Title: Klinisk Medicin / Kirurgi / Kirurgi
Tags: Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::General Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Kunskapstest Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Akut-buk Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Lilla-kirurgin Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Karlkirurgi Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Hernia Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::OGI-tumorer Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Benigna-brostsjukdomar Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Proktologi Klinisk_Medicin::Kirurgi::Kirurgi::Obesitaskirurgi

Q: Vad är en absolut kontraindikation för suturering av ett sår? Vad gör man istället för dessa sår?
[...]
A: Infektion (och bett); vävnaden får läka av sig självt med granulationsväv, s.k. sekundärläkning (secondary intention).

Q: Primärsutur används vid rena sår (dvs [...]) och [...] sår (ca 6-8 timmar efter uppkomst).
A: operationssår; förorenade
Extra: Rena sår: operationssår
Förorenade sår: 6-8 timmar
Infekterade sår: >8 timmar, synligt infekterade, bettskador

Q: [...] innebär att såret sutureras först i ett senare skede efter rengöring och eventuell antibiotika samt en vänteperiod på fyra till fem dagar.
A: Sekundärsutur

Vad är fördelen vid tillsats av adrenalin i lokalanestetika (som lidokain)? (1-4)
1. Lokal vasokonstriktion vilket förlänger verkningsduration
2. Minskar lokal blödning under ingreppet
3. Minskar systemisk absorption
4. Accidentell injektion i kärl kan upptäckas tidigare
Extra: Undviks vid ändartärer enl klinisk praxis; främst ansikte (näsa och öra), fingrar samt penis (ingen evidens för detta).

Q: Vilket lokalanestetikum är att föredra vid de flesta ingreppen, inklusive suturering?
[...]
A: Xylocain (generiskt namn: lidokain)
Extra: Oftast med tillsats adrenalin. Onset inom två till fem minuter, varaktighet i 30 minuter till två timmar; tillsats adrenalin förlänger varaktighet och ger ett snabbare anslag. Används oftare än andra då lägre risk för toxicitet, möjlighet till högre och frekventare dosering.

Q: Vid suturering av förorenade ytliga sår, vad för slags sutur ska användas? Varför?
[multifil/monofil] [resorberbar/icke-resorberbar] sutur
[...]
A: Monofil; icke-resorberbar; En monofil tråd har en lägre infektionsrisk då inga områden finnes mellan trådarna
Extra: Så tunn tråd som möjligt (går från 0 till 12.0 där 0:an är grövst, börja med 4-5). Vid operationssår kan förutom suturer även stapler och lim användas. Tvätta runt såret (tvål/vatten alt NaCl), bedöva, rengör i såret med NaCl och ta bort främmande kroppar, snygga till sårkanter, ta bort död väv, suturera, ev tetanusvaccin.
Monofilament: Nylon, polypropylen.
Multifilament: Silk, kommer som flätad/vriden modell vilket är enklare att knyta och hantera men bakterier förekommer mellan trådarna och ger en högre infektionsrisk.
Absorberbara suturer: absorberas intrakutant, används oftast vid "djupare" sår (men i metaanalys: ingen skillnad på absorberbar vs icke-absorberbar vad gäller sår, så individualisera).
Vanligaste nålen är 3/8 av en cirkel med skärande konfiguration.

Q: Hur handlägger du en sårskada?
[...]
A: 1. Klinisk undersökning med bedömning av distalstatus.
2. Fråga om när sist tetanusprofylax, alltid indicerat om >10 år sedan sista.
3. Antibiotika kan bli aktuellt om kontaminerat, rodnat. Odla.
4. Lokalanestetika.
5. Sårtvätt med NaCl eller tvål och vatten och exploration (undersök). Ta bort främmande kroppar. Snygga till sårkanter, ta bort död väv.
6. Suturera med icke-resorberbar monofil tråd, välj lämplig tjocklek.
7. Uppföljningsinfo om suturtagning och skötsel.
Extra: Vid sårskada; fråga om andra sjukdomar, läkemedel, allergi, tetanusprofylax. Undersök såret, rengör det, uppföljningsinfo om suturtagning och skötsel.

Q: Hur många dagar ska hudsuturer sitta i dessa områden? Vad är lämplig tjocklek på tråden?
Skalp, buk, bröst och armar: [...]
Rygg och ben: [...]
Ansikte och panna: [...]
A: Ca 7-10 dagar (ca 3:0a, 2-4); Ca 12-14 dagar (3:0a); Ca 5-7 dagar (3-0 för panna, 5-0 för ansikte)

Q: Hudabscesser är en lokal varanansamling som oftast beror på S. Aureus. Hur handläggs det generellt?
[...]
A: Vid oklar diagnos => UL. Incision i LA/narkos samt sårodling, sekundärläkning därefter; tillägg antibiotika endast om systemiska symtom dvs feber/frossa osv
Extra: Sekundärläkning (det är ju infekterat). Tillägg av antibiotika vid flegmone, feber, immunsuppression osv. Visar sig som en ömmande, fluktuerande, erytematös noduli.

Q: Vilken är den sannolika diagnosen hos en ammande kvinna som visar sig med feber och lokaliserat brösterytem/ömhet med en palpabel, fluktuerande massa på status? Ange den främsta riskfaktorn hos icke-ammande.
Diagnos: [...]
Riskfaktor hos icke-ammande: [...]
A: Bröstabscess; Rökning
Extra: En mastit är ett värmeökat, erytematöst bröst med purulenta sekretioner. Ofta feber och muskelvärk. Detta kan i sin tur bilda en abscess. Beror oftast på amning; om inte amning så är det starkt kopplat till rökning. Om det ej läker trots antibiotika och dränage om abscess => misstänk inflammatorisk bröstcancer.

Q: Bröstabscesser är vanligt hos ammande och orsakas vanligen av S. Aureus. Hos icke-ammande är det inte lika vanligt och om förekommande oftare gramnegativer. Vilken differentialdiagnos får man aldrig glömma bort; särskilt om bröstabscessen ej svarar på antibiotika?
[...]
A: (Inflammatorisk) Bröstcancer
Extra: Särskilt hos icke-ammande! Avsaknad av feber och inget svar på antibiotika skiljer det från mastit (och bröstabscess), andra symtom kan vara axillär lymfadenopati och peau d'orange-utseende. Dessa kvinnor misstas ofta för mastit eller abscess, särskilt om de inkommer med feber. Behandla mastiten/abscessen => följ till läkning. Fortsatta bröstsymtom => trippeldiagnostik.

Q: Bröstabscesser kan behandlas på två sätt. Vilka?
1. [förstahandsval]
2. [Andrahandsval]
3. [uppföljning]
A: Ultraljudsledd dränage och antibiotika, då oftast heracillin/dalacin; till skillnad från flesta övriga abscesser är det här en av få där kirurgisk incision inte är förstahandsval; Incision i narkos; Mammografi efter 2-3 mån med frågeställning cancer
Extra: Ta biopsi för cancer om icke-ammande.
Kirurgiskt dränage (incision) är indicerat om överliggande hud är ischemisk. Ultraljudsledningen vid dränage ser till att dränaget är komplett och faciliterar aspiration av områden som ej noterats vid status. Lokalanestetika räcker. Måste ofta upprepas. 40% av de som behandlas med ultraljudslett dränage måste i slutändan behandlas med incision men det medför ett dramatiskt sämre kosmetiskt resultat vilket gör att man ändå börjar med det mindre radikala alternativet.

Q: Vilken sjukdom visar sig oftast hos yngre män som en ömmande, fluktuerande massa ovan anus i crena ani (interglutealregionen) med associerade blodiga/mukösa flytningar?
Diagnos: [...]
Riskgrupper: [...]
Behandling: [...]
A: Pilonidalabscess (pilonidalsinus, pilonidal disease); Yrkesförare, obesitas, kraftigt behårade; Om abscess, incision/deroofing oftast i narkos/spinal och senare radikalop
Extra: Cystbildningar och fistelsystem i crena ani. Tros bero på inväxande hårstrån (hårstrån växer ned i det subkutana fettet vilket leder till en inflammatorisk reaktion).

Perianal abscess:
Patogenes: Ocklusion av körtlar i kryptorna i analgången, nedsatt/upphävt flöde => infekterad körtel => obstruktion => abscess
Symtom: Visar sig med rodnad, svullnad och palpömhet perianalt. Ont i rumpan och feber.
Komplikation: 20-50% får fistelbildning (smärta vid defekation, fistelklyvning är behandlingen)
Differentialdiagnoser: Pilonidalcysta, kutan abscess (furunkulos), hidradenitis suppurativa, inkarcererad/trombotiserad hemorrojd
Behandling: Deroofing i GA då LA är för smärtsamt, antibiotika endast om septisk eller tydliga riskfaktorer, inga suturer
Extra: Visar sig som en ömmande, fluktuerande, erytematös massa med feber och smärta. Ibland sepsis. Ibland känns det endast vid PR. Incision i narkos; ej i LA då det är för smärtsamt. Vid inspektion kan man ibland se hemorrojder men de ger ju inte vanligtvis feber. Körtelgångarna producerar lubricerande vätska till avföringen.
Fistel: Crohns sjukdom kan också få fistlar. Läckande litet sår, återkommande abscedering, ibland smärta. Utreds med inspektion, palpation, proktoskopi (inre mynning svår att se), analt UL, MR, us i narkos (spruta in vätska för att hitta inre gång).

Q: Hur många millimeter i marginal behövs vid borttagande av dysplastiskt nevus?
[...]
A: 2 mm; skär till subcutis och ovalärt på längden 2-3 x bredden i hudens sprickriktning.
Extra: Längden bör vara 2-3 ggr bredden (på ovalen). För basaliom 3-5 mm och för skivepitelcancer 4-6 mm. Om osäker, börja diagnostiskt med 2 mm.
Suturteknik: nålen vinkelrätt mot såret (även vid de yttre delarna av ovalen dvs), instick 3-5 mm från kanten och 5-10 mm mellan stygnen. Knuten över huden, ej i såret och dra inte åt för hårt, sårkanterna ska adapteras. Skär ovalärt ner till subcutis i hudens sprickriktning.

Q: Ett atherom är en talgkörtelcysta och är oftast lokaliserat till skalp, ansikte eller nacke och är fixerad i huden. Hur behandlas den om den är infekterad respektive icke-infekterad?
Infekterad: [...]
Icke-infekterad: [...]
A: Behandla som abscess dvs dränage; Excision med kapsel i lokalanestesi (hela cystan)
Extra: Talgkörtelns utförsgång blir tilltäppt.

Q: Lipom är en benign tumör i fettväv och är inkapslad i en fibrös kapsel. Det är den vanligaste benigna mjukvävstumören. Hur behandlas det? Vanligaste lokalisationen?
[...]
A: Skalas ut i lokalanestesi eller narkos. Bålen.
Extra: Lokal ansamling av fettvävnad subkutant med lucker kapsel. Mjuk, fritt förskjutbar, subkutan, långsamväxande. Diffdiagnostiskt: liposarkom, om osäker => biopsi (smärta, minskad ROM i muskler, snabbt växande, hård istället för mjuk). Skalas ut i lokalanestesi eller narkos om smärta, kosmetiskt fult.
A-e, B-a, C-b, D-d, E-c

Q: Keloid är en hypertrofisk ärrbildning på grund av bindvävsproliferation och är vanligare på ansikte, bröst samt skuldra. Hur behandlas det kirugiskt?
[...]
A: Ska ej excideras. Skicka till dermatolog alt plastikkirurg om starkt behov.
Extra: Skin tags är hudutväxter, vanliga och främst på hals/axiller hos medelålders. Bortklippes med eller utan LA.
Seborroiska keratoser är brunsvarta plaque som finns hos nästan alla äldre, främst ansikte, buk, axlar. Skrapas ytligt i LA eller kylspray.

Q: Nageltrång ger en inflammation med eventuell infektion kring nageln. Behandlas främst konservativt med alsolspritkompresser och eventuell antibiotika. Vid indikation görs evulsio i ledningsanestesi alternativt Königs operation.
Vad görs om det är akut infekterat? [...]
A: Partiell evulsio

Q: Perifer arteriell sjukdom är en ocklusiv aterosklerotisk sjukdom som i nedre extremiteter vanligen påverkar a. poplitea eller a. femoralis superficialis.
Behandling mild sjukdom (Claudicatio): [...]
Behandling om ovan ej hjälper: [...]
Behandling akut extremitsischemi: [...]
A: livsstilsförändringar, särskilt rökstopp och viktnedgång samt träning + ASA/klopidogrel + statin + bt-behandling.; Angioplastik, bypass (operativt); IV heparin + omedelbar kirurgisk embolektomi inom 6 timmar för att rädda extremiteten.
Extra: Riskfaktorer är relaterade till ateroskleros: rökning, hjärtsjukdom, DM. Dålig prognos om vilosmärta eller ischemiska sår.
Visar sig med intermittent claudicatio, vilosmärta (främst på natten) och ischemiska sår. Diagnos med ABI (ankle-to-brachial index) eller arteriografi. Visar också nedsatta pulsar, muskulär atrofi, nedsatt hårtillväxt, tjocka tånaglar och nedsatt temperatur.

Q: Ankelindex;
Definition: [...]
Kritisk ischemi: [...]
Falskt för högt vid: [...]
A: Systoliskt ankeltryck över systolisk armtryck, ska vara över 0,9.; Kritisk ischemi: ABI <0,5, alt ankeltryck <50 eller tåtryck <30 +/- sår +/- gangrän +/- vilovärk >2 veckor. Så om patient har ABI 0,2 => perfusion av fot kritiskt låg med risk för utebliven läkning/sårprogress; Grav ateroskleros, kraftiga ödem, skleros i huden och mediaskleros som vid diabetes (diabetiker kan ha kritisk ischemi redan vid <0,8
Extra: Arteriell sjukdom ger sår som sitter perifert, t.ex. längst ut på foten. Vensjukdom ger centralare sår såsom ankelsår. Rökning ger mer centrala stenoser. Claudicatio intermittens är 0,5-0,9 för ABI. Arm-tådifferensen får vara 40 och mäts gärna hos diabetiker.
Tåtrycket är normalt ca 80% av vristtrycket och kan normalt understiga armtrycket med 30-40 mmHg, detta mäts med fördel på diabetiker med risk för falskt höga vristtryck på grund av mediaskleros. Svaret ger en sårläkningsprognos, ett tryck på >30 mmHg ger 90% chans för ett sår att läka, <20 mmHg ger 30% och 20-29 mmHg ger 50%. Hos diabetiker gäller att >40 mmHg ger en liten chans för läkning medan <20 mmHg innebär avsaknad av läkning.
Vid perifer blodtrycksmätning ska ankelmanschett pumpas till 50 mmHg över det systoliska, dopplergivaren hålls 45 grader mot blodströmmen över a dorsalis pedis eller tib post, ska vara minst lika högt som systoliska men helst 5-10% över.
Claudicatio intermittens innebär smärta och/eller uttalad trötthet i muskelgrupper vid ansträngning med symtomfrihet efter kort vila. Patienter med diabetes kan märka detta mindre till följd av neuropati.
Kronisk kritisk ischemi innebär smärta i vila med eller utan samtidig förekomst av ischemiska sår och/eller gangrän. Smärtan börjar ofta i liggande, definieras som vilovärk eller sår + vristtryck <50 eller tåtryck <30. 20-25% av de med Claudicatio intermittens progredierar till kritisk ischemi inom 5 år.

6 P:n vid perifer arteriell sjukdom:
1. Pallor (blekhet)
2. Pain (smärta)
3. Pulselessness (pulslöshet)
4. Perishingly cold (kyla)
5. Parestheisa (avvikande känsel)
6. Paralysis (nedsatt kraft)
Extra: Med 6 P's avgör du om det är akutisering av extremitetsischemi och inte bara kronisk ischemi. Med angiografi kan man se om kollateraler bildats => kronisk.
Avsaknad av behåring, cyanos, sår som inte läker är också symtom (gangrän) men på mer kronisk sjukdom, långsam kapillär återfyllnad. Claudicatio, vilosmärta som blir värre vid upphöjning och nedsatt känsel distalt till ocklusion.
Arterioskleros vanligaste orsak, markör för generell arterioskleros. En claudicant som inte slutar röka har mortalitetsrisk på 50% på 10 år. 10-25% av alla >70 år har extremitetsischemi.
Bedömning av akut ischemigrad:
1. Viabel (mätbart ankeltryck, opåverkad motorik/sensibilitet)
2. Hotad (inga arteriella dopplersignaler men venösa, motorik och/eller sensibilitet är påverkad, smärta)
3. Irreversibelt förlorad (ovanligt, inga vensignaler, marmorerad hud, indurerad/stum muskulatur)

Q: Vad är karaktäristiskt för hur patienter med kronisk perifer arteriell insufficiens sover?
[...]
A: Benet hänger utanför sängen
Extra: Claudicatio, gångsmärtor som släpper i vila. Vilovärk tyder på progress. Distala sår. Gangrän. Röd färg är inte alltid välcirkulerad färg.
Behandlas med rökstopp, gångträning, noggrann diabeteskontroll, sänkning av blodfetter, kost och medicin. BT-kontroll. Om ej förbättring => endovaskulär op (stentinläggning, grafts, TEA), öppen kärlkirurgi.
Om plötsligt tillkommen svår vilovärk, snabbt progredierande gangrän, fuktigt gangrän, infektion osv misstänk akutisering => inläggning.

Q: Abdominala aortaaneurysmer ses oftast mellan a. renalis och bifurcatio iliaca. Vilken är den klassiska symtomtriaden vid rAAA?
[...]
A: 1. Buksmärta med strålning mot rygg (njursten, infarktslik)
2. Cirkulatorisk påverkan/blodtrycksfall (svimning, chock, illamående, kräkning, hjärtklapp)
3. Pulserande resistens i buken (om ej chock)
Extra: Vanligare hos män men mer sannolik att rupturera hos kvinna. Ultraljud används för att undersöka.
För aneurysm: oftast symtomlösa, prevalens ökar med stigande ålder (4-5% av 70-åriga män), hög dödlighet vid ruptur. 5 cm kvinnor, 5,5 cm män för elektiv behandling alternativt om det är symtomatiskt.
Preoperativ chock ger massiv ökning av mortalitet. Patient med känt AAA med buk/ryggsmärtor, pulserande resistens, riskpatient osv => kärljour.
Ultraljud på akutrummet, CT om patienten kan stabiliseras. Sparsamt med vätskor, permissive hypotension (BT syst 70-100 räcker!). Endovaskulär (EVAR) alt öppen op. EVAR = endovaskulär aorta-reparation => livslånga kontroller, ibland ses läckage.

