Title: Klinisk Medicin / Kirurgi
Tags: Klinisk_Medicin::Internmedicin::DX1::General Klinisk_Medicin::Internmedicin::DX5::Aging::Palliation Klinisk_Medicin::Internmedicin::DX1::Hypersensitivity Klinisk_Medicin::Internmedicin::DX3::General Klinisk_Medicin::Internmedicin::DX6::Handouts::Reaktionsmonster

MIDAS HUSK, diffdiagnoser vid medvetslöshet:
Meningit
Intoxikation
Diabeteskoma
Andningsinsufficiens
Subdural/Subarachblödning
Herpesencefalit
Uremi
Sepsis/Status epilepticus
Korsakoffs sjukdom
Extra: Generellt gäller att metabol påverkan har normala pupillreflexer och symmetrisk neurologi samt att dolls eye reflex föreligger. Vid vissa metabola tillstånd dock som hyperosmolärt diabeteskoma kan emellertid fokala neurologiska bortfallssymtom föreligga.

Q: Vilken typ av hematom beror på ruptur av a. meningea media som är en gren av a. maxillaris, och beror nästan alltid på en traumatisk skada på os temporale? Korsar dessa suturlinjerna?
[...]
A: Epidurala; Nej! Detta skiljer de från subdurala.
Extra: Kommer uppvisa en konvex form på DT, duran är fäst på suturerna i skallen, blödningen kan inte gå förbi dessa alltså. De är dödligare än subdurala då blödning är från arteriella systemet och orsakar skiftning av hjärnan pga högtryckssystemet, subdurala är venösa oftast och har ett lägre tryck. Ofta ses ett hematom i skalpen med det.
Två exempel följer. Nedan ses ett exempel där man ser en begränsning via suturerna.
Nedan ses ytterligare ett exempel på en vänstersidig epiduralblödning (fötter mot oss), blod är högattenuerande (vitt) på DT och ligger ovanpå duran, ser bönformat ut och sträcker sig inte över suturerna.
Tredje exempel:

Q: [...] är en blåröd missfärgning beroende på höga absoluta nivåer av deoxyhemoglobin.
A: Cyanos
Extra: >50g/L. Delas vidare in i central cyanos (oftast cirkulatoriskt eller respiratoriskt problem som ger dålig oxygenering av blod i lungorna) och perifer cyanos (dålig eller obstruerad perfusion av perferit). Allt som orsakar central cyanos kan orsaka perifer cyanos. Central cyanos innebär dålig syresättning centralt, i hjärta/lungor vilket innebär att extremiteterna är fortsatt varma då hjärtat pumpar som det ska, och perifer cyanos innebär att perfusionen är nedsaktad till den grad att hemoglobinet lämnat av sitt syre innan det nått längst ut, detta innebär att man har kalla extremiteter. Innebörden av att det är absoluta tal innebär att anemiker sällan uppvisar cyanos jämfört med en person med polyglobuli.
Central cyanos: blått i läppar, nagelbäddar, konjunktiva, andra mukosala ytor.
Referenser: central cyanosis (e.g., lips, mucous membranes) = low arterial oxygen saturation
peripheral cyanosis (e.g., distal extremities) = increased oxygen extraction
- central cyanosis will still have warm extremities; often due to congenital heart disease.
- peripheral cyanosis - normal arterial oxygen saturation with increased extraction e.g., due to high venous pressure, polycythemia, peripheral vasoconstriction.

Q: Vilken typ av hematom beror ofta på trauma där bryggvenerna ruptureras, vilken ger en långsam blödning och en avlång attenuering på DT som kan korsa suturlinjerna som dessutom ofta ger en midline-shift?
[...]
A: Subdurala; beror på trauma
Extra: Begränsas av durareflektion, falx cerebri, tentorium, falx cerebelli. Riskfaktorer: åldringar som ramlar, alkoholister, blodförtunnande. Hjärnatrofi ökar området vener måste korsa: mer skadbara. Klassiskt är förvirring veckor efter huvudskaka och shaken baby syndrome.
Epiduralhematom kan också göra det (midlineshift) om tillräckligt med tryck byggs upp. C=subdural, den andra=epidural.

Q: Chock uppkommer vid diskrepans mellan cirkulerande blodvolym (t.ex. hjärtats minutvolym) och kärlbäddens kapacitet/vävens behov.
Symtomen som uppstår är (2 viktigaste + 2-5 ytterligare): [...].
Vilka är de fyra typerna av chock?
[...]
A: lågt blodtryck och takykardi (som palperas tunn) samt blek/svettig hud, cyanos, medvetandepåverkan, anuri, takypné; Obstruktiv chock (ventilpneumothorax, tamponad, LE)
Distributiv chock (anafylaxi, sepsis, brännskador)
Hypovolem chock (massiv blödning, brännskador)
Kardiogen chock (hjärtsvikt)
Extra: 1. Hjärtats pumpförmåga beror på a) preload, slutdiastolisk fyllnad, b) afterload, motståndet hjärtat pumpar mot, c) kontraktionsförmåga, dvs hjärtats kraft och d) rytmen.
2. Sviktande cirkulation kan bero på fel i ovanstående parametrar, t.ex. hjärtinfarkt, förmaksflimmer, hjärtsvikt sekundär till klaffel, hypertoni, cirkulatoriska hinder som lungemboli, anemi ger ökad belastning, hypertyreos ökar minutvolymen, blödning/uttorkning, hjärttamponad förhindrar pumpförmåga. Vid hemodynamisk svikt intträder kompensatoriska mekanismer ffa via sympaticus => HR ökar och perifera kärl kontraheras.
3. Pulsen blir således snabb och vid hypovolemi palperas den tunn, patienten blir trött samt blek, grådasig i hyn och som känns kall och lite fuktig. Om kompensation ej räcker sjunker blodtrycket och cyanos kan iakttas, så småningom tillkommer förvirring samt stasfenomen som perifera ödem och dyspné. Man kan inte kvantifiera vad som menas med lågt blodtryck, det är relativt till patientens ordinära blodtryck.
4. Anuri ska skiljas från urinretention där patienten är oförmögen att tömma blåsan. Anuri är istället totalt upphörande av urinproduktion. Nykturi är urinmängdens fördelning mellan natt och dag, vid hjärtinsufficiens är det omvänt förhållande dvs stora mängder under natt vs dag.
5. Chock har tre grundorsaker som i sin tur kan delas in i vidare kategorier. De tre grundorsakerna är: hypovolemisk chock, kardiogen chock och distributiv chock.
6. Hypovolemisk chock: ffa blodförlust pga yttre eller inre blödning, vätskeförlust vid t.ex. svår diarré, kräkning, stora brännskador.
7. Kardiogen chock: hjärtats pumpförmåga kan ej hålla perifera cirkulationen igångsatt. Stenoserande vitier, hjärtinfarkt, rytmrubbning, hjärttamponad.
8. Distributiv chock: sepsis och anafylaktisk chock pga utsvämning av endogena och exogena substanser ger dilatation i hela kärlsystemet, ger relativ minskning av cirkulerande blodvolymen.
Referenser: UpToDate: Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults
UpToDate: Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
Internetmedicin: Kardiogen chock

Q: En alkoholist med progredierande personlighetsstörning och eventuell neurofokalitet med tilltagande förvirring kommer på DT ha..
[...]
A: Kroniskt subduralhematom (som då är hypoattenuerat, mörkare jmf med färskt som är vitt)
Extra: SDH är ett viktigt tillstånd att tänka på vid oklara bortfall av funktioner hos alkoholpåverkade. Koagulationsdefekt, trombocytopeni bidrar. Lindrigt trauma räcker för att orsaka det. Ev finns symtomfritt intervall i flera veckor.
Röda pilar = färskt, blå pil = kronisk. Kroniska vid t.ex. mild trauma, cerebralatrofi, äldre, etyl. Subduralhematom beror på att bryggvenerna som ligger mellan dura och arachnoidea bryts. Crescentformade.

Hur behandlar du anafylaxi?
ABC +
inj med adrenalinpenna/adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml (alltså 0,3-0,5mg) mitt på laterala delen av låret upprepas var 5-10:e minut vid behov +
inhalation beta-agonist 4-6 doser vid obstruktivitet, upprepas var 5-10:e minut vid behov +
antihistamintablett 5-10 mg (Desloratadin 5mgx2) +
kortikosteroid 8mg iv (4mg/mlx2ml) eller 0,5mgx10 tabletter Betapred +
patienten ska ligga ned, får ej ställa sig upp pga blodtrycksfall, dvs sänkt huvudända
Extra: Om patienten tidigare fått anafylaktisk reaktion av t.ex. getingstick kan akut adrenalininjektion ges profylaktiskt vid förnyad exponering innan symtom.
Intravenöst adrenalin endast om i.m. inte fungerar och då med EKG-övervakning av specialist.
ABCs: Ringer-acetat vid blodtrycksfall, oxygen, ta bort saker i luftvägar osv.

Q: [...] innebär att lindra symtom utan att behandla bakomliggande sjukdom.
A: Palliation
Extra: - Palliativ vård: brett spektrum av åtgärder med symtomlindring och livskvalite i fokus, kan även innebära livsförlängande åtgärder (dropp). Vård i livets slutskede: sista och terminala fasen av palliativ vård
- Ska vare sig förlänga livet eller påskynda döden. Vanliga diagnoser inkluderar cancer, KOL, hjärt-kärl, ALS, MS, Demens, mfl.

Q: Morfin är ett centralt verkande analgetikum som ofta används inom palliativvården. Det verkar i 4 timmar och 50% försvinner i levern direkt efter upptag (1st pass).
Vad för sorts smärta biter det på?
[...]
A: Nociceptiv (akut) smärta, ej så bra effekt på psykogen, idiopatisk, social, existentiell eller långvarig neuropatisk smärta.
Extra: Långverkande form heter Dolcontin (12 timmar), kortverkande bara Morfin (4 timmar). Ett 100x starkare preparat som finns i plåsterform är Fentanyl.

Q: Vad har en patient sannolikt intagit med symtom som akut somnolens, mios, hypotoni, minskade tarmljud och andningsdepression (5/min)? Patienten luktar alkohol.
[...]; behandlas med [...]
A: Opiatintox; Naloxon
Extra: Andningsdepression är det mest sensitiva symtomet för intoxikation med opioider.

Q: Om man ska sätta in någon på långvarig opioidbehandling måste man bygga upp en regim innehållande flera läkemedel. Vilka?
Grundläggande smärtstillande: [...]
Två typer av opioider: [...]
Två läkemedel mot biverkningar: [...]
A: Paracetamol 1g x 4; långverkande och kortverkande (rescue); Dolcontin + Morfin alt OxyContin + OxyNorm där rescue = 1/6 av dygnsdos.; laxerande regelbundet och antiemetika, åtminstone initiellt (7-10 dagar Postafen)
Extra: Tentafall: tilltagande strålande smärta på Dolcontin 90 mg 1x2, vb Morfin 10 mg, Alvedon 1g x2 => vb ökas till 30 mg (1/6) + Alvedon fulldos + misstanke neuropatisk smärta => tillägg gabapentin/amitryptilin/pregabalin.
Om en patient undrar om hur lång tid det är kvar, svara inte med ord innehållande tid. Läkemedel kan tillföras med pump subkutant eller intravenöst vid osäkert upptag alt stora doser. PO dos morfin delat på två är subkutana dosen. Tecken på att en patient är döende inkluderar ökad trötthet, blir alltmer sängliggande och slutar äta som förberedelse för döden.
Smärtmekanismer:
1. Nociceptiv smärta utlöses vid aktivering av vissa receptorer i anslutning till smärtnerver. "Inflammatorisk smärta". Cyklooxygenas, lipoxygenas, prostaglandiner, leukotriener.
2. Neuropatisk smärta uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. Som regel utstrålning med neuroanatomiskt korrelerbarhet och känselförändringar. Infiltration i nervplexa, kompression nervrötter, infektiös/inflammatorisk eller ischemisk etiologi. Kan uppstå som resultat av cytostatika, strålbeh. Sensitisering, allodyni (icke-smärtsamt stimu ger smärta som beröring och kyla) samt hyperalgesi (smärtstimuli upplevs mer än normalt) inverkar. Diagnos vid känselförändring i smärtande område och neuroanatomisk distribution.
Smärtanamnes:
Lokalisation (avgränsning, diffus, utstrålande), tidsförlopp (konstant, intermittent, dygnsvariation, aktivitet), karaktär (molande, dov, konstant, huggande/skärande, tryckande/bultande/pulserande, brännande, ilande, stickande där sistnämnda talar för neuropatiskt), intensitet (VAS/NRS), vad förvärrar/förbättrar. SOCRATES.
Läkemedelsval:
Vid inflammatorisk smärta => Naproxen/Ibuprofen, alt COX-2-hämmare vid ulcusproblematik, antikoag, låga trombocyter (Celebra). Parenteralt kan Toradol, Dynastat ges. Kortison har god effekt vid skelettsmärta, leversmärta, huvudvärk vid hjärntumörer, buksmärta vid metastas, neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. Här ges ordentlig dos i 1-2 veckor, hellre i kurer. Betapred 8-10 tabl på morgonen.
Opioider utgör basen vid cancersmärta. Morfin (depot = Dolcontin) är förstahandsval, Oxikodon vid nedsatt njurfunktion. 1/6 av dygnsdosen vid behov. Transdermalt fentanyl vid stabil opioidkänslig smärta vid samtidig t.ex. sväljningssvårighet, illamående/kräkning, osäkert upptag. Biverkningar: muntorrhet, förstoppning, illamående, trötthet. Vattenkastningsbesvär, svettning, klåda, myoklonier och kognitiv påverkan mer ovanliga. Obstipationsprofylax = Movicol och/eller Laxoberal. Illamåendeprofylax ibland, Postafen eller Primperan. Subkutan/intravenös dos av opioider är 1/2 av peroral dos.
Vid neuropatisk smärta => Gabapentin, Amitriptylin, Duloxetin, Opioider, Steroider, Lidokainplåster. Vid samtidig depression => amitriptylin. Samtidig ångest => Pregabalin, Lyrica. Kan kompletteras med t.ex. ketamin, TENS, nervblockader, spinal smärtbehandling.
Målet: smärtfrihet i vila, sömn, inga oacceptabla biverkningar. Oftast inte total smärtfrihet.

Q: Rosslighet innebär slem i luftvägar och ger känsla av kvävning och smärta. Jobbigast för personer runtom. Hur behandlas det i palliativt syfte?
Passerar ej BBB (=ej sederande)
[...]
Passerar BBB (=sederande)
[...]
A: - Antikolinergika (buscopan/skopolamin inj vb eller robinul/glykopyrronium inj vb) vilket torkar ut luftvägarna och ger även ökad muntorrhet; - Inj morfin-skopolamin (kombo av buscopan/skopolamin + morfin) vb
Extra: Diuretika hjälper ej utan ger bara ökad muntorrhet.

Q: Törst behandlas i palliativt syfte med munvårdsåtgärder såsom fuktning av munnen [hur ofta] ggr/timme, rengöring av mun, läppsmörjning, vattendropp i mungipa och suga på fuktiga material.
A: 4-6
Extra: Inget specifikt lm. Dropp hjälper ej. Fullständig rehydrering inte rimligt, ger oacceptabla biverkningar. Döendeprocessen innebär frånvaro av törst.

Q: Vilket neurologstatus kan utföras på medvetslös patient (3)?
[...]
A: Nackstyvhet, pupillstorlek, pupillreaktion, doll's eye, svalgreflex, cornealreflex, extremitetsreflexer, babinskis tecken, extremitetstonus