Title: Klinisk Medicin / Kirurgi / Urologi
Tags: Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::General Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::Akut-urologi Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::Scrotumsjukdomar Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::LUTS Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::Penissjukdomar Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::Cancer Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::Erektil-dysfunktion Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::Anatomi Klinisk_Medicin::Kirurgi::Urologi::Kateter

Q: Vad heter den anatomiska struktur som innehåller kärlen och nerverna till respektive testikel?
[...]
A: Funiculus spermaticus
Extra: Klinisk anatomi:
Scrotum innehåller testiklarna och delar av funiculus spermaticus (spermatic cord på eng). Det innehåller två diskreta håligheter för testiklarna. Dessa håligheter fäster vid varann via raphe medianus, en skrotal projektion som sträcker sig från dorsum av penis till anus. Scrotum kan delas in i lager; huden och dartos, det muskulära lagret som förser septat för de två skrotala kavitationerna och bildar det yttre fascialagret i scrotum.
Tunica vaginalis på vardera sida scrotum omger den anteriora 2/3 av testikeln och håller testikeln, epididymis, funiculus testis och dess associerade nerv, artär och venösa kärl. Inuti tunica vaginalis finns ett potentiellt område där vätska från olika källor kan ackumulera. Testis självt har ytterligare ett lager kring sig kallat tunica albuginea som behåller dess ovala kontur. Epididymis är vanligen posterolateralt om testis och måste differentieras från en onormal massa. Funiculus testis som innehåller kärlen och vas deferens är kopplat till basen av epididymis nära toppen av testikeln.
Då vänstra funikeln vanligen är längre än det högra så brukar vänster scrotum och testikel hänga lägre vid stående position än den högra.

Q: Morgagnis hydatid (eng: appendix testis) är en liten struktur på anterosuperiora aspekten av testis som är en rest av Wolffianska gångarna.
Det är en differentialdiagnos till [...]
A: testistorsion (när den torkverar).
Extra: 0,3 cm. Pedunkulerade formen predisponerar för torsion vilket ger skrotumsmärta. Vanligen hos unga pojkar 7-12 år. Icke-ömmande testikel och en ömmande lokaliserad massa som är palpabel superiort eller inferiort. Infarkt och nekros kan ses som "blue dot" sign (se "Bilder"). Reaktiv hydrocele kan palperas ibland. Klinisk diagnos, normal cremasterreflex. Ultraljud kan användas för att diffa mot testistorsion; låg ekogenicitet med central hypoekogent område. Doppler visar normalt blodflöde till testis, ev lite ökning på affekterad sida pga inflammation.
Klinisk anatomi:
Scrotum innehåller testiklarna och delar av funiculus spermaticus (spermatic cord på eng). Det innehåller två diskreta håligheter för testiklarna. Dessa håligheter fäster vid varann via raphe medianus, en skrotal projektion som sträcker sig från dorsum av penis till anus. Scrotum kan delas in i lager; huden och dartos, det muskulära lagret som förser septat för de två skrotala kavitationerna och bildar det yttre fascialagret i scrotum.
Tunica vaginalis på vardera sida scrotum omger den anteriora 2/3 av testikeln och håller testikeln, epididymis, funiculus testis och dess associerade nerv, artär och venösa kärl. Inuti tunica vaginalis finns ett potentiellt område där vätska från olika källor kan ackumulera. Testis självt har ytterligare ett lager kring sig kallat tunica albuginea som behåller dess ovala kontur. Epididymis är vanligen posterolateralt om testis och måste differentieras från en onormal massa. Funiculus testis som innehåller kärlen och vas deferens är kopplat till basen av epididymis nära toppen av testikeln.
Då vänstra funikeln vanligen är längre än det högra så brukar vänster scrotum och testikel hänga lägre vid stående position än den högra.

Q: Ange två fynd som vid akut skrotum tyder på epididymit respektive testistorsion.
Epididymit = [...]
Testistorsion = [...]
A: långsam debut, breddökad ömmande epididymis, ibland uretrit/cystitsymtom (STD-genes, behandlas med abx); urakut debut, tvärställd, uppdragen testikel med svullen funikel, ibland illamående, oftast ung patient (akut op)
Extra: Prehns tecken = smärta som förbättras vid lyft av tesis => positivt vid epididymit. Epididymit har en långsammare debut (dagar) vs testistorsion (timmar).

Q: LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms, är ett gemensamt namn för blåsbesvär inklusive lagringssymtom/tömningssymtom.
Några exempel på sådana symtom inkluderar: [ange minst 2]
Några exempel på orsaker till sådana symtom inkluderar: [ange minst 3]
A: Ökad frekvens, täta trängningar, inkontinens, överdriven urinering under natten, dålig ström, urinretention och inkomplett tömning; UVI, BPH, Prostatacancer, Uretrastriktur, Nervskador, MS, Parkinsons, Stroke, Ryggmärgstrauma och Stroke, Prostatit
Extra: När du tar en anamnes för LUTS (t.ex. man med svagare stråla, ofullständig tömning, nattlig vattenkastning, efterdropp, trängningar osv) => uteslut makrohematuri och nytillkommen skelettvärk.
Palpera prostata och ta ett PSA samt ev Hb, Krea, ALP. Fråga om ärftlighet. När du beskriver prostata beskriv ev förstoringar, fast/mjuk, öm/oöm, rörlig eller ej i förhållande till omgivning, ev resistenser och i vilken lob. Vid misstanke om prostatacancer => remiss med önskat transrektalt utlraljud med biopsi. Ev cystoskopi pga miktionsproblem.

Akut urinretention, handläggning;
Symtom: Akut suprapubisk smärta med eventuell fyllnad, oförmåga miktion sedan x timmar
Utlösande moment: Akut sjukdom (postop, CES osv), hostmedicin, diuretika, antikolinergika, etyl, UVI, BPH med obstruktion, hypoton blåsa.
För alla: Resurinmätning m UL/kateter. PR. Labb: blodstatus, elstatus (bed njurpåverkan), glukos, urinsticka (beh m abx om pos) och sätt en kateter (normal, 14 Ch) eller Cystofix suprapubiskt. Ev PSA. 
Okomplicerad, <500 mL: Kateter dras när tomt. PV vid återkommande besvär, remiss urolog vid prostatacamisstanke. Tänk differentialdiagnoser.
Okomplicerad, 500-1000 mL: Kateter i 1-2v, proppad dagtid, tömningsintervall 3-4 dl, nattetid till påse och remiss distriskssk för dragning om 1-2 v, ny kateter om >200 mL vid dragning. Remiss VC för utredning BPH. Om allmänpåverkan ska katetern vara kopplad till påse 24/7, även vid hematuri/infektion. För att underlätta avveckling, sätt in alfareceptorhämmare som relaxerar blåshals och proximala uretra och underlättar blåstömning.
Komplicerande faktorer: Hematuri, kreatininstegring, UVI, misstanke prostataca eller resvolym >1000 mL. Något av detta => remiss urologen, inläggning. Hematuri enl SVF.
Extra: Med anamnes skilj på akut urinretention utan komplicerade moment, med komplicerade moment och kronisk.
Kronisk urinretention: Oklara symtom (svullen buk, allmän svaghet). Ibland uremiska symtom. Ischuria paradoxa (överflödesinkontinens) ibland. Utlösande moment kan vara svår sjukdom, detrusorsvaghet pga neurologisk sjukdom eller diabetes, kroniskt avflödeshinder som BPH, prostataca eller urethrastriktur. Ofta inga akuta symtom, ev akut infektion. Resurin med UL eller kateter, rektalpalp, blod, elstatus, urinsticka, glukos. Kateter alt suprapub. Vid <500 ml utan infektion => misstänkt annan orsak till symtomen, ingen KAD, kontroll av resurin hos distriktssk. Remiss distriktsläk el annan specialist beroende på övrig symtomatologi. Vid resvolym 500-1000 ml kvarkateter proppad dagtid med tömningsintervall 3-4 dl och öppen påse nattetid. Remiss urolog + distriktssk för tillsyn kateter. Vid resvolym >1000 ml öppen kateter i 1 v därefter proppad dagtid enl ovan. Remiss urolog + distriktsssk. Inläggning urologklinik vid njurpåverkan med risk för polyuri eller vid hematuri. Inläggning infektion vid samtidig UVI m allmänpåverkan.
Antibiotikabeh under katetertid EJ om inte feber eller uttalad dysuri. När kateter avlägsnas efter längre tid ges behandling i 10d enl odling, profylax med T Trimetoprim 300 mg x1 om kateter suttit 3-5 dygn. Pat som haft kateter i samb med op skall informeras att söka läkare vid eventuella UVI-symtom efter hemgång.

Q: En man söker med urinretention och S-Krea 1052. Hur handlägger du detta och varför?
[...]
A: Inläggning pga initiell polyurisk fas vid njurpåverkan; följ BT och elstatus, vätskebalans och dropp på avd
Extra: Med anamnes skilj på akut urinretention utan komplicerade moment, med komplicerade moment och kronisk.
1. Akut urinretention: akut suprapubisk smärta, oförmåga miktion sedan 6-24 h, utlösande moment kan vara akut sjukdom, hostmedicin, diuretika, antikolinergika, etyl. Resurinmätning med  ultraljud eller kateter. Rektalpalpation. Labb: blodstatus, elstatus, glukos och urinsticka. Behandlas med kateter (14 charrière) alt cystofixkateter suprapubiskt efter LA. Resurin <500 ml => kateter dras när urinblåsa tömts. Pat får söka primärvård vid återkommande besvär, remiss till urolog vid misstanke prostataca. Vid resvolym 500-1000 ml => behåll kateter i 1-2 v. Proppad dagtid med tömningsintervall motsvarande max 3-4 dl och nattetid kopplad till påse och behandlingsmedd till distriskssk för kateterdragning efter 1-2 v. Kontroll av resvolym samma dag som den dras, ny kateter om resvolym vid kontroll >200ml. Remiss till vc för utredning BPH.
2. Komplicerande moment: Remiss till urolog vid hematuri, kreatininstegring, UVI, misstanke om prostataca eller resvolym över 1000 ml. Om hematuri => urografi och ul-njurar beställes. I övrigt samma som ovan.
3. Kronisk urinretention: Oklara symtom (svullen buk, allmän svaghet). Ibland uremiska symtom. Ischuria paradoxa (överflödesinkontinens) ibland. Utlösande moment kan vara svår sjukdom, detrusorsvaghet pga neurologisk sjukdom eller diabetes, kroniskt avflödeshinder som BPH, prostataca eller urethrastriktur. Ofta inga akuta symtom, ev akut infektion. Resurin med UL eller kateter, rektalpalp, blod, elstatus, urinsticka, glukos. Kateter alt suprapub. Vid <500 ml utan infektion => misstänkt annan orsak till symtomen, ingen KAD, kontroll av resurin hos distriktssk. Remiss distriktsläk el annan specialist beroende på övrig symtomatologi. Vid resvolym 500-1000 ml kvarkateter proppad dagtid med tömningsintervall 3-4 dl och öppen påse nattetid. Remiss urolog + distriktssk för tillsyn kateter. Vid resvolym >1000 ml öppen kateter i 1 v därefter proppad dagtid enl ovan. Remiss urolog + distriktsssk. Inläggning urologklinik vid njurpåverkan med risk för polyuri eller vid hematuri. Inläggning infektion vid samtidig UVI m allmänpåverkan.
Antibiotikabeh under katetertid EJ om inte feber eller uttalad dysuri. När kateter avlägsnas efter längre tid ges behandling i 10d enl odling, profylax med T Trimetoprim 300 mg x1 om kateter suttit 3-5 dygn. Pat som haft kateter i samb med op skall informeras att söka läkare vid eventuella UVI-symtom efter hemgång.