Q: Vid nyupptäckt AAA bör patienten rekommenderas rökstopp och behandling med vilka medel? När är det indicerat att opereras?
[3]; indicerat att opereras vid aortadiameter >[...].
A: Blodtrycksbehandling, trombyl och statiner; 5,5 för män, 5 cm för kvinnor
Extra: Diagnos med UL/DT. Kärlstatus. Hereditet. Remiss kärlklinik för uppföljning; uppföljning ca 6 månader efteråt om nyupptäckt AAA som är litet med ultraljud eller CT. Män screenas när de fyller 65 år. 5-8% av män, 1-2% kvinnor över 65 år har det. Dödligheten vid elektiv op är 3%, vid ruptur 75%. 5-årig risk för ruptur vid AAA <5 cm 7%, >5 cm 41%.
Aneurysmbredd utgör indikation, när det mäter 5-5,5 cm i diameter är det lämpligt att operera då rupturrisken ökar markant. Öppen kirurgi med graft eller EVAR; patient kan leva som vanligt utan restriktion men bör sluta röka och få hjälp med det.
Fördelar med öppen op jmf med EVAR: bra långtidsresultat, ingen långtidsuppföljning behövs, bättre långsiktig livskvalitet. Nackdelar: större risk för död vid eller omedelbart efter op.
Fördelar med EVAR: lägre mortalitet på kort- och medellång sikt (lika på lång sikt verkar det som). Nackdelar: kräver livslång uppföljning, oklara långtidsresultat.

Aortadissektion;
Symtom: Akut insättande infarktslik retrosternal smärta med strålning till rygg. Bortfallen perifer puls, blodtrycksskillnad. Aortainsufficiens. 
Riskfaktor: Hypertoni
Diagnos med: DT-med kontrast (angiografi), visar bl.a. breddat mediastinum
Två typer: Proximal, typ A (ascendens, kirurgiskt, blodtryckssänk och upprepade CT:ar) och distal, typ B (medicinskt m blodtryckssänkande), TEVAR vid end-organ ischemia
Extra: Lungröntgen visar breddat mediastinum. Flesta har hypertoni men man kan vara hypotensiv (enskilt största riskfaktorn är hypertoni). DT med kontrast (angiografi). Kan stråla till ryggen. Kan ge akut aortainsufficiens (baklänges). ASA ska aldrig ges (men görs av misstag då smärtan kan likna AKS). TYP B (aorta descendens, går nedåt) behandlas medicinskt (intravenösa betablockerare). Typ A kirurgi.

Q: Hur långt efter symtomgivande stenos i a. carotis interna (dvs TIA) bör det opereras senast?
[...]
A: Två veckor
Extra: Carotisduplex utförs post-TIA ASAP då risken för ny attack är störst närmsta tiden efter första. Det utesluter stenos. Transesofagealt EKO kan utföras för att utesluta kardiell embolikälla, EKG för att utesluta förmaksflimmer. Förmaksmyxom kan ge kardiell orsak hos yngre.
1. Utredningsgång vid TIA:
a. DT - tecken på blödning? Nej =>
b. Ultraljudsundersökning/duplex av carotis.
c. Betydelsefull stenos? Op snarast
d. Nej? Transthorakalt eller transesofagal eko samt långtidsregistrering av EKG för att hitta perioder av flimmer

Q: Vad är den vanligaste orsaken till akut buksmärta?
[...]
A: Okänd orsak (UNS)

Q: Namnge en orsak till respektive kategori för smärtdebutens karaktär vid akut buksmärta.
Plötslig akut buksmärta: [...]
Snabbt eskalerande: [...]
Successiv buksmärta: [...]
A: perforerat ulcus, extrauterin graviditet, rupturerat aortaaneurysm; akut pankreatit, njursten, gallsten; appendicit, salpingit, ileus, divertikulit
Extra: Vid plötslig akut buksmärta och generellt är prioriteten oftast a) vitalparametrar, b) urinprov (hos kvinna för att direkt utesluta graviditet som orsak) och c) blodprover.
Behöver däremot inte alltid vara så. Penetrera alltid övriga symtom, GI-besvär (uppblåst, kräkning, illamående, förstoppning osv) talar för GI-orsak, gynbesvär (flytning, blod, utebliven mens) talar för det och urinvägsbesvär (trängning, sveda) talar för det. Om ingen påverkan på övriga funktioner kan det exempelvis vara kärlorsakat eller muskuloskeletalt.

Q: Vad är handläggningen för misstänkt appendicit?
1. [...]
2. [slutlig handläggning]
3. [Antibiotika]
A: Vätska intravenöst (RA + Glukos 5%), ev smärtlindring, blodprover, urinprov, ställ diagnos kliniskt/UL/DT-buk m kontrast; Operation om klar diagnos; annars inläggning för bukobs; Antibiotika preoperativt (metronidazol) om misstanke perforation, annars flegmonös app => 1 dos cefotax perop, om gangrenös/perforerad initiellt pip/taz alt cefotax+metro iv och därefter övergång cipro/flagyl vid hemgång i 5-7 dagar
Extra: Oftast en smärtvandring periumbilikalt till höger fossa (McBurneys punkt), palpömhet (peritonitfynd) och ont vid rörelse.
Statusfynd: lätt uppspänd, tystare/tyst buk, initiellt är man generellt öm med PM vid MB till peritonit med defensé i hö fossa. Direkt och indirekt ömhet och släppömhet. Ömhet snett uppåt höger vid PR.
Labb: Blodstatus, Elstatus, urinsticka, blodgruppering (BAS). Fynd: Oftast lätt förhöjt LPK. CRP beroende på duration.
Initiell behandling: Fasta och IV vätska (RA + Glukos 5%), eventuellt smärtlindring (behövs inte alltid). Inlägges som bukobs; ultraljud har lägre sensitivitet än DT-buk med iv kontrast men har hög specificitet (DT också). Antibiotika preoperativt endast vid perforationsmisstanke.
Slutlig behandling: Antibiotikaprofylax preoperativt 1,5 g metronidazol po/iv, operation (öppen alt lap). Om flegmonös => perop tillägg 1 dos cefotaxim, om gangrenös/perforerad app initiellt iv metronidazol och cefotaxim därefter po metronidazol + ciprofloxacin i 5-7 dygn. (Pip/taz i klinik)
Flegmonös app = appendix lumen fylld av pus, infiltrerar in i appendixväv.
Gangrenös app = slemhinnan gått i nekros, slemhinna svart.
Perforerad app = hål in till lumen av appendix finnes, kan förekomma vid alla typer av app.
Differentialdiagnoser:
1. Salpingit (oftast längre anamnes, inga GI-symtom, status längre ned, mindre uttalat status, ibland flytning, behandlas m Doxyferm)
2. Cystruptur (akutare debut, mindre GI-symtom, låg/lindrig peritonitretning, avsaknad av klassiskt progress av sjukdom, ingen behandling)
3. Körtelbuk (andra infektionstecken, högre feber, lös i magen snarare än uppblåst/trög, mindre uttalat status och aldrig peritonit, ingen CRP-höjning, endast LPK)
4. Ovanligt inkluderar Chrons, tumör och Meckels divertikel.

Q: Appendicit;
Symtom: [...]
Labbprover som talar för: [...]
Hur ställs diagnosen: [...]
A: Smärta i höger fossa (med ev föregående smärtvandring m start periumbilikalt), illamående, kräkningar, ev lätt feber. McBurneys punkt = 1/3 från kanten av höftbenet (SIAS) till naveln.; Lätt stegrat LPK, CRP beroende på duration; Ultraljud (diagnos kan dock ställas kliniskt); DT-buk med kontrast om oklarhet, inläggning bukobs om fortsatt oklart
Extra: Blodstatus och elstatus tas på alla. Eventuellt blodgruppering (BAS).
Oftast en smärtvandring periumbilikalt till höger fossa (McBurneys punkt), palpömhet (peritonitfynd) och ont vid rörelse. Hos vuxna oftast pga fekalom, hos barn pga lymfoid hyperplasi.
Statusfynd: lätt uppspänd, tystare/tyst buk, initiellt är man generellt öm med PM vid MB till peritonit med defensé i hö fossa. Direkt och indirekt ömhet och släppömhet. Ömhet snett uppåt höger vid PR.
Labb: Blodstatus, Elstatus, urinsticka, blodgruppering (BAS). Fynd: Oftast lätt förhöjt LPK. CRP beroende på duration.
Initiell behandling: Fasta och IV vätska (RA + Glukos 5%), eventuellt smärtlindring (behövs inte alltid). Inlägges som bukobs; ultraljud har lägre sensitivitet än DT-buk med iv kontrast men har hög specificitet (DT också). Antibiotika preoperativt endast vid perforationsmisstanke.
Slutlig behandling: Antibiotikaprofylax preoperativt 1,5 g metronidazol po/iv, operation (öppen alt lap). Om flegmonös => perop tillägg 1 dos cefotaxim, om gangrenös/perforerad app initiellt iv metronidazol och cefotaxim därefter po metronidazol + ciprofloxacin i 5-7 dygn.
Differentialdiagnoser:
1. Salpingit (oftast längre anamnes, inga GI-symtom, status längre ned, mindre uttalat status, ibland flytning, behandlas m Doxyferm)
2. Cystruptur (akutare debut, mindre GI-symtom, låg/lindrig peritonitretning, avsaknad av klassiskt progress av sjukdom, ingen behandling)
3. Körtelbuk (andra infektionstecken, högre feber, lös i magen snarare än uppblåst/trög, mindre uttalat status och aldrig peritonit, ingen CRP-höjning, endast LPK)
4. Ovanligt inkluderar Chrons, tumör och Meckels divertikel.

Lite äldre patient med förstoppningskänsla, molvärk i vänster fossa sedan tre dygn, feber och leukocytos (med stegrat CRP).
Diagnos: Akut divertikulit
Hur ställs diagnos: DT-buk m kontrast, visar inflammation i perikoliskt fett, divertikler, förtjockning tarmvägg, ev vätskeansamling (abscss), koloskopi kontraindicerat pga perforationsrisk
Handläggning: Prover (blodstatus, elstatus, urinsticka), DT m iv kontrast, fasta och RA plus Glukos 5% några dagar på avdelning om okomplicerat, vid abscess görs perkutan UL-ledd tömning samt antibiotika Pip/Taz, operation endast vid icke-täckt perforation och peritonit
Vanligaste komplikationer: Vanligast är abscess, därefter obstruktion, fistelbildning och perforation
Uppföljning: Koloskopi 6-8 veckor efteråt för att utesluta koloncancer
Extra: Bukstatus: Varierande beroende på inflammationsgrad och ev perforation. Lätt uppspänd buk, tystare/tyst buk, öm med relativt tydligt PM med lätt peritonit i vä fossa, suprapubiskt. Sällan indirekt ömhet och endast måttlig släppömhet. Sällan ömhet PR.
Akut handläggning: Blodsdtatus (Hb, LPK, CRP), Elstatus (Na, K, Krea), Urinsticka och ev blodgruppering (BAS). Fasta och 1-2 L RA + 2 L Glukos 5%. DT med intravenös kontrast. Om mycket dålig patient kan det tala för perforation. Vid palpabel resistens talar det för abscess. Inläggning (om inte opåverkad pat med måttligt CRP). Antibiotika vid hög feber och frossa (Pip/Taz).
Slutlig behandling: Fasta och intravenös vätska några dagar på avdelning. Vid abscess perkutan UL-ledd tömning samt antibiotika (Pip/Taz). Operation endast vid icke-täckt perforation och peritonit.

Patient med illamående, kräkningar, upphävd gas- och faecesavgång, intervallsmärtor i buken (som kan vara svullen).
Diagnos: Tunntarmsileus
Vanligaste orsak: Post-operativ adherens (eller inre bråck efter op)
Diagnos ställs med: DT-buk utan kontrast (solklar diagnos behöver ofta ej)
Tarmljud: Metalliskt klingande; tarmarna är vidgade av gas och vätskefyllda vilket ger upphov till resonans vid tarmrörelser
Radiologi visar: Vida tunntarmar och gas-vätskenivåer
Extra: Bukstatus: Tidigare operationsärr? Uppdriven, mjuk, generellt ömmande buk. Hårda tarmljud, metalliska alt tyst buk. Tecken på tarmischemi (peritonittecken). Inklämt bråck? Palpabel tumör?
Symtom: Illamående, kräkningar, upphävd gas- och faecesavgång, tidigare bukop, svullen buk, intervallsmärtor buk.
Akut handläggning: Blodstatus, Elstatus, ev laktat, ev D-dimer. Elektrolytstörningar är vanligt. V-slang. Fasta. IV vätska. 2-3L RA + 2 L Glukos 5% (kan behövas mer, patienten är ofta gravt dehydrerade). KAD är bra för diuresmätning. Inläggning. Vid inklämt bråck (dvs ej reponibelt och smärtande) => ingen utredning, direkt till op. DT-BÖS utan kontrast.
Vidare handläggning: Beställ passageröntgen, försök avvakta operation, ofta löser sig det av sig självt. Operation akut vit tecken på tarmischemi (svåra smärtor, feber, peritonit, högt CRP/LPK, tyst buk). Subakut operation vid ingen progress på passage.
Ileus orsakas vanligen postoperativt av adherenser eller bridbildning (bindvävsstråk). Delas in i mekanisk och paralytisk ileus. Gallsten och tumörer kan också ge ileus likaså läkemedel osv. Gastrograffinpassage efter DT. Inkomplett mekaniskt ileus = upprepade bilder med bland annat Gastrograffin, ventrikelsond, vätska. Om komplett = ex-lap. Koliksmärta i buk, obstipation. Om feber, leukocytos och peritonit = t.ex. strangulerad tarm => omedelbar op.
Mekanisk ileus = postoperativt adherenser (veckor till år efter op), brider, gallsten, inre bråck eller det som på engelska kallas small bowel obstruction.
Paralytisk ileus = nylig kirurgi, metabolt, läkemedel.

Q: Vad för fynd kan tala för om en tunntarmsileus är proximal eller distal?
[...]
A: Kräkning och normalt bukstatus vid proximal; hård och utspänd buk vid distal
Extra: Backning av stora mängder tarmvätska i ventrikelsond kan tyda på proximal obstruktion. 1,5 L saliv, 2 L magsaft, 3 L tunntarmssaft, 1 L galla, 0,5 L pankreassaft bildas dagligen. Om stopp lite nedom duodenum = upp till 3,5 L/dygn i sond.
Bukstatus: Tidigare operationsärr? Uppdriven, mjuk, generellt ömmande buk. Hårda tarmljud, metalliska alt tyst buk. Tecken på tarmischemi (peritonittecken). Inklämt bråck? Palpabel tumör? Tympanism vid perkussion.
Symtom: Illamående, kräkningar, upphävd gas- och faecesavgång, tidigare bukop, svullen buk, intervallsmärtor buk.
Akut handläggning: Blodstatus, Elstatus, ev laktat, ev D-dimer. Elektrolytstörningar är vanligt. V-slang. Fasta. IV vätska. 2-3L RA + 2 L Glukos 5% (kan behövas mer, patienten är ofta gravt dehydrerade). KAD är bra för diuresmätning. Inläggning. Vid inklämt bråck (dvs ej reponibelt och smärtande) => ingen utredning, direkt till op. DT-BÖS utan kontrast.
Vidare handläggning: Beställ passageröntgen, försök avvakta operation, ofta löser sig det av sig självt. Operation akut vit tecken på tarmischemi (svåra smärtor, feber, peritonit, högt CRP/LPK, tyst buk). Subakut operation vid ingen progress på passage.

Q: Paralytiskt ileus;
Klassisk presentation: [...]
Orsaker: [...]
A: nyligen opererats, avsaknad av tarmljud/gasavgång, rtg visar gas-vätskenivåer, till skillnad från mekanisk ileus ses inget "stopp", utan det är dilaterat "överallt".; Kirurgi, peritonit, tarmischemi, läkemedel (då främst opioider och antikolinergika), alkohol, elektrolytrubbning främst hypokalemi
Extra: Bukstatus: Tidigare operationsärr? Uppdriven, mjuk, generellt ömmande buk. Hårda tarmljud, metalliska alt tyst buk. Tecken på tarmischemi (peritonittecken). Inklämt bråck? Palpabel tumör? Tympanism vid perkussion.
Symtom: Illamående, kräkningar, upphävd gas- och faecesavgång, tidigare bukop, svullen buk, intervallsmärtor buk.
Akut handläggning: Blodstatus, Elstatus, ev laktat, ev D-dimer. Elektrolytstörningar är vanligt. V-slang. Fasta. IV vätska. 2-3L RA + 2 L Glukos 5% (kan behövas mer, patienten är ofta gravt dehydrerade). KAD är bra för diuresmätning. Inläggning. Vid inklämt bråck (dvs ej reponibelt och smärtande) => ingen utredning, direkt till op. DT-BÖS utan kontrast.
Vidare handläggning: Beställ passageröntgen, försök avvakta operation, ofta löser sig det av sig självt. Operation akut vit tecken på tarmischemi (svåra smärtor, feber, peritonit, högt CRP/LPK, tyst buk). Subakut operation vid ingen progress på passage.
Ileus orsakas vanligen postoperativt av adherenser eller bridbildning (bindvävsstråk). Delas in i mekanisk och paralytisk ileus. Gallsten och tumörer kan också ge ileus likaså läkemedel osv. Gastrograffinpassage efter DT. Inkomplett mekaniskt ileus = upprepade bilder med bland annat Gastrograffin, ventrikelsond, vätska. Om komplett = ex-lap. Koliksmärta i buk, obstipation. Om feber, leukocytos och peritonit = t.ex. strangulerad tarm => omedelbar op.
Mekanisk ileus = postoperativt adherenser (veckor till år efter op), brider, gallsten, inre bråck eller det som på engelska kallas small bowel obstruction.
Paralytisk ileus = nylig kirurgi, metabolt, läkemedel.
Gammal tentafråga: "En patient har bytt höftprotes. Buken svullnar nu upp, ej haft avföring sedan operationen. Inga tarmljud, lätt ömmande, utan peritonit. Diagnos?" => paralytisk ileus pga operation eller obstipation pga morfin

Q: Hur handlägger du tunntarmsileus?
[...]
A: 0. Bukstatus inkl bråckportar, utvärdera smärta m VAS, smärtlindra med morfin efter behov (5-10 mg)
1. Blodprover (blodstatus, elstatus, ev laktat, ev D-dimer)
2. Ventrikelsond för dekompression, minska aspirationsrisk
3. Försök till reponering av ev inklämt bråck
4. Adekvat rehydrering (stora mängder RA och Glukos)
5. DT-BÖS utan kontrast och därefter passageröntgen med peroral kontrast, visar var hindret ligger och om partiellt eller totalt. Om kontrast ej tar sig till kolon inom viss tid (8-12h) => subakut op (inom 24h).
6. Vid inklämt bråck/strangulation/ischemimisstanke/perforation/peritonit direkt till operation
Extra: Bukstatus: Tidigare operationsärr? Uppdriven, mjuk, generellt ömmande buk. Hårda tarmljud, metalliska alt tyst buk. Tecken på tarmischemi (kraftigt uppdriven, kraftigt ömmande, peritonittecken). Inklämt bråck? Palpabel tumör? Tympanism vid perkussion.
Symtom: Illamående, kräkningar, upphävd gas- och faecesavgång, tidigare bukop, svullen buk, intervallsmärtor buk.
Akut handläggning: Blodstatus, Elstatus, ev laktat, ev D-dimer. Elektrolytstörningar är vanligt. V-slang. Fasta. IV vätska. 2-3L RA + 2 L Glukos 5% (kan behövas mer, patienten är ofta gravt dehydrerade). KAD är bra för diuresmätning. Inläggning. Vid inklämt bråck (dvs ej reponibelt och smärtande) => ingen utredning, direkt till op. DT-BÖS utan kontrast. Även andra "generella" åtgärder som syrgas på mask, venösa infarter, smärtstillning vid smärta.
Vidare handläggning: Beställ passageröntgen, försök avvakta operation, ofta löser sig det av sig självt. Operation akut vit tecken på tarmischemi (svåra smärtor, feber, peritonit, högt CRP/LPK, tyst buk). Subakut operation vid ingen progress på passage.

Äldre patienten med illamående, kräkningar, intervallsmärtor i buken som är svullen och upphävd faeces/gasavgång sedan en vecka.
Diagnos: Kolonileus
Vanligaste orsaker: Malignitet vanligast (70%), annars volvolus (15%, mer specifikt sigmoideum), stenos efter upprepade divertikuliter, fekalom, stenosering av tarmanastomos och ljumskbråck
Diagnos ställs med: DT-BÖS (ingen kontrast) först, därefter kolonröntgen (DT) med enkelkontrast rektalt
Behandling: Om generell defensé vid bukpalp, rtgbild med rikligt med fri gas i buk, kraftigt dilaterad caecum, stigande laktat => operation med avlastande stomi. Om palliation och tumör närmre anus (t.ex. sigmoideum) kan koloskopi med inläggning av kolonstent utföras. Vid sigmoideumvolvolus rektalsond för att "peta rätt tarmen" eller operation.
Extra: Orsakas av Colontumör, Sigmoideumvolvulus, Cekalvolvulus. Handläggs som tunntarmsileus. Vidare utredning efter DT-BÖS är colonröntgen med enkelkontrast. Behandlas med operation, ev stent vid palliation om colontumör eller cekalvolvolus. Vid sigmoideumvolvolus rektalsond eller operation. Symtom som illamående, äldre patient, kräkning, intervallsmärtor i buk, svullen buk, upphävd faeces/gasavgång sedan en vecka.

Patient med successivt tilltagande kolikvärk i epigastriet och ömhet under höger arcus som strålar mot höger axel som är afebril, inte kan ligga stilla, har kräkts och har en uppblåst buk. Nyligen ätit fet mat.
Diagnos: Gallsten
Diagnos ställs med: Ultraljud, vissa typer av gallsten är nämligen ej röntgentäta. På UL ses synliga konkrement (skugga), vidgade gallgångar och ev väggförtjockad gallblåsa (kolecystitbild).
Operationsindikationer/komplikationer (4): Kolecystektomi (lap eller öppen) om frekventa anfall, gallstenspankreatit, akut kolecystit, kolangit, gallstensileus, koledokussten, perforation, upprepade stenar som ger livspåverkan.
Fruktad långtidskomplikation: Ökad risk för gallblåsecancer
Extra: Symtom: Gallsten har en lätt uppspänd buk. Mycket måttlig palpömhet under höger arcus och INGEN peritonit. Successivt tilltagande kolikvärk i epigastriet, under höger arcus som kan stråla mot höger axel. Ömhet under hö arcus. Afebril, kan ej ligga still. Fet mat.
Akut handläggning: Labb (Blodstatus, ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, Amylas). Eventuellt lätt stegrade ASAT/ALAT/ALP. Inläggning vid förhöjt bilirubin/amylas och vid ordentligt högt ASAT/ALAT. Om typisk anamnes och status samt ej gallstas enl labb eller uppenbar ikterus => smärtstilla med Diklofenak 75 mg im (kan upprepas en gång). Om smärtstillad => hemgång med uppföljande poliklinisk UL. Om fortsatta smärtor ges Morfin exvis 10 mg im, inläggning och UL-buk. Lägg in misstänkta gallpatienter med påverkat AT trots diklofenak, feber, gallstas eller oklar diagnos.
Slutlig behandling: laparoskopisk eller ej, kolecystektomi

Patienten som tidigare haft gallstenslika symtom (kolikvärk) men som nu har kontinuerlig värk, lokal peritonit under höger arcus, feber och smärta som är värre vid rörelse.
Diagnos: Kolecystit
Patogenes: Gallsten täpper till gallbåsehalsen vilket hindrar gallans utflöde och ger inflammation. Behöver inte alltid vara gallsten, TPN kan exvis ge det pga gallblåsestas.
Klassisk triad: Smärta under höger arcus, feber och leukocytos
Skillnad mot gallsten: Gallsten har snabb återgång av symtom efter måltid, ingen feber, ingen lokal peritonit under hö arcus, ingen leukocytos.
Behandling: Labb (blodstatus, leverprover, elstatus), inläggning, fasta med RA + Glukos, antibiotika vid feber, UL för säker diagnos, lap kolecystektomi alt öppet inom 4-5 dagar. Om sten i koledokus + akut kolecystit => kolecystektomi + ERCP peroperativt (rendez vous). Konservativ behandling dvs NPO och antibiotika är ett alternativ, i dessa fall operation efter ca 3-6 mån. UL-lett perkutant drän till gallblåsa.
Extra: Akut handläggning: labb (Blodstatus, leverprover inkl ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, amylas). Här ses förhöjt ASAT/ALAT, ALP samt förhöjt LPK/CRP. Inläggning, fasta med RA + Glukos. Antibiotika vid feber (Pip/Taz). Ultraljud för säker diagnos.
Slutlig behandling: Lap kolecystektomi alt öppen operation inom 4-5 dagar. Konservativ behandling dvs fasta dropp och ev antibiotika är ett alternativ, Pip/Taz. I dessa fall rekommenderas operation efter ca 3-6 mån. Ultraljudslett perkutant drän till gallblåsa.
Symtom: Kontinuerlig gallstensvärk (under hö arcus), lokal peritonit, feber, smärta vid rörelse.

Q: En kolecystit som pågått i mer än 6 dagar ska inte opereras på grund av [...].
A: fibrosomvandling
Extra: Akut handläggning: labb (Blodstatus, leverprover inkl ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, amylas). Här ses förhöjt ASAT/ALAT, ALP samt förhöjt LPK/CRP. Inläggning, fasta med RA + Glukos. Antibiotika vid feber (Pip/Taz). Ultraljud för säker diagnos. NSAID för smärtan (Diklofenak im t.ex.). Morfin ska INTE ges eftersom att det stimulerar kontraktion av gallgångarna vilket kan förvärra smärtan.
Slutlig behandling: Lap kolecystektomi alt öppen operation inom 4-5 dagar. Konservativ behandling dvs fasta dropp och ev antibiotika är ett alternativ, Pip/Taz. I dessa fall rekommenderas operation efter ca 3-6 mån. Ultraljudslett perkutant drän till gallblåsa.
Symtom: Kontinuerlig gallstensvärk (under hö arcus), lokal peritonit, feber, smärta vid rörelse.

Q: Vad står ERCP för? Vad är den vanligaste komplikationen?
[...]
A: Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi; Pankreatit
Extra: Tar bort koledokusstenar; inte gallstenar i gallblåsan.

Äldre patient med lägesoberoende akut smärta i hela buken utan febrilitet, mjuk tyst buk och anamnes på tidigare hjärtinfarkt samt förmaksflimmer.
Diagnos: Tarmemboli/Tarmischemi
Diagnos ställs med: DT-buk med kontrast, frågeställning flöde i a. mesenterica superior. Visar gas i tarmvägg och portagrenar.
Patogenes: Trombotisk eller embolisk ocklusion av a mesenterica superior, oftast pga förmaksflimmer
Handläggning: Labb (blodstatus, elstatus, D-dimer, BAS, oftast mkt högt LPK, D-Dimer förhöjt), troponin och laktat stiger sent. Metabol acidos vanligt. Uppvätskning med RA, smärtlindra kraftigt (ger diagnosen), inläggning, ovanstående DT, v-sond vid kräkning, ställningstagande till kirurgi med eventuell tarmresektion och ev embolektomi (ex-lap el endovaskulärt).
Extra: Status: Akut insättande konstant diffus/central buksmärta, ibland kräkning som blir minskad smärta och därefter förvärrade ihållande med blodig avföring och septisk påverkan. Från sammanfallen och stegrade tarmljud till tyst buk med peritonit. Sammanfallen buk, tystare/tyst buk, generellt ömmande men dålig korrelation smärta-palpömhet. Ingen peritonit initialt. Lite blod på handsken PR. Symtom är lägesoberoende akut smärta i hela buken, förmaksflimmer anamnes. Pain out of proportion = kraftiga smärtor utan tydligt bukstatus.
Akut handläggning: Labb (Blodstatus, Elstatus, D-dimer, BAS). Oftast ses mycket högt LPK, ej normalt D-dimer (om normalt => osannolik diagnos), troponin och laktat stiger sent. Metabol acidos vanligt. RA för uppvätskning. Smärtlindring, oftast mycket och kan användas i diagnosen. Inläggning. DT med frågeställning: flöde i a. mesenterica superior. Kräver kontrast. V-sond vid kräkning, ställningstagande till kirurgi (laparotomi el endovaskulärt).
Slutlig behandling: akut operation med eventuell tarmresektion och ev embolektomi.

Patient som druckit sprit i 3 dygn som nu inkommer med snabbt insättande smärtor i epigastriet strålande mot rygg och vänster axel som är kontinuerlig i sin karaktär, defensé i epigastriet, lätt febril, tyst buk och smärta som är värre vid hosta och rörelse.
Diagnos: Akut pankreatit
Vanligaste orsaker: Alkohol (1/3), Gallsten som obstruerar sfinkter Oddi (1/3), Övriga (1/3) inkl hyperlipidemi, instrumentering inkl ERCP, hyperkalcemi
Bilddiagnostik: UL för att utreda om gallsten/koledokussten är orsak, då ERCP med papillotomi och stenextraktion samt kolecystektomi
Markör som följer förloppet: CRP
Vanligaste dödsorsak: ARDS (och multiorgansvikt)
Extra: Diagnosen akut pankreatit ställs med 3x amylasreferensvärde och klinisk bild/DT-bild. Lipas/amylas för diagnos, ej följa utveckling. LPK kan vara förhöjt => om inga andra symtom ska det ej antibiotikabehandlas.
Genes: alkohol, gallsten som obstruerar sfinkter Oddi, annat (1/3 vardera). Till annat hör pankreascancer, hyperlipidemi och läkemedel.
Akut handläggning: Labb (Blodstatus, Leverstatus inkl ALAT, ASAT, Bilirubin och Elstatus). Amylas 3x normalvärdet på ca 0,8 => akut pankreatit. Inläggning. Fasta, rikligt med IV vätska t.ex. RA + Glukos. Antibiotika vid hög feber (Cefotaxim). Ultraljud m frågeställning gallsten/gallstas. DT med kontrast vid diagnossvårigheter.
Slutlig behandling: NPO, dvs fasta och dropp. Urinmätning. B-glukosmätning. Bredspektrumabx vid feber. ERCP vid tecken på koledokussten (kvarstående stas 48h). Operation med gastrocystostomi (öppet eller endoskopiskt) endast vid abscessutveckling vilket sällan kommer innan 7 dagar.

Q: Akut pankreatit:
Diagnoskriterier: [...]
Labbprover: [...]
Behandling: [...]
A: 2/3 av akut epigastralgi som ev strålar till rygg (buksmärta förenlig med AP), ökat amylas (3x övre referensvärdet), bildundersökningsmetod överensstämmande m AP (oftast DT); Följ CRP för sjukdomsförlopp. Ta blodstatus, elstatus. Kalcium är ibland sjunkande pga fettvävsnekros (saponifiering), albumin för att se inflamation, abscess. ASAT, ALAT, ALP för att se om gallstensgenes.; NPO (fasta och riklig vätska), smärtstillande (opiater), vid alkoholgenes ges tiamin och abstinensprofylax. B-glukoskurva tas då risk för att pat utvecklar diabetes. Följ kalcium. Följa övriga vitalparametrar dagligen (AT, BT, HF, AF, saturation, urinproduktion, bukpalpation, temperatur). Om pat ej blir bättre => CT-buk/thorax m kontrast för att upptäcka abscess, nekros, samt infiltration i omgivande fettväv samt fri vätska i buk, ev pleura. Abscess behandlas med ultraljudsledd punktion med dränage och nekroser opereras.
Extra: Genes: alkohol, gallsten som obstruerar sfinkter Oddi, annat (1/3 vardera). Till annat hör pankreascancer, hyperlipidemi och läkemedel. ERCP.
Akut handläggning: Labb (Blodstatus, Leverstatus inkl ALAT, ASAT, Bilirubin och Elstatus). Amylas 3x normalvärdet på ca 0,8 => akut pankreatit. Inläggning. Fasta, rikligt med IV vätska t.ex. RA + Glukos. Antibiotika vid hög feber (Cefotaxim). Ultraljud m frågeställning gallsten/gallstas. DT med kontrast vid diagnossvårigheter. Opioider för smärtan.
Slutlig behandling: NPO, dvs fasta och dropp. Urinmätning. B-glukosmätning. Bredspektrumabx vid feber. ERCP vid tecken på koledokussten (kvarstående stas 48h). Operation med gastrocystostomi (öppet eller endoskopiskt) endast vid abscessutveckling vilket sällan kommer innan 7 dagar.
Smärtan avtar om man lutar sig framåt. Ultraljud för gallstensgenes.

Q: Akut pankreatit med ihållande feber och leukocytos i flera dagar talar för [...].
A: abscessbildning
Extra: Pankreatit på CT = fett är retat, "suddig", ev ödem och fri vätska i bukhåla.
Genes: alkohol, gallsten som obstruerar sfinkter Oddi, annat (1/3 vardera). Till annat hör pankreascancer, hyperlipidemi och läkemedel.
Akut handläggning: Labb (Blodstatus, Leverstatus inkl ALAT, ASAT, Bilirubin och Elstatus). Amylas 3x normalvärdet på ca 0,8 => akut pankreatit. Inläggning. Fasta, rikligt med IV vätska t.ex. RA + Glukos. Antibiotika vid hög feber (Cefotaxim). Ultraljud m frågeställning gallsten/gallstas. DT med kontrast vid diagnossvårigheter. Opioider för smärtan.
Slutlig behandling: NPO, dvs fasta och dropp. Urinmätning. B-glukosmätning. Bredspektrumabx vid feber. ERCP vid tecken på koledokussten (kvarstående stas 48h). Operation med gastrocystostomi (öppet eller endoskopiskt) endast vid abscessutveckling vilket sällan kommer innan 7 dagar.

Q: Vilken diagnos är sannolik hos en ung blek kallsvettig kvinna med akuta intensiva buksmärtor, lågt blodtryck och hög puls som är palpöm i nedre delen av buken?
Diagnos: [...]
Diagnos ställs med: [...]
A: Extrauterin graviditet; Ultraljud, behandlas omedelbart med kirurgi. Misstas ofta för app.
Extra: Status: Ligger stilla, ordentligt palpöm ffa lågt i buken. Lokal låg peritonit. Mer eller mindre cirkulatoriskt påverkad.
Akut handläggning: Blodstatus, Elstatus, u-hCG/S-hCG, BAS => känd graviditet alt pos u-hCG. UL på akutrummet alt direkt till operation, ev till gyn om helt stabil patient. Grov infart, iv RA. KAD om tid finnes. 0-neg blod? Om inte beställ blod.

Q: Äldre patient med blixtsnabbt insättande smärtor i epigastriet och generell peritonit som blir värre vid rörelse. Ätit NSAID pga höftartros nyligen.
Diagnos: [...]
Komplettera anamnes: [...]
Handläggning: [...]
A: Perforerat ulcus (differentialdiagnos: varicer, perforerad divertikulit, tunntarmsperforation); Läkemedel, alkoholvanor, tidigare ulkus/magsår, varicer, inleddes ev kräkningar oblodigt (Mallory-Weiss); Labb (Blodstatus, Leverstatus, Elstatus, Blodgruppering och BAS, Amylas normalt, glukos, CRP, ev blodgas). Ev 0-neg blod. Inläggning. Smärtlindring (Morfin iv). Fasta. RA + Glukos. DT m frågeställning fri gas/vätska (behövs ej kontrast). Ventrikelsond. KAD. Bredspektrumantibiotika (Pip/Taz). Nexium (PPI) iv. Därefter operation för exploration antingen via laparoskopi eller laparotomi, akut operation om uttalad peritonit och allmänpåverkan.
Extra: Ofta föregåtts av magsårsbild (lätt smärta i epigastriet vid intag av föda).
Status: Febril (lätt), ligger blixtstilla på britsen. Smärtpåverkad. Kontinuerlig värk. Blixtsnabbt insättande smärtor i epigastriet.
Akut handläggning: Labb (Blodstatus, Leverstatus, Elstatus, BAS). Amylas normalt (diffa mot pankreatit). Inläggning. Fasta. RA + Glukos. DT m frågeställning fri gas och fri vätska. Ventrikelsond. KAD. Bredspektrumantibiotika (metronidazol/cefuroxim). Protonpumpshämmare iv (Nexium).
Slutlig behandling: Operation med s.k. rafi. Konservativ behandling endast hos mycket sköra/äldre patienter. Innebär ventrikelsond med lätt sug, PPI och TPN i 1-2 v.
Tentafall: "73-årig man inkommer till AKM med två timmars anamnes på plötsligt insättande smärta generellt i buk. Puls 119, BT 150/80, temp 37,1. Bukpalpation visar generell ömhet med ofrivilligt muskelförsvar, CT visar fri gas och vätska."

Vad ingår alltid vid handläggning av akut buk?
1. Sätt PVK och ge intravenös vätska (RA och glukos)
2. Ge smärtlindring (ofta t.ex. Diklofenak 75 mg im initiellt)
3. Ta blodprover (Blod-, elstatus, LPK, CRP, U-sticka, ev gravtest, ev leverstatus, ev amylas
4. Anamnes (smärtanalys dvs när/var/hur/utstrålning, N/V, avföring/miktion, etyl, resor, tobak, missbruk, födointag, allergier, sjukdomar, lm, vad gjorde du, intervaller, lindrar, smärtvandring, rörelse, gasavgång, viktnedgång, anemitecken.
5. Bukstatus inkl ev PR, inspektion, fråga om PM, ausk, perkussion, palp ytligt och djupt, släppömhet.
6. Bilddiagnostik (CT-Buk med eller utan kontrast alt UL)
Extra: EKG tas vid oklara övre buksmärtor och vid suspekt kardiell sjukhistoria. Viktiga frågor för smärtan: kontinuerlig molvärk, intervallsmärtor, smärtvandring?

Q: Premenopausal kvinna med unilateral blodig sekretion från bröstvårtan spontant samt vid klämning?
Diagnos: [...]
A: Intraduktalt papillom/mjölkgångspapillom
Extra: Vanligaste orsaken till blodig sekretion. Endast en enstaka mjölkförande gång. Galaktografi kan utföras. Generellt för alla = trippeldiagnostik! Liten papillär proliferation, "fingerlik" projektion av epitelceller.

Q: Vad för läkemedel är associerade till gynekomasti?
[minst 2]
A: Spironolakton, hormoner (anabola), cimetidin och ketokonazol
Extra: Om nytillkommet efter pubertet med retroareolär knöl => trippeldiagnostik. Kan ändå vara bröstcancer. Penetrera läkemedelsanamnes.

Q: 23-årig kvinna med unilateral, rörlig, välavgränsad massa i yttre kvadranten av bröstet som blir lätt ömmande innan menstruation.
Diagnos: [...]
Handläggning: [...]
A: Fibroadenom; Fråga om ömmande/storleken går i cykler i samb med menstruation, om patienten inte vet => avvakta nästa cykel och återkom. Trippeldiagnostik om ingen cyklishet och knölen ej borta om pat <25 år. >25 år => alltid utredning.
Extra: Vanligaste benigna knölen. Om det istället vore en kvinna över 30 år skulle en cysta vara mer sannolik. EJ premalignt. Storleken och ömmandet av fibroadenom samt bröstcystor påverkas med ökad exponering för östrogen.

Q: Vilken initiell bildundersökningsmetod är lämplig för kvinnor med misstänkt benigna bröstsjukdomar som del av trippeldiagnostiken?
[...]
A: Ultraljud; ingen strålningsdos
Extra: Ett sådant exempel är bröstcystor/fibroadenom (kan ibland inte skiljas i klinik). Ömmande resistens => bildundersökning (UL/mammografi) => UL-ledd punktion => töms => om cysta helt tömd dvs kollapsad och inga recidiv => inga fler kontroller.

Q: Fibroadenomlik tumör med överväxt av fibrös komponent. Växer extremt fort.
Diagnos: [...]
Handläggning: [...]
A: Phyllodestumör; Excision med marginal då malignitetspotential (om än låg)

Q: Icke-ömmande palpabel bröstknöl efter trauma är [...].
A: fettnekros
Extra: På mammografi kan det vara väldigt svårt att skilja detta från något malignt då det ser kalcifierat ut. Men bara för att det finns en anamnes på trauma mot bröst och det uppkom i samband med det så ska cancer inte uteslutas! Alltid trippeldiagnostik inklusive punktionen.

Q: Hormonersättning vid menopaus bör maximalt fortgå i [...] år då man löper ökad risk för bröstcancer.
A: fem

Q: Bröstvävnad kan utvecklas varsomhelst längs [...] vilken går från axill till vulva (supernumerärt antal bröstvårtor).
A: mjölklisten
Extra: Växer och blir ömmande vid t.ex. graviditet.

SAMPLE; ett sätt att komma ihåg delarna i akut anamnestagning.
S: Symptoms
A: Allergies
M: Medications
P: Past history
L: Last oral intake
E: Event leading up to
Extra: Tillägg: tobak och hereditet. SOCRATES för mer specifik smärtanamnes.

Q: Smärta i [...] är vanligt efter operationer i buken på grund av hänvisad smärta via n. phrenicus.
A: vänster axel
Extra: Dels blödningar och dels t.ex. uppblåsningen av buken som görs vid operation. Det är uppblåsning av buk som gör så att intubering krävs vid bukoperationer.

Q: Subakuta appendicitsymtom (>5 dagar) = [...]
Behandling: [...]
Differentialdiagnoser: [...]
A: abscessbildning; UL-ledd drän och antibiotika; appendicit, gastroenterit (mer diffust bukstatus), tumör (mindre inflammatoriskt inslag), Crohns sjukdom.
Extra: Appendix har rupturerat och inkapslats av en abscess. En knöl kan palperas i höger fossa. Kan ge symtom som gastroenterit med oftast väldigt högt CRP (högre än vad som är vanligt vid gastroenteriter) => misstänk. Misstänk om patient inkommer >5 dagar efter symtomdebut.

Q: Meckels divertikel:
Vanligaste symtom: [...]
Upptäcks hur oftast: [...]
A: Oömmande hematochezi; Överraskningsfynd på operation
Extra: Meckels divertikel innehåller oftast ektopisk syrautsöndrande gastrisk mukosa. Syran kan skada divertikeln vilket ger blödning.  DT kan göras. Oftast asymtomatisk men kan visa sig med blödning, belägen i ileum.
Komplikationer till Meckels divertikel inkluderar (förutom hematochezi): mekaniskt ileus, invagination, anemi. Blödningen beror på ulcus i den (magsyraproducerande).
Rule of 2's:
2% av befolkningen, 2:1 man-till-kvinna, 2 feet från valva ileocaecalis, 2 tum lång, 2% utvecklar en komplikation oftast innan 2 åå.

Q: Kolangit visar sig vanligen med Charcots triad med [...], [...] och [...].
A: ikterus; feber; smärta under höger arcus
Extra: Vanligaste orsak är gallsten. Andra orsaker inkluderar malignitet som i pankreas, autoimmunt och materialinläggning. En infektion i gallgångarna.

Q: Courvoisiers tecken innebär fynd av en icke-ömmande förstorad gallblåsa tydande på en tumör i [...].
A: pankreas (caput)
Extra: Obstruktion av gallflöde i pankreas och gemensamma gallgången vilket ger smärtlös ikterus, gör ej ont pga långsam tumörtillväxt; jämför med gallstenar som är akuta.

Q: Diatermi är en predisponerande faktor för GI-perforation då det försvagar väven det utförs på. Vid perforation (oavsett genes) i GI-kanalen; vad kan göras som definitiv behandling?
[...]
A: Syr om direkt; alternativt resektion följt av anastomos/stomi
Extra: Fri gas på DT-bös. Fri gas under diafragma + NSAID-bruk + plötslig peritonit => någon form av GI-perforation. GI-perforation är ett normalt postoperativt fynd och ofarligt utan andra symtom. Perforation kan ses vid t.ex. divertikulit, appendicit, ulcus, trauma, ileus, kolonileus (caecum vanligast). I status ses ofta peritonit.
T.ex. polyp avlägsnad via koloskopi => kraftiga buksmärtor => perforation pga diatermin.

Q: Vad för bildundersökningsmetoder kan användas vid gallproblem och med vilka frågeställningar?
[...]
[...]
A: Ultraljud: Stas, vidgade gallgångar, förtjockad vägg, sten; DT: Samma som ovan + tumör

Q: Äldre patient söker akut för buksmärtor sedan något dygn och kräkningar. Röntgenbild visar gas i gallvägarna samt en 2x4 cm stor förändring i distala ileum. Eventuellt kräkning.
Diagnos: [...]
Ofta sekundärt till: [...]
Behandling: [...]
A: Gallstensileus (ger en mekanisk ileus med hyperaktiva tarmljud, dilaterad tarm och pneumobilia dvs luft i gallträder); Kolecystit med fistelbildning mellan gallblåsan och tunntarmen; Kirurgisk borttagning av sten och kolecystektomi
Extra: Vid kolecystit med gallsten kan en fistulering mellan gallblåsa och tarm bildas och en större gallsten passera ut i tarmlumen och obstruera denna oftast i smalaste punkten dvs valva ileocaecalis. Luft från ileum går in i gallvägarna. Ibland vaga och intermittenta symtom då den rör sig framåt, blockerar, släpps fri, blockerar igen osv. "Subakut ileus".

Q: Används rund eller skärande nål i huden?
[...]
A: Skärande
Extra: 2/0-ans sutur är grövre än 4/0:an. Intrakutana suturer är självlösande (resorberbar).

Q: Traumapatienter undersöks enligt ATLS. Vad gör du vid C när du noterar att femur är felställt?
[...]
A: Femurskaftsfrakturer kan ge extrema blodförluster. Lägg i sträck eller hare-splint.
Extra: Chock = oförmåga att perfundera organ tillräckligt för basalt behov.

Q: Hur utreds en knöl på platsen för thyroidea? Vilken är avgörande för att ställa diagnosen?
[...]
A: Ultraljudsledd punktion, prover och UL. Finnålscytologin är avgörande för att ställa möjlig diagnos. Vid fynd => endokrinkirurg
Extra: Senare skede scintigrafi. Du kanske först tar blodprover och gör ett UL men det viktigaste är finnålscytologin.
"Juliana, 52 år mår egentligen bra, men har upptäckt en cm-stor knöl på halsen i thyroideas högra lob. Hon har utretts av dig på vårdcentralen o har normalt TSH och T4. Nu kommer hon på återbesök efter finnålsbiopsi och ultraljud. I utlåtandet står det ”rikligt med follikulära celler”." => Remiss till endokrinkirurg sannolikt hemithyroidektomi
Från tenta: "38-årig kvinna som söker med knöl till höger på halsen, strax ovan hö nyckelben rätt nära medellinjen, inga besvär." Vidare utredning är finnålscytologi.

Q: Vilken är den vanligaste orsaken till perifer arteriell emboli?
[...]
A: Förmaksflimmer

Ikterus:
Bilirubinnivåer: >50
Symtom man kan få av det: Klåda, blödning, förvirring, anorexi, trötthet
Differentialdiagnoser: Koledokussten, obstruerande pankreas- eller gallvägsmalignitet, virushepatit (hepatitanamnes), läkemedelsreaktion, kolangit (om feber), Gilberts syndrom, primär autoimmun sjukdom (PSC/PBC)
Lämpliga prover: ALAT/ASAT (leverstatus) för att se om parenkymskada. Bilirubin för att bekräfta. GT/ALP för att se om gallstas. Blodstatus, elstatus, infektionstatus, hepatitserologi.
Handläggning: Inläggning, UL/CT med iv-kontrast och sannolikt ett ERCP någon gång under inläggning. Isolerad hyperbilirubinemi är Gilberts syndrom och behöver ej utredas vidare.
Extra: Kompletterande anamnes vid tyst ikterus: använd läkemedel? Hepatitmisstanke? Leverstigmata?

Q: Hur kan ett arteriosklerotiskt hinder behandlas kirurgiskt? Ange några exempel.
[...]
A: Stent, bypass, ballong, trombektomi, trombendartärektomi
Extra: Trombendartärektomi innebär resektion av en isolerad stenos. Patchplastik = kärl försluts ofta efter TEA med en lapp (patch) av syntetiskt material eller ven. Duplex används ofta som ultraljudsundersökning med flödesmätning med hjälp av dopplereffekt.

Q: Vid gastroskopi pga hematemes kan det upptäckas ett magsår. Detta kan vara beläget i ventrikeln eller duodenum. Vad innebär lokalisation för vidare behandling?
Ventrikelsår: [...]
Duodenalsår: [...]
A: Snabbureastest för ställningstagande till eradikering, om ja då är det 4-8 v PPI. Därefter uppföljande gastroskopi för läkningskontroll inkl biopsi från såret pga malignitetsrisk. Vanligaste orsaken till magsår är NSAIDs.; Alltid PPI i 2v ex juvantebus (och eradikering). Beror nästan alltid på H. Pylori.

Q: Vilken del av kolon perforerar oftast (t.ex. sekundärt till volvolus)?
[...]
Vad är ett tecken på hotande perforation?
[...]
A: Caecum följt av sigmoideum; pga störst diameter och tunnast vägg. Volvolus är vanligast i sigmoideum, därefter caecum.; Patienten ömmar över tarmpartiet, nedre högra kvadranten. Kräver oftast akut operation med exempelvis ett stent.

Q: Divertikuliter kan orsaka fistelbildning som komplikation. Ange tre vanliga lokalisationer.
[...]
A: Till hud, vagina och urinblåsa
Extra: Fistel = falsk förbindelse mellan två områden, beror på inflammation och infektion respektive malignitet. Vid fistel till urinblåsan från sigmoideum = pneumaturi som resultat.

Fetmakirurgi:
Kriterier: BMI >35 (vikt i kg/längd i kvadrat). Förståelse för konsekvenser/begränsningar, stabil psykosocial situation, ha gjort tidigare bantningsförsök, ej ha missbruk, 18-65 åå, acceptabel operationsrisk
Förberedelse: Lågkalorikost i 1-4 veckor för att reducera levervolym (tar mycket plats i op-området vilket försvårar op, viktnedgång på 5% ger levervolymminskning som gör op säker, endast pulverdiet under perioden)
Vanligaste operationsmetod: Gastric bypass, gastric sleeve blir dock vanligare
Prognos: Kan ofta sluta ta sina lm för DM2, HT och hyperlipidemi. Mer än hälften för DM2 och HT. 20-30% viktnedgång att förvänta sig inom 5 år.
Extra: Gastric bypass:
Gastric sleeve:

Q: Gastric bypass (Roux-en-Y) innebär att magsäcken minskas drastiskt i storlek och det görs en förbikoppling så att föda passerar direkt från magsäck till [...].
A: jejunum
Extra: Inga resektioner i magtarmkanalen utan enbart omkopplingar, födan kommer ned till en liten ficka och går därefter direkt ner i jejunum och bypassar därmed duodenum där stor del av näringsupptaget i vanliga fall görs. Kvarvarande, större del av magsäcken kvarstår i buken och magsaft kan rinna nedåt, få sällskap av galla för att slutligen nå tunntarmen via en s.k. entero-enteroanastomos.

Q: Vad kallas den fetmakirurgiska metod som innebär att 2/3 av magsäcken avlägsnas vilket lämnar kvar ett rör med fortsatt kontinuitet mellan esofagus-ventrikel och ventrikel-duodenum?
[...]
A: Gastric sleeve
Extra: Magsäcken rymmer efter operationen ca 2 dl, jmf 10-15 dl i normal magsäck. Du har kvar sfinktrarna vilket gör så att du får ett högtryckssystem även vid små matintag. Det är ett irreversibelt ingrepp till skillnad från gastric bypass.
20-30% i viktnedgång är att förvänta sig för både gastric sleeve och gastric bypass; gastric sleeve håller på att vinna dominans.

Q: En patient som genomgått fetmakirurgi skall först börja med flytande kost innan övergång till solid föda. Vad måste man supplementera med?
[...]
A: B12, Järn, D-vitamin/kalcium; Järnet ska endast tas vid påvisad järnbrist. Andra råd: Äta små portioner, tugga noga och äta långsamt livet ut.
Extra: Vid en GBP kommer föda ej i kontakt med duodenum/prox jejunum där 90% av näringsupptaget sker. Årliga kontroller. B12 och Fe finns bundet till proteiner som behöver brytas ned för upptag mha pepsinogen som aktiveras i sur miljö.
Patienterna är oftast snabbt mobiliserade. Hög puls, feber, dysfagi, kräkning, dyspné, feber, yrsel eller svår buksmärta tyder på komplikation.

Q: En patient som nyligen genomgått gastric bypass-kirurgi utvecklar nu en låggradig feber, dyspné och takykardi. Vad har hänt?
[...]
A: Läckage i anastomos (eller LE)
Extra: Uppstår i anastomosen eller till följd av perioperativa nyp- eller diatermiskador på tarmen. Sker hos ca 1%, ospecifika symtom initialt och inte alltid läckage ses på passageröntgen. Vid läckage är det av stor vikt att tidigt åtgärda detta då det kan vara relativt enkelt att sy över exempelvis en läckande anastomos i tidigt skede men mycket mer svårbehandlat efter fördröjning.

Q: Slitsileus/inre herniering:
Symtom: [...]
Bildundersökning: [...]
A: Låggradig smärta/outhärdlig smärta, sällan kräkning då magsäcksfickan är så liten, ingen utspänning, ingen distinkt palpömhet, normala tarmljud. Orsak till reoperation efter gastric bypass.; DT-buk med IV och PO-kontrast
Extra: Låggradig smärta till outhärdlig smärta. Sällan kräkning. Ingen kraftig utspänning av buk, ingen distinkt palpömhet och tarmljuden kan vara normala. D-dimer, leukocyter och laktat kan vara av värde på AKM då förhöjda nivåer av dessa talar för tarmischemi pga slitsileus. Normala värden utesluter ej.
Slitsileus förhindras genom att man stänger de två slitsarna i tunntarmsmesot som skapas vid omkopplingarna av tarmen; patienten kan dock ändå få det pga att förslutningen kan gå upp eller börja glipa när fettmassan i buken minskar.
DT-buk med intravenös och PO-kontrast skall göras vid misstanke. Whirlpool-sign, utspänd stormage (bortkopplade delen av ventrikeln), stasade mesenterialvener. Normal DT kan inte utesluta.

Q: Efter operation för exempelvis en appendicit kan man utveckla hög feber. Ange en sannolik orsak till denna feber om den uppstår ett respektive fem dygn efter operationen. Hur kommer du närmare diagnosen?
[...]
A: Läckage respektive abscess; DT-buk med kontrast.
Extra: Om abscess, UL-ledd drän och antibiotika. DT-buk med kontrast för diagnos i båda fall. Differentialdiagnoser för abscess: appendicit, gastroenterit (mer diffust bukstatus), tumör (mindre inflammatoriskt inslag), Crohns sjukdom.

Q: Äldre man med buksmärta och kräkningar sedan 12 timmar med uppdriven buk och i status en stor hård ömmande knöl i vänster ljumske.
Diagnos: [...]
Handläggning: [...]
A: Ljumskbråck med inklämd/inkarcererad tarm (med efterföljande ileus); Prover (blodstatus, CRP, elstatus, blodgruppering/BAS), sätt PVK och RA, smärtstilla med opiat och ev muskelrelaxerande inför försök till reponering. Fasta och inläggning oavsett om det går att reponera eller ej med tanke på ev tarmskada av inklämningen. Operation om det ej går att reponera, annars bukobs. DT görs principiellt inte vid icke-reponibelt bråck då det fördröjer handläggningen. Kontakta kirurg.
Extra: Kliniskt och anamnestiskt => inklämt ljumskbråck, ingen vidare utredning då det fördröjer op. Ileussymtom => inklämd tarm i bråcket. Då bråcket rodnat finns risk att tarmen också gått i nekros. Att försöka reponera bråcket i det läget är ej lämpligt.
Inga ileussymtom och utan bråckanamnes hade en diff varit abscess i ljumske.
Inklämd tarm = akut. Icke-reponibelt = ej nödvändigtvis akut.
Tre grader (indikationen för akut kirurgi = inklämning):
1. Irreponibelt bråck (utan symtom => remiss)
2. Inklämt (inkarcererat) bråck = irreponibelt + akuta symtom => akut kirurgi, inom exempelvis 24 h
3. Strangulerat bråck = bråck vars innehåll inte får tillräckligt blodflöde = urakut
Försök att reponera, men gör det försiktigt (smärtstillning kan krävas). Om reposition ej lyckas => op utan fördröjning. Ventrikelsond preoperativt, intuberad patient och förberedelse för bukexploration.
"On physical examination, an incarcerated or strangulated hernia may be painful to palpation. The patient may also be febrile, and erythema of groin skin may be apparent. Strangulated hernias may manifest with symptoms of bowel obstruction, including nausea, vomiting, abdominal pain and bloating, and possibly systemic symptoms if strangulation and bowel necrosis has occurred. Generalized peritonitis typically does not occur since the ischemic or necrotic tissue is trapped within the hernia sac. However, if a strangulated segment of bowel is reduced (spontaneously or unwittingly), generalized peritoneal signs may be present."

Q: Tre vanliga lokala orsaker till fördröjd sårläkning (och därmed sämre kosmetiskt resultat).
[...]
Tre vanliga systemiska tillstånd som orsak till fördröjd sårläkning (och därmed sämre kosmetiskt resultat).
[...]
A: 1. Hematom
2. Infektion
3. Främmande kropp (uteslut detta mha UL, exploration i LA)
4. Tidigare strålbehandling
5. Venös eller arteriell insufficiens (pga rökning), dvs ischemi
6. Neuropati
7. Ödem
8. Suturborttagning vid fel tillfälle
9. Tejpa (för att undvika solexponering) förbättrar, suturmetod, suturmaterial spelar dock ej roll; 1. Ålder
2. Malnutrition
3. Diabetes
4. Immunosuppression
5. Alkoholism, cancer, leversjukdom
6. Dålig cirkulation/hjärtsvikt/anemi

Q: Vid en kolecystektomi lyfter man på gallblåsan (med levern) för att visualisera den s.k. "critical view of safety" vilket innebär att två viktiga strukturer syns. Vilka är det?
[...] och [...]
A: Ductus cysticus (från gallblåsan); a. cystica (till gallblåsan)
Extra: Gallan bildas i levern och transporteras sedan till gallblåsan; man vill inte kapa grenarna som kommer direkt från levern då du fortsatt behöver galla för att kunna ta upp fett på ett adekvat sätt.

Q: Leverförändringar:
Två vanligaste benigna: [...]
Vanligaste maligna: [...]
Förstahandsval vid utredning av oklar förändring i lever: [...]
A: Cystor och hemangiom; Metastaser vanligare, därefter HCC; Ultraljud med kontrast
Extra: Riskfaktorer för hepatocellulär cancer är Hep B/C och alkoholism med levercirros (även hereditär hemokromatos). 90% av primär levercancer utgörs av HCC, HCC utvecklas i 70-80% av cirrhotiska levrar. Det är dubbelt så vanligt hos män som kvinnor. Majoriteten av patienter saknar symtom i tidigt skede utom de relaterade till kronisk leversjuka. Ibland ospecifika symtom. Detta innebär att kurativ behandling ej sannolik då oftast M1 vid diagnos.
Ultraljud med kontrast är förstahandsval vid utredning av oklar förändring i lever. MR används preoperativt för kartläggning av anatomi.

Q: [...] = inflammation i gallblåsa.
[...] = inflammation i gallgång.
[...] = malignitet i gallgångar, intra- och/eller extrahepatisk del.
A: Kolecystit; Kolangit; Kolangiokarcinom

Q: En trombos och en emboli kan båda förekomma i en artär. Hur skiljes dessa åt?
[...]
A: Anamnestiskt (akuta/kroniska tillstånd typ förmaksflimmer) och statusfynd som vid akut/kroniskt, dvs vid akut (emboli) = 6 P's.
Extra: Akuta åtgärdas mer sannolikt kirurgiskt (emboli). Tromboser mer sannolikt med trombolys.

Q: Vilken är den vanligaste kirurgiska behandlingen för en cekalcancer?
[...]
A: Höger hemikolektomi
Extra: Radikalitet till denna grad behövs egentligen inte i colon; syftet är att få med hela lymfkörtelpaketet för staging. Kolorektalcancrar metastaserar preferentiellt till lever och lunga. En anastomos kopplas mellan ileum och transversum med eventuella komplikationen läckage. En avlastande stomi kan sättas i särskilda fall.

Q: Vilken nerv riskerar att skadas vid axillarutrymning vid mastektomi och kan som resultat ge "winged scapula"?
[...]
A: N. thoracicus longus
Extra: Kan även skadas vid isättning av thoraxdrän.

Q: Vid misstanke om gastroenterit med blodtillblandning och behandling för denna, vad får inte glömmas efteråt?
[...]
A: Uppföljande koloskopi
Extra: Det är det viktiga att ta med sig. Blod i avföring => fråga om hur länge, symtom omkring osv men att det måste utredas. Koloskopi eller proktoskopi + CT-BUK med kontrast. Särskilt om äldre patient.

Q: Divertikulos är vanligen asymtomatiskt. Vilka dietära åtgärder minskar risken för divertikuloskomplikationer (blödning, divertikulit)?
[...]
A: Högt fiberintag
Extra: Ökar risken = rött kött. NSAID. Obesitas. Rökning. Kortison kan dölja symtomen på komplikationer.

Q: Är ett högersidigt eller vänstersidigt koloncarcinom mer sannolikt att ändra på avföringsvanorna?
[...]
A: Vänstersidigt
Extra: Ger alternerande diarré/förstoppning med tunn avföring; hematochezi är vanligare att se med blotta ögat men generellt blöder höger sida mer (=> järnbristanemi). Intuitivt då vänster sida är närmre röven. Obstruktion är också vanligare på vä-sida då den har en mindre luminal diameter.

Q: Hur långt in undersöker man med ett rektoskop?
[...]
A: 15 centimeter
Extra: Detta är relevant då det vid rektalcancer är aktuellt med neoadjuvant radiobehandling; inte vid koloncancer. Strålning är ej aktuellt vid koloncancer då det är svårt att rikta mot tjocktarm och inte tunntarm och övriga bukorgan. Om icke-tarmtömd inför rektoskopi => klyx x 2. Ange nivå, utbredning, går att passera eller ej, mjuk/hårt vid biopsitagning, andra blödningskällor. Klockslag.
Cancer = hård, vallartade kanter, ej frisk slemhinna, strikturer.

Q: Toxisk megacolon är en komplikation till Ulcerös kolit som kan kräva [refraktär till medicin].
A: kolektomi
Extra: Alternativt subtotal kolektomi.

Q: Forrest-klassifikation används för att bedöma [...].
A: reblödningsrisk
Extra: F1 = spurtande blödning, 80-100% reblödning.

Q: Ange två differentialdiagnoser som inte har med buken att göra men som kan ge smärta förlagd till epigastriet.
[...]
A: Basal lunginflammation och inferior hjärtinfarkt

Q: Ange ett tecken på grav blödning vid exempelvis ulcus.
[...]
A: Takykardi, rött blod på ventrikelsonden, lågt Hb, lågt blodtryck, ortostatisk hypotension.
Extra: ABCDE; blodprover; om det är en akut blödning så kommer initiella blodvärdet som tas vara patientens baseline, efter ca 24 h ses ett mer korrekt blodvärde då blodet spätts ut av influx av extravaskulär vätska, glöm dock ej att överdriven uppvätskning ger ett falskt lågt Hb. Intravenösa infarter, vätska direkt, om aktiv blödning sätts blod, överväg andra blodprodukter. Syrgas. PPI iv. Gastroskopi urakut endast om blödning inte avstannar. Annars inom 24 h (akut).

Q: Akut övre GI-blödning som tros bero på varicer (hematemes).
Komplettera anamnes: [...]
Differentialdiagnoser: [...]
Handläggning: [...]
A: Läkemedel inkl NSAID/ASA och/eller Waran/NOAK, viktnedgång, N/V, alkoholvanor, tidigare ulkus, varicer, inleddes kräkningarna oblodigt; Blödande ulcus; Infarter, kristalloid (RA), ventrikelsond, nexium, Glypressin, propranolol (sekundärprofylax), antibiotika, laktulos, inläggning, akut gastroskopi (för att bekräfta diagnos och göra endoskopisk terapi), blodprover inkl Hb, blodgruppering och BAS-test, elstatus, ordinera blod och plasma. Pågående blödning på AKM m hematemes och nedsatt medvetande => blod, intuberas inför endoskopi, ABCDE.
Om patient stabiliseras på akutrummet (stabil i tryck efter vätska/blod) och ingen backning i ventrikelsond => endoskopi subakut.
Extra: Om alkoholanamnes => B-vitamin, abstinensbeh (Oxascand-schema).

Q: En 26-årig patient inkommer med en anamnes på smärta och rött färskt blod vid tarmtömning. Vad är det viktigaste du gör?
[...]
A: Utesluter annan sjukdom; PR och prokto/rektoskopi

Q: Hemorrojder:
Symtom: [...]
Anatomiskt landmärke för att skilja inre och extern: [...]
Behandling för alla: [...]
A: Smärta, blödning, läckage (soiling), känsla av ofullständig tömning, slemhinneprolaps. Viktigast är att utesluta annan sjukdom, diffdiagnostiskt t.ex. analfistel, fissur, analcancer; Linea dentata/pectinata; Livsstilsförändringar; ökat vätskeintag, ökat fiberintag, begränsa tiden på toaletten, begränsa antalet avföringar till 1-2 per dag, undvika ansträngning

Hemorrojder graderas som I-IV och detta avgör behandling.
Grad 1: Symtomgivande utan prolaps - lokalbehandling, kost
Grad 2: Prolaberar vid defekation, reponeras spontant - ligatur eller sklerosering
Grad 3: Prolaberar vid defekation, reponeras manuellt - ligatur eller sklerosering
Grad 4: Konstant prolaberad - Milligans operation
Extra: Behandlas med proktoskop.

Q: Ett analhematom eller en [...] är en subkutan venös blödning från venae hemorrhoidales externae; visar sig som en [...]. Det typiska är en plötslig smärta i samband med krystning.
A: trombotiserad hemorrojd; blåskimrande knuta under huden
Extra: Behandlas med incision (kan göras på vårdcentral) men expektans går också då det löser sig självt.

Q: Vad är en möjlig komplikation till grad IV-hemorrojder?
[...]
A: Inkarceration med efterföljande nekros
Extra: Högläge, ispåse, smärtstillning (oralt+lokalt Xylocain), oftast inläggning.

Q: Vilken IBD har hög risk för fistelbildning?
[...]
A: Crohns sjukdom
Extra: Läckande litet sår, återkommande abscedering, ibland smärta. Utreds med inspektion, palpation, proktoskopi (inre mynning svår att se), analt UL, MR, undersökning i narkos (spruta in vätska för att hitta inre gång).

Q: Hur behandlas analfistlar? (1-4)
[...]
A: Klyvning (dock bara låga sådana, risk för inkontinens), kollagenplugg, lambå av rektal mukosa, ligering av intersfinkterisk fistelgång
Extra: Klyvning vanligast.

Q: Vad är skillnaden mellan en analprolaps och rektalprolaps?
Analprolaps: [...]
Rektalprolaps: [...]
Behandling: [...]
A: Endast slemhinna, oftast samtidigt med hemorrojder; Hela tarmväggen cirkumferent, oftast äldre med svag bäckenbotten och inkontinens; Operation om problem (oftast rektalprolaps)
Extra: Riskfaktor för rektalprolaps: flera födslar. ""Tarmen åker ut" när en patient går på toaletten, vid undersökning ses cirkumferent fullväggsprolaps ca 5 cm lång." => rektalprolaps.

Q: Esofaguscancer:
Rökning- och alkoholassocierad: [...]
GERD-, obesitas- och Barrett-associerad: [...]
A: Skivepitelcellscancer; Adenokarcinom
Extra: Från insidan utåt består esofagus av slemhinna, basalmembran, submukosa, cirkulärt muskellager och longitudinellt muskellager. Serosa saknas.
Tidig esofaguscancer upptäcks som regel vid gastroskopi utförd av annan anledning än symtom från esofagus, patienter med symtom (svårigheter att svälja och smärtsam sväljning) har som regel åtminstone en T2/T3-tumör. Incidensen av esofaguscancer ökar globalt sett; skivepitel är den dominerande globalt sett men i västvärlden sker ett skifte till adenokarcinom. Alkohol och rökning är associerade med ökad risk för skivepitelcancer och obestitas och refluxsjukdom är associerad med adenokarcinom.

Esofaguscancer:
Symtom: Progressiv dysfagi (först födor sen vätskor), viktnedgång, odynofagi, hematemes
Diagnostik: Gastroskopi för biopsi för PAD samt inläggande av esofagusstent för att möjliggöra passage till ventrikel för saliv/föda. PET-DT för utredning av metastaser.
Behandling: Resektion (om M0); eventuell neoadjuvans med kemo/kemoradioterapi om patient tolererar det.
Kvarvarande sväljningsbesvär efter behandling kan tyda på: Vagusnerven har delats, risk för motorikproblem i ventrikel men även risk för generell störning som kan ta lång tid för GI-kanalen att adaptera sig till. Smärtlindring och nutritionsstöd parenteralt.
Extra: Ytlig esofaguscancer => endoskopisk mukosaresektion (EMR) eller endoskopisk submukosadissektion (ESD). Muskelinvasiv => neoadjuvans. Om lokaliserad till mellersta/distala esofagus utan spridning => resektion av intraabdominella och thorakala esofagus, ventrikel används för att skapa ventrikeltub som anastomoseras mot kvarvarande rest. Proximal/cervikal är ovanlig, kirurgi för denna är omfattande och medför hög morbiditet och enbart kemoradioterapi är lika bra som kirurgi+kemoradioterapi här.
Tidig esofaguscancer upptäcks som regel vid gastroskopi utförd av annan anledning än symtom från esofagus, patienter med symtom (svårigheter att svälja och smärtsam sväljning) har som regel åtminstone en T2/T3-tumör. Incidensen av esofaguscancer ökar globalt sett; skivepitel är den dominerande globalt sett men i västvärlden sker ett skifte till adenokarcinom. Alkohol och rökning är associerade med ökad risk för skivepitelcancer och obestitas och refluxsjukdom är associerad med adenokarcinom.

Q: En 60-årig patient med en 20-årig anamnes på GERD utvecklar svårigheter att svälja. Hur går du vidare för att komma närmre diagnosen?
[...]
A: Gastroskopi med px. CT-thorax+buk med avseende på metastasering, PET kan bli aktuellt (vanligt här). Om gastro utfaller negativt kan det bli aktuellt med esofagus-manometri. Om gastroskopi svårt att utföra kan bariumsväljprov göras.
Extra: (Även för ventrikelcancer) Gastroduodenoskopi ger utöver visuell diagnostik även möjlighet till biopsier för histopatologisk undersökning. Då cancerdiagnos är fastställd utreds patienten vidare med CT-thorax-buk för kartläggning av tumörutbredning och om diagnosen är esofaguscancer görs även PET-CT (högst sensitivitet).
Tidig esofaguscancer upptäcks som regel vid gastroskopi utförd av annan anledning än symtom från esofagus, patienter med symtom (svårigheter att svälja och smärtsam sväljning) har som regel åtminstone en T2/T3-tumör. Incidensen av esofaguscancer ökar globalt sett; skivepitel är den dominerande globalt sett men i västvärlden sker ett skifte till adenokarcinom. Alkohol och rökning är associerade med ökad risk för skivepitelcancer och obestitas och refluxsjukdom är associerad med adenokarcinom.

Q: Ventrikelcancer:
Symtom: [...]
Starkaste riskfaktorn: [...]
Utseende i gastroskopet: [...]
A: Ont i epigastriet vid födointag, anamnes på GERD eller annan riskfaktor, viktnedgång, kräkningar, järnbristanemi; H. Pylori; Kraterliknande ulceration med vallartade kanter mot lumen
Extra: Vanligt i Japan då diet hög på nitrater, salter och nikotin. Diagnos med gastroduodenoskopi.
Sena symtom på ventrikelcancer är kräkningar, smärta vid födointag och viktnedgång. Avsaknad av tidiga, specifika symtom leder till att majoriteten av patienter har en avancerad cancer vid upptäckt och kan ej bli aktuella för kurativ behandling. Om cancer i övre eller mellersta delen av ventrikeln utförs vanligen en total gastrektomi och sedan en kirurgisk rekonstruktion med Roux-en-Y-teknik; om subtotal ventrikelresektion i distal ventrikel kan rekonstruktion även ske med Bilroth I eller Bilroth II.
Spridning till icke-regionala lymfkörtlar, lever, lunga eller annan lokal för ventrikel- eller esofaguscancer anses ej vara förenligt med kurativ behandling.
Ventrikelcancer minskar i västvärlden (incidens), globalt sett fjärde vanligaste cancerform och nästvanligaste död. Största riskfaktorn är H. pylori, i övrigt genetik, kön, etnicitet, obestitas, rökning, högt intag av salt och hög socioekonomisk status. Lågt intag av frukt och grönsaker är istället skyddande.

Q: Ange två riskfaktorer för HCC.
[...] och [...]
A: Hepatit B/C; alkoholism med levercirros (varför patienter med cirros regelbundet screenas för HCC och varicer)
Extra: Riskfaktorer för hepatocellulär cancer är Hep B/C och alkoholism med levercirros (även hereditär hemokromatos). 90% av primär levercancer utgörs av HCC, HCC utvecklas i 70-80% av cirrhotiska levrar. Det är dubbelt så vanligt hos män som kvinnor. Majoriteten av patienter saknar symtom i tidigt skede utom de relaterade till kronisk leversjuka. Ibland ospecifika symtom. Detta innebär att kurativ behandling ej sannolik då oftast M1 vid diagnos.
Ultraljud med kontrast är förstahandsvanl vid utredning av oklar förändring i lever. MR används preoperativt för kartläggning av anatomi.

Q: Kolangiokarcinom kan visa sig med ↑ CEA/CA-19-9 nivåer. Hur ställs diagnosen?
[...]
A: ERCP med biopsi
Extra: HCC = AFP. CEA/CA-19-9 kan också vara koloncancer eller annan tumör i GI.
Kolangiocarcinom är mycket aggressiva tumörer som kan vara både intra- och extrahepatiska. Står för 5-20% av primära levertumörerna, patienter med skleroserande kolangit och ulcerös kolit har ökad risk. Mer aggressiva och har större lokal spridning än HCC vid upptäckt.

Q: Hur upptäcks en majoritet av gallblåsecancrar?
[...]
A: PAD-fynd efter kolecystektomi
Extra: Gallblåsecancer är oftast ett överraskningsfynd i PAD-svaret efter elektiv kolecystektomi. Vid T2-tumör görs diskussion med leverkirurgiskt centrum inför sannolik kompletterande leverresektion. Ca 20% av patienterna får diagnos av annan orsak. Om PAD eller kolecystektomi visar Tis eller T1a är patienten färdigbehandlad.

Pankreascancer:
Klassisk symtombild: Smärtlös ikterus + viktnedgång
Lokalisation för majoriteten: Caput
Starkaste riskfaktorn: Rökning
Diagnos ställs hur: DT-lever-pankreas med kontrast, vid atypiskt tumörutseende på DT => biopsera med EUS (andra diffar är kolangiokarcinom och Ampulla Vateri-tumör)
Extra: Majoriteten som får diagnosen pankreascancer kan ej botas. En viss del opereras trots allt men med recidiv på 50-80%. Incidensen av pankreascancer ökar i västvärlden, 90% är adenokarcinom och majoriteten lokaliserade till caput. Ospecifika symtom gör så att patienterna diagnostiseras för sent; 85% är ej resektabla vid diagnostillfället. 5-årsöverlevnaden i hela gruppen är enbart 2-9%, bland de som opereras är det 27%, medan bland dem som har lokalt avancerad eller spridd sjukdom är medianöverlevnaden 6-11 respektive 2-6 månader.
Kända riskfaktorer för pankreascancer är rökning, diabetes, kronisk pankreatit och obesitas. Det är en sjukdom hos äldre, 90% är >55 år, majoriteten är 70-80 år. Män > kvinnor. 5-10% är sannolikt av familiär typ.
DT ger en god bild av tumören vad gäller lokalisation, växtsätt och resektabilitet. MR kan tillföra information då differentialdiagnostiken är svår mellan inflammation och tumör. EUS kan vara av värde för att bedöma små solida pankreasförändringar samt när punktionsbiopsi behövs för säker diagnos.
Bilder: Migratoriska tromboflebiter (Trousseaus syndrom), det vill säga erytem och ömmande längs extremiteterna kan tyda på pankreascancer.

Q: Pankreascancer, behandling:
Kraftig ikterus hos patient med nyupptäckt pankreascancer: [...]
Pankreascancer i tidigt stadium (ej metastaserad lokalt, gott AT): [...]
A: ERCP med avlastning av gallvägarna (mha stent); Total eller partiell pankreasresektion med tillägg av adjuvant kemoterapi
Extra: ERCP med stentinläggning kan oftast återställa gallavflödet varefter ikterus avtar. Stent i gallvägarna är inte kontraindicerat före kurativt syftande kirurgi för pankreascancer.
Kirurgi är en förutsättning för möjlighet till bot. Adjuvant kemoterapi i kombination med kirurgi har visat sig ha en liten men kliniskt påvisbar överlevnadsvinst.
Nedan är en så kallad Whipple:

Q: Ange några typer av bukväggsbråck. (3-5)
[...]
A: Spigelibråck, parastomalt bråck/stomibråck, navelbråck, ljumskbråck (som delas in i femoralt och inguinalt) och ärrbråck
Extra: Ett bukväggsbråck (ett yttre bråck) är en abnorm utbuktning i bukväggen, antingen medfödd eller förvärvad, där bukinnehåll kan passera ut. Bråcksäcken utgörs vanligen av peritoneum. Bråck inne i bukhålan kallas inre bråck eller bukhålebråck; exempel på sådant är hiatusbråck och slits i mesenteriet efter tarmresektion eller gastric bypassoperation.

Q: Rektusdiastas:
Definition: [...]
Behandling: [...]
A: "Bula" mellan rectusmusklerna på grund av försvagning i linea alba sekundärt till graviditet eller obesitas. Räknas ej som bukväggsbråck. Inga associerade fasciadefekter. Symtom inkluderar smärta/svaghet i buk/rygg, bålinstabilitet.; Fysisk träning alternativt bukväggsrekonstruktion.

Q: Vilken är den vanligaste typen av bukväggsbråck?
[...]
A: Ljumskbråck
Extra: 90% av samtliga bukväggsbråck, delas sedan in där inguinalbråck utgör 85% av samtliga bukväggsbråck och femoralbråck utgör 5%.

Q: Vad är skillnaden mellan ett irreponibelt och inkarcererat bråck?
Irreponibelt - [...]
Inkarcererat - [...]
A: kan ej föras tillbaka i bukhålan, inte akut om inga tarmsymtom; smärtor vid tunga lyft t.ex. är vanligt och ej farligt. Remittera till kirurg för ställningstagande till elektiv op.; irreponibelt bråck med akuta symtom, akut operation
Extra: Irreponibla bukväggsbråck är ett bråck som inte kan föras tillbaka i bukhålan. Om detta inte ger symtom är akut åtgärd inte indicerat. Ett ultraljud i det läget tillför ingen nödvändig information. Ett inkarcererat (inklämt) bråck är ett irreponibelt bråck med akuta symtom och behöver bedömas akut. Ett strangulerat bråck är ett inkarcerat bråck där bråckinnehållet har nedsatt blodcirkulation med eventuell nekros - en diagnos som vanligen ställs vid operation.
"On physical examination, an incarcerated or strangulated hernia may be painful to palpation. The patient may also be febrile, and erythema of groin skin may be apparent. Strangulated hernias may manifest with symptoms of bowel obstruction, including nausea, vomiting, abdominal pain and bloating, and possibly systemic symptoms if strangulation and bowel necrosis has occurred. Generalized peritonitis typically does not occur since the ischemic or necrotic tissue is trapped within the hernia sac. However, if a strangulated segment of bowel is reduced (spontaneously or unwittingly), generalized peritoneal signs may be present."

Q: Vad är den vanligaste lokalisationen för sårinfektion vid laparoskopisk operation?
[...]
A: Navelporten; där man plockar ut innehållet
Extra: Öppna såret, odla och SEN skölja ur. Låt det vara, antibiotika behövs sällan men det kan behövas, därav odlingen.

Q: Vad gör du vid en sårinfektion efter operation? (vanligen några dagar efter operationen)
[...]
A: Ta suturerna i infekterade delen av såret (öppna såret), odla och sen skölja ur med koksalt. Lägg absorptionsförband, remittera till DSK för omläggning med t.ex. hydrofiber i sårhålan. Antibiotika efter svar endast om generaliserade symtom.
Extra: T.ex. opererad för några dagar sedan med nu rodnat, fluktuerande och ömmande sår.
Tentafall "En patient söker på VC efter öppen appendektomi för fem dagar sedan. När du tar av förbandet ser du ett operationssår i läkning men rodnad hud, svullnad och ömhet kring ärret i höger fossa. Temperatur på 37,9, annars normala vitalparametrar. "

Q: Vad har hänt några dagar efter en stor bukoperation där patienten upplever smärta i såret, varifrån det tömmer sig betydande mängder rödfärgad vätska (serös)?
[...]
A: Ruptur av djupa suturer i fascia
Extra: Det som rinner ut är sårvätska från ascites (alla bildar lite vätska i buken kontinuerligt); rödfärgad, klar vätska. För diagnos; öppna en sutur ytligt och känn med steril handske efter defekt i fascia => operation för att suturera om fascia. Monofil, resorberbar tråd i fascia. För medellinjessnitt är det linea alba som sys ihop.
Om istället svullnad under såret som ej är rodnat = serom.

Q: Vid generell peritonit på grund av perforation, vad är det som oftast perforerar?
Diagnoser: [...] och [...]
Hur skiljes dessa: [...]
A: Divertikulit; ulcus; För båda: sammanfallen tyst buk med kraftig smärta vid palpation, generell peritonit och ofrivilligt muskelförsvar. För divertikulit; pm i vä fossa. För ulcus; pm epigastriet, dock svårtytt med pm pga generell peritonit. Anamnes på tidigare magsår.
DT med frågeställning perforerad divertikulit, perforerat ulcus, fri gas och fri vätska. Går bra utan kontrast men med kontrast ger differentialdiagnoser.
Extra: Detta eftersom mycket tarminnehåll läcker => mycket generaliserad peritonit. Appendicit ger inte generaliserad peritonit (oftast) när det perforerar eftersom att mycket tarminnehåll inte läcker.

Q: Ange en allvarlig komplikation till revbensfraktur.
[...]
A: Mjältruptur (palpera buk), punkterad lungsäck och lunga (andningspåverkan?), punkterat hjärta, punkterad aorta

Q: Ange två orsaker till postoperativ feber.
[...]
A: UVI, DVT/LE, sårinfektion, abscess, atelektas, anastomosläckage, lunginflammation, läkemedelsreaktion, resorptionsfeber vid stora blödningar ("tissue trauma")

Q: Varifrån kommer bakterierna vanligast vid leverabscessbildning?
[...]
A: Portavenen
Extra: Andra lokalisationer är direkt från gallgångarna (i gallan).

Q: 2-10 dagar efter en kolecystektomi utvecklar patienten feber, illamående, kräkning och kolestas (labb) utan tecken på vida gallgångar. Vad har hänt?
[...]
A: Läckage av galla
Extra: Jämför med gallsten som inte plockats bort => vida gallgångar.

Q: Vilken är den vanligaste lokalisationen för perifera artäraneurysm?
[...]
A: Poplitea (och nummer två femoralis)
Extra: Associerade med AAA. Pulserande resistens i knävecket hos man med riskfaktorer. Farligt då det kan trombotisera.

Q: Vad är den vanligaste orsaken till esofagusruptur?
[...]
A: Iatrogen (gastroskopi)
Extra: Aortadissektion och esofagusperforation visar båda ett breddökat mediastinum på röntgen.
Esofagusperforation - nylig endoskopi, feber, krepitus.
Aortadissektion - hypertoni, blodtrycksskillnad mellan armar, nytillkommet blåsljud.

Q: Vad är bäst; nätplastik eller suturplastik för bråckoperationer?
[...]
A: Nätplastik; minskar risken för recidiv
Extra: Valet av kirurgisk operationsteknik beror på bråckportens storlek framförallt, inte bråcksäckens storlek. Innehållet reponeras och bråcksäcken excideras eller invagineras, storlek på defekten är en faktor som påverkar valet mellan sutur- och nätplastik. Vid ljumskbråck => nät. För övriga om litet dvs 1-2 cm (ffa epigastrika- och navelbråck) => sutur, större defekter och alla ärrbråck med nät då hög recidivrisk.
Nätet kan placeras ovanpå bukväggen (onlay), bakom rektusmuskeln (sublay), preperitonealt (mellan bukvägg och peritoneum) eller intraabdominellt (bukväggens insida). Inlayplastik, då defekten ersätts med ett nät som sutureras till bråckdefektens kanter, används sällan numer. Preperitoneal och intraabdominellt utförs laparoskopiskt.

Q: Ljumskbråck delas in i inguinalbråck och femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråcken ligger ovan och femoralbråcken ligger nedom [...].
A: lig. inguinale
Extra: Begränsningar av inguinalkanalen inkluderar M. obliqus internus och M. transversus abdominis, fascia transversalis, aponeurosen till m. obliqus externus och lig. inguinale.
Inguinala belägna ovan inguinalligamentet och lateralt och ovan os pubis; femorala belägna vid femoralkanalens utgång helt nedom inguinalligamentet lateralt och nedom os pubis.

Q: Inguinalbråck delas in i två kategorier baserat på hur de löper i relation till a. och v. epigastrica inferior. Vilken är vanligast?
1. [...]
2. [...]
A: Direkta löper medialt om strukturerna och beror oftast på en svaghet i fascia transversalis och går rakt igenom denna in i inguinalkanalen.; Indirekta löper lateralt om strukturerna. Det är den vanligaste. Beror på kvarvarande processus vaginalis (dvs kongenitalt, medan direkta oftast är mer förvärvade). Går in i inguinalringen lateralt om epigastrica och ut ur den externa inguinalringen, de följer alltså hela längen av kanalen med testis nedgång.
Extra: Bägge palperas vid yttre inguinalringen och det är svårt att kliniskt avgöra vilken typ av bråck det rör sig om. De direkta bråcken går rakt igenom bukväggen in i inguinalkanalen medan de indirekta går tillsammans med funikel hos man eller lig rotundum hos kvinna genom inre inguinalringen vidare ut i inguinalkanalen.
Ljumskbråck kan innehålla allt möjligt, dvs oment, appendix, preperitonealt fett, urinblåsa, tunntarm, tjocktarm.

Q: Vilket av ljumskbråcken drabbar främst kvinnor?
[...]
A: Femoralbråck som ju är farligare (högre risk för inkarceration), opereras innan inklämning. Däremot är inguinalbråck ändå det vanligaste ljumskbråcket hos kvinnor (och män); femoralbråcken har en högre prevalens men de utgör ändå mindre del av totala andelen ljumskbråck. Alltså: asymtomatiska ljumskbråck opereras alltid hos kvinnor.
Extra: Inguinalbråck är 95% hos män och 5% kvinnor och majoriteten är indirekta (laterala, 65%) och mindre del direkta (mediala, 35%). Femoralbråck är 67% kvinnor, 33% män.
Ljumskbråck totalt sett är vanligare hos män.
Hos kvinnor förhållandevis stor risk att ljumskbråcket är femoralt vilket kan vara svårt att avgöra både kliniskt och radiologiskt. Femorala bråck har högre risk för inklämning än inguinala, därför bör alla kvinnor med ljumskbråck erbjudas operation. Hos män med asymtomatiska ljumskbråck som storleksmässigt är stationära kan man avvakta operation.
Ett ljumskbråck som kan inspekteras eller palperas vid klinisk undersökning behöver inte utredas radiologiskt.
På grund av snäv femoralkanal som avgränsas superiort av lig. inguinale. Anledningen till att fler kvinnor dör av bråck än män (kvinnor drabbas oftare av femoralbråck trots lägre total prevalens).

Q: Ventrala bråck utgörs av primära sådana och ärrbråck. Vad beror ett ärrbråck på?
[...]
A: Nedbrytning av fasciastängningen postoperativt
Extra: Ärrbråck behandlas med gördel och kirurgi. För ventrala bråck gäller öppen kirurgi, suturplastik (små portar), nätplastik och laparoskopiskt.
Vanligt hos patienter med obesitas och tidigare vertikala eller mittlinjessnitt. Oftast flera månader till år efter operation. 10-15% får det efter abdominell kirurgi; riskfaktorer inkluderar bland annat rökning, postoperativ sårinfektion, bristande kirurgisk teknik, sårruptur, IHD, DM, KOL, malnutrition och obesitas.

Q: Hur är den initiala handläggningen för en misstänkt traumatisk hjärnskada?
[...]
A: ABCDE:
A: Luftvägen är fri, beakta risk för halsryggskada
B: Saturation adekvat (>90%), notera AF
C: Cirkulatoriskt stabil, SAP > 90 mmHg
D: Medvetandegrad enligt GCS, pupillreaktion, grovneurologiskt status
E: Förekomst av ev andra skador/nedkylning
Extra: Den vanligate orsaken till traumatiska hjärnskador (TBI) är fallolyckor. De med TBI har i stor utsträckning halsryggskador (4% vid enbart TBI, 20% vid multitrauma). GCS genomförs med verbala kommandon, om de ej följer uppmaning används central smärtstimulering (supraorbitalt eller över mastoid). Var 15:e minut första 4 timmarna, var 30:e minut följande 4 timmar och därefter varje timme.
Båda pupiller undersöks avseende storlek, symmetri, ljusreaktion. Pupillasymmetri definieras som >1 mm skillnad, en ljusstel pupill har <1 mm reduktion i diameter vid ljusstimulering. Hemipares/plegi talar för hjärnskada, parapares/plegi talar för låg halsryggskada eller bröstryggskada, tetrapares/plegi talar för hög halsryggskada.

Q: Ange tre riskfaktorer för intrakraniell hematomutveckling vid skalltrauma.
[...]
A: 1. Posttraumatiskt krampanfall
2. Fokalneurologiska bortfall
3. Kliniska tecken på skallfraktur, impression- och/eller skallbasfraktur
4. Shuntbehandlad hydrocefalus
5. Antikoagulantia
6. Annan koagulationsrubbning
7. Trombocythämmande medel (osäkert evidensläge, men trombocythämmande + Trombyl ger ökad risk)
8. Hög ålder
9. (Liten ökad risk: misstänkt eller konstaterad medvetslöshet)
10. (Liten ökad risk: Upprepade kräkningar, minst 2 episoder)
Extra: Skallbasfraktur: periorbitala hematom (Racoon-eyes, brillenhematom), retroaurikulära echymoser (Battle sign), rinorré, otorré, anosmi, pneumocefalus, hematotympanon, dövhet, vestibulära symtom, facialispares.

Q: Hur handlägger du en svår TBI; det vill säga ett GCS 3-8 (medvetslös) efter genomgången ABCDE?
[...]
A: Intuberas. DT-skalle och konsultera neurokirurg för övertag.
Extra: Patient bör informeras om:
1. att man ej får vara ensam kommande 24h,
2. uppmanas återkomma om medvetandesänkning,
3. tillkomst av illamående/kräkning (tecken på ökat intrakraniellt tryck)
4. Blod/vätska ur öra/näsa (skallbasfraktur)
5. Tilltagande huvudvärk (ödem-/hematomutveckling)
6. Svaghet eller sensibilitetspåverkan (hematom)
7. Förvirring/personlighetsförändring (frontalt cerebrala kontusioner)
8. Tillkomst av pupillvidgning, dubbelseende
9. Hjärtarytmi
10. Patient får ta paracetamol, får ej ta NSAID/trombocythämmande, får inte dricka alkohol eller ta sedativa under kommande tre dygn

Q: Till ett Commotio-obs hör:
1. [viktigast]
2. Förlamning i armar/ben (Grassets och Barres)
3. Pupillreaktion
4. Puls, blodtryck och AF
A: Medvetandegrad var 15:e minut, inom några timmar övergång till 1/h. Nedgång kan tyda på hotande herniering
Extra: Unilateral pupilldilatation (uncusherniering genom tentoriet med tryck mot oculomotoriusnerven, a. cerebri posterior och hjärnstammen), bilateral pupilldilatation med sjunkande puls och stigande blodtryck (tonsillherniering genom foramen magnum med dölig påverkan på hjärnstammen) är andra tecken på hotande herniering.

Q: PTA är en [...], alltså en vidgning av kärl endoluminalt med hjälp av en kateter; även känt som ballongsprängning.
A: perkutan transluminal angioplastik
Extra: Ofta kombinerat med inläggning av ett stent; en sträckmetallcylinder oftast i rostfritt stål som används för att behålla vidgningen av kärlet. Träs på kärlballongen och trycks in i väggen, kan vara självvidgande, håller även plack och skadade kärldelar på plats.

Q: Vad menas med att en bypass utförs in-situ?
[...]
A: Vanligen gör man grafts från andra kärl genom att ut dessa och förbereda de under operationen; ibland kan en ven användas genom att låta den vara kvar och koppla ihop den ovantill och undertill med artärsegmentet som ska bypassas. Man använder ett speciellt instrument för att förstöra klaffarna så blodet kan flöda.
Extra: Exempel: femoropopliteal in-situ; SFA dissikeras fram proximalt samt v saphena magna och en anastomos upprättas samt att a. tibialis anterior disskeras fram distalt och v. saphena magna distalt anastomoseras.

Q: Endovaskulära aortareparationer (EVAR) är ett kateteringrepp via ljumsken. Sker med genomlysning där stentgraftet placeras och vidgas ovanför samt under aneurysmet för att blodet ska flöda genom graftet och ej utsätta väggen för tryck. Vilken komplikation gör så att dessa patienter måste följas regelbundet?
[...]
A: Endoläckage
Extra: Endoläckage = läckage av blod in i aneurysmhåla, ofta vid infästningszonerna eller från kollateraler som mynnar in i aneurysm. Kan även uppkomma om stentet rubbas ur sitt läge.
TEVAR = Thoracic endovascular aortic repair = samma teknik som EVAR, dock vid aneurysm, dissektion av thoraxdelen av aorta.
AAA

Q: Vilken diagnos är sannolik hos patienten som har multipla episoder av övergående, monokulär synförlust som beskrivs som en "ridå som faller över ögat"?
[...]
A: Amaurosis fugax
Extra: Ofta a. temporalis, ofta inflammatorisk kärlsjuka/vaskulit, TA måste åtgärdas då det kan ge hypoperfusion till ögat och blindhet. TIA är en snabbt övergående motorisk eller sensoriska symtom pga tromb/blödning som försvinner inom 24h.

Q: Vilken diagnos är sannolik hos patienten med unilateral armsmärta och yrsel när de tränar? Status visar blodtrycksskillnad mellan armarna.
[...]
A: Subclavian steal syndrome
Extra: Stenos i proximala subclavia vilket ger reversering av blodflöde i ipsilaterala vertebralisartären, vilket "stjäl" blod från posteriora cirkulationen => yrsel, ataxi.

Q: [...] är en lesion i plexus brachialis och kompression av kärl i thorax samt subclavia-kärlen.
A: Thoracic outlet syndrome

Utredning av blod i avföringen inkluderar:
1. Anamnes (viktnedgång, tidigare anamnes på obstipation, mörkt blod, rött blod, hereditet, feber, nattliga svettningar osv)
2. Status inklusive hjärta, BT, bukpalpation, PR
3. Undersökningar inklusive rektoskopi och proktoskopi, vid fynd => alltid koloskopi med px på kirurgkliniken, därifrån tas MR-bäcken (utbredning tumör) samt CT-thorax-buk (metastaser)
4. Prover inklusive anemiprover (blodstatus, järnstatus), elstatus, F-Hb, blodgruppering och BAS-test om stor blödning, koagulationsstatus
5. Remiss för koloskopi (alternativt kolonröntgen), om negativ => gastroskopi. Vid fynd av koloncancer komplettera med DT-thorax/buk, kan göras polikliniskt.
Inläggningsindikation: Om patienten är på akuten, ställningstagande till inläggning. Om patienten är påverkad och har lågt Hb eller har pågående blödning => blodtransfusion inneliggande med Hb-kontroller, NEWS mm.
Differentialdiagnoser (vad är vanligast?): Vanligaste är hemorrojder och analfissur. Uteslut koloncancer och rektalcancer. Kolondivertiklar, IBD, angiodysplasi, gastrointestinal neoplasi som tunntarmstumör, ventrikel/duodenalulcus. Om värk kring anus och blod i avföringen, uteslut också analcancer som utgår från skivepitel och behandlas med strålning.
Extra: Anamnestiskt viktigt: rött eller mörkt, uppblandat i eller skilt från avföring, slem, smärta vid defekation, bristande tömningskänsla, hur långvariga symtom, långsam eller snabb förändring, förändrade avföringsvanor i form av diarré, förstoppning eller smal avföring, epigastralgier, illamående, viktnedgång, släktingar med cancer.
Efter koloskopi, om cancer hittad, remiss för DT-thorax och buk akut. En komplikation till koloncancer är kolonileus om magen blåser upp sig. Bukstatus som tarmljud, tyst buk, peritonitretning och en DT-BÖS med frågeställning ileus, gas/vätskenivåer, caecumvidgning (delen som oftast spricker), fri gas, levermetastaser kan vara relevanta. Blodprover som blodstatus + elstatus + CRP + LPK, blodgruppering och BAS-test.
Det är viktigast att utesluta coloncancer. Differentialdiagnostiskt finns hemorrojder, kolondivertiklar, IBD, angiodysplasi, gastrointestinal neoplasi som tunntarmstumör, ventrikel/duodenalulcus.

Q: Vilken diagnos ses här?
[...]
A: Akut kolecystit
Extra: Skilj från gallstensanfall då detta har feber, leukocytos, palpömhet (Murphys) och >6 h. Smärtstillas med NSAID eftersom att det minskar det inflammatoriska svaret och hämmar frisättning av prostaglandin E vilket minskar kontraktion/sekretion av gallblåsan. Det har också en analgetisk effekt. Kolecystektomi utförs så tidigt som möjligt under sjukdomsförloppet (inom 5-7 dygn) då det blir operationstekniskt svårt senare pga inflammationssvaret. Kan också behandlas konservativt, det vill säga fasta, dropp, antiflogistika och ev antibiotika, ibland kan perkutan dränering av gallblåsan vara nödvändig som del i det (görs transhepatiskt).

Q: Ange tre karaktäristika för venösa respektive arteriella bensår.
Venösa:
[...]
Arteriella:
[...]
A: 0. Såren mer proximala, t.ex. mediala malleolen
1. Palpabla pulsar
2. ABI>0,9
3. Åderbråck
4. Pittingödem
5. Hemosiderospigmentering
6. Lipodermatoskleros
7. Gulaktig fibrinbeläggning i såret
8. Hypostatiskt eksem
9. (Inte mycket smärta till att börja med) Smärta som blir bättre i högläge; 0. Såren mer nekrotiska och distalt belägna
1. Svaga/inga pulsar
2. Lågt ABI
3. Långsam kärlåterfyllnad
4. Oftare distalare och djupare sår
5. Svarta nekroser
6. Frånvaro av hårväxt
7. (Mycket smärta) Smärta som minskar i lågläge

Hur ställer du diagnosen och handlägger vidare ett misstänkt brustet bukaortaaneurysm? (rAAA)
Viktig information: Vitalparametrar (Puls, blodtryck, smärtlindring som getts/fungerat)
Hemodynamiskt stabil: DT i artärfas/DT-angio m kirurg närvarande
Hemodynamiskt instabil: Ultraljud av buken (om man inte kan känna en "pulserande resistens" vid bukpalpation, om man kan göra det => direkt till op)
Övriga saker: Blodprover (Hb, elstatus, blodgruppering och BAS, koagulationsstatus), två grova iv-infarter med kristalloid lösning, dock permissiv hypotension viktigt, iv opioid, bakjour och/eller kärlkirurgisk jour kontaktas samt narkos, alternativ operativt inkluderar EVAR eller öppen operation. Ev anläggning KAD/CVK, EKG om tid finnes inför op.
Blodtrycksmål: 70-100 mmHg förutsatt att patient är talbar (=tillräcklig cerebral perfusion), så lågt som möjligt trots hypovolemi/hypotoni då överdriven blodtryckshöjning gör att tillfällig tamponad av ruptur släpper => blödning förvärras
Extra: Vanligt med vakna "intervall", synkope => vaken => synkope pga blödning stannar. Om patient initialt stabiliseras men sedan plötsligt försämras => ruptur till fri bukhåla, skyndsamt till op.
Du kan välja mellan DT i artärfas (DT-aorta)/DT-Angio och ultraljud av buken. DT är att föredra eftersom det är både säkrare att detektera ett rAAA (med blödning) och ger dig mer information till hjälp för val av behandlingsmetod (öppen kirurgi eller endovaskulär behandling).
Status: Blek, kallsvettig patient. Lätt uppdriven buk. Mjuk buk med ömmande pulserande resistens. Glöm inte palpera pulsar i ben.
Slutlig behandling: Öppen operation (35-50% mortalitet). Endovaskulär behandling sk EVAR. Alla stabila patienter bör få DT för ställningstagande till stentbehandling, trend går också åt EVAR på cirkulatoriskt sviktande patienter.

Q: Vad är överlevnaden för ett rAAA om man kommer till sjukhus och får behandling?
[...]
A: 50-70% räknat som 30-dagarsöverlevnad
Extra: Mortalitet är alltså 35-50%.
Status: Blek, kallsvettig patient. Lätt uppdriven buk. Mjuk buk med ömmande pulserande resistens. Glöm inte palpera pulsar i ben.
Akut handläggning: om säker ruptur (lågt BT, akut buksmärta, pulserande resistens) => operation. Stark misstanke och cirkulatoriskt instabil => UL på akuten sedan op. Stark misstanke och cirkulatoriskt OK => DT med kirurg närvarande. Möjlig ruptur => DT-buk.
Syrgas, grova infarter, IV vätska, måltryck ca 90 mmHg ev blod. IV morfin. Labb m blodstatus, elstatus, PK(INR), APTT, BAS. EKG, KAD (om tid finnes) och CVK (om tid finnes).
Slutlig behandling: Öppen operation (35-50% mortalitet). Endovaskulär behandling sk EVAR. Alla stabila patienter bör få DT för ställningstagande till stentbehandling, trend går också åt EVAR på cirkulatoriskt sviktande patienter.

Efter en koloskopi upptäcktes en malignitetsmisstänkt förändring nära analöppningen. Vad ingår i vidare utredning och varför?
Prover: Hb (inflammationsmarkör), CEA (tumörmarkör), Albumin (prognostiskt värde)
Radiologi: CT-thorax+buk (metastasutredning) samt MR-bäcken (lokal växt i bäckenet)
Undersökning: Rektoskopi med biopsi (bestämma histologi då behandling skiljer sig mellan skivepitelcancer (analcancer) och adenom/adenokarcinom (rektalcancer). Nu har det redan gjorts i det här fallet men koloskopi alt DT-kolon och enkla blodprover görs via PV (ej CEA), resten via kirurgkliniken. Rekto-prokto också via PV men brukar bli på nytt på kirurgen.
Specialiteter som deltar i planering: Kolorektalkirurg, leverkirurg, radiolog, onkolog, patolog, kontaktssk på MDK

Q: Hur behandlas en rektalcancer utan fjärrmetastaser? Vad är viktigt i status för att välja behandling?
[...]
A: Preoperativ strålbehandling (5x5 Gy) och därefter TME-operation +/- anastomos (beroende på patientfaktorer). Exempelvis låg främre resektion med anastomos och avlastande loop-ileostomi. Mindre alkohol och rökstopp. Sfinktertonus för att bedöma om patienten kan bli kontinent om tarmen ihopkopplas.
Extra: Neoadjuvant strålbehandling är ej lämpat för koloncancer. Adjuvant behandling behövs inte efter genomgången strålbehandling + kirurgi pga avsaknad av evidens. God överlevnad om stadium 1/2 utan vidare behandling.

Q: En patient inkommer på traumalarm med buksmärtor. Trots flertalet åtgärder på akutrummet blir patienten inte bättre och blodtrycket sjunker och buken bullar upp sig. Hur handlägger man patienten vidare?
[...]
A: Intubering (säkra luftväg), transfusion enligt 4:4:1, direkt till op för laparotomi utan att göra CT, ev FAST på traumarummet, kontakta bakjouren om hen ej redan är på plats.
Den vanligaste orsaken till hypotoni efter trauma är blödningschock (hypovolem chock). Re-evaluera från A (kan också vara ventilpneumothorax), palpera buken och känn instabilitet i bäcken => trolig orsak => immobilisera bäckenet med gördel/lakan.
Extra: CT ska inte göras om patienten går ned i vitalparametrar akut.

Q: Vilket är alternativet till laparoskopisk kolecystektomi och när är det indicerat att använda den metoden?
[...]
A: Öppen kolecystektomi; adherenser, malignitetsmisstanke, uttalad kolecystit, oklar anatomi

Q: Sentinel node-biopsi:
Hur det fungerar: [...]
Om positiv: [...]
Komplikation till det som utförs om positivt: [...]
A: Portvakskörteln är första körteln som en tumör ger sitt lymfavflöde till. Man undersöker den för att se om spridning finns till körtlar. Spårämne sprutas i huden på bröstet som tas upp av lymfsystemet och fastnar i portvaktkörteln. Man sprutar även ett grönt färgämne i bröstet som visar vägen till den genom att färgas. Man kommer att kissa blått ett par dagar efteråt.; Axillarutrymning (brukar även erbjudas cytostatika + strålbehandling mot axill, lokoregionalt); 30% drabbas av lymfödem i arm som i senare skede kan bli lymfangiosarkom
Extra: Sentinel node (portvaktskörteln) är den första lymfkörtel som dränerar tumörområdet i bröstet och är belägen i nedre delen av axill. Vid eventuell spridning når tumören först denna körtel innan vidare spridning. Om sentinel node är tumörfri så är övriga lymfkörtlar också friska med hög sannolikhet. Låg risk för lymfödem vid sentinel node-biopsi (görs alltid vid bröstcanceroperation). Identifieras genom injektion av isotop och patentblått i bröst, skickas till patolog under operationen som ger svar inom 30 minuter. Om tumörfri => ingen mer kirurgi, om metastas görs axillarutrymning.
Sentinel node undersöks senare med ytterligare kompletterande färgning och immunhistokemiska metoder, i 5-10% hittas metastas trots benignt primärsvar, får genomgå kompletterande axillarutrymning i senare skede.
Axillarutrymning = lateralt om pectoralis minor och bakom m pectoralis minor och upp mot kärlen till/från armen. Utförs när man funnit metastas i lymfkörtel i axill, endera vid preoperativ utredning eller vid fynd av metastas i portvaktskörtel. Ca 30% drabbas av lymfödem i armen, ökad risk om det kombineras med strålbehandling mot lymfkörtelstationer.

Q: Vid mastektomi, vad kan man göra för att uppnå bättre estetik?
[...]
A: 1. Onkoplastikkirurgi (förflyttning/rotation av väv, vid partiell mastektomi kan man helt "dölja" operationen).
2. Bröstrekonstruktion, ofta i samma seans (primär) eller sent (sekundär) där implantat läggs in.
3. Om riskfaktorer för ovanstående (t.ex. kraftig övervikt, rökning, socialt) kan man istället överväga att minska det andra bröstet.

Q: Ange två av tre grupper där man använder sig av bakre (preperitonealt) nätinläggning laparoskopiskt vid bråckreparation.
[...]
A: Bråck hos kvinnor, bilaterala bråck och vid recidiv.
Extra: Teknikerna kan indelas i suturplastik och nätplastik och i främre alternativt bakre, preperitoneala tekniker. I Sverige majoritet öppen främre nätplastik enligt Lichenstein.
Ett nät kan också placeras på bukväggens baksida, preperitonealt, genom öppen eller laparoskopisk teknik. Vid laparoskopi finns det två etablerade metoder, som kallas TEP (total extraperitoneal) och TAPP (transabdominal preperitoneal).

Q: Generellt vad gäller skärskador på hand med risk för nervskada; hur åtgärdar du dessa?
[...]
A: Tvätta med koksalt, inspektera, distalstatus, inspektera såret, remiss till handkirurg akut

Q: En man söker för sväljningsproblem; maten hakar upp sig men det släpper efter några minuter. Han har gått ned några kilo. Gastroskopi och CT-thorax/buk är ua. Vilken diagnos är sannolik? Hur utreder man och fastställer denna diagnos?
[...]
A: Akalasi; esofagusmanometri och dynamisk kontraströntgen/sväljningsröntgen
Extra: Akalasi ger en progressiv dysfagi.
Differentialdiagnos till esofaguscancer. Andra är t.ex. paraesofageal herniering, esofagusdivertiklar.
Karaktäriseras av högt tryck i nedre esofageala sfinktern på manometri (tight LES som inte kan slappna av). Det ger en dysfagi för både flytande och fast kost, detta skiljer det från obstruktion (från t.ex. malignitet). Gastroskopi för att utesluta malignitet.

Q: Vilka differentialdiagnoser är rimliga hos patienten med smärta bakom bröstbenet vid intag av juice och rödvin, sura uppstötningar när han böjer sig framåt och ibland vaknar av rethosta? Vad är några alarmsymtom vid denna symtomkonstellation?
Differentialdiagnoser: [...]
Alarmsymtom: [...]
A: Esofaguscancer, divertiklar i esofagus, refluxrelaterad dyspepsi, motorikstörning i esofagus och gastroesofageal refluxsjukdom (GERD, som är överlägset vanligast).; Snabb viktnedgång, gastrointestinal blödning samt uttalade sväljningsbesvär (dysfagi) och kräkningar
Extra: GERD = surt ventrikelinnehåll passerar den lägre esofagussfinktern och ger upphov till en esofagit samt eventuellt också regurgitation till andningsvägarna i liggande. Primär behandling är PPI, i akuta skedet avstå från surt irriterande kostintag. Viktnedgång är en livsstilsförändring som kan hjälpa.

Q: Hur kan GERD åtgärdas kirurgiskt? Vad görs innan en sådan operation?
Förberedelse: [...]
Operation: [...]
A: Gastroskopi för att se hiatusherniering samt grad av esofagit. pH-mätning och manometri för att utesluta andra motorikstörningar och verifiera att det rör sig om signifikant reflux.; Esofagus reponeras till bukhålan och omslutes av en fundoplikation där fundus ventrikuli dras under esofagus, görs laparoskopiskt. Avstå från tunga lyft ca 6 veckor, kan arbeta efter 1 vecka.
Extra: GERD är den vanligaste orsaken till esofagit.
Innan operation bör givetvis PPI ha prövats. 24-timmars pH-monitorering har högst sensitivitet för att upptäcka GERD.
Komplikationer: Relativ risk för dysfagi, svårigheter att kräkas och eventuellt ökad flatulens. Komplikationer som är generella för alla operationer inkluderar blödning, infektion och tromboser.

Q: Om det framkommer att en patient snarkar vid en preoperativ bedömning bör patienten utredas för [...].
A: sömnapnésyndrom
Extra: Det försvårar anestesi. Preoperativt bedöms patient anamnestiskt och statusmässigt avseende hjärt-lungfunktion och fysisk kapacitet. Om patienten upplever dagtrötthet och nattetid har apnéperioder bör detta utredas preoperativt. Fasteblodsocker bör kontrolleras preoperativt hos de med högt BMI och risk för metabol komplikation till övervikten. Patienter bör avrådas rökning minst 4 veckor före planerad kirurgi och vid avsaknad av fysisk aktivitet rekommenderas minst 30 minuter dagligen i form av promenad.

Q: Vilka två urologiska cancerformer metastaserar främst lokoregionalt till lymfkörtlar i ljumsken?
[...]
A: Njurcancer och peniscancer

Q: Varför vill man helst inte operera asymtomatiska bråck hos män?
[...]
A: Upp mot 20% av patienterna drabbas av långvariga postoperativa komplikationer inklusive neuralgier, anestesier, hyperalgesier och andra lokala besvär.
Extra: Bråckoperation sker oftast med nätplastik (t.ex. enl Lichenstein) som är standard i Sverige (90%). Utan nät (traditionell plastik enligt Shouldice) eller laparoskopiskt (vid bråckrecidiv, bilaterala bråck och om patienten själv önskar det). Sjukskrivningstiden beror på hur länge funktionsnedsättning förväntas bestå, operationmetod, arbetsuppgifter samt patientens personliga egenskaper (vanligtvis 2-3 veckor, tungt arbete 5-6 veckor, laparoskopiskt 1-2 veckor).

Q: Vad är två vanliga postoperativa komplikationer efter en ljumskbråckoperation?
[...]
A: Hematom, sårinfektion, serom, urinretention, ischemisk orkit (pga arteria testikularis som dras in i plastik)
Extra: Fysisk aktivitet innebär inte större risk att utveckla bråckrecidiv än vila i den postoperativa perioden, däremot kan det om tidigt återinfört medföra mer smärta (ofarligt).
Om bråck inte kan påvisas kliniskt eller anamnestiskt kan man ta hjälp av herniografi (med datortomografi och UL kan det vara svårt att identifiera en tom bråcksäck). Tung kontrast injiceras alldeles innanför bukhinnan varifrån kontrasten rinner ner för att tapetsera bukhinnan och därmed ett eventuellt bråck. Undersökningen kan vara indicerad vid osäker diagnos.

Q: Vilken metod används för att visualisera gallträdet diagnostiskt?
[...]
A: MRCP

Q: Vilken är den vanligaste komplikationen vid stomi?
[...]
A: Peristomala hudproblem

Q: Vad visar nedanstående bild? Vad gör du vid detta fynd?
[...]
A: Sigmoideumvolvolus; akut DT-kolon med enkelkontrast rektalt, kan också försöka "peta rätt" med rektalsond
Extra: "Coffee bean sign". Kolonileus orsakas av Colontumör, Sigmoideumvolvulus, Cekalvolvulus. Handläggs som tunntarmsileus. Vidare utredning efter DT-BÖS är colonröntgen med enkelkontrast. Behandlas med operation, ev stent vid palliation om colontumör eller cekalvolvolus. Vid sigmoideumvolvolus rektalsond eller operation. Symtom som illamående, äldre patient, kräkning, intervallsmärtor i buk, svullen buk, upphävd faeces/gasavgång sedan en vecka.

Q: Vilken struktur innehålls i ligamentum hepatoduodenale?
[...]
A: Portatriaden (a. hepatica propria, v. porta och ductus choledochus)
Extra: Pringlemanövern = kontrollera blödning genom att klämma till ligamentet.

Q: Nyupptäckt knöl i bröstet:
1. Anamnestiska frågor: [...]
2. Bröststatus omfattande: [...]
3. Vidare utredning: [...]
A: hereditet, hormonterapi, graviditeter, amning, menarche, menopaus, tidigare bröstsjukdom, cykliskhet; Inspektion i sittande och liggande, höjda armar, palpation av båda brösten, palpation av båda axillerna och knölen. Samtliga kvadrander och bakom areola/mamill. Fynd inkluderar inflammation, indragning, assymmetri. Om fynd, beskriv med läge, yta, mobil/fast, storlek, konsistens, ömhet.; trippeldiagnostik (dvs mammografi alt ultraljud och cytologi); klinisk diagnostik redan utfört
Extra: Alltid trippeldiagnostik om ingen cykliskhet och knölen ej borta. Detta gäller endast om patienten är under 25 år, om pat >25 år ska det alltid utredas.

Kvinna med anamnes för FF, nu med akut smärta i armen. Smärtpåverkad, ingen puls palperas, eventuellt ingen kraft.
Diagnos: Akut extremitetsischemi (artäremboli)
Status: Vaskulärt (regelbunden puls, varm hud, kapillär återfyllnad, ABI om nedre extremitet) och neurologiskt (sensibilitet, motorik, reflexer) i bägge armar/händer; hjärtauskultation
Anamnes: Tidigare claudicatioanamnes, vilovärk, svårläkta sår, embolikälla (förmaksflimmer), genomgången hjärtinfarkt, känt popliteaaneurysm, hereditet, diabetes, hyperlipidemi
Sämsta prognostiska faktorn: Om paralys finnes
Differentialdiagnoser: Stroke, plexusskada, TIA
Röntgenundersökning: DT-angiografi (ev UL)
Behandling: Akut embolektomi
Extra: Resultat generellt efter kärlkirurgi hos kvinnor är sämre om jämfört med det för män. Upphörd sensorik och motorik (paralys speciellt) innebär omedelbart hotad extremitet och talar för akut intervention.

Q: Ange fyra parametrar/ordinationer som pre- och peroperativt påvisats medföra färre komplikationer och snabbare tillfrisknande för patienter som genomgår kolorektal kirurgi.
[...]
A: Ingen preoperativ tarmförberedelse, antibiotikaprofylax, trombosprofylax, målstyrd vätskebehandling, ingen preoperativ sedering, ingen ventrikelsond, varm patienten, inga dränage, ingen preoperativ fasta/kolhydratuppladdning, EDA och minimalinvasiv kirurgi

Ange en fördel och nackdel för respektive av följande metoder för att stänga sår.
Genomgripande med monofil tråd: billigt, starkt, blodstillande och säkert men kräver lokalanestetika och uttagning av suturer
Intrakutana stygn: billigt, ingen uttagning av suturer men kräver lokalanestetika
Stapla: snabbt och säkert men kräver lokalanestetika, dyrt, agraffer måste tas med specialverktyg
Limma: ingen lokalanestetika krävs, billigt men krävs torr hud och inte så starkt
Tejpa: ingen lokalanestetika krävs och snabbt men krävs torr hud och inte så starkt

Q: Nämn tre relevanta anamnestiska uppgifter som kan underlätta att ställa diagnosen hos en man med några månaders anamnes på ryggsmärtor som nu söker på AKM pga smärtor i epigastriet och svart avföring sedan tre dygn tillbaka.
[...]
Vilken diagnos är sannolik och hur handlägger du det?
[...]
A: Läkemedelsintag (NSAID, ASA, antikoagulantia), alkohol, rökning, viktnedgång (malignitet); Blödande ulcus; inläggning, Hb-kontroll, vitalparametrar (puls och BT enl NEWS), fasta, ev v-sond, koppla dropp, iv omeprazol/PPI, gastroskopi

46-årig kvinna söker pga buksmärta som tilltagit successivt. Smärta i nedre delen av magen, konstant, inga kräkningar, dålig aptit. Oklart bukstatus pga obesitas. Namnge tre differentialdiagnoser och prover för att komma närmare diagnosen.
Differentialdiagnoser: Appendicit, divertikulit, salpingit, tuboovarial abscess, inflammerad Meckels divertikel, UVI
Prover: Blodstatus, elektrolytstatus, b-glukos eller blodgas, CRP, graviditetstest, U-sticka
Akut handläggning: Smärtlindring (morfin), intravenös infart, dropp (Ringer)
Bildundersökning och frågeställning: DT-buk med kontrast (ej UL mtp på diffar och obesitas) m frågeställning appendicit, divertikulit, abscess, inflammatorisk process, fri vätska, fri gas
Extra: Vätskebehandling på akuten är viktigt då pat har ätit/druckit dåligt (dålig aptit). Viktigt med rehydrering generellt på patienter som söker med akut buk pga vanligt med vätskeförluster, dessutom viktigt inför DT som måste göras med iv-kontrast och medför risk för njurpåverkan (dessutom ökad risk om pat skulle ha en diabetes).

Q: Hur förklarar du enkelt för en patient vad ett bråck är?
[...]
A: Medfödd eller skapad öppning/försvagning i bukväggen, utbuktning uppstår genom att bukorgan (tarm, oment mm) tränger sig igenom öppningen temporärt eller permanent
Extra: Kvinnor skall alltid erbjudas operation då kvinnor har ökad risk för femoralbråck vilket kliniskt kan vara svårt att skilja från inguinalbråck, de har större tendens att klämma in. Alltså trots lindriga symtom (om kvinna) => operation.

Q: Vad måste man misstänka hos kvinnan som genomgått gastric bypass för 2 år sedan som nu inkommer med några timmars anamnes på högt sittande buksmärta och illamående? Vilken undersökning beställer du och vad är behandlingen?
Diagnos: [...]
Undersökning: [...]
Behandling: [...]
A: Inre tunntarmsherniering genom mesenterialslits (slitsileus); DT med per os och iv kontrast; Reoperation med slitsförslutning

Q: Ange tre tänkbara orsaker till en svullnad som uppstår i bröstet fem dagar efter partiell mastektomi.
[...]
A: Serom, hematom, infektion

Q: Ange i ordning sårläkningens faser (3).
[...]
A: 1. Inflammation (blodkärl drar ihop sig, koagulation, därefter vasodilatation => fibrinogen tar sig in, stabiliserar)
2. Nybildningsfasen/Proliferationsfasen (2-3 dagar efter skadeuppkomst och kan pågå i veckor, angiogenes stimuleras, kollagentrådar bildas, granulationsvävnad börjar bildas, denna ljusröda vävnad är resistent mot infektioner men skör och lättblödande, re-epitelialisering är en del i dena fas, avser återbildning av hudepitel i sårområde)
3. Mognadsfasen/Remodellering (1-3 veckor efter uppkomst, kan pågå längre än ett år beroende på sårskadans storlek, kollagenet blir mer tänjbart och starkt, i början rött och svullet ärr blir ljusare och tunnare)
Extra: Ergo; patient med sårskada som varit i fler än några dagar och det fortsatt vätskar/nybildning av ämnen => proliferationsfas. När såret är helt förslutet och börjar mogna => remodelleringsfas.

Q: Ange tre riskfaktorer för aneurysmutveckling.
[...]
A: Genetisk risk, rökning, ateroskleros, hypertoni, ålder, inflammation, bakteriell infektion i aortaväggen
Extra: AAA

Q: Vid en bilolycka; vilka anamnestiska uppgifter är viktiga att komplettera med? Vad vill du ha för blodprover?
[...]
[...]
A: Aktuella läkemedel (antikoagulantia), allergier, intoxikationer, hastighet vid bilolycka, tidigare sjukdomar, vad hände, mekanism för skada; Hb, Amylas, Blodgruppering, BAS-test (och eventuella screeningprover som elstatus och CRP)
Extra: Ett genomgående tema är att det nästan alltid rör sig om samma blodprover och samma anamnestagning oavsett vad om det gäller eventuell kirurgisk sjukdom. Du får så här många kort på det då det ska bankas in i skallen.

Q: En patient har fallit och slagit buken; ett sår finnes men patienten är för tillfället stabil och det är oklart om något penetrerat buken.
Handläggning: [...]
Röntgen med frågeställning: [...]
A: Aktiv expektans, frekvent us av vitalparametrar, buk och Hb, laparotomi övervägs om nedgång.; CT-buk med iv och rektal kontrast för att kunna påvisa ev kolonskada, aktiv blödning; frågeställning: kontrastextravasation/aktiv blödning, hematom, fri gas, läckage av kontrast från kolon

Q: Vid ileus beroende på tumör i caecum; hur handlägges detta?
[...]
A: Avlastning med loopileostomi; akut resektion för koloncancer är förknippat med dålig prognos och man kan vid t.ex. levermetastaser (som påvisats med DT-buk med iv kontrast) inte avgöra om patienten kan vara kurabel och i vilken ordningsföljd man i så fall ska göra kolonresektion, kemoterapi och behandla levermetastaser
Extra: 40%-ig 5-årsöverlevnad efter leverresektion på grund av metastaser från kolorektal cancer.

Q: Ömhet nedom vänster revbensbåge utan peritonittecken efter en revbensfraktur. Varifrån får denna struktur sin blodförsörjning?
Diagnos: [...]
Behandling: [...]
Prognos: [...]
A: Mjältruptur; vanligtvis via a. lienalis men även gastrica brevis; Endovaskulär embolisering/coiling; Mjältfunktion påverkas oftast ej, finns kollateralcirkulation via ventrikelns majorsida (breviskärl) och pankreas (grenar mellan corpus/cauda och a lienalis). Om splenektomi görs bör patienten ha vaccin mot kapslade patogen som pneumokockvaccin, haemophilus och meningokock.
Extra: Fritt blod i bukhålan ger ej peritonitretning utan endast lättare ömhet, för att säkert kunna avgöra om mjälten är skadad eller ej skall DT med intravenös kontrast utföras. Detta gäller generellt för parenkymatösa organ.
Vaccin pga nedsatt antikroppsmedierad fagocytos och komplementaktivering.

Q: Vad är en relativt vanlig orsak till dilatation av koledokus?
[...]
A: Kolecystektomi

Q: Vad innebär T3N2M0 för en rektalcancer? Ska man ha preoperativ behandling och varför?
