnaris, medianus) => specialist. Digitalnervskador distalt om DIP-leden lämnas utan åtgärd då nerven förgrenat sig ytterligare på den nivån. Proximalt därom => handkirurg. Op inom 1-2 dygn.

Q: Rörlig, icke-ömmande svullnad vid handleden är ett [...].
A: gangliom
Extra: Flesta går över spontant. Förekommer även volart och utgår antingen från leden mellan scaphoideum och lunatum, senskida eller eventuellt från någon artrotisk småled vid tumbasen. Kan punkteras sterilt men kommer tillbaka hos 50%. Opereras endast om smärtor. Kan transillumineras dvs lysas igenom.

Q: Medianus försörjer även en del av den palmara ytan men den drabbas inte vid karpaltunnelsyndromet. Varför?
[...]
A: Palmara kutana grenen av medianus förgrenar sig innan tunneln. Försörjer huden ovanpå thenarmuskulaturen.

Q: Parestesier vid kompression i armbågshöjd är påverkan på nervus [...].
A: ulnaris
Extra: Ulnariskompression är oftast lokaliserad i armbågshöjd vid sulcus nervi ulnari, mindre vanligt vid handloven (Guyons kanal; drabbar cyklister) och ger domningar i ulnarisområdet i handen. Ulnarisinnerverad muskulatur påverkas också.

Q: [...] (vikingasjuka) är en muskuloskeletal sjukdom som innebär hyperplasi av palmarfascian vilket ger noduliformation och kontraktur av främst ringfingret och lillfingret vilket ger en sträckdefekt.
A: Dupuytrens kontraktur
Extra: Kan även drabba fotsulor och penis. Opereras eller injektionsbehandlas med kollagenas då extensionsdefekterna i fingrarna börjar besvära.

Q: Oförmåga att flektera långfingret men knäpper till vid forcerad flexion = [...].
A: triggerfinger
Extra: Tendinitis nodosa beror på upphakning av böjsenan vid det mest proximala anularligamentet vid MCP-leden. Kan behandlas med kortisoninjektion i tidigt skede och i senare fall opereras med senskideklyvning.

Q: Diagnos? Vilken annan rörelse kan göras för att testa för tillståndet?
[...]
A: De Quervains tendinit (kvinna som lyfter sin bebis och får ont radialt i handleden). Finkelstein-test = ulnardeviation av handled; även flexion av tumme kan utföras.
Extra: De Quervains tendinit är en irritation av abductor pollicis longus eller extensor pollicis brevis under extensorretinaklet radialt vid handleden. Vanligt hos kvinnor (vid graviditet, klimakterie). Finkelsteins tecken är diagnostiskt. Behandling är i första hand avlastande ortos och NSAID eller kortisoninjektion och i andra hand operation med senskideklyvning.
"27-årig kvinna som fått sitt första barn för 7v sedan, söker nu för smärta i område 2 cm proximalt om proc styloideus radii, du vill testa de 2 muskler som omsluts av första dorsala senfacket => ulnardeviation handled + flexion tumme".

Q: Vilken diagnos är sannolik hos patienten med en adducerad och internt roterad axel efter ett krampanfall?
[...]
A: Posterior axelluxation
Extra: Beror ofta på kraftiga muskelkontraktioner som vid elstöt och krampanfall. Röntgen visar överlappande av caput humeri (röd pil) och glenoiden (blå pil). Diffa mot anterior lux där armen hålls abducerad och externt roterad.

Q: Neurogen eller spinal chock innebär [huvudsymtom] på grund av ryggmärgstrauma och ett lågt cardiac output.
A: generaliserad vasodilation
Extra: - Patienter ska erhålla en kateter. Oftast areflexi och slapp paralys och till slut hyperreflexi med spastisk paralys.
- Aortakirurgi (thorakal nivå) kan ge anterior spinal chock då kirurgi reducerar blodflöde genom Adamkiewicz-artär => nedsatt flöde till a. spinalis anterior => omedelbar bilateral slapp paralys (spinal chock) med symtom från övre motorneuron inom dagar till veckor, dorsala kolumnerna påverkas ej.

Q: [...] är en skarp eller brännande smärta som strålar till baken och posteriora delen av låret.
A: Ischias
Extra: "Lumbosakral radikulopati", för de flesta går det över. MR om sensoriska/motoriska defekter, tecken på cauda equina (ridbyxeanestesi) eller tecken på epiduralabscess (feber, anamnes på missbruk). Beror oftast på diskbråck. Beror oftast på tunga lyft.

Q: Vilka tre strukturer skadas i "Unhappy Triad" och brukar vara skadade tillsammans? Handläggning?
[...]
A: ACL, MCL och mediala menisken. Beställ MR, remiss sjukgymnast, ställningstagande till op beroende på stabilitet och symtom.

Dermatom:
C4 axlar
C6 tummen
T4 bröstvårta
T10 naveln
L4 knäna
L5 stortå
S1 lilltå

Q: Vilket spinalutskott i cervikala halsryggen kan lätt palperas?
[...]
A: C7 (Vertebrae prominens)
Extra: C7 hittas lätt om patienten böjer huvudet framåt.
T3-T4 i nivå med spina scapulae.
T7-T8 i nivå med apex scapulae.
L3-L4 i nivå med bäckenkant/crista iliaca.

Q: Trendelenburg-gång:
Vänster höft "tappar" = [...]sidig lesion av n. [...]
A: höger; gluteus superior som innerverar m. gluteus medius
Extra: Personen lutar åt höger för att stabilisera

Q: Vilken diagnos är mest sannolik hos äldre patient med 6-månaders anamnes på unilateral knäsmärta? Det gör mer ont på eftermiddagen och försämras med aktivitet.
[...]
A: Artros
Extra: Riskfaktorer inkluderar fetma, åldrande, diabetes och tidigare ledskada. Minskad ledspalt, osteofyter och subkondrol skleros.

Hur behandlar du artros?
First-line: Paracetamol (och/eller NSAIDs)
Second-line: glukokortikoid-injektioner intraartikulärt
Refraktär: ersätta leden med kirurgi; indikationer är vilovärk trots full smärtbehandling, smärta hindrar vardagliga aktivitet som skulle kunna utföras med höftprotes, belastningssmärta och typiska röntgenfynd
Icke-medicinskt (#1): artrosskola hos sjukgymnast, anpassad aktivitet och muskelstärkande träning, avlastning med t.ex. kryckor, viktminskning!!!! (viktigast), ortos
Extra: Vid remiss för ställningstagande till artrosop: anamnes viktigt som hur svåra symtom, vilken behandling har prövats hittills, vilken utredning har gjorts samt hur patienten mår i övrigt, vid frågeställning knäledsartros ska inremitterande läkare beställa en röntgenundersökning med bilder tagna under belastning av knäet.
Vänta med kirurgi så länge som möjligt då en ny led behövs efter 15-20 år. Inte fler än 3-4 injektioner per år. Initiellt kan t.ex. knäartros förbättras med träning för att förstärka quadriceps, detta skyddar ledbrosket från vidare stress genom att öka ledspalten. Viktnedgång är den enskilt viktigaste åtgärden.

Artros diagnostiseras med röntgen som visar:
1. minskad ledspalt,
2. osteofyter,
3. subkondral skleros
4. subkondrala cystor.
Extra: Normala blodprover. När knäets brosk förloras börjar det oftast medialt.

Spinal stenos (neurogen claudicatio):
Symtom: Ryggsmärta som strålar till bägge sidors rumpa/lår (gångsvårigheter). Avtar i uppförsbacke (framåtlutad). Kan cykla ua.
Patofysiologi: Vertebral artros, degenerativa diskar och förtjockning av lig. flavum
Bilddiagnostik: MR som visar försnävning i lumbalkanalen; MR ger också differentialdiagnos dvs annan orsak än degeneration till stenosbesvär, slätrtg kan visa stenosnivå
Behandling: Information diagnos/prognos. Symtomlindring (Paracetamol +/- NSAID/kodein +/- Gabapentin/Pregabalin). Sjukgymnastik eller träning i flekterad position. Om påtaglig livspåverkan/gångförmåga <200 m/snabb progress => operationsindikation, ortopedremiss.

En patient kommer in efter ett trauma med hydrops i ena knät. Hur differentierar du mellan dina differentialdiagnoser?
1. Anamnes: smärtlokalisation, traumamekanism, aktivitetsnivå som underlag för behandlingsplan, tidigare knäskador för att värdera statusfynd
2. Bedöm felställningar (för att avgöra om patellaluxation)
3. Hydrops genom palpation, sweep test eller patellardans
4. Direkt och indirekt ömhet som tecken på fraktur eller mjukdelsskada
5. Stabilitet i semiflekterat läge och om möjligt också sträckt läge
6. Korsbanden undersöks med draglåda eller Lachmans test
7. Funktion: Rörelseomfång och förmåga att lyfta benet från britsen
8. Distalstatus
Extra: Slätröntgen för att utesluta skelettskada. Om stor svullnad kan knäpunktion genomföras i smärtlindrande och diagnostiskt syfte. Fett i aspirerat blod talar för skelettskada.
Misstänk vid hydrops: främre korsbandsruptur, tibiakondylfraktur (intraartikulär fraktur), patellaluxation och patellafraktur.

Q: Hur bedövas vanligen en person inför ett ingrepp i knä som vid knäplastik?
[...]
A: Spinalbedövning
Extra: Betablockad kan fortsätta att tas fram till och med operationsdagen. Dessa patienter står oftast på NSAID (artros), detta ska sättas ut fem dagar före operation då det kan påverka blodkoagulationen.

Ung patient med tilltagande värk strax ovanför ena knäet sedan flera månader/år. Patienten har inte skadat sig och idrottar ej.
Uteslut: Skelettmalignitet; initial undersökning med slätröntgen.
Hur: Remiss till sarkomcentrum (KS) för bedömning, utredning och behandling. Egen utredning såsom finnålspunktion eller egen excision ska undvikas för att förhindra kontamination och riskera att radikal kirurgi ej kan genomföras.
Om det inte gjorde ont: Talar det för ett mjukdelssarkom, om det gör ont talar det för skelettsarkom. 
Direkt remiss utan slätröntgen om: Subkutana tumörer som är >5 cm och tumörer som är subfasciellt belägna ska remitteras direkt och inte utredas på vårdcentral.
Extra: Långvarig diffus värk kan vara tumör i skelettet och detta måste alltid uteslutas. Skelettröntgen initialt, mjukdelstumörer ger oftast icke smärtande knölar. Mb Slatter och meniskskador ger lokaliserad smärta och annan anamnes. Höftåkommor kan ge smärta i knäregionen. Durationen (mån-år) talar kraftigt emot infektion.
Osteosarkom, Ewing sarkom.
Tentafall för mjukdelssarkom: "En 75-årig frisk man söker VC på grund av en knöl på höger lår som vuxit i storlek under något år. Patienten förnekar smärta. Vid undersökning palperas en cirka 7 cm stor resistens. Hur ska patienten handläggas?"
Tentafall 2 för skelettsarkom: "17-årig pojke kommer till VC med ont i knäet sedan 4 mån utan trauma. Smärta accentuerats senaste veckorna. Inget patologiskt i status. Hur går du vidare?" => uteslut tumör med skelettrtg

Q: Hur gör du ett status av fotleden vid misstanke om skada?
1. Inspektion stående och liggande för att notera svullnader och eventuella [...]
2. Rörelseomfång i led dvs flexion och extension
3. Palpera [...]
4. Undersök även mellanfot, calcaneus och hälsena; även proximala metatarsale 5 (fraktur med avlösning av fästet för peroneus brevissenan är relativt vanligt vid distorsionsvåld)
5. Stabilitetstest dvs sagittal stabilitetsprövning och inåtvridning/supination
6. [görs vid alla ortopediska status]
A: felställningar (grovreponeras och fixeras om luxation dvs pekar snett); hela fibula (vid ömhet kompletteras röntgen fotled med hela underbenet), laterala och mediala malleolen, ligamentapparaten det vill säga lig fibulotalare anterior, främre syndesmosen, lig deltoideum; Distalstatus av cirkulation, sensorik och motorik
Extra: Proximal fibulafraktur kan vara kombineras med en syndesmosruptur vilket utgör en operationsindikation.

Q: Vad ingår i ett handstatus vid misstanke om en skada?
1. Inspektion
2. Rörlighet med [exempel på rörelser]
3. Palpera [minst fyra områden]
4. Phalen och Tinels test samt tvåpunktsdiskrimering
5. [del av alla ortopediska status]
A: flexion, extension, pro/supination, ulnar/radialdeviatioon, flexion/extension i finger och tumme; handled, mellanhand, fingrar, karpaltunnel liksom UCL, CMC1, scaphoideum, fossa tabetiere, dorsalt och volart över scaphoideum samt distala radius; Distalstatus med cirkulation, sensorik och motorik för radialis, medianus samt ulnaris
Extra: Även axiell komprssion av MC1 kan göras för att testa scaphoideum. Provokation av UCL genom radial vackling i MCP-1 i extenderat och semiflekterat läge. Jämförelse med frisk tumme är obligat. Om resultat är svårtolkat kan man göra om det efter lokalbedövning.

Q: Var är frakturer i kotpelaren vanligast och varför?
[...]
A: I thorakolumbala övergången; kyfos övergår i lordos och rörligheten i kotpelaren är störst här

Q: Hur kommer det sig att olika ben i kroppen har olika gipsningstid?
[...]
A: Beroende av läkningstid och risk för dislokation. Läkningstid beror dels på vaskularisering och storlek av ben. Osteocyter starkt beorende av syretillförsel, frakturer i metafysärt ben läker snabbare än diafysärt sådan som har sämre genomblödning. Distal radius är t.ex. fixerad kortare tid generellt än mycket annat då den utsätts för mindre belastning och har bättre vaskularisering än exempelvis en lateral malleolfraktur.
Extra: Scaphoideum har kärlförsörjning endast distalt från gren av a. radialis, ger lång läkningstid. Initialt efter en fraktur dör benet närmast frakturspalten på grund av lokal kärlskada, därför syns en frakturlinje ibland bättre när det gått en tid efter skadan.

Q: Nämn två orsaker till tidig utveckling av höftartros.
[...]
A: Kongeital höftluxation, dysplasi, Mb Perthes, epifysiolys, juvenil RA och höftfraktur

Q: Vid ryggröntgen påvisas inte sällan spondylolisthes, vilket oftast inte ger symtom och kan ses som ett bifynd. Vad innebär det?
[...]
A: Medfött, innebär att pars intervertebralis är defekt vilket innebär att kotan kan glida framåt, vanligast L5/S1.
Extra: Hos vuxna kan tillståndet bero på artros eller gikt, som medför skador i kota och leder i ryggen.Om spondylolys uppstår i båda kotbågar kan kotkroppen börjar röra sig, och det kallas spondylolistes. Kotan glider då framåt i förhållande till den underliggande kotan. Denna glidning förekommer nästan alltid i den nedre delen av ländryggen.

Q: L4, motorik respektive sensorik och eventuell reflex:
[...]
L5, motorik respektive sensorik och eventuell reflex:
[...]
S1, motorik respektive sensorik och eventuell reflex:
[...]
Rita gärna.
A: 1. Quadriceps alltså knäextension
2. Tibialis anterior alltså inversion fot (till viss del även L5)
3. Patellarreflexen
4. Sensorik: knäskål (ovan patella); 1. Ext hallucis longus alltså stortåextension (till viss del även S1)
2. Gluteus medius alltså abduktion höft
3. Sensorik: stortå; 1. Gastrocnemius/soleus alltså plantarflexion
2. Sensorik: lilltå
Extra: Diskbråck påverkar generellt nerven under nivån för herniering. Alltså kommer ett diskbråck i L3-L4 påverka nerven L4 och kallas alltså L4-syndrom. Detta gäller ej cervikalt där nerverna går ut ovanför (sju kotor, åtta nerver).
Denna bild motsvarar diskbråck L4-L5 (nerv L5).

Q: Hur ska gipsningen se ut för en distal radius-fraktur?
[...]
A: Semicirkulär gipsskena som ej får täcka knogarna och inte hindra böjning i armbågsleden eller tumgrepp. Klipp ut för tumbasen som inte får täckas av gipsskenan. Lager vadd över handleden, använd 8-10 lager gips.
Extra: För övrig info läs under bilden. Det är viktigt att det ej får täcka knogarna och inte heller tumbasen! På svarsalternativen i en tidigare tenta var de felaktiga alternativen bland annat att de täckte knogarna, att de förhindrade armbågsrörelse och att de täckte tumbasen.
Oavsett frakturtyp: högläge och rörelseträning. Inspekteras svullet, ofta tydligt felställd. Palperas öm över frakturen, smärtar vid palp på proc styl radii. Funktion är dålig med smärta vid rörelse. Distalstatus ua oftast, men medianuspåverkan ses vid stor dorsal felställning. Utreds med rtg handled. Reponeras omedelbart om neurologisk eller cirkulatorisk påverkan.
Odislocerad fraktur: elastisk linda, tidig mobilisering
Dorsal felställning (Colles):
- Liten felställning (mätt från anatomiskt ursprungsläge, ca 12 grader volart) definierat som <20 grader dorsal vinkel och ulna ej längre än radius; dorsal gipsskena i 4v
- Större felställning (>20 grader dorsal vinkel, ulnaplus); reponera till acceptabelt läge (så felställning blir liten) och dorsal gipsskena i 4 v, kontrollrtg 10-12 d
- Stor felställning som inte går att reponera till acceptabelt läge eller som ej bedöms ligga kvar i gips: op inom 1 v (externfixation, volar platta eller stiftning)
Volar felställning (Smith): nästan alltid operation, kan ske polikliniskt inom 1v
Intraartikulär (Barton): oftast med volart fragment, i princip alltid operation, kan ske polikliniskt inom 1 v
Opererade frakturer med stabil fixation måste inte gipsfixeras men ofta får patienten en gipsskena under ca 2 v i smärtlindrande syfte. För samtliga gäller högläge och rörelseträning under läkningstiden, minst en gång per vaken timme utförs träningen: sträck armarna mot taket, knyt och sträck fingrarna 100 gånger. Efter fixationstiden (2-4 v) intensiv träning med sjukgymnast. Vid odislocerad fraktur risk för trycknekros i EPL, uppstår efter ca 6-8 v.

Q: Ange tre möjliga diagnoser och statusfynd för respektive vid smärta och svullnad kring höger fotled efter supinationsvåld (inversion).
1. [...]
2. [...]
3. [...]
A: Fotledsdistorsion (svullnad, palpömhet över FTA); Fotledsfraktur (Ottawa-kriterier); MT5-fraktur (palpationsömhet basen MT5)

Q: Är det arbetsterapeuten eller fysioterapeuten som justerar rullstolar och bedömer ADL-funktion?
[...]
A: Arbetsterapeuten. Fysioterapeuten kan t.ex. justera ortoser och prova ut kryckor istället.

Q: En man har genomgått trauma mot axeln, slätröntgen visar ingen skelettskada. Vid återbesök svårt att lyfta armen. Vilken muskel är mest sannolikt skadad?
[...]
A: Supraspinatus

Q: En 43-årig man söker i primärvården med smärtor vid laterala epikondylen i höger armbåge efter att ha arbetat en intensiv period vid sin laptop. Ange två statusfynd vid diagnosen.
[...]
A: 1. Dorsalextension i handleden mot motstånd (gör ont)
2. Ömhet vid epikondylen och proximala extensorerna
Extra: "Tennisarmbåge". Tendinos vid ursprunget för gemensamma extensorerna. Medial epikondylit (golfarmbåge) = smärta vid handledsflexion.

Meniskruptur:
Symtom: Ofta långdragna besvär m knä, återkommande ledsvullnad och värk, ibland smärtsamt, ibland kan knäet inte extenderas ("låsning"). Flesta kan röra sig direkt vid skadetillfället (vissa märker inte alls att det hände), akuta händelse följs av smärta/svullnad över 24h, förvärras av rotation. Intermittenta effusioner vanligt.
Bilddiagnostik: Rtg för att utesluta fraktur. MR för diagnostik (mest om operation övervägs).
Behandling i akutskedet: Konservativt med vila, kryckor, ortos.
Behandling ung patient: Om långvariga besvär (som här) => operation, då suturering om skadan sitter i vaskulariserad del, annars extirpation av skadade delen (de inre delarna har dålig blodförsörjning)
Behandling äldre patient: Mer sannolikt degenerativt betingad, majoriteten läker väl med fysioterapi (stärka muskulatur omkring knäet). Behandlas som artrossjukdomen. Remiss till artrosskola, remiss för ev valgiserande knäortos, remiss röntgen och smärtlindra med paracetamol + NSAID. Om besvärande låsningar => operation.
Extra: Meniskrupturer inspekteras med diskret svullnad, palperas ömmande i ledspringan, ej uttalad hydrops. Smärthämmad funktion, upphakningsbesvär och låsningar. Distalstatus ua. McMurreys test och Apleys test utförs. Klinisk diagnos. Rtg för att utesluta fraktur. MR för diagnostik.
Degenerativa rupturer: uppfransning av innerkanten. Den lösa delen kan ge låsningar. Bör ses som en del av artrossjukdomen och åtgärdas ej operativt om det inte ger låsningar.
Akuta rupturer: ofta längs meniskens periferi. Kan dislocera in och låsa knät. "Bucket handle-ruptur". Akuta rupturer som ger besvär kan sutureras om skadan sitter i vaskulariserad del av menisken, annars extirpation av den skadade meniskdelen. Beror på roterande av knät medan knät är flekterad. Oftast lite smärta i början som blir svårare efter 24 h.
Låsning refererar ej till att knät låses utan att man inte kan extendera knät fullständigt då den trasiga delen av menisken förhindrar extensionen.

Q: Vilken nerv riskerar att vara skadad om man skär sig djupt på volarsidan proximalt om handledens böjveck? Vad för bortfall får du?
[...]
A: Medianus; motoriskt tummens opposition, sensoriskt enligt bild

Q: En 56-årig kvinna söker på grund av smärta i höger axel; intermittent värk senaste året, numera kontinuerlig sedan 2 månader. Värk accentueras framförallt med armen ovan horisontalplanet, även nattetid på sistone.
Diagnos: [...]
Handläggning: [...]
Specifikt test: [...]
A: Impingement; Slätröntgen (visar artros), MR endast om man misstänker kuffruptur. Injektion 5-10 ml subakromialt Xylocain ger symtomlindring och är ett sätt att testa diagnosen. Avstå provocerande aktivitet, pröva NSAID och sjukgymnastik, om ingen förbättring på 2-3 mån => lokal injektion steroider i subakromiellt rum (upprepas x3 med 6v mellanrum + gymnastik); om ingen förbättring efter detta => kirurgisk dekompression s.k. akromioplastik.; Hawkins alltid positivt; Neers test kan också utföras
Extra: Vid inspektion ibland lätt atrofi över skuldran ventrolateralt. Diffus ömhet palpatoriskt över AC-leden och subakromiellt. Aktiv abduktion kan smärtar från cirka 60 upp mot 120 grader. Vid elevering 90 grader och inåtrotation smärtar det (Hawkins pos), sensibilitet i armen skall vara normal liksom grov kraft. Rtg visar lätt till måttlig artros i AC-leden. Smärtan/värken strålar typiskt ut lateralt över proximala överarmen, ibland föreligger en så kallad "painful arc" mellan 70 och 110 grader. Nattlig värk och oförmåga att ligga på axeln är vanligt.
Abduktion = impingement av senan mellan caput humeri och acromion, normalt ROM med positiva impingementtest (Neers/Hawkins, empty can), rotatorcuffruptur har också svaghet (inte bara smärta). Försämras på natten då man ligger på påverkad axel. Drop arm test positivt vid ruptur av supraspinatussena.
Bidragande faktorer till tillståndet inkluderar: trängsel mellan akromion och caput humeri (förvärras av osteofytära pålagringar dvs artros och sekundär artros efter trauma), tendinos med svullnad i supra/infraspinatus-senor, svullnad subakromiella bursan, muskulära imbalanser axel/skuldra, tunga repetitiva arbeten med armen ovan horisontalplanet. Kuffruptur kan ge liknande smärta men utesluts ofta kliniskt/anamnestiskt.
– hålla patientens arm upplyft framåt med armbågen i 90 graders flektion; horisontellt. Undersökaren inåtroterar passivt armen. Smärta/nedsatt rörlighet indikerar impingement (Hawkin-Kennedy’s test).
– hålla patientens arm utsträckt rakt fram i pronerat läge. Undersökaren lyfter armen rätt upp i 180 graders flektion och håller samtidigt skulderbladet fixerat (Neers test). Smärta vid positivt test.

Q: En patient inkommer några dagar efter operation med volar platta för en distal radius. Nu alltmer ont i handen, febrig och trött. Vad gör du?
[...]
A: Avlägsna gips (kontrollera trycksår), inspektera sårområdet och bedöm distalstatus. Vid infektion, kontrollröntgen för att utesluta haveri av osteosyntes.
Extra: Om du ser kraftig svullnad, rodnad och glipande sår med serös vätska (tjock gul vätska) => vitalparametrar samt blodprov av CRP som antagligen visar aberranta värden => postoperativ infektion. Odla och dränera området, antibiotika intravenöst förslagsvis Ekvacillin. Immobilisering med stadigt förband och ha högläge för att minimera smärta och svullnad.

Q: Vid upprepade handledsfrakturer i tidig ålder, vilken diagnos är man angelägen om att utesluta hos kvinnor?
[...]
A: Osteoporos sekundär till primär hyperparathyreoidism, utreds med S-Ca

Q: Tendinos.
Definition: [...]
Vanliga lokalisationer: [...]
Behandling: [...]
A: Degenerativt tillstånd i senvävnad med smärta, vävnadsnedbrytning och störd blodcirkulation. Ej inflammation.; Supraspinatus, lateral epikondylit, trochanterit vid höften, Mb Schlatter vid patellasenan och hälsenetendinit; Remiss sjukgymnast, excentrisk träning, ev ultraljudsledd sklerosering
Extra: Främst akillestendinos. "50-årig motionär söker med besvär från vänster hälsena sedan ett halvår. Du känner en uppdrivning över senan där patienten är öm vid palpation."

Q: Ange några komplikationer i efterförloppet av en fraktur som opererats.
[...]
A: DVT, postoperativ infektion, smärta, stelhet, posttraumatisk artros
Extra: Viktigt att kontrollera distalstatus många gånger; klargör status innan reponering och kontroll att förhållanden är desamma efter reponering. Kontrollera om någon förändring sker över tid.
Kort sikt: Hjärtsvikt, pneumoni, konfusion, infektion, smärta, försämrad gångförmåga, DVT, död, pseudartros, caputnekros (viktig)
Lång sikt: Funktionspåverkan, ökad dödlighet, smärta, försämrad livskvalitet
Prevention: Andningsgymnastik, tidig mobilisering, kontroll vitalparametrar/vätskebalans m ev diuretika, undervätskning m dropp och kontroll vitalparametrar, UVI dra kateter så fort som möjligt, DVT/LE m trombosprofylax och mobilisering

Q: Hur undersöker du en patient med smärta kring MCP1? Nämn ett följdtillstånd som kan uppkomma om du missar och lämnar en tänkbar skada obehandlad. Hur handläggs det?
[...]
A: Lokalstatus inkluderande radialvackling MCP1-för uteslutande av UCL-skada (smärtstillning kan behövas). Görs med sträckt och semiflekterad MCP. Röntgen för uteslutande av fraktur. Följdtillståndet är instabilitet/subluxationstendens i tummens MCP dig 1 vid UCL-skada;
RTG för att utesluta fraktur, information till pat om skadan och om högläge, gips, ortos eller el-linda, remiss till ortopeden på hemorten (skidbacke), tas hand om inom en vecka

Q: Beskriv hur artros utvecklas och hur det naturliga förloppet för en patient ser ut.
[...]
A: Mekanisk wear-and-tear förstör artikulärt brosk => inflammation med inadekvata reparationsmekanismer, kondrocyter medierar degradering och otillräckliga reparationen => omorganisation av det subkondrala ben brosket vilar på med en ökad täthet och bildning av cystor, en ökad aktivitet särskilt perifert i leden med nybildning av brosk och ben ger bildning av kantpålagringar (osteofyter), minskad brosktjocklek (sänkt ledspringa).
Smärta vid användning (slutet av dagen), förbättras med vila. Knäbrosk förloras först medialt. Leden kommer sakrta men säkert bli sämre med tilltagande rörelseinskränkning och smärta, när smärtstillande inte längre räcker för att hålla värken och smärtan på uthärdlig nivå blir det aktuellt med operation. Olika operationsmetoder beroende på hela eller delar av leden angripna, äldre patienter oftast med total knäplastik.
Extra: Ärftlighet, ålder, kön, vikt vid gonartros, vissa idrotter/yrken vid gonartros, tidigare skada i leden, andra ledsjukdomar (gikt), deformiteter/missbildningar (kongenital lux) är riskfaktorer.

Q: En 35-årig man söker med ont i ryggen, smärtpåverkad, ryggen "small till" då han utförde tyngre lyft. Kan ej räta ut ryggen. Normalt neurologstatus, Lasegue negativ, spänd muskulatur höger om kotpelaren.
Diagnos och behandling: [...]
Differentialdiagnoser: [...]
A: Akut lumbago (ryggskott), smärtlindring med paracetamol, NSAID och ev centralt verkande läkemedel, rekommendera rörelseaktivitet (alltså normalt fysisk aktivitet). Vila max 1-2 dygn, recept på ev muskelrelaxantia. Kan ej räkna med smärtfrihet innan återgång till arbete. Ingen sjukskrivning eller mycket, mycket kort.; Diskbråck och kotkompression. Mer strålande smärta vid diskbråck, palpömhet vid kotkompression, neurologiska tecken vid diskbråck.

Q: Beskriv symtomen vid S1-syndrom (diskbråck).
[...]
A: Smärta på baksidan av benet nedom knä och ut på laterala fotranden, ev domningar inom samma område, kan ej stå på tå (svag plantarflexion). Diskbråcket ligger mellan L5-S1.
Extra: 1. Gastrocnemius/soleus alltså plantarflexion
2. Sensorik: lilltå

Q: 50-årig man söker akut pga smärta i hö höft (alt: "Coxartros som blivit värre"). Tidigare diskbråck och opererats för dislocerad medial collumfraktur. Nu smärtor i hö ljumske och ner mot knä vid promenader och belastning sedan någon månad tillbaka. Slätröntgen av höften visar en läkt fraktur, inget annat.
Differentialdiagnoser: [...]
Status: [...]
När remiss till ortoped? [...]
A: Uteslut allvarliga sjukdomar. Caputnekros, spinal stenos (alt kärlrelaterat), coxartros, ryggorsakad smärta (L3/L4), metastaserande prostatacancer; Artrossmärta typisk vid belastning, stelhet, smärta anges i ljumske vid inåtrotation med flekterad höftled 90 grader, lasegue och omvänd lasegue neg, inga sensibilitetsbortfall, normal patellarreflex, ingen tryck- eller dunkömhet i ryggen. Buk mjuk och oöm, normala pulsar; När konservativa åtgärder uttömda och patienten känner sig inskränkt i livskvalitet till sån grad att fördelarna med protesersättning överväger riskerna
Extra: Coxartros: Belastningsrelaterad smärta, ffa lokaliserad till ljumske, utsida och framsida av höftleden med ev utstrålning framsidan av låret mot knäleden.
Spinal stenos: Mindre dominant, besväras av bensmärtor och/eller svaghet och känselstörningar i benen som förvärras vid gång, vila lindrar bensmärtan, ofta besvärsfri i sittande och liggande, gång/stående i framåtböjt läge av rygg förbättrar besvären

Q: Nämn fyra alarmsymtom hos en patient som söker pga ont i ryggen.
[...]
A: Debut >55 alt <18
Försämring nattetid alt i vila
Bilateral muskelsvaghet
Sadelanestesi
CRP-stegring
Feber
Nedsatt sfinktertonus (mest specifika symtomet på CES då urinres t.ex. orsakas av andra tillstånd också)
Domningar i underlivet
Urinretention
Inkontinens
Progress av neurologi
Extra: '

Q: Diskbråck:
Normalförlopp och information till patienten: [...]
Var observant på: [...]
Operationsindikationer: [...]
A: Ingen specifik behandling, om ont => Paracetamol + NSAID. Rör sig till smärtgräns. I normalfallet smärtor i 6 v, 80-90% tillfrisknar spontant. Om något alarmerande symtom (perianalt sensibilitetsbortfall, inkontinens, urinstämma) => sök akut. Vid uttalade smärtor längre tid kan det bli operation. Ta ställning till sjukskrivning och ev sjukgymnastik, uppföljning om 4-6 veckor, om fortsatt ont => ortoped.; Miktionsförmåga, perianal sensibilitetsbortfall, avsaknad sfinktertonus (avföringsinkontinens); Ohållbar smärtsituation, Cauda equina-syndromet (perianal sensibilitetsbortfall, avsaknad sfinktertonus, urinretention), utebliven förbättring av smärta i benet trots konservativ behandling >6-8 veckor
Extra: Lumbala diskbråck kan opereras lättare än vad cervikala sådana kan då ryggmärgen slutar i L1-nivå.

Q: Hur handläggs en kotkompression?
[...]
A: Smärtlindring; utredning av ev osteoporos, ev med bentäthetsmätning men även acceptabelt att sätta in behandling utan sådan (kalk och d-vitamin). Se över och försök minska riskfaktorer för fall.

Q: 70-årig man med DM2, HT, bypass-op. Ramlar på arm, smärta i vänster axel. Röntgen visar proximal humerusfraktur där proximal och distal del har benkontakt och står i 5 grader varus.
Behandling: [...]
A: Konservativ behandling mtp på sjukdomshistorik. Lindrig felställning med benkontakt, initial collar & cuff-behandling. Pendelrörelser, återbesök med rtg och sjukgymnastkontakt.

Q: En kvinna med pågående IV-missbruk söker på AKM för tre dagars anamnes på kraftig smärta i övergången bröst- och ländrygg. Dunköm och intensiv rörelsekorrelerad smärta. CRP 65. Kroppstemp stegrad. Neuro ua.
Diagnos: [...]
Utredning och behandling: [...]
A: Spondylodiskit; MR, blododla, urinodla, om MR-pos punktion mot misstänkt spondylodiskit. Antibiotika.

Q: Förkortat och utåtroterat ben: [...]
Förkortat och inåtroterat ben: [...]
Nerv som riskerar att skadas vid ovanstående tillstånd: [...]
A: Höftfraktur (collumfraktur, pertrochantär, subtrochantär femurfraktur, diafysär femurfraktur och främre proteslux); Höftprotes luxerad bakåt (reponering görs med patient sövd); Ischiasnerv
Extra: Proteslux: 75-årig kvinna som opererats för total höftplastik inkommer till akuten efter falltrauma och anger smärta kring hö höft. Svårt att röra på benet. Vanligtvis så är ju höftluxation (i samband med höftfrakturer) utåtroterade och förkortade.

Q: 55-årig kvinna söker akut för smärtor i vänster axel sedan tre månader. Började smygande, numera vaknar patienten när hon ligger på axeln. Svårt att lyfta armen på grund av smärta.
Differentialdiagnoser: [...]
Status för att skilja dessa: [...]
Behandling av mest sannolika diagnosen: [...]
A: Impingement, AC-ledsartros, supraspinatustendinit, diskbråck m påverkan C5-C6 (smärta och domningar); Impingement - painful arc, rotation flekterad glenohumeralled, smärta axelns utsida m ev utstrålning ner på överarm, smärta vid abduktion och inåtrotationsrörelse (Hawkins test) och tryck mot acromion
Supraspinatustendinit - abduktion
AC-ledsartros - smärta vid rörelse av hand mot motsatt axel med armbåge i axelhöjd, smärtfokus i AC-led, smärta vid slutrörelse av abduktion, positiv cross-body-test; Antiinflammatoriska lm, ev steroidinjektion, sjukgymnastik. Information om långdraget förlopp, undvika vila. Tidigare friska patienter med kortvariga halsryggsbesvär behöver ej ytterligare utr utan trauma eller anamnes m misstänkt tumör/infektion, besvär m duration >6-8 v => utredning
Extra: 1. Inspektion (rodnad/svullnad talande för artrit)
2. Palpation av spinalutskott, paravertebral musk, subakromiellt, muskulatur kring axel/överarm, finns palpömhet och till vilken struktur då lokaliserad?
3. Rörelse (halsrygg, finns normalt omfång, framkallar rörelse radikulerande smärta; axel, normalt rörelseomfång, skillnad i symtom vid passiv och aktiv rörelse?)
4. Neurologi (ev reflexbortfall, foramen kompressionstest, spurlings test, ev motorisk funktiosnnedsättning, känselbortfall).
Vid inspektion ibland lätt atrofi över skuldran ventrolateralt. Diffus ömhet palpatoriskt över AC-leden och subakromiellt. Aktiv abduktion kan smärtar från cirka 60 upp mot 120 grader. Vid elevering 90 grader och inåtrotation smärtar det (Hawkins pos), sensibilitet i armen skall vara normal liksom grov kraft. Rtg visar lätt till måttlig artros i AC-leden. Smärtan/värken strålar typiskt ut lateralt över proximala överarmen, ibland föreligger en så kallad "painful arc" mellan 70 och 110 grader. Nattlig värk och oförmåga att ligga på axeln är vanligt.
Abduktion = impingement av senan mellan caput humeri och acromion, normalt ROM med positiva impingementtest (Neers/Hawkins, empty can), rotatorcuffruptur har också svaghet (inte bara smärta). Försämras på natten då man ligger på påverkad axel. Drop arm test positivt vid ruptur av supraspinatussena.
Bidragande faktorer till tillståndet inkluderar: trängsel mellan akromion och caput humeri (förvärras av osteofytära pålagringar dvs artros och sekundär artros efter trauma), tendinos med svullnad i supra/infraspinatus-senor, svullnad subakromiella bursan, muskulära imbalanser axel/skuldra, tunga repetitiva arbeten med armen ovan horisontalplanet. Kuffruptur kan ge liknande smärta men utesluts ofta kliniskt/anamnestiskt.
– hålla patientens arm upplyft framåt med armbågen i 90 graders flektion; horisontellt. Undersökaren inåtroterar passivt armen. Smärta/nedsatt rörlighet indikerar impingement (Hawkin-Kennedy’s test).
– hålla patientens arm utsträckt rakt fram i pronerat läge. Undersökaren lyfter armen rätt upp i 180 graders flektion och håller samtidigt skulderbladet fixerat (Neers test). Smärta vid positivt test.

Q: En kvinna har snubblat på en trottoarkant och skadat sin fot/fotled. Haltar. Blåmissfärgad på lateralsidan från malleolen ned till fotsulan och fram till MTP-lederna.
Differentialdiagnoser: [...]
A: Fotledsfraktur (lat mall), fotledsdistorsion, avulsionsfraktur MT5, metatarsalbensfraktur, peroneus brevis-ruptur osv

Q: En 40-årig kvinna inkommer till AKM efter fall ihemmet med smärtor i höger arm, felställd, svullen och instabil. Rtg visar mittdiafysär spiralfraktur i humerus.
Påverkan på vilken struktur och varför: [...]
Statusfynd vid påverkan: [...]
A: N radialis, ligger i omedelbar anslutning till skelettet i denna region; Dorsalt mellan MC1 och MC2

Q: Vad ses här?
[...]
A: Impressionsfraktur vilken uppkommer i luxationsögonblicket när tuberculum majus rider över främre glenoidkanten.

En patient med komminut underbensfraktur, opanmäld för morgondagen men har mycket ont och krävt stora mängder opiatanalgetika.
Diagnos: Kompartmentsyndrom
Symtom vid tillståndet: Orimlig smärta (pain out of proportion), svår att kurera med opiater, ökat då aktuell muskelgrupp sträcks, vanligen i främre muskelfacket ökad då undersöker böjer tårna plantart (passivt). Hård svullnad, bortfallen puls i sent skede. Vilosmärta. Palpömhet över muskellogerna, oftast först tib anterior logen. Nedsatt aktiv rörlighet i tårna och fotleden, passiv rörelsesmärta. Sensibilitetsnedsättning perifer nerv som löper i kompartmentet. Lätt böjda t.ex. fingrar. Konsistensökad exrmeitet. Svullen. Vätskefyllda blåsor.
Mekanism: Muskelfacken, spec anteriort, sväller pga mjukdelssvullnad och/eller hematom, nödvändigt perfusionstryck i muskelkompartment är ca 30-40 mmHg, perfusionstrycket = medelartärtryck - kompartmenttryck, om trycket i kompartment stiger och ev i kombination med lågt blodtryck blir perfusionstrycket otillräckligt och finns risk för muskelnekros
Andra orsaker: Tibiafraktur. Trauma (krosskada). Brännskada. Bandage/gips som är konstriktiv. Penetrerande trauma. Högtrycksinjektion. Djurbett från orm. Immobilisering. Spontanblödning. Infektion. Extravasationsskada. Sepsis. Massiv vätskeresuscitation.
Handläggning: Upprepade kliniska undersökningar (distalstatus, uppmärksamma tilltagande smärta), tryckmätning av vävnadsfack om misstanke finns, fasta och akut op med fasciotomi om misstanke stor, muskelnekros kan uppstå inom timmar, nekros kan ge kontraktur och/eller helt förorad muskelfunktion för gott. Klyvning av samtliga loger. Inläggning, fasta, dropp för att hålla medelartärtryck. Prover behövs ej för diagnos men CK är förhöjt, dock också vid rhabdomyolys som kan ge kompartmentsyndrom. Myoglobinuri utvecklas också.

Q: Vilka är komplikationerna som är specifika för att byta ut höftleden vid artros?
[...]
A: Lossning av protes på sikt, luxation, protesnära fraktur, protesinfektion

Q: Hallux valgus.
Definition: [...]
Symtom: [...]
Behandling: [...]
A: Varusställning i metatarsale 1 och valgusställning i stortån; Skoproblem och smärta från den inflammerade och förtjockade bursan medialt (MTP-leden); Anpassning av skor och andra åtgärder för att minska trycket på MTP-leden.

Q: Nämn fyra vanliga lokalisationer för osteoporosrelaterade frakturer.
[...]
A: Kotor, collum chirurgicum humeri, distala radius, proximala femur, fotleden, ramus os pubis

Q: Ange statusfynd som talar för fotledsdistorsion resp fotledsfraktur.
Distorsion: [...]
Fotledsfraktur: [...]
A: Palpömhet över FTA; Smärta runt malleolerna eller/och palpömhet längs bakre randen av laterala malleolen eller längs bakre randen av mediala malleolen eller oförmåga att belasta foten fyra steg

Q: Ange fyra riskfaktorer för artros.
[...]
A: Ålder, genetiska faktorer, ärftlighet, hormonella faktorer (kvinna), biologiska, mekaniska faktorer, trauma,

Q: Patient med smärta och stelhet i stortåns grundled framförallt vid avtramp.
Diagnos: [...]
Behandling: [...]
Varför är det svårt att avveckla steget? [...]
A: Artros i fotens MTP1-led, s.k. Hallux rigidus; Röntga. NSAID, skoanpassning (rullsula), om uttalade besvär remiss till ortoped för ställningstagande till kirurgi eller kortisoninjektion i leden.; Osteofyter dorsalt i MTP1-leden
Extra: Symtom: Värk, stelhet, svullen stortågrundled. Inskränkt rörlighet. Osteofyter, ofta dorsalt. Smärtor vid avveckling av steget. Belastar lateralt på foten. Går ofta med korta steg.

Q: Ange tre differentialdiagnoser hos kvinnan med smärta radiellt höger handled och domningar i pek- och långfinger och vad som talar för respektive.
[...]
A: CMC1-artros (rörelsesmärta tumme, ev svullnad och kraftnedsättning tum/pekfingerrepp, rörelseinskränkning i CMC1, palpöm över CMC1, ev adduktionstendens)
CTS dvs karpaltunnelsyndromet (domningar motsvarande medianus, nattliga parestesier enligt medianus, nedsatt kraft, pos tinell och phalen, nedsatt 2 PD motsvarande medianus)
Mb deQuervain - smärta radiellt proximalt om styloideus radii som förvärras vid ulnardeviation, finkelsteins test
Extra: CMC1 => abduktionsskena/ortos, NSAID, paracetamol, op i senare skede
CTS => handledsortos, ev steroidinjektion, op karpaltunnelklyvning i senare skede
deQuervain => NSAID, vila/ortos/gips i ca 1 v, steroidinj, om långdraget förlopp op med delning av 1:a dorsala senfacket

Q: Öppen fraktur (generellt):
Definition: [...]
Initial handläggning: [...]
Slutlig handläggning: [...]
A: Fraktur med exponerat ben (hudskada); Distalstatus, steril spolning och täckning, tetanusprofylax, antibiotika, vb grovreponering och retinering i t.ex. gips, radiologi, bakjour; Operation med excision av devitaliserad vävnad, rengöring och frakturfixation med t.ex. osteosyntes
Extra: Om såret är <1 cm kan man välja att avvakta att operera en öppen fraktur; förutsatt att det beror på lågenergitrauma/indirekt våld/genomstick. Skall dock ha antibiotika po.
Grad 1 - kan oftast behandlas som en sluten fraktur, ge tidig behandling med antibiotika po.
Grad 2 - rengöres och revideras på op. Kan ofta fixeras definitivt med för frakturen lämplig metod.
Grad 3 A - rengöres och revideras på op. Akutfixeras ofta med extern fixation eller märgspik. Definitiv fixation när patientens övriga tillstånd och mjukdelarnas skick tillåter.
3 B - C - Handläggs i samråd med plastik- respektive kärlkirurg.

Hälseneruptur:
Beror oftast på: Plötsligt ökad acceleration/deceleration, oftast hopp/sprint. 
Status: Inspekteras svullet, minskad tonus, kontinuitetsavbrott kan palperas med smärta 2-6 cm ovan calcaneus, funktionsmässigt plantarflektion borta. Fotbladet ligger "platt".
Specifikt test: Thompsons test, pat i bukläge => komprimera vadmuskulatur varvid foten plantarflekterar vid intakt hälsena, om senan är av sker ingen rörelse i foten
Operation, fördel: Mindre risk för reruptur. Senan sys, immobilisera i 2-3 v i spetsfot sedan 3-4 v i ortos med sjukgymnastik 6 mån, infektionsrisk.
Konservativt, fördel: Ingen risk för postoperativ infektion, rerupturrisk ökad. Konservativt 4+4 v gips.
Extra: Prognos: fullt mobiliserad efter 6-12 månader. Förtjockad hälsena, ev besvär med skor. Ökad risk för ny skada. Operation utförs i bukläge med lokalanestesi. Konservativt om icke-rörlig patient eller som är medveten om rerupturrisken.
Distalstatus är vanligen ua och röntgen, ultraljud eller MR är inte indicerat. Akillestendinit är en differentialdiagnos, enbart inflammation och beror på ökad intensitet i träning, t.ex. en löpare som börjar träna för ett maraton. Smärtan beskrivs som brännande men ingen ruptur har skett, vila rekommenderas. Två andra diffdiagnoser är gastrocnemiusruptur respektive DVT.
Akillessenan bildas från soleus och gastrocnemius och fäster i posteriora calcaneus. Ligg på buk med foten hängandes ut från bordet. Ta tag i gastrocnemius och dra uppåt, vanligen ska foten plantarflekteras men vid komplett ruptur kan det ju ej ske. Observera att det kräver komplett ruptur annars kan det vara missvisande.
Inspektera för frakturtecken, perifer arteriell sukdom, distalstatus. Thompsons test är bättre än att låta patienten plantarflektera eftersom att accessoriska muskler kan användas i plantarflektionen, tibialis posterior och peroneus longus då. Det är en klinisk diagnos som inte kräver bildundersökning!

Q: Vilka frågor kan hjälpa en att differentiera spinal stenos från claudicatio intermittens? Övrigt status?
[...]
A: - Kärlanamnes => claudication
- Röker du eller har du rökt? => claudicatio
- Hur går det när du går i uppförsbackar? Smärtan kommer snabbare vid claudicatio men går bra utan smärta vid spinal stenos, värre bakåtlutat
- Har du ont när du ligger på rygg? => spinal stenos
- Har du ryggbesvär? => spinal stenos
- Ryggstatus på avklädd pat med inspektion visande normal rygganatomi, oftast inga rotationsrelaterade besvär då spinal stenos ger cirkumferent stenos, dvs normala fynd S1, L5, L4, plantarflexion av fot, sensibilitet fotrand, dorsalextension stortå, sensibilitet fotrygg, osv Lasegue ua, PR normal sfinktertonus och sensibilitet, normala pulsar => spinal stenos
- Distalstatus inkl pulsar, ABI, höftstatus, atrofier, muskelsvaghet, babinskis, miktions/avföringspåverkan, domningar i underlivet

Q: Vid följande skärskada, vad förväntas för sensoriskt bortfall och motoriskt?
[...]
A: N radialis superficialis innervationsområde. Bortfall av dorsalextensionsförmåga i handleden pga radialisnervskadan.

Q: Vid följande skärskada, vad förväntas för sensoriskt bortfall och motoriskt?
[...]
A: Innervationsområdet för de volara digitalnerverna dig 3  uln och dig 4 rad samt bortfall av flexionsförmåga i lång och/eller ringfingret pga skada på flexorsena/or.

Q: Underbensfraktur. Resonera kring behandlingsalternativen.
[...]
A: 1. Gips är belastningsbart, man får acceptera viss benförkortning vilket kan vara acceptabelt hos äldre patient med comorbiditeter. Fördel är att det ej är invasivt, behöver ej frukta komplikationer som djup infektion, kärl-nervskada.
2. Märgspik är belastningsbart och kan sannolikt genomföras slutet vilket minskar risken för infektion. Mindre risk för benförkortning. Kan mobiliseras utan yttre fixation vilket är en fördel hos någon med ödemtendens.
3. Externfixation kan vara besvärligt för t.ex. äldre patient även om man lyckas applicera en belastningsbar hybridram.
4. Plattfixation, är ej belastningsbart i ett osteoporotiskt skelett. Större friläggning med risk för hudnekroser, etc. Fördel är exaktare reposition.

Q: Ange minst fem viktiga faktorer för optimalt resultat inför höftprotes vid primär höftartros.
[...]
A: - Rtg-verifierad artros som matchar symtom, dvs besvären ska med rimlig sannolikhet hänföras till det degenerativa i höften.
- Artros-skola, skall ha fått info om sjukdom, orsak och förlopp. Ska ha tränat då det kan ge positiva resultatet och förbättrad prognos även efter höftprotes.
- Kartläggning av förväntningar.
- Info om komplikationer och förväntat förlopp.
- Preop bedömning av hälsofaktorer såsom rökning och alkohol samt info om dess skadliget och relation till ett bra operationsutfall.

Q: Vilken muskel böjer i fingrarnas DIP- resp PIP-led?
[...]
A: Flexor profunda, flexor superficialis

Q: 59-årig man som fallit och tagit emot med höger arm, ont över axel, svag i abduktion och kan inte abducera rmen till eller hålla den i 90 grader. Röntgen normal.
Diagnos: [...]
A: Rotatorkuffruptur

Q: Hur differentierar du mellan nervrotsskador och perifera nervskador?
[...]
A: - Halsryggsbesvär talar för rotpåverkan
- Förändrad ergonomisk situation/armskada => perifer
- Nattliga domningar => CTS
- Sensorikstatus, t.ex. för nerv som innerverar både dorsalt och volart och bara påverkan på en sida => perifer. Båda sidor => nervrot.
- Motoriskt status, normal kraft men med sensorisk påverkan => perifer. Allt påverkat => nervrot.
- Pos phalen/tinel eller andra specifika tester => perifer.

Q: Ange minst fem skador som kan uppstå vid fall mot utsträckt hand.
[...]
A: Distal radius (osteoporotisk)
Proximala humerus (osteoporotisk)
Scaphoideumfraktur
Caput/collum radii-fraktur
UCL-skada
Metacarpalbensfraktur
Collum chirurgicum-fraktur
Rotatorkuffruptur

Q: Patienter med Colles-frakturer kan drabbas av komplikation i form av svullnad, stelhet och svåra smärttillstånd. Vilka instruktioner förhindrar detta?
[...]
A: Hand i högläge och rörelseträna i fingrarna

Q: En 81-åring kommer efter falltrauma. DT-skalle visar ej fraktur i kranie/blödning, klagar dock över smärta i nacken när hon rör huvudet, gör ont att svälja. Ömmar i nacken vid palp, inga bortfall.
Diagnos: [...]
Handläggning: [...]
A: Densfraktur (vanligaste halsryggsfrakturen hos denna patientgrupp); Fixera med halskrage, lägg in, beställ DT-halsrygg. Smärta vid sväljning är tecken på svullnad som kan vara tilltagande och då möjligen hotande luftväg, starkare indikation för inläggning än själva frakturen.

Q: Vad vill du undersöka?
[...]
A: Flexor digitorum superficialis och profunda, fingernerver med 2PD och kapillär återfyllnad

Q: Vilken skada ses? Cyklat omkull, uttalade smärtor och kan ej stödja på fot. Klinisk us föreligger svullnad och palpömhet över lat malleol och över mellanfot. Hematom i fotsulan, kan ej stödja på foten.
[...]
A: Skada i lis francs led pga smärta över leden, ingen belastningsförmåga, hematom plantart och ökat avstånd mellan MT1 och 2. Hematom i fotsulan är i princip patognomont för skada i mellanfoten och skall erhålla ett underbensgips samt strikt avlastning i 6-8 veckor, därefter belastning efter förmåga.

Q: Vilka protesrelatearde komplikationer bör pat informeras om inför höftop? Hur vanliga är de? Protesöverlevnad?
[...]
A: Infektionsrisk 1%, luxationsrisk 2% vid artrosdiagnos; 95% på 10 år

Q: 50-årig kvinna halkar och trillar med maximalt böjd knäled, kan ej gå på benet då det ej "bär". Hematom distalt på låret ovan patella, kan ej lyfta benet rakt ut.
[...]
A: Quadricepsseneruptur

Q: 80-årig man som opades med total höftplastik 2 v sedan. Suturer ej tagna och rinner fortfarande från höftleden. Åtgärd?
[...]
A: Inläggning för punktion höftled och säkra odlingar.