Q: I vilka två fall ska en patient med urinkateter ha antibiotika?
[...]
A: Endast vid feber eller uttalad dysuri samt vid kateterdragning efter långvarig KAD-behandling
Extra: Med anamnes skilj på akut urinretention utan komplicerade moment, med komplicerade moment och kronisk.
1. Akut urinretention: akut suprapubisk smärta, oförmåga miktion sedan 6-24 h, utlösande moment kan vara akut sjukdom, hostmedicin, diuretika, antikolinergika, etyl. Resurinmätning med  ultraljud eller kateter. Rektalpalpation. Labb: blodstatus, elstatus, glukos och urinsticka. Behandlas med kateter (14 charrière) alt cystofixkateter suprapubiskt efter LA. Resurin <500 ml => kateter dras när urinblåsa tömts. Pat får söka primärvård vid återkommande besvär, remiss till urolog vid misstanke prostataca. Vid resvolym 500-1000 ml => behåll kateter i 1-2 v. Proppad dagtid med tömningsintervall motsvarande max 3-4 dl och nattetid kopplad till påse och behandlingsmedd till distriskssk för kateterdragning efter 1-2 v. Kontroll av resvolym samma dag som den dras, ny kateter om resvolym vid kontroll >200ml. Remiss till vc för utredning BPH.
2. Komplicerande moment: Remiss till urolog vid hematuri, kreatininstegring, UVI, misstanke om prostataca eller resvolym över 1000 ml. Om hematuri => urografi och ul-njurar beställes. I övrigt samma som ovan.
3. Kronisk urinretention: Oklara symtom (svullen buk, allmän svaghet). Ibland uremiska symtom. Ischuria paradoxa (överflödesinkontinens) ibland. Utlösande moment kan vara svår sjukdom, detrusorsvaghet pga neurologisk sjukdom eller diabetes, kroniskt avflödeshinder som BPH, prostataca eller urethrastriktur. Ofta inga akuta symtom, ev akut infektion. Resurin med UL eller kateter, rektalpalp, blod, elstatus, urinsticka, glukos. Kateter alt suprapub. Vid <500 ml utan infektion => misstänkt annan orsak till symtomen, ingen KAD, kontroll av resurin hos distriktssk. Remiss distriktsläk el annan specialist beroende på övrig symtomatologi. Vid resvolym 500-1000 ml kvarkateter proppad dagtid med tömningsintervall 3-4 dl och öppen påse nattetid. Remiss urolog + distriktssk för tillsyn kateter. Vid resvolym >1000 ml öppen kateter i 1 v därefter proppad dagtid enl ovan. Remiss urolog + distriktsssk. Inläggning urologklinik vid njurpåverkan med risk för polyuri eller vid hematuri. Inläggning infektion vid samtidig UVI m allmänpåverkan.
Antibiotikabeh under katetertid EJ om inte feber eller uttalad dysuri. När kateter avlägsnas efter längre tid ges behandling i 10d enl odling, profylax med T Trimetoprim 300 mg x1 om kateter suttit 3-5 dygn. Pat som haft kateter i samb med op skall informeras att söka läkare vid eventuella UVI-symtom efter hemgång.

Q: BPH och hård träning är exempel på saker som kan inducera mikroskopisk hematuri. Ska mikroskopisk hematuri utredas?
[...]
A: Nej om inga andra symtom från urinvägarna
Extra: Makroskopisk hematuri; blodprover är Hb, krea, vid malignitetssuspicion => PSA. Urinodling. Samt polikliniskt urografi/UL-njurar alternativt DT-urinvägar utan och med kontrast. Cystoskopi m cytologi (av blåssköljsvätska). Syftet är att utesluta malign orsak. Utreds ALLTID utom ibland hos unga kvinnor med cystit. Mikroskopisk hematuri ska bara utredas om det samtidigt finns andra symtom från urinvägarna.
Inget koagel eller blåstömningsbesvär => drick rikligt, var stilla. Går över inom någon/några dygn. Antikoagulerad patient läggs in, kontakta urologbakjour. Polikliniskt urografi eller ultraljud njurar. Remiss från AKM. DT-urinvägar kan ersätta föregående. Cystoskopi och cytologi görs. Remiss till urologisk mottagning där prioritering görs.
Med koagelbildning och blåstömningsbesvär => sätt trevägshematurikateter (20). Spola blåsan med koksalt så att koagel lossas, kan behövas uppemot 2L. Kontrollera med aspiration x flera. Om vätska klar => fyll blåsan med 300 mL => dra kateter => om pat kan tömma själv => hem. Utreds som ovan därefter.
Vid fortsatt blödning => inlägges.

Q: Hur utreder du makroskopisk hematuri?
Skyndsam handläggning (enligt SVF).
1. Blodprover: [1-3]
2. Urinodling.
3. Poliklinisk [bildundersökning].
4. Poliklinisk [...].
5. Anamnes (UVI, andra sjukdomar, blodförtunnande, riskfaktorer för tumörsjukdomar i urinvägarna såsom rökning, symtombild som dysuri, smärta, övriga LUTS-besvär). Status med bukpalpation, rektalpalpation inklusive prostata.
A: Hb, krea, ev PSA, ev INR (om waran); UL-njurar/DT-urinvägar utan och med kontrast (flerfas); cystoskopi med cytologi av blåssköljvätska
Extra: Även blodtryck, puls för att avgöra om cirkulatoriskt stabil. Seponera tillfälligtvis antikoagulantia.
Makroskopisk hematuri; blodprover är Hb, krea, vid malignitetssuspicion => PSA. Urinodling. Samt polikliniskt urografi/UL-njurar alternativt DT-urinvägar utan och med kontrast. Cystoskopi m cytologi (av blåssköljsvätska). Syftet är att utesluta malign orsak. Utreds ALLTID utom ibland hos unga kvinnor med cystit. Mikroskopisk hematuri ska bara utredas om det samtidigt finns andra symtom från urinvägarna.
Inget koagel eller blåstömningsbesvär => drick rikligt, var stilla. Går över inom någon/några dygn. Antikoagulerad patient läggs in, kontakta urologbakjour. Polikliniskt urografi eller ultraljud njurar. Remiss från AKM. DT-urinvägar kan ersätta föregående. Cystoskopi och cytologi görs. Remiss till urologisk mottagning där prioritering görs.
Med koagelbildning och blåstömningsbesvär => sätt trevägshematurikateter (20). Spola blåsan med koksalt så att koagel lossas, kan behövas uppemot 2L. Kontrollera med aspiration x flera. Om vätska klar => fyll blåsan med 300 mL => dra kateter => om pat kan tömma själv => hem. Utreds som ovan därefter.
Vid fortsatt blödning => inlägges.

Q: Makroskopisk hematuri:
Differentialdiagnoser: [...]
Varav den vanligaste maligniteten:
[...]
A: Glomerulonefrit, njursten, polycystsjukdom, pyelonefrit, urotelialcancer, trauma, njurcancer, cystit, hemorrhagisk cystit, prostatacancer, uretrit; Urinblåsetumör (särskilt >35 åå m rökning)
Extra: Efter att uretran har sköljts ut så kommer blodet från urinblåsan/prostata. Hematuri genom hela strömmen => exvis njurcancer. Hematuri som ej gör ont är mer malignt, om det gör ont samtidigt talar det för t.ex. cystit/pyelonefrit och/eller obstruktion.
Makroskopisk hematuri; blodprover är Hb, krea, vid malignitetssuspicion => PSA. Urinodling. Samt polikliniskt urografi/UL-njurar alternativt DT-urinvägar utan och med kontrast. Cystoskopi m cytologi (av blåssköljsvätska). Syftet är att utesluta malign orsak. Utreds ALLTID utom ibland hos unga kvinnor med cystit. Mikroskopisk hematuri ska bara utredas om det samtidigt finns andra symtom från urinvägarna.
Inget koagel eller blåstömningsbesvär => drick rikligt, var stilla. Går över inom någon/några dygn. Antikoagulerad patient läggs in, kontakta urologbakjour. Polikliniskt urografi eller ultraljud njurar. Remiss från AKM. DT-urinvägar kan ersätta föregående. Cystoskopi och cytologi görs. Remiss till urologisk mottagning där prioritering görs.
Med koagelbildning och blåstömningsbesvär => sätt trevägshematurikateter (20). Spola blåsan med koksalt så att koagel lossas, kan behövas uppemot 2L. Kontrollera med aspiration x flera. Om vätska klar => fyll blåsan med 300 mL => dra kateter => om pat kan tömma själv => hem. Utreds som ovan därefter.
Vid fortsatt blödning => inlägges.

Q: Cystit visar sig vanligen med [3-4 symtom].
A: dysuri, täta trängningar, frekventa miktioner och ibland suprapubisk smärta
Extra: Cystit hos män utreds med sticka, urinodling, Hb, LPK, CRP och Krea. Behandlas med abx i 10 d (bactrim alt ciproxin). Följs upp med odling och remiss till urolog.
Viktigt! Män ska utredas vid cystit.

Q: Tillkomst av vilket symtom utöver cystitsymtom talar för pyelit?
[...]
A: Systemiska symtom; främst feber men även hypotoni (kan tala för urosepsis), flanksmärta osv
Extra: Pyeliter utreds med sticka, odling, (blododling), Hb, LPK, CRP, Krea. Behandlas med abx 10-14 d (abx som når hög konc i prostata) dvs Bactrim, Ciproxin. Följs upp med odling, ev CT-njurar, ev cystoskopi.
Avstängd pyelit samma som ovan men utreds med CT-njurar (så man får diagnosen) också. Behandlas med Bactrim, Ciproxin el Cefotaxim i 2-3 v iv. Ofta även Garamycin 1-dos. Avlastning med nefrostomi. Följs upp med ev CT-njurar/antegrad pyelografi/uretärskopi, stenbehandling. Stor risk för urosepsis.
Urosepsis utreds med blododling, urinodling, BT, puls, sat, O2, kateter, mycket vätska, abx iv (ofta kombo garamycin och exvis bactrim/cefotaxim/ciproxin). Septisk chock-tecken kan vara rödrosig, konfusorisk pat med lågt tryck, vissa äldre pat reagerar inte ens med feber osv.

Q: Vilken diagnos är sannolik hos patienten med koliksmärta i flanken som strålar till skrevet med samtidig hematuri? Patienten har även kräkts.
[...]
A: Njursten (80% har erytrocyter på urinstickan)
Extra: För att förhindra nya njurstensanfall som ej är metabolt orsakade => drick mer vatten, >2 L/dygn och gärna ett glas till natten.
Risk för njursten är som högst vid 20-50 åå. 25% får ny sten inom 10 år. 10-20% behandlas, övriga avgår spontant. Män >> kvinnor. Smärta, dunkömhet, mikro/makrohematuri. Klinisk diagnos främst, ev CT-njurar/urografi (utan kontrast). På akuten: smärtlindra, diagnostik. Differentialdiagnoser (akut buk), eventuellt akut CT-njurar vid osäker bild. Hb, krea, CRP, calcium, urat, urinsticka.
Uppföljning: typiskt anfall med god smärtlindring => beställ poliklinisk CT, ge muntlig+skriftlig info. Osäker diagnos gör akut CT-njurar (sten), beställ kontrollröntgen och remiss till urologen. <5mm brevbesked, >5mm ev operation. Kvarstående besvär trots analgetika, kontakta urologbakjour och lägg in. Eventuell nefrostomi/dubbel pigtailkateter.
Akut smärtlindring är Voltaren 75 mg im (kan upprepas x1) eller Toradol 30 mg iv (kan upprepas x2). Spasmofen 1 ml sc (kodein och metylskopolamin). Vid hemgång supp Diklofenak 50 mg eller Supp pronaxen 500 mg (max 2/dygn), ev supp Spasmofen.
Finns många definitiva behandlingar sedan, smärtlindring, 90% avgår spontant. Uretäroskopi och stenextraktion. Stötvågsbehandling (ESVL), perkutan stenextraktion, öppen op, uppföljning till stenfrihet.

Q: Vilken diagnos är sannolik hos patienten med en anamnes på prostatacancer som nu inkommer med svår ryggsmärta, nedsatta reflexer i nedre extremiteter och urinretention?
[...]
Första åtgärd: [...]
A: Ryggmärgskompression; Bladderscan, PR, status, osv och Högdos av kortison (innan akut MR). Pga kortison => följ blodsocker, ev sömntablett, magskyddande omeprazol.
Extra: "En patient med sedan tidigare behandlad prostatacancer inkommer med ryggskott som inte riktigt ger sig. Han har fått en känsla av att benen vikt sig vid något tillfälle. Vad vill du utesluta?"
- Smärtanamnes: värk innan utlösande tillfälle, lokalisation, utstrålning, rörelserelaterad, tilltagande försämring, analgetika som använts och förbrukning, påverkad känsel, miktions- eller avföringsproblematik
- Status rygg och neurologi
- PSA, ALP, Na, K, Krea, remiss MRT
- Maxdos paracetamol + NSAID (fråga om övrig medicinering, överkänslighet, njurfunktion, magsår)
- Säg åt patienten att söka akut vid tillkomst av förvärrad värk, bensvaghet, känselnedsättning, miktions- eller avföringsproblem
Vid försämring => neurologstatus, bukstatus, bladderscan, högdos steroid, telefonkontakt ortoped för kirurgisk dekompression. Pga steroidbehandling ordination av blodsockerkontroller samt sömntablett vid behov. Magskyddande medicinering som omeprazol kan bli aktuellt.
På grund av metastasering och återkomst av tumör även aktuellt med kirurgisk kastrering eller medicinsk sådan.
Ryggmärgskompression kan bero på exempelvis prostatacancer (skelettmetastaser). Beror på tumöröverväxt från kotor epiduralt med destruktion och kompression som följd. Symtom är ryggsmärta, nedsatt motorik och sensibilitet med ev Cauda equina-syndrom (sakrala dermatom, sfinktertonus och blåspares).
Högdoskortison, akut MR, diskussion med ryggortoped och patient. Behandlas slutgiltigt med eventuell laminektomi med dekompression och stabilisering med efterföljande konsoliderande strålbehandling alternativt endast strålbehandling.

Q: Katetersättning:
Komplikationer: [...]
Alternativ till långvarig KAD: [...]
A: Urinvägsinfektion, urinrörsinflammation, uretrit, ärrbildning och uretrastriktur, smärta kring meatus, trycksår, stopp i kateter och katetrar som ramlar ut pga trasig kuff; SPK (slipper ha kateter i penis), RIK (slipper ha permanent slang)
Extra: Kateterskola:
1. KAD (kateter a demeure) = kvarliggande. Ordineras av läkare, måste skriva typ, storlek, planerad tid.
2. Foleykateter är med kuff, varierande material/spets.
3. Suprapubisk kateter = via bukväggen.
4. Tappningskateter = Intermittent kateterisering, icke kvarliggande. Oftast hydrofila katetrar, kräver blötläggning (oftast ingen gel). Blåstappning på ett par min, avlägsna därefter omedelbart.
5. RIK/RID: Ren intermittent kateterisering/dilatation, självkateterisering.
Spetsarna har olika namn:
1. Nelatonspets: rundad spets, standard
2. Tiemannspets: lätt böjd, underlättar hos svårkateteriserade män.
3. Couvelairspets: Stort hål för koagler, konkrement.
Material
1. Plast: styv, hematuri, korttidskateter
2. Latex: kräver hölje
3. Hydrogelbelagd latex: mjuk, glatt höje i kontakt m uretraslemhinna, mindre lumen, långtids
4. Silikon: vid latexallergi, vävnadsvänligt, större lumen, styv, långtidskateter
Storlek i charrière eller french, antal mm i omkrets. Lumen beroende på materialets tjocklek. Normalstorlek 14, variation 12-16. Större storlekar endast för korttidsbehandling (uretrit, striktur).
Slutet påssystem, ventiler är kontraindicerad vid UVI, hematuri, stor urinmängd. Behandlingsmedd till DSK ang skötsel av KAD och ev kateterdragning m uppföljning. Komplikationer inkluderar UVI (hela spektrat), urinrörsinflammation, uretrit, ärrbildning och bestående förträngning av urinrör (uretrastriktur). Obehag och smärta som kan vara uttalad särskilt kring meatus, kateter kan ge trycksår, stopp, ramlar ut pga trasig kuff. På sjukhus har vårdpersonal skyldighet att övervaka blåstömningsförmåga! Riskpatienter måste identifieras dvs ålder, förvirring, sängläge, smärta, postop, opioider, antikolinergika, psykofarmaka, vätskedrivande.
Isättning:
Steril teknik vid isättning (tvätta området med tvål och vatten). Sprita händer, sätt på rena handskar. Sterila handskar om handskarna ska röra katetern, annars rena handskar om steril pincett används. Gela urinrörsmynning, 20 g Xylocaingel i två portioner, effekt inom 5 min. För in hela vägen till delningsställe och vänta på retur av urin INNAN du fyller ballongen. Avsaknad retur => kan vara kvar i urinröret => kuffning kan skada. Gel kan stoppa flöde, prova spola med NaCl. Om katetern fjädrar tillbaka => tecken på ej ligger rätt. Prova olika vinklar, mera gel. Byt storlek. Dra ut katetern efter kuffning för att förvissa dig om att den ligger i blåsan. Samma teknik för kvinnor, sära på och lyft inre blygdläppar, bedövningsgel på förmodad uretramynning. Sätts kateter felaktigt i vagina, låt sitta kvar, nästa placeras ovanför befintlig.

Q: Vad gör en hematurikateter speciell?
[...]
A: Större storlek (20/18 Charrière) och oftast 3-vägs, dvs det finns en extra kanal där vätska kan spolas in så att koagler kan sköljas ut. Sätts t.ex. postoperativt när man har instrumenterat i urinvägarna med efterföljande blodbildning. Ska så snart som möjligt bytas till mindre vanlig urinkateter (om behov av kateter kvarstår). En vanlig kateter är 14 Ch.
Extra: Kateterskola:
1. KAD (kateter a demeure) = kvarliggande. Ordineras av läkare, måste skriva typ, storlek, planerad tid.
2. Foleykateter är med kuff, varierande material/spets.
3. Suprapubisk kateter = via bukväggen.
4. Tappningskateter = Intermittent kateterisering, icke kvarliggande. Oftast hydrofila katetrar, kräver blötläggning (oftast ingen gel). Blåstappning på ett par min, avlägsna därefter omedelbart.
5. RIK/RID: Ren intermittent kateterisering/dilatation, självkateterisering.
Spetsarna har olika namn:
1. Nelatonspets: rundad spets, standard
2. Tiemannspets: lätt böjd, underlättar hos svårkateteriserade män.
3. Couvelairspets: Stort hål för koagler, konkrement.
Material
1. Plast: styv, hematuri, korttidskateter
2. Latex: kräver hölje
3. Hydrogelbelagd latex: mjuk, glatt höje i kontakt m uretraslemhinna, mindre lumen, långtids
4. Silikon: vid latexallergi, vävnadsvänligt, större lumen, styv, långtidskateter
Storlek i charrière eller french, antal mm i omkrets. Lumen beroende på materialets tjocklek. Normalstorlek 14, variation 12-16. Större storlekar endast för korttidsbehandling (uretrit, striktur).
Slutet påssystem, ventiler är kontraindicerad vid UVI, hematuri, stor urinmängd. Behandlingsmedd till DSK ang skötsel av KAD och ev kateterdragning m uppföljning. Komplikationer inkluderar UVI (hela spektrat), urinrörsinflammation, uretrit, ärrbildning och bestående förträngning av urinrör (uretrastriktur). Obehag och smärta som kan vara uttalad särskilt kring meatus, kateter kan ge trycksår, stopp, ramlar ut pga trasig kuff. På sjukhus har vårdpersonal skyldighet att övervaka blåstömningsförmåga! Riskpatienter måste identifieras dvs ålder, förvirring, sängläge, smärta, postop, opioider, antikolinergika, psykofarmaka, vätskedrivande.
Isättning:
Steril teknik vid isättning (tvätta området med tvål och vatten). Sprita händer, sätt på rena handskar. Sterila handskar om handskarna ska röra katetern, annars rena handskar om steril pincett används. Gela urinrörsmynning, 20 g Xylocaingel i två portioner, effekt inom 5 min. För in hela vägen till delningsställe och vänta på retur av urin INNAN du fyller ballongen. Avsaknad retur => kan vara kvar i urinröret => kuffning kan skada. Gel kan stoppa flöde, prova spola med NaCl. Om katetern fjädrar tillbaka => tecken på ej ligger rätt. Prova olika vinklar, mera gel. Byt storlek. Dra ut katetern efter kuffning för att förvissa dig om att den ligger i blåsan. Samma teknik för kvinnor, sära på och lyft inre blygdläppar, bedövningsgel på förmodad uretramynning. Sätts kateter felaktigt i vagina, låt sitta kvar, nästa placeras ovanför befintlig.

Q: Vad är första åtgärder för urinblåsecancer? Om detta genomgåtts och det sedan visar en blåscancer med växt ned i detrusormuskulaturen?
[...] respektive [...]
A: TURB, cytoststatika och BCG-vaccin (stimulerar lokal immunrespons); cystektomi med urindeviation
Extra: Riskfaktorer inkluderar rökning, fenacetin, anilinfärger och cyklofosfamid.
Urinblåsecancer har symtom som makrohematuri, dysuri. Accidentellt upptäckt vid ultraljud/CT ofta. Första åtgärd är oftast TURB. Klassas TIS till T4 (växt i annat organ). Cystoskopikontroller med 3-12 månaders intervall beroende på tumörens aggressivitet. Cytostatika och BCG-vaccin kan ges. Cystektomi om BCG inte räcker vid T1 och vid T2-T3 om inga metastaser.
Cytostatika neoadjuvant om T2-T4 före cystektomi, vid metastaser. Om metastas => palliation, cytostatika, TURB, smärtlindring.

Q: Vad har njurbäckencancer och uretärcancer gemensamt? Vad har detta för innebörd?
[...]
A: Både utgår från urotel; vid njurcancer så opereras bara njuren bort men om det är en njurbäckencancer så tas njuren och uretären bort då båda utgår ifrån urotel => risk för recidiv i uretären.
Extra: Njurbäckencancer och uretärcancer utgår båda från urotel. Symtom inkluderar makrohematuri, koagelsmärta, avstängd njure. Utreds med Hb, Krea, CT med sen kontrastfas, ureteroskopi och biopsi samt uretercytologi. Behandlas med nefroureterektomi inklusive blåsmanschett. Om spridd sjukdom => cytostatika. Följs upp med cystoskopi och CT.

Q: Ange två symtom på cancer i de övre urinvägarna.
[...]
A: Hematuri, (flank)smärta (koagel eller annan avstängning => varicocele på "fel" sida), ev palpabel massa => behandla med resektion
Extra: Njurcancer har symtom som hematuri, flanksmärta, palpabel tumör. 50% är bifynd på CT och UL. 20% har paramaligna symtom som anemi, kakexi och feber. Njurspecifika symtom som hypertoni, förhöjd sänka, hyperkalcemi,m polycytemi och metastassymtom som lytiska skelettmetastaser. Utreds med CT-njurar utan och med kontrast. CT-thorax. Blodstatus, elstatus, SR, ALP. Behandlas med nefrektomi eller partiell nefrektomi. Gerotas fascia och fett medtages. Tumörtromb kan finnas i v. Renalis, v cava och höger förmak, trombektomeras. Om metastas => cytostatika med angiogeneshämmare, stereotaktisk strålbehandling och pluggning vid blödning.

Q: Njurcancer är starkt kopplat till paraneoplastiska syndrom (ektopiskt EPO, ACTH, PTHrP och renin). Hur ställs diagnosen?
[...]
A: CT-njurar med och utan kontrast
Extra: Njurcancer har symtom som hematuri, flanksmärta, palpabel tumör. 50% är bifynd på CT och UL. 20% har paramaligna symtom som anemi, kakexi och feber. Njurspecifika symtom som hypertoni, förhöjd sänka, hyperkalcemi,m polycytemi och metastassymtom som lytiska skelettmetastaser. Utreds med CT-njurar utan och med kontrast. CT-thorax. Blodstatus, elstatus, SR, ALP. Behandlas med nefrektomi eller partiell nefrektomi. Gerotas fascia och fett medtages. Tumörtromb kan finnas i v. Renalis, v cava och höger förmak, trombektomeras. Om metastas => cytostatika med angiogeneshämmare, stereotaktisk strålbehandling och pluggning vid blödning.

Q: Sorafenib och Sunitinib hämmar VEGF (vascular endothelial growth factor) och är därmed indicerat för cancerformer som överuttrycker detta inklusive [...].
A: njurcancrar
Extra: Ökad risk för blödningar då receptorn finns i blodkärl. Generellt sett högt vaskulariserade områden som har mycket VEGF. Huden drabbas också.
Njurcancer har symtom som hematuri, flanksmärta, palpabel tumör. 50% är bifynd på CT och UL. 20% har paramaligna symtom som anemi, kakexi och feber. Njurspecifika symtom som hypertoni, förhöjd sänka, hyperkalcemi, polycytemi och metastassymtom som lytiska skelettmetastaser. Utreds med CT-njurar utan och med kontrast. CT-thorax. Blodstatus, elstatus, SR, ALP. Behandlas med nefrektomi eller partiell nefrektomi. Gerotas fascia och fett medtages. Tumörtromb kan finnas i v. Renalis, v cava och höger förmak, trombektomeras. Om metastas => cytostatika med angiogeneshämmare, stereotaktisk strålbehandling och pluggning vid blödning.

Erektil dysfunktion:
Definition: Oförmåga erhålla/bibehålla erektion tillräckligt för samlag.
Handläggning: Utredning, råd om viktminskning, rökstopp, bättre metabol kontroll, fråga om nattliga erektioner, därefter medicin
Vanliga orsaker: Diabetes och Metabola syndromet vanligast. Annars psykogent, hormonellt, farmaka, droginducerat. Kan också delas in "grovkategoriskt" dvs vaskulärt, neurogent, läkemedel/droger, hormonellt (anatomiskt/traumatiskt).
Iatrogena orsaker: Radikal prostatektomi m avskurna nerver men även strålbehandling och vissa läkemedel
Extra: Prevalens motsvarande ålder. Parasympaticus = erektion via S2-S4, försörjer prostata på väg till penis. Slak = högt tonus i arterioli = minskat inflöde av blod, relaxation av kärl leder till erektion.
Släpp av kväveoxid (NO) ger ett ökat cGMP i vaskulära endotelet, detta ger glattmuskelrelaxation och expansion av corpora cavernosa samt corpus spongiosum. Blodet ackumuleras och komprimerar venoler mot tunica albuginea vilket blockerar venöst återflöde = erektion. Sympaticus kan släppa ut noradrenalin för att inhibera en erektion.
Vid allt annat än psykogena orsaker så har man inte nattliga erektioner. Erbjud tekniska hjälpmedel som pubisring, vakuumpump. Sexologisk rådgivning. Implantat.

Q: Erektil dysfunktion, läkemedel:
Läkemedel som kan ge ED: [...]
Läkemedel som behandlar: [...]
A: Antidepressiva (ffa TCA/SSRI), B-blockad, Diuretika, Antiandrogen, Tobak, Alkohol; PDE5-hämmare (Sildenafil/Viagra o Tadalafil) förstahandsval, Papaverin, Prostaglandin E1 (Alprostadil injektion)
Extra: Kroniskt alkoholbruk kan ge ED. Erbjud tekniska hjälpmedel som pubisring, vakuumpump. Sexologisk rådgivning. Implantat.
Alprostadil ger potent vasodilatation, andrahand efter PDE5 då injektion och effektiv hos färre, lokalt verkande dvs färre biverkningar.

Q: Vad skiljer psykogen erektil dysfunktion från övriga orsaker?
[...]
A: Förekomst av nattliga erektioner
Extra: Anamnes: plötslig debut eller successiv utveckling, fungerar masturbation. Status. Labb: B-glukos, Testosteron, SHBG, Prolactin, T3-T4, TSH, Triglycerider och Kolesterol.

Q: PDE-5-hämmare (sildenafil, tadalafil) är indicerade för erektil dysfunktion då de ökar blodflödet till corpus cavernosum i penis; utgör förstahandsbehandling.
Vanliga biverkningar: [...]
Absolut kontraindikation: [...].
A: Huvudvärk, yrsel, rodnad, synrubbning, nästäppa, dyspepsi; Nitratbehandling (nitroglycerin)
Extra: Bygger upp cGMP-nivåerna vilket gör så att glattmuskel i arterioli relaxerar vilket ger expansion av cavernosa och spongiosum. Dosberoende effekt.

Q: Ange en neurogen orsak som anledning till blåsrubbning.
[...]
A: MS, Parkinsons, Stroke, Ryggmärgstrauma och Stroke
Extra: LUTS innebär lagringssymtom/tömningssymtom och blåsbesvär. Orsaker inkluderar UVI, BPH, Prostatacancer, Uretrastriktur, Urinblåsecancer, Överaktiv blåsa och Neurogena blåsrubbningar såsom MS, Parkinsons, Stroke, Ryggmärgstrauma och Diabetes.
Utredningen innehåller anamnes, status, Hb och krea, PSA, TM (tidsmiktion; vanlig tid ca 12 s för första decilitern), IPSS (frågeformulär med poänggradering) och urinsticka med eventuell odling.

Q: BPH:
Komplikationer till: [...]
Förstahandsval, medicin: [...]
Andrahandsval, medicin: [...]
A: Urinvägsinfektioner (inkl pyelonefrit då oftast avstängd sådan), urinvägsstämma, stenar i urinblåsan, hydronefros, sällsynt med njursvikt.; Selektiva α_1-antagonister (Xatral/Sinalfa/Alfuzosin), de ändrar ej prostatastorlek, relaxerar istället glatt muskel; kan ge huvudvärk, yrsel, ortostatisk hypotension (bra om samtidig hypertoni). Tablett på kvällen.; 5α-reduktashämmare (Finasterid), blockerar aktivering av T => DHT i prostata, kan användas i tillägg till ovan. Tar 6-12 månader för att krympa prostata. Falskt för lågt PSA.
Extra: Tamsulosin = Selektiv alfa_1A,D-antagonist utan antagonism av alfa_1B vilket ger lägre risk för ortostatisk hypotension.
Behandlas med läkemedel eller kirurgi.

Q: Vilken är den vanligaste avflödesbefrämjande kirurgiska åtgärden för BPH? Namnge några indikationer för att det ska bli aktuellt. Andra alternativ?
Vanligaste: [...]
Indikationer: [...]
Alternativ: [...]
A: TURP (transuretral resektion av prostata, används vid 30-100 cc.; Akut urinstämma, kroniska komplikationer som nedsatt njurfunktion, återkommande UVI:er, blåsstenar och kronisk prostatit; Adenomenukleation, minimalinvasiv behandling som TUMT eller dylikt
Extra: En annan indikation är vägran till medicinsk behandling.

Q: Ansträngningsinkontinens:
Beror på: [...]
Utlöses av: [exempel]
Behandling: [...]
A: Beror på utflödesinkompetens som orsakas av ålder, barnafödande (största riskfaktorn), tidigare kirurgi. Dessa orsaker ger en antingen uretral hypermobilitet eller defekt i inre sfinktern. Ökade intraabdominella tryck ger därmed urinläckage. "Kvinna som besväras av att det tömmer sig urin varje gång hon skrattar"; krystning, hoststöt, nysning, skratt och fysisk aktivitet; Bäckenbottenträning (knipövningar) via sjukgymnast, om ej effekt => remiss till gyn m fråga om TVT-operation (artificiell sfinkter) alt lm som SNRI/Östrogenpreparat
Extra: Ansträngningsinkontinens = stress på engelska. Beror på nedsat tonus i uretralsfinkter och hypermobilitet i uretra. Drabbar främst kvinnor, bidragande faktorer är antal förlossningar, rökning, övervikt och KOL. Partiell denervation av bäckenbotten vid graviditet och förlossning restitueras oftast 2 mån post-partum, 30-50% får dock viss grad av inkontinens. Hos män uppstår det efter kirurgi i lilla bäckenet, framförallt radikal prostatektomi utan nervsparande teknik, TURP ger det hos högst 1%, viss degeneration av rabdosfinktern och bäckenbotten sker med stigande ålder hos bägge kön.
Behandlas med bäckenbottenträning, farmakologiskt med östrogenpreparat PO eller vaginalt eller duloxetin (SNRI, Yentreve), elstimulering alternativt kirurgiskt med artificiella sfinktrar, ballongimplantat eller vaginaltejp.
Inkontinens utreds med miktionslista, blöjvägningstest, resturin, cystoskopi, cystometri (urodynamiskt test) som ser instabil detrusor och uretratryckprofil inför kirurgiska interventioner.

Q: Trängningsinkontinens (urgency):
Symtom: [...]
Behandling: [...]
A: Beror på överaktiv blåsa (detrusorinstabilitet). Läckage m känsla av att behöva kissa omedelbart.; Blåsträningsprogram, Antikolinergika (Oxybutynin, Tolterodin) och B3-stimulerare (Mirabegron) om äldre patient.
Extra: Det här är i princip samma kort som överaktiv blåsa-kortet.
Ex: 70-årig kvinna med flera års besvär av täta trängningar till miktion, svårt hinna fram till toalett, besväras av att gå upp på natten 2x för toabesök, kan även läcka urin.
Anktikolinergika reducerar blåsspasmer och trängningsinkontinens genom relaxation av glatt muskulatur i ureter och blåsvägg. Det är alltså antimuskarina läkemedel. Mirabegron (beta_3-adrenergt läkemedel) är ett nytt alternativ för de som inte kan ta antimuskarina läkemedel (vissa typer av glaukom).
Trängningsinkontinens (urgency) beror på överaktiv blåsa. Vanligt symtom som är mycket besvärande för flertalet drabbade. Hjärnan påverkar pontina miktionscentra som utöver hämmande effekt på blåsan. CVL, Parkinsons, arterioskleros i hjärnan rubbar balansen och ger tätare vattenkastning med minskad funktionell blåsvolym och inslag av inkontinens.
Behandlas med blåsträningsprogram (kunna uppskjuta miktionen och återfå och bemästra känslan av blåsfyllnad, miktionsschema) och farmakologiskt med främst antikolinergika som tolterodin, solifenacin, darifenacin och oxybutynin. Även Botox kan injiceras i Detrusormuskulaturen via cystoskop runt om i urinblåsan, upprepas var 6-9:e månad.
Inkontinens utreds med miktionslista, blöjvägningstest, resturin, cystoskopi, cystometri (urodynamiskt test) som ser instabil detrusor och uretratryckprofil inför kirurgiska interventioner.

Q: [...]inkontinens är en kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens.
A: Bland
Extra: Miktionslista för att avgöra predominanta typen för att avgöra behandling.
Inkontinens utreds med miktionslista, blöjvägningstest, resturin, cystoskopi, cystometri (urodynamiskt test) som ser instabil detrusor och uretratryckprofil inför kirurgiska interventioner.

Q: Kronisk prostatit (Chronic Pelvic Pain Syndrome):
Symtom: [...]
Etiologi: [...]
Behandling: [...]
A: Progressiva urinträngningar, miktionsbesvär, smärta perinealt eller låg ryggvärk, smärtsam ejakulation; Idiopatisk/kyla hos majoritet, liten andel bakteriella (10%); jmf akut prostatit som nästan bara är bakteriell; BPH-behandling om indicerat, långvarig antibiotika om bakteriellt orsakat, om endast kyla/idiopatiskt NSAID i kur och därefter vid behov
Extra: Bakterier: "Återkommande UVI:er m tillfällig förbättring på abx + smärtsam ejakulation". Behandlas ofta i långa kurer med exempelvis fluorokinoloner. Beror på att bakterier som E. Coli tar sig via urethra till prostata.
Kyla: Behandlas med information som att undvika kyla och att ha regelbundna ejakulationer, antiinflammatoriskt (NSAID) och antibiotika vid exacerbationer. BPH-behandling.

Q: Vilken diagnos är sannolik hos medelåldersmannen med feber, frossa, urinretention, dysuri och perineumsmärta? Ömmande prostata och urinodling positiv.
[...]
Hur behandlas tillståndet?
[...]
A: Akut bakteriell prostatit; Intravenös antibiotika och cystofix (suprapubisk kateter) för att avlasta; ej vanlig KAD då prostata känslig
Extra: UVI-symtom + perineumsmärta (eller låg ryggvärk) + systemiska symtom = akut prostatit. Kan exempelvis vara orsakat av N. gonorrheae och C. trachomatis hos yngre medan det hos äldre är vanligare med E. coli och Pseudomonas. Eftersom att det är mycket vanligare med detta tillstånd hos äldre män = E. coli predominant.

Trång förhud som inte kan dras bakom glans penis. Eventuellt föregånget av lichen sclerosus.
Diagnos: Fimosis
Differentialdiagnos: Kort frenulum (behandlas med klipp, fernulumplastik alt cirkumcision)
Behandling: Milda fall med kortikosteroider, svårare fall med operation såsom cirkumcision, dorsalklipp, partiell cirkumcision eller förhudsplastik.
Långtidskomplikation: Peniscancer
Extra: Medfödd eller förvärvad, normalt hos små pojkar. 2% av vuxna befolkningen har kvar, förhudsbristning i samband med samlag kan ge ökad fimosis. Balanit, infektion under preputiet, förekommer. Recidiverande balanit => cirkumcision. Kort frenulum är en diffdiagnos.
Opereras om det omöjliggör retraktion med cirkumcision, alt förhudsplastik polikliniskt i lokalbedövning. Lättare fall med kortikosteroider i 4-6 veckor 2 ggr dagl. Trång förhud kan leda till peniscancer.

Q: [...] är en abnorm kurvatur i penis på grund av fibrotiska plack inom tunica albuginea. Kan ge erektil dysfunktion.
A: Peyronies sjukdom
Extra: Penisdeviationer kan vara medfödda (som Krummerik asymmetri i tunica albuginea; indikation för behandling om sexuella besvär, operativt) och förvärvad (som Peyronie med oklar etiologi, krökning och ofta smärta i penis, medicinsk eller operativ behandling).
Mb Peyronie kallas även Induratio Penis Plastica, vid op läggs incision på volarsida ovan uretra, corpora cavernosa friprepareras, suturer med etilon i vardera corpora läggs så att penis blir "rak".

Q: En man söker pga ett hematom längs hela penisskaftet; kvällen innan smärta i samband med samlag. Vilken diagnos misstänker du och hur behandlas detta?
Diagnos: [...]
Undersökning: [...]
Behandling: [...]
A: Penisfraktur; Ultraljud; Operation, annars risk för ED och snedställd penis i framtiden
Extra: Penisfraktur uppstår pga ruptur av corpus cavernosum på ena sidan vid erektion. Ofta hörs ett ljud. Symtom är hematom på penis och smärta, diagnos med anamnes, palpation och ev UL. Sutur av rupturen i svällkroppen samt evakuering av hematom, antibiotikaprofylax. Kvarstående deviation kan senare kräva korrektion.

Q: Priapism:
Definition: [...]
Behandling: [...]
A: Ihållande ofrivillig erektion (>4h) som bl.a. ses vid ryggmärgsskador pga sympaticus-svikt (övervikt parasympaticus), ses vid bl.a. neurogen chock. Kan också orsakas av ED-läkemedel, cytostatika, psykofarmaka osv; Intrakavernosalt efedrin (vasokonstriktion), kirurgisk dekompression eller korporaaspiration
Extra: Lm som psykofarmaka, cytostatika, alkohol, blodsjukdomar (sickelcell), leukemi, ED-läkemedel ffa Papaverin men också Alprostadil.
Om hemma => kall dusch, promenad. På sjukhus => tömma blåsan på urin (bladderscan för att se volym), i andra hand injektion efedrin (10-25 mg) i vardera corpora cavernosum, massera och komprimera. Om ej effekt, fenestrera svällkropparna och skölj rent med NaCl + Heparin, kontakta urolog. I värsta fall infartskanyl via glans in i vardera corpora och koppla spoldropp. Komplikation om för sent ute: koagel => permanent erektionssvikt. Protes sättes.
Högflödespriapism uppstår efter perinealt trauma då arteriovenös shunt bildas i corpora på ena sidan, efedrin ska då ej ges. Behandlas konservativt, läker spontant.

Q: Patient med fimosis utvecklar ett oömmande sår på penis + bilateral lymfadenopati nedom inguinalligamentet = [...]
A: peniscancer
Extra: Riskfaktorer för peniscancer: HPV-16 och -18. Många sexpartners. Fimosis. Rökning. 140/år i Sverige. Carcinoma in situ => peniscancer. Behandlas med laser, partiella eller totala penektomier. Sentinel node lymfkörteldiagnostik utförs med total lymfkörtelutrymning om spridd.

Q: Vilka HPV-typer är associerade med peniscancer?
[...] och [...]
A: 16; 18
Extra: Riskfaktorer för peniscancer: HPV-16 och -18. Många sexpartners. Fimosis. Rökning. 140/år i Sverige. Carcinoma in situ => peniscancer. Behandlas med laser, partiella eller totala penektomier. Sentinel node lymfkörteldiagnostik utförs med total lymfkörtelutrymning om spridd.

Q: [...] är en prolaps av uretraslemhinna hos kvinna.
A: Uretrakarunkel
Extra: Om det istället trycker in på bindvävslagrena som omger det = uretradivertikel.

Q: [...] visar sig hos främst unga med plötslig svullnad, uppdragen och kraftigt ömmande testikel.
A: Testistorsion
Extra: Kan vara medfödd defekt som gör så att testis inte fäster i skrotum som de ska. Ultraljud kan utföras i diagnostiken av testistorsion men är ej obligat. Det får inte fördröja operation.
Testistorsion = urakut insjuknande, oftast i horisontalläge => morgon. Ibland "felaktigt" buksmärtor! 0-50 åå, tonår vanligast. Palpationsöm, testis ofta uppdragen, tvärställd och knölig. Op inom 6 timmar, UL rekommenderas ej då det fördröjer op. Om ej uteslutet skall op med testisexploration ske, alla barn under 15 år opereras i princip om testissmärtor. Snitt över testis som framluxeras, om torsion föreligger och testis är viabel görs detorkvering och pexi (testikel dras ned och fästs till vägg i pung), pexi även av kontralateral testikel. Om >12h och testis mörkcyanotisk avlägsnas den. Testis och epididymis svullna i status. Skrotalundersökning är del av akut buk.
Differentialdiagnoser: testistumör (oftast inga tidigare symtom, hård, oöm resistens inne i testikeln, ger akut smärta om tumörnekros), epididymit (långsamt insättande, ev samtida uretrit/prostatitsymtom, svullen och öm och ibland svullnad av skrotalvägg, pos urinsticka, CRP, temp och leukocytos).

Q: Posterior testikulär smärta = [...].
A: epididymit
Extra: Epididymit = subakut insjuknande, 1-2 d. Infektionstecken dvs feber, CRP, leukocyter, ev pos urinsticka. Män med KAD eller som nyligen genomgått cystoskopi eller instrumentering (oftast). Kraftigt svullen, röd, ödematös hud skrotalt men normalt "spolformad" och slät. Vid palp urskiljes en svullen öm bitestikel, mest uppdriven kaudalt som en mössa på kaudala polen testikeln. Testis ofta oöm vid sidan om epididymis.
Under 35 åå => Chlamydia, tetracykliner. Över 35 åå => E coli, kinoloner. 2 veckors beh vid Chlamydia, 3-4 v för E coli. Feber och värk går fort ner, svullnad i 3-4 v. Kontrollpalpation 4-6 veckor efter akutbesök då det kan vara cancer. Om ultraljud utförs akut behövs ej kontrollpalp.

Q: Akut epididymit visar sig med en svullen och ömmande testikel, dysuri, feber och en skrotalmassa; orsakas av [...] hos patienter över 35 och [...] hos de under 35.
A: E. coli; Chlamydia
Extra: Pga skrotalmassa => kontrollpalp efter 6 veckor.
Epididymit = subakut insjuknande, 1-2 d. Infektionstecken dvs feber, CRP, leukocyter, ev pos urinsticka. Män med KAD eller som nyligen genomgått cystoskopi eller instrumentering (oftast). Kraftigt svullen, röd, ödematös hud skrotalt men normalt "spolformad" och slät. Vid palp urskiljes en svullen öm bitestikel, mest uppdriven kaudalt som en mössa på kaudala polen testikeln. Testis ofta oöm vid sidan om epididymis.
Under 35 åå => Chlamydia, tetracykliner. Över 35 åå => E coli, kinoloner. 2 veckors beh vid Chlamydia, 3-4 v för E coli. Feber och värk går fort ner, svullnad i 3-4 v. Kontrollpalpation 4-6 veckor efter akutbesök då det kan vara cancer. Om ultraljud utförs akut behövs ej kontrollpalp.

En ung patient har upptäckt en oöm hård knöl på pungkulan.
Diagnos: Testiscancer
Blodprovsmarkörer: HCG, AFP, LD
Undersökning och handläggning: Yttre genitalia för att fastslå/utesluta misstanke, om misstanke kvarstår (ej genomlysbar) => remiss urolog gärna efter telefonkontakt för snabb handläggning. UL görs hos urolog. Prognos god vid testikelcancer med hög andel botade men med viss risk för infertilitet, därför lämnas alltid ejakulat för nedfrysning vid fertilitetsklinik före behandling. Innan op tas testismarkörerna, CT-thoraxbuk görs oftast.
Diagnos ställs med: Ultraljud
Slutgiltig behandling: Radikal orkiektomi, borttagning av testikel + funikel, frisk testikel provtas med eventuell adjuvans
Extra: Testiscancer. Oöm resistens som utvecklats i veckor/månader, palpabel, hård, UL ger diagnos. Före op: testismarkörer som HCG, AFP, LD och hormoner som T, FSH, LH, ej px. Snitt ljumske, testis + funikel tas upp till annulus internus efter att man först klampat av funikeln för att hindra spridning, px av frisk testikel i samband med op. Seminom 35-45 åå, icke-seminom 20-35 åå.
Ev kärlinväxt, tumörmarkörer och CT-buk och thorax avgör fortsatt handläggning. Om lokaliserad tumör (50%) får pat välja surveillans eller 1 omgång cytostatika, minskar recidivrisken från 15% till 2%. Noggrann uppföljning på onkologklinik 5 år. Om positiva markörer ges cytostatika 1-2 omgångar. Om CT visar susp kvarvarande körtelmetastas i buken görs sedan körtelutrymning.

Q: Patient med misstänkt testiscancer. Skall denna biopseras?
[...]
A: Nej; kan orsaka seeding och inducera spridning; behandlas istället med radikal orkiektomi (testikel + funikeln).
Extra: Testiscancer. Oöm resistens som utvecklats i veckor/månader, palpabel, hård, UL ger diagnos. Före op: testismarkörer som HCG, AFP, LD och hormoner som T, FSH, LH, ej px. Snitt ljumske, testis + funikel tas upp till annulus internus efter att man först klampat av funikeln för att hindra spridning, px av frisk testikel i samband med op. Seminom 35-45 åå, icke-seminom 20-35 åå.
Ev kärlinväxt, tumörmarkörer och CT-buk och thorax avgör fortsatt handläggning. Om lokaliserad tumör (50%) får pat välja surveillans eller 1 omgång cytostatika, minskar recidivrisken från 15% till 2%. Noggrann uppföljning på onkologklinik 5 år. Om positiva markörer ges cytostatika 1-2 omgångar. Om CT visar susp kvarvarande körtelmetastas i buken görs sedan körtelutrymning.

Q: Orkit är en inflammation av själva testikeln. Vilken är genesen?
[bakteriellt/viralt]
A: Viralt
Extra: Orkit har symtomatologi som epididymit; virusetiologi. Testikeln ömmar, UL visar diskret flammig testis. Expektans, nytt UL efter 2-3 v och ny palpation. Ibland engageras testikeln av en bakteriell infektion i bitestikeln och det kan ge rätt så betydande förändringar på UL.
Kan bero på påssjuka vilken har förhöjd risk att ge infertilitet på grund av Leydigcellatrofi med minskad testosteronproduktion.

Q: Halvakut uppkomst av högersidigt varicocele bör väcka misstanke om [...].
A: RCC (RCC ockluderar IVC/retroperitoneal tumör) eller tumörtromb
Extra: Unilateral right varicoceles are uncommon and should alert the clinician to possible underlying pathology causing inferior vena cava (IVC) obstruction (renal cell carcinoma with IVC thrombus, right renal vein thrombosis with clot propagation down the IVC) since the right gonadal vein directly empties into the IVC. We evaluate unilateral right varicoceles with a computed tomography (CT) scan of the abdomen with contrast. Varicoceles on either side that do not decompress in the recumbent position (non-diminishing) also raise concern for obstruction (from thrombus or extrinsic masses) and should be evaluated by CT scan of the abdomen as well.
Varicocele förekommer alltid på vänster sida; vä njure rider över aorta, tryckökning ger ökat tryck i spermatikavenen. Ibland anges även varicocele på höger, syns i stående, försvinner nästan i liggande, ca 15% av män har detta. Inga symtom annat än kosmetiskt. Varicocele ger ökad temperatur i skrotum till över 34 grader, op-indikation om infertilitetsutredning påvisar dålig spermakvalitet, eller om symtom av
annat slag föreligger, inkl kosmetiskt störande. Coiling av v. spermatica.

Q: Vad är den vanligaste orsaken till skrotumförstoring hos män?
[...]
A: Varicocele
Extra: V. spermatica mynnar in i v. renalis sin men in i v. cava dx varför en vänstersidig njurcancertromb kan obstruera vänster v. spermatica sin men inte på höger sida.
Varicocele förekommer alltid på vänster sida; vä njure rider över aorta, tryckökning ger ökat tryck i spermatikavenen. Ibland anges även varicocele på höger, syns i stående, försvinner nästan i liggande, ca 15% av män har detta. Inga symtom annat än kosmetiskt. Varicocele ger ökad temperatur i skrotum till över 34 grader, op-indikation om infertilitetsutredning påvisar dålig spermakvalitet, eller om symtom av
annat slag föreligger, inkl kosmetiskt störande. Coiling av v. spermatica.

Q: Vad är en förutsättning för att sätta en suprapubisk kateter?
[...]
A: Välfylld urinblåsa (300 ml eller mer)
Extra: Och att ej tidigare kirurgi i lilla bäckenet utförts; risk för tarmadherenser i området.
Svårighet att sätta KAD i samband med urinretention, traumatisk uretraskada, traumatisk skada av yttre genitalia, neurogen urinblåsa och långvarigt KAD är indikation för cystofix.

Q: En vasektomi är en transektion av [...] vilket förhindrar transport av spermatozoa från epididymis.
A: vas deferens
Extra: Viabel sperma kan finnas i ejakulatet i flera månader efter vasektomin; upp till 3 mån och minst 20 ejakulation. Kan reverseras; sperman skadas inte. Ingen signifikant ändring i ejakulatvolym då spermatozoa endast utgör 2-5% av sädesvätska i volym.

Q: Fourniers gangrän:
Största riskfaktorn: [...]
Behandling: [...]
A: Diabetes; Omedelbar antibiotika, revision och ev tryckkammarbehandling (hyperbar)
Extra: Fourniers gangrän är sällynt, oftast hos pat med diabetes, etyl mm. Analregion infektionskälla, initialt nästan alltid streptokockinfektin som banar väg för gasbildande bakterier som Clostridium perfringens, sprids längs fascior som är dåligt syresatta (nekrotiserande fasciit). Skrotalväggen går i nekros (ej testis), kan spridas vidare till omgivande hudområden inguinalt.
Tienam 1 g IV, Dalacin 600 mg IV och Gensomycin 4 mg/kg IV. Snabb revision av nekrotiska mjukvävnader (spar hud om det går), telekontakt med tryckkammaren på KS.

Q: Hur behandas uretärruptur?
[...]
A: Primär rekonstruktion
Extra: Uretärtrauma har symtom som hematuri och flanksmärtor; vid misstanke om uretärtrauma skall CT-bilder följas till dess kontrasten passerar ned genom uretären då kontrastläckage kan registreras. Vid uretärruptur eftersträvas primär rekonstruktion, vid partiell skada avlastning med nefrostomi. Antegrad pyelouretärografi eller urografi som uppföljning, pigtail-kateter i 3v eller mer.

Q: Hur behandlar du en akut cystit hos män?
Asymtomatisk bakteriuri: Ingen om ej urogenitalt ingrepp planeras
Akut cystit: [...]
Febril UVI: [...]
A: Nitrofurantoin alternativ Pivmecillinam i 7 dygn; Ciprofloxacin (#1) alt trimetoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX) i 14 dygn
Extra: Anamnestiskt miktionssymtom, urinvägsinfektioner sen tidigare. Status inkl bukpalpation med bedömning av dunkömhet över njurloger för att utesluta pyelit samt PR. Urin skickas för odling, CRP kontrolleras. Antibiotikum enligt ovan; för att åstadkomma tillräcklig penetrans i prostatavävnad. PSA-värdet är tillfälligt stegrat under en urinvägsinfektion.
Afebril UVI: liksom hos kvinnor, trängningar, sveda, smärta vid miktion utan feber eller CRP-stegring. Urinodling utförs, invänta svar vid lindriga symtom innan behandling. Kraftigare symtom => direkt.
Febril UVI: Feber >38 grader, miktionsbesvär, allmän sjukdomskänsla, ibland ospecifika buksmärtor. Urionodling utförs.
Vid misstänkt UVI hos män utförs alltid urinodling pga ökad förekomst av resistens. Vid febril UVI (hos män) finns belägg för att prostata samtidigt är involverad varför behandling med antibiotika som uppnår terapeutiska koncentrationer även i prostatavävnad såsom fluorokinoloner eftersträvas.

Hur går en LUTS-utredning (exempelvis för man med besvärande urinträngningar) till i primärvården?
1. TM & IPSS-listor (tidsmiktion med miktionslista och international prostatis symtom score; IPSS endast för män) för att värdera lagrings- och tömningssymtom
2. Kreatinin och PSA, det senare efter noggrann muntlig och skriftlig information, urinsticka (kan vara UVI), ev odling
3. Prostatakörtelpalpation, residualurin bör mätas med bladderscan eller tappningskateter, ev blöjvägningstest, ev cystoskopi
4. Anamnes med fokus på rökning, läkemedelsgenomgång
Differentialdiagnoser: BPH (som kan ge trängningsinkontinens osv), neurologiska sjukdomar som stroke, normaltryckshydrocefalus, läkemedel som diuretika och antipsykotika samt koffein, kronisk prostatit osv
Extra: Behandlingsalternativ för att minska risken för framtida infektioner inkluderar TURP eller medicin i form av 5-alfareduktashämmare eller alfareceptorblockerare.

Q: Primär testiscancer delas in i två huvudgrupper. Vilka?
[...] och [...]
A: Seminom; icke-seminom

Q: Vilka är de tre trånga nivåerna längs uretären där stenar tenderar att fastna?
1. [...]
2. [...]
3. [...]
A: Njurbäcken/uretärövergång (PUJ); Korsning uretär/a. iliaca communis; Uretärostiet

Q: Om Diklofenak im (x2) (alt Toradol 30 mg iv) inte har hjälpt vid ett uretärstensanfall, vad blir nästa åtgärd akut avseende läkemedel?
[...]
Vad kan göras mer operativt i det akuta skedet (2)?
[...] eller ett [...]
A: Spasmofen eller morfin sc. Överväg inläggning dvs kontakta urologbakjour och CT-sten.; Nefrostomi; stent (dubbelpigtail/double-J-stent) transuretralt förbi stenen
Extra: För att förhindra nya njurstensanfall som ej är metabolt orsakade => drick mer vatten, >2 L/dygn och gärna ett glas till natten.
Risk för njursten är som högst vid 20-50 åå. 25% får ny sten inom 10 år. 10-20% behandlas, övriga avgår spontant. Män >> kvinnor. Smärta, dunkömhet, mikro/makrohematuri. Klinisk diagnos främst, ev CT-njurar/urografi (utan kontrast). På akuten: smärtlindra, diagnostik. Differentialdiagnoser (akut buk), eventuellt akut CT-njurar vid osäker bild. Hb, krea, CRP, calcium, urat, urinsticka.
Uppföljning: typiskt anfall med god smärtlindring => beställ poliklinisk CT, ge muntlig+skriftlig info. Osäker diagnos gör akut CT-njurar (sten), beställ kontrollröntgen och remiss till urologen. <5mm brevbesked, >5mm ev operation. Kvarstående besvär trots analgetika, kontakta urologbakjour och lägg in. Eventuell nefrostomi/dubbel pigtailkateter.
Akut smärtlindring är Voltaren 75 mg im (kan upprepas x1) eller Toradol 30 mg iv (kan upprepas x2). Spasmofen 1 ml sc (kodein och metylskopolamin). Vid hemgång supp Diklofenak 50 mg eller Supp pronaxen 500 mg (max 2/dygn), ev supp Spasmofen.
Finns många definitiva behandlingar sedan, smärtlindring, 90% avgår spontant. Uretäroskopisk krossning (krävs på L4 höjd) och stenextraktion. Stötvågsbehandling (ESVL), perkutan stenextraktion, öppen op, uppföljning till stenfrihet.

Q: Vilken mikroorganism kan ge UVI hos en ung kvinna med ett ökat urin-pH och njursten på DT?
[...]
A: Proteus mirabilis
Extra: Mer sannolik än E. coli då alkalinisering av pH och närvaro av njursten (magnesiumammoniumfosfat, s.k. struvit). Ureas konverterar urea till NH_3 (basiskt).
Recidiverande UVI m Proteus mirabilis - tänk sten. Det är en ureasbildare.

Q: Vilken är orsaken till erektil dysfunktion hos mannen med diabetes, hypertoni, höga blodfetter och rökning samt ett BMI på 28. Normal muskelmassa, kroppsbehåring och testiklar palperas normala i storlek och konsistens.
[...]
A: Metabolt syndrom
Extra: Normal kroppsbehåring och muskelmassa utesluter hypogonadism. Likaså att testiklarna palperas normala talar emot hypogonadism och testiscancer.

Q: Hur handlägges en avstängningspyelonefrit?
[...]
A: Utred med sticka, odling (urin och blod), Hb, LPK, CRP, krea. Kan bli urosepsis, blir då vätskekrävande och vitalparameterstöd. Behandlas med antibiotika som når hög koncentration i prostata dvs Bactrim/Ciproxin. Om detta inte ger svar inom 72 h skall det följas med CT-njurar, denna visar avstängningspyeliten. Blir oftast intravenös antibiotika och avlastning med nefrostomi.
Extra: Viktigaste åtgärder: säkra odlingar, bilddiagnostik, antibiotika, avlasta med nefrostomi och i andra hand j-stent.
Feber, cystit, illamående, kräkningar och dunkömhet => pyelonefrit.
Pyeliter utreds med sticka, odling, (blododling), Hb, LPK, CRP, Krea. Behandlas med abx 10-14 d (abx som når hög konc i prostata) dvs Bactrim, Ciproxin. Följs upp med odling, ev CT-njurar, ev cystoskopi.
Avstängd pyelit samma som ovan men utreds med CT-njurar (så man får diagnosen) också. Behandlas med Bactrim, Ciproxin el Cefotaxim i 2-3 v iv. Ofta även Garamycin 1-dos. Avlastning med nefrostomi. Följs upp med ev CT-njurar/antegrad pyelografi/uretärskopi, stenbehandling. Stor risk för urosepsis.
Urosepsis utreds med blododling, urinodling, BT, puls, sat, O2, kateter, mycket vätska, abx iv (ofta kombo garamycin och exvis bactrim/cefotaxim/ciproxin). Septisk chock-tecken kan vara rödrosig, konfusorisk pat med lågt tryck, vissa äldre pat reagerar inte ens med feber osv.

Q: Besvär två principiellt olika urinavledningsmetoder för urinen efter radikal cystektomi.
[...]
[...]
A: Inkontinent urinavledning, kort bit tunntarm som på insidan kopplas med urinledarna och på utsidan bara har sin öppning där urinen hela tiden rinner, uppsamlingspåse krävs.; Kontinent urinavledning, kan vara kutan reservoir eller ortotop urinblåsa. Kutan = reservoir tillverkad av cirka 50 cm tunntarm som kopplas till huden på buken, reservoiren töms med kateter som förs in genom lilla buköppningen. Ortotop = reservoir man tillverkar kopplas till kvarvarande urinröret.
Extra: En urotelialcancer T2 innebär muskelinvasiv, kan inte behandlas transuretralt utan måste behandlas radikalt. Rökning är den absolut starkaste riskfaktorn för urinblåsecancer.
Vidgat njurbäcken = hydronefros, vidgad uretär = hydrouretär.

Q: Vilken typ av inkontinens föreligger hos mannen med ryggbesvär men nu tilltagande vattenkastningsbesvär i form av mycket dålig urinstråle, känsla av ofullständig tömning, täta trängningar och nu ett irriterande ständigt småläckage?
[...]
A: Överflödesinkontinens (överfull urinblåsa)
Extra: Överflödesinkontinens (ischuria paradoxa) är läckage på grund av överfyllnad av blåsan sekundärt till utflödesobstruktion eller detrusorunderaktivitet.
Karaktäriseras av läckage på grund av överfyllnad av blåsan sekundärt till utflödesobstruktion (t.ex. BPH) eller detrusorunderaktivitet (neurogent). Associerat med resturin. Kolinergika används i behandlingen (som betanekol) för att stoppa utflödet av urin men grundproblemet bör behandlas. Vanlig resturin för kvinnor är <150 mL och för män <50 mL (efter toabesök).
Inkontinens utreds med miktionslista, blöjvägningstest, resturin, cystoskopi, cystometri (urodynamiskt test) som ser instabil detrusor och uretratryckprofil inför kirurgiska interventioner.

Q: 35-årig man som upptäckt en "tredje testikel", en liten kula cirka 3 cm, bredvid höger testikel.
Diagnos: [...]
Utredning: [...]
Behandling: [...]
A: Spermatocele (cysta på epididymis/bitestikeln); alternativt hydrocele men det är en jämn förstoring av hela tesis; Försöker lysa igenom vilket bekräftar diagnosen.; Lugnande besked, operation endast om mycket besvär av denna, annars expektans.
Extra: Ändras ej vid positionering. Spermatocele är en cystbildning oftast i kraniala polen av bitestikeln; ofta bilateralt, flerloberat, långsträckt och oregelbundet. Små spermatocelen ömmar vid tryck av kläder; kan bli mycket stora, 2-3x testis. Testikeln hittar man kaudalt i skrotum vid genomlysning med ficklampa, oftast kan man palpera gräns mellan testis och spermatocelet.
Klinisk anatomi:
Scrotum innehåller testiklarna och delar av funiculus spermaticus (spermatic cord på eng). Det innehåller två diskreta håligheter för testiklarna. Dessa håligheter fäster vid varann via raphe medianus, en skrotal projektion som sträcker sig från dorsum av penis till anus. Scrotum kan delas in i lager; huden och dartos, det muskulära lagret som förser septat för de två skrotala kavitationerna och bildar det yttre fascialagret i scrotum.
Tunica vaginalis på vardera sida scrotum omger den anteriora 2/3 av testikeln och håller testikeln, epididymis, funiculus testis och dess associerade nerv, artär och venösa kärl. Inuti tunica vaginalis finns ett potentiellt område där vätska från olika källor kan ackumulera. Testis självt har ytterligare ett lager kring sig kallat tunica albuginea som behåller dess ovala kontur. Epididymis är vanligen posterolateralt om testis och måste differentieras från en onormal massa. Funiculus testis som innehåller kärlen och vas deferens är kopplat till basen av epididymis nära toppen av testikeln.
Då vänstra funikeln vanligen är längre än det högra så brukar vänster scrotum och testikel hänga lägre vid stående position än den högra.

Q: Vid en årskontroll för en man som står på antihormonell behandling för sin prostatacancer; vilka blodprover och anamnestiska frågor är relevanta?
[...]
A: Hb (allmänt prov); Krea (njurfunktion); ALP (skelett), PSA (cancerstatus)
Allmänt välbefinnande?
Miktionsproblem?
Värk? (Sjukdomsprogress)
Biverkningar? (Medicinpåverkan)
Sexuellt? (livskvalitet)

Q: Vad är förstahandsval till en 70-årig patient som genomgått en invändningsfri cystoskopi med LUTS främst bestående av lagringsbesvär?
[...]
A: Beta-3-receptorstimulerare (Trängningsinkontinens, Urgency)
Extra: Egentligen antikolinergika om ung patient.

Q: På VC träffar du en man som du på en hälsokontroll upptäcker har en hård höger prostatalob. Hur handlägger du detta?
[...]
A: 1. Komplettera anamnesen: LUTS, hereditet
2. Komplettera status/labb: PSA (+kvot) samt andra prover inkl Hb, Krea, ALP
3. Noggrann info till pat om fyndet och vad det kan innebära
4. Remiss till urologisk klinik

Vad är överaktiv blåsa?
Förekomst: Vanligt (associerat med massa tillstånd, exvis orsakat av MS)
Symtom: Trängningar, frekvens, och ev urininkontinens
Differentialdiagnoser: UVI, blåscancer, trängningsbesvär pga resurin med minskad funktionell blåsvolym
Behandling: Antikolinergika (eller beta3-adrenerga som Mirabegron för äldre/ej tolerar antikolinergika)
Extra: Ex: 70-årig kvinna med flera års besvär av täta trängningar till miktion, svårt hinna fram till toalett, besväras av att gå upp på natten 2x för toabesök, kan även läcka urin.
Anktikolinergika reducerar blåsspasmer och trängningsinkontinens genom relaxation av glatt muskulatur i ureter och blåsvägg. Det är alltså antimuskarina läkemedel. Mirabegron (beta_3-adrenergt läkemedel) är ett nytt alternativ för de som inte kan ta antimuskarina läkemedel (vissa typer av glaukom).
Trängningsinkontinens (urgency) beror på överaktiv blåsa. Vanligt symtom som är mycket besvärande för flertalet drabbade. Hjärnan påverkar pontina miktionscentra som utöver hämmande effekt på blåsan. CVL, Parkinsons, arterioskleros i hjärnan rubbar balansen och ger tätare vattenkastning med minskad funktionell blåsvolym och inslag av inkontinens.
Behandlas med blåsträningsprogram (kunna uppskjuta miktionen och återfå och bemästra känslan av blåsfyllnad, miktionsschema) och farmakologiskt med främst antikolinergika som tolterodin, solifenacin, darifenacin och oxybutynin. Även Botox kan injiceras i Detrusormuskulaturen via cystoskop runt om i urinblåsan, upprepas var 6-9:e månad.
Inkontinens utreds med miktionslista, blöjvägningstest, resturin, cystoskopi, cystometri (urodynamiskt test) som ser instabil detrusor och uretratryckprofil inför kirurgiska interventioner.

Q: Vilken är den vanligaste typen av njursten? Ange två definitiva behandlingsmetoder.
[...]
A: Kalciumoxalatstenar; ESVL (extrakorporeal stötvågsbehandling) och uretäroskopisk avlägsnande av sten.
Extra: För att förhindra nya njurstensanfall som ej är metabolt orsakade => drick mer vatten, >2 L/dygn och gärna ett glas till natten.
Risk för njursten är som högst vid 20-50 åå. 25% får ny sten inom 10 år. 10-20% behandlas, övriga avgår spontant. Män >> kvinnor. Smärta, dunkömhet, mikro/makrohematuri. Klinisk diagnos främst, ev CT-njurar/urografi (utan kontrast). På akuten: smärtlindra, diagnostik. Differentialdiagnoser (akut buk), eventuellt akut CT-njurar vid osäker bild. Hb, krea, CRP, calcium, urat, urinsticka.
Uppföljning: typiskt anfall med god smärtlindring => beställ poliklinisk CT, ge muntlig+skriftlig info. Osäker diagnos gör akut CT-njurar (sten), beställ kontrollröntgen och remiss till urologen. <5mm brevbesked, >5mm ev operation. Kvarstående besvär trots analgetika, kontakta urologbakjour och lägg in. Eventuell nefrostomi/dubbel pigtailkateter.
Akut smärtlindring är Voltaren 75 mg im (kan upprepas x1) eller Toradol 30 mg iv (kan upprepas x2). Spasmofen 1 ml sc (kodein och metylskopolamin). Vid hemgång supp Diklofenak 50 mg eller Supp pronaxen 500 mg (max 2/dygn), ev supp Spasmofen.
Finns många definitiva behandlingar sedan, smärtlindring, 90% avgår spontant. Uretäroskopisk krossning (krävs på L4 höjd) och stenextraktion. Stötvågsbehandling (ESVL), perkutan stenextraktion, öppen op, uppföljning till stenfrihet.

70-årig kvinna inkommer med akut insättande smärta mot höger flank, hon går runt på rummet för att lindra smärtan.
Differentialdiagnoser: Njurstensanfall (sannolikt), aortadissektion, rupturerat AAA (missas ibland), divertikulit, appendicit, ileus, extrauterin graviditet (om hon ej vore 70 år), gallstensanfall. Initial diagnostik av värde hos äldre, sällan första debut med njursten i gammal ålder för att utesluta exvis rAAA.
Anamnes: Har du tagit smärtlindring själv (se om maxdos nådd för NSAID). Blod? (80% har erytrocyter på sticka, om makroskopisk => uppföljande SVF) 
Status och labb: Hb, LPK, CRP, Krea, Urinsticka, Kalcium, Urat
Handläggning: Smärtstilla med Diklofenak 75 mg im (kan uppr x1) eller Toradol 30 mg iv (uppr x2). Ej hjälpt => Spasmofen 1 ml sc. Om adekvat lindrad => hemgång m supp Diklofenak 50 mg el supp pronaxen 500 mg (max 2/d), ev supp Spasmofen. Om osäker diagnos (t.ex. äldre pat med riskfaktorer för t.ex. rAAA, diagnos som ofta missas för njursten)/ej smärtstillad med NSAID och därefter morfinpreparat (Spasmofen/Ketogan) => kontakta urologbakjour och inläggning och CT-stenöversikt, kan bli aktuellt med op. Om samtidig UVI => behandla. Poliklinisk CT-stenöversikt inom 14d, skriftlig info. Uppfölj via VC avseende stenavgång, <5 mm brevbesked, >5 ev op. Alfareceptorblockad (alfuzosin) kan påskynda förloppet med njursten och övervägs om svåra symtom.
Extra: CRP har inte riktigt ett värde då detta oftast uppkommer akut och det tar cirka 8h innan det påverkas. Urinstickor är oftast positiva för röda blodkroppar vid njurstensanfall men inte alltid. Kreatinin däremot är bra då det är nödvändigt inför eventuell DT-undersökning med kontrast. Subfebrilitet upp till 38 grader kan vara helt normalt vid uretärstensanfall.
För att förhindra nya njurstensanfall som ej är metabolt orsakade => drick mer vatten, >2 L/dygn och gärna ett glas till natten.
Risk för njursten är som högst vid 20-50 åå. 25% får ny sten inom 10 år. 10-20% behandlas, övriga avgår spontant. Män >> kvinnor. Smärta, dunkömhet, mikro/makrohematuri. Klinisk diagnos främst, ev CT-njurar/urografi (utan kontrast). På akuten: smärtlindra, diagnostik. Differentialdiagnoser (akut buk), eventuellt akut CT-njurar vid osäker bild. Hb, krea, CRP, calcium, urat, urinsticka.
Uppföljning: typiskt anfall med god smärtlindring => beställ poliklinisk CT, ge muntlig+skriftlig info. Osäker diagnos gör akut CT-njurar (sten), beställ kontrollröntgen och remiss till urologen. <5mm brevbesked, >5mm ev operation. Kvarstående besvär trots analgetika, kontakta urologbakjour och lägg in. Eventuell nefrostomi/dubbel pigtailkateter.
Akut smärtlindring är Voltaren 75 mg im (kan upprepas x1) eller Toradol 30 mg iv (kan upprepas x2). Spasmofen 1 ml sc (kodein och metylskopolamin). Vid hemgång supp Diklofenak 50 mg eller Supp pronaxen 500 mg (max 2/dygn), ev supp Spasmofen.
Finns många definitiva behandlingar sedan, smärtlindring, 90% avgår spontant. Uretäroskopisk krossning (krävs på L4 höjd) och stenextraktion. Stötvågsbehandling (ESVL), perkutan stenextraktion, öppen op, uppföljning till stenfrihet.

Q: Hur behandlar du okomplicerad cystit?
Asymtomatisk bakteriuri: [...]
Akut cystit: [...]
A: endast om gravid eller inför urogenitalt ingrepp; Nitrofurantoin i 5 dagar alternativt Pivmecillinam i 3-5 dygn
Extra: Vanligtvis krävs ingen provtagning om anamnesen starkt talar för okomplicerad akut cystit. Nylig utlandsvistelse, nylig sjukhusvård, recidiv och terapisvikt => odla. Odla alltid på män och barn. Nitrofurantoin brukar ändå funka på ESBL-bildande E. coli.
ESBL är den snabbast växande och vanligaste antibiotikaresistensen, ses hos E. coli och Klebsiella främst.
Symtomfri = INGEN behandling för asymtomatisk bakteruri.

Q: Vad har man drabbats av om man efter prostatabiopsering får feber och grava allmänsymtom inklusive takypné och hypotoni? Hur handlägger du detta?
[...]
[...]
A: Akut prostatit med sepsis (inte helt ovanligt efter prostatabiopsi!); Sepsisbehandling: snabb handläggning, sätt två iv-nålar, bolusvätska (RA på 30 min, utvärdera, ev vasopressorbehov); syrgas på mask, säkra odlingar inkl urin och blod, sätt in antibiotika som Cefotax med eller utan stötdos Genta, sätt KAD (suprapubis ev) för att monitorera urinproduktion samt för förbättrat avflöde om prostatasvullnad, ta blodprover (blod, el, crp, lever, koag, blodgas). Kan bli aktuell för IVA-vård. Monitorera NEWS (BT, Puls, AF, Temp, urinproduktion)
Extra: UVI-symtom + perineumsmärta (eller låg ryggvärk) + systemiska symtom = akut prostatit. Kan exempelvis vara orsakat av N. gonorrheae och C. trachomatis hos yngre medan det hos äldre är vanligare med E. coli och Pseudomonas. Eftersom att det är mycket vanligare med detta tillstånd hos äldre män = E. coli predominant.

Q: 58-årig man som opererats med öppen nefrektomi skulle skrivas hem idag men har nu högersidig hållsmärta och subfebrilitet. Blodprover visar lätt stegrat LPK och CRP.
Differentialdiagnoser: [...]
Vidare diagnostik: [...]
A: Lungemboli, infektion, postoperativ blödning, pneumoni; Uteslut LE med CT-thorax med kontrast

Feber/svår flanksmärta efter njurstensanfall eller pyelonefrit som inte svarar på antibiotika efter 48-72 h.
Utredning: CT-njurar
Diagnos: Avstängd pyelit
Åtgärder: Blod- och urinodling, antibiotika intravenöst, RA intravenöst, remiss för nefrostomiinläggning (efter ny CT); om sten bör det behandlas i senare skede.
Komplikation: Urosepsis. Cave hypotoni/utebliven förbättring. Stora mängder vätska, syrgas, sepsispaket osv.
Extra: Pyeliter utreds med sticka, odling, (blododling), Hb, LPK, CRP, Krea. Behandlas med abx 10-14 d (abx som når hög konc i prostata) dvs Bactrim, Ciproxin. Följs upp med odling, ev CT-njurar, ev cystoskopi.
Avstängd pyelit samma som ovan men utreds med CT-njurar (så man får diagnosen) också. Behandlas med Bactrim, Ciproxin el Cefotaxim i 2-3 v iv. Ofta även Garamycin 1-dos. Avlastning med nefrostomi. Följs upp med ev CT-njurar/antegrad pyelografi/uretärskopi, stenbehandling. Stor risk för urosepsis.
Urosepsis utreds med blododling, urinodling, BT, puls, sat, O2, kateter, mycket vätska, abx iv (ofta kombo garamycin och exvis bactrim/cefotaxim/ciproxin). Septisk chock-tecken kan vara rödrosig, konfusorisk pat med lågt tryck, vissa äldre pat reagerar inte ens med feber osv.

Q: Vad för information får man ut från tidsmiktionslistan och IPSS-formuläret?
[...]
A: Tidsmiktionslista, frekvens, mängd (total/maximal/medel), tidpunkt (ex nokturi), tid för första decilitern. IPSS-score och symtomscore med tömnings- och lagringssymtom. Besvärsgrad.

Q: Hur handlägger du stora mängder hematuri och svårighet att urinera på akuten?
[...]
A: Utvärdera patientens allmäntillstånd, hematurikateter, spolning med NaCl, labbprover med kontroll av Hb och Kreatinin, ev inläggning med spoldropp.
Extra: Därefter givetvis poliklinisk CT och cystoskopi enl handläggning för makroskopisk hematuri.
Makroskopisk hematuri; blodprover är Hb, krea, vid malignitetssuspicion => PSA. Urinodling. Samt polikliniskt urografi/UL-njurar alternativt DT-urinvägar utan och med kontrast. Cystoskopi m cytologi (av blåssköljsvätska). Syftet är att utesluta malign orsak. Utreds ALLTID utom ibland hos unga kvinnor med cystit. Mikroskopisk hematuri ska bara utredas om det samtidigt finns andra symtom från urinvägarna.
Inget koagel eller blåstömningsbesvär => drick rikligt, var stilla. Går över inom någon/några dygn. Antikoagulerad patient läggs in, kontakta urologbakjour. Polikliniskt urografi eller ultraljud njurar. Remiss från AKM. DT-urinvägar kan ersätta föregående. Cystoskopi och cytologi görs. Remiss till urologisk mottagning där prioritering görs.
Med koagelbildning och blåstömningsbesvär => sätt trevägshematurikateter (20). Spola blåsan med koksalt så att koagel lossas, kan behövas uppemot 2L. Kontrollera med aspiration x flera. Om vätska klar => fyll blåsan med 300 mL => dra kateter => om pat kan tömma själv => hem. Utreds som ovan därefter.
Vid fortsatt blödning => inlägges.

16-åring inkommer med smärta till vänster i scrotum. Började plötsligt för någon timme sen och smärtan blir alltmer intensiv.
Tillstånd: Testistorsion
Undersökning: Inspekteras/palperas horisontell.
Handläggning: Snabb handläggning pga risken för att förlora testikeln, UL ingen plats i diagnostik => omedelbar exploration på op; behandlas med orkiopexi (fixering av testis) bilateralt då det ofta är en bilateral anatomisk defekt.
Differentialdiagnos: Epididymit, torkverad morgagnis hydatid/appendix testis
Extra: Testistorsion = urakut insjuknande, oftast i horisontalläge => morgon. Ibland "felaktigt" buksmärtor! 0-50 åå, tonår vanligast. Palpationsöm, testis ofta uppdragen, tvärställd och knölig. Op inom 6 timmar, UL rekommenderas ej då det fördröjer op. Om ej uteslutet skall op med testisexploration ske, alla barn under 15 år opereras i princip om testissmärtor. Snitt över testis som framluxeras, om torsion föreligger och testis är viabel görs detorkvering och pexi (testikel dras ned och fästs till vägg i pung), pexi även av kontralateral testikel. Om >12h och testis mörkcyanotisk avlägsnas den. Testis och epididymis svullna i status. Skrotalundersökning är del av akut buk.
Differentialdiagnoser: testistumör (oftast inga tidigare symtom, hård, oöm resistens inne i testikeln, ger akut smärta om tumörnekros), epididymit (långsamt insättande, ev samtida uretrit/prostatitsymtom, svullen och öm och ibland svullnad av skrotalvägg, pos urinsticka, CRP, temp och leukocytos).
Annat fall "En ung man med plötsligt insättande skrotal smärta sedan 4 timmar. Inget trauma anamnestiskt, oskyddat sex för 1 månad sedan. Afebril, CRP 10, LPK 11,4. Liknande smärtepisoder x2 som gått över inom 20 minuter. I status svullen höger skrotalhalva och mycket öm. => omedelbar exploration"

Q: En patient känner en utfyllnad på vänster sida skrotum som känns som "en påse daggmask" och försvinner när han lägger sig ned.
Diagnos: [...]
Utredning: [...]
Behandling: [...]
A: Varicocele; Kan ej lysas igenom, försvinner i supinerat (jmf hydro/spermatocele); Expektans, kan åtgärdas med ffa coiling av v spermatica via röntgen/interventions-/angiolab om mycket besvär eller vid infertilitetsutredning. Varicocele påverkar oftast INTE fertiliteten men om det upptäcks vid en infertilitetsutredning behandlas det.
Extra: V. spermatica mynnar in i v. renalis sin men in i v. cava dx varför en vänstersidig njurcancertromb kan obstruera vänster v. spermatica sin men inte på höger sida.
Varicocele förekommer alltid på vänster sida; vä njure rider över aorta, tryckökning ger ökat tryck i spermatikavenen. Ibland anges även varicocele på höger, syns i stående, försvinner nästan i liggande, ca 15% av män har detta. Inga symtom annat än kosmetiskt. Varicocele ger ökad temperatur i skrotum till över 34 grader, op-indikation om infertilitetsutredning påvisar dålig spermakvalitet, eller om symtom av
annat slag föreligger, inkl kosmetiskt störande. Coiling av v. spermatica. Det är alltså en abnorm förstoring av venplexat som dränerar blod från testikeln.
Referenser: Klinisk anatomi:
Scrotum innehåller testiklarna och delar av funiculus spermaticus (spermatic cord på eng). Det innehåller två diskreta håligheter för testiklarna. Dessa håligheter fäster vid varann via raphe medianus, en skrotal projektion som sträcker sig från dorsum av penis till anus. Scrotum kan delas in i lager; huden och dartos, det muskulära lagret som förser septat för de två skrotala kavitationerna och bildar det yttre fascialagret i scrotum.
Tunica vaginalis på vardera sida scrotum omger den anteriora 2/3 av testikeln och håller testikeln, epididymis, funiculus testis och dess associerade nerv, artär och venösa kärl. Inuti tunica vaginalis finns ett potentiellt område där vätska från olika källor kan ackumulera. Testis självt har ytterligare ett lager kring sig kallat tunica albuginea som behåller dess ovala kontur. Epididymis är vanligen posterolateralt om testis och måste differentieras från en onormal massa. Funiculus testis som innehåller kärlen och vas deferens är kopplat till basen av epididymis nära toppen av testikeln.
Då vänstra funikeln vanligen är längre än det högra så brukar vänster scrotum och testikel hänga lägre vid stående position än den högra.

Q: En patient med svullen hela höger skrotalhalva och mjuk utan fripalpabel testikel och svullnaden ej försvinner i liggande.
Diagnos: [...]
Utredning: [...]
Behandling: [...]
A: Hydrocele (ackumulering av serös vätska inom tunica vaginalis); Kan genomlysas, skiljer det från tumör och bråck. Ses som en mörk skugga mot ljus bakgrund. Beror vanligen på obstruerat lymfdränage.; Expektans, operation om skrymmande
Extra: Hydrocele är vanligen ensidigt, skrotum symmetriskt rundad, diagnos med genomlysning i mörkt rum (ficklampa). Om ej genomlysbart, troligen ljumskbråck men kan vara testiscancer. Sällan symtom annat än oro hos pat; bör op om skrymmande, enbart punktion ger recidiv, risk för infektion, bör alltså undvikas. Sklerosering: risk för komplikationer med smärtor och blödning. Bör också undvikas.
Op i SA; tvärsnitt och framluxation av hydrocele, ev punktion om mycket stort, avlägsna väggen, noggrann blodstillning (annars risk för hematom), testis fästes med suturer i skrotum eller bara läggs på plats, intrakutan sutur i skrotums hud (minskar infektionsrisk), recidiv sällsynt vid denna teknik.
Klinisk anatomi:
Scrotum innehåller testiklarna och delar av funiculus spermaticus (spermatic cord på eng). Det innehåller två diskreta håligheter för testiklarna. Dessa håligheter fäster vid varann via raphe medianus, en skrotal projektion som sträcker sig från dorsum av penis till anus. Scrotum kan delas in i lager; huden och dartos, det muskulära lagret som förser septat för de två skrotala kavitationerna och bildar det yttre fascialagret i scrotum.
Tunica vaginalis på vardera sida scrotum omger den anteriora 2/3 av testikeln och håller testikeln, epididymis, funiculus testis och dess associerade nerv, artär och venösa kärl. Inuti tunica vaginalis finns ett potentiellt område där vätska från olika källor kan ackumulera. Testis självt har ytterligare ett lager kring sig kallat tunica albuginea som behåller dess ovala kontur. Epididymis är vanligen posterolateralt om testis och måste differentieras från en onormal massa. Funiculus testis som innehåller kärlen och vas deferens är kopplat till basen av epididymis nära toppen av testikeln.
Då vänstra funikeln vanligen är längre än det högra så brukar vänster scrotum och testikel hänga lägre vid stående position än den högra.

Q: Vad ser du här? Vilka andra symtom kan förväntas vid det här tillståndet? Ytterligare undersökningar och behandlingar?
[...]
A: Tumör på vänster njure, vid njurcancer kan s.k. B-symtom förekomma såsom viktnedgång, svettningar, feberkänsla men även makroskopisk hematuri, smärta. Skyndsam remiss till urolog för cystoskopi och besked till patienten, komplettera med DT-thorax och enda botet är kirurgi med njurresektion annars nefrektomi.
Extra: "Efter hemgång har du gått igenom en patients bilder och upptäckt en expansivitet på höger njure på DT-buk. Hur handläggs detta? => Remiss till urolog, skyndsam handläggning, besked till patienten"

Q: Varför är det viktigare att beställa en akut DT över urinvägarna på en patient med feber och ensidig flanksmärta än till en patient med feber och bilateral flanksmärta?
[...]
A: Risk för njursten vid ensidig smärta och därmed behov av nefrostomi pga avstängd pyelit

Q: Ange tre grupper av inkontinens, typiska symtom och orsaker.
[...]
A: 1. Ansträngningsinkontinens med läckage vid ansträngning såsom krystning, skratt, tunga lyft. Svag bäckenbotten efter förlossning eller åldrande eller efter prostatakirurgi.
2. Trängningsinkontinens med läckage av urin plötsligt ("överaktiv blåsa"), vanligast beroende på idiopatisk overactive bladder, åldrande ger instabil blåsa, neurologisk sjukdom. Mindre vanligt är infektion/inflammation, sten i ostiet eller tumör.
3. Blandinkontinens dvs blandning av de båda

Q: Är tömnings- eller lagringssymtom mer predominanta hos gruppen med BPH?
[...]
A: Tömnings

Q: Vad är förstahandsbehandling för en njursten som rör sig nedåt på 3 mm?
[...]
A: Expektans; glöm f.ö. inte att en uretärsten i ostiet till urinblåsan kan stråla ned till skrotum (smärtan)
Extra: Uppföljning: typiskt anfall med god smärtlindring => beställ poliklinisk CT-stenöversikt inom 14d, ge muntlig+skriftlig info. Osäker diagnos gör akut CT-njurar (sten), beställ kontrollröntgen och remiss till urologen. <5mm brevbesked, >5mm ev operation. Kvarstående besvär trots analgetika, kontakta urologbakjour och lägg in. Eventuell nefrostomi/dubbel pigtailkateter.

Q: Nämn något symtom som skulle kunna tyda på att en njursten snart lämnar uretären?
[...]
A: Tillkomst av LUTS, dvs frekvens, trängningar och dysuri

Q: Varför utreds även övre urinvägarna vid nyupptäckt urinblåsecancer?
[...]
A: Uteslut samtidig urotelial cancer i övre urinvägarna (cirka <5%)

Q: Äldre man med kateter med nytillkommen "svullen penis".
Diagnos: [...]
Behandling: [...]
A: Parafimosis (förhud fastnat bakom glans); Akut, ta med handen distalt grepp om penis i 5 min, ödem pressas tillbaka, förhud dras fram. Kompress kan ge bättre grepp. I nödfall akut dorsalsnitt i penisblockad (Xylocain utan adrenalin). Ödematös förhud klyves dorsalt och dras fram, enstaka resorberbara suturer för förslutning av det längsgående såret transversellt och hemostas. Senare elektiv cirkumcision pga kosmetik.
Extra: Ödem bildas och förhuden kan ej dras fram.

Q: Urethraruptur:
Symtom: [...]
Utgör kontraindikation till: [...]
A: Blod i meatus, högt ridande prostata vid PR; Kateterisering; sätt suprapubiskateter istället (Cystofix)

Q: En 5-årig pojke har smärta på penis, rodnat glans och lite trång förhud. Åtgärd?
[...]
A: Spola under förhuden med vatten, fimosis är fysiologiskt hos barn.

Q: 30-årig man med 39-gradig feber med smärta i pungen på vänster sida. Började med obehag för 5 dagar sedan; nu förvärrad smärta. Du finner svullen pung och det går ej att fripalpera olika delar från varandra i pungen som är tung och hänger lågt. CRP är 225, LPK 22,1.
Orsak: [...]
Diagnos och differentialdiagnos: [...]
Handläggning: [...]
A: Infektion i urinväg, STI; Epididymit; testistorsion, orkit, testikelcancer; UL; antibiotika längre än vanligt (veckor) och uppföljning tills bra. Uteslut testikelca.
Extra: Smärta som blir bättre om man lyfter på testis (vs testistorsion som fortsätter göra ont). Testissmärta + UVI-symtom + flytningar = epididymit.
Epididymit = subakut insjuknande, 1-2 d. Infektionstecken dvs feber, CRP, leukocyter, ev pos urinsticka. Män med KAD eller som nyligen genomgått cystoskopi eller instrumentering (oftast). Kraftigt svullen, röd, ödematös hud skrotalt men normalt "spolformad" och slät. Vid palp urskiljes en svullen öm bitestikel, mest uppdriven kaudalt som en mössa på kaudala polen testikeln. Testis ofta oöm vid sidan om epididymis.
Under 35 åå => Chlamydia, tetracykliner. Över 35 åå => E coli, kinoloner. 2 veckors beh vid Chlamydia, 3-4 v för E coli. Feber och värk går fort ner, svullnad i 3-4 v. Kontrollpalpation 4-6 veckor efter akutbesök då det kan vara cancer. Om ultraljud utförs akut behövs ej kontrollpalp.

Q: PSA-provtagning:
Viktigt göra inför: [...]
Orsaker till förhöjt: [...]
Fördelar och nackdelar kring provtagning:
[...]
A: PR; informera om fördelar/nackdelar (broschyr); Prostatacancer, BPH, UVI/Infektion, Instrumentering (KAD, TRUL, Cystoskopi); - PSA kan vara högt även utan cancer
- Sepsiskrisk vid biopsi
- Inte självklart hur/om man ska behandla
- Behandlingar ger biverkningar
- Chans till bot är dock bättre hos relativt ung patient
- Lågt PSA garanterar inte cancerfrihet
- Mindre oro vid provtagning
Extra: Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska föranleda remiss oberoende av PSA-värde.
Män < 70 år: PSA ≥ 3 µg/l
Män 70–80 år: PSA ≥ 5 µg/l
Män > 80 år: PSA ≥ 7 µg/l
Kvoten fritt PSA: Ju lägre desto sämre. <25% är starkt förknippat med cancer. Vid 10-20% har nästan 50% prostatacancer och än fler vid lägre kvot.

Q: Vilken radiologisk undersökning är förstahandsval vid diagnostik av skrotal patologi?
[...]
A: Ultraljud med doppler; undviks om det fördröjer handläggning mer än 30 minuter och om testikeltorsion är den misstänkta diagnosen
Extra: Vid behandling av epididymit; täck både STI som klamydia och e. coli som TMP-SMX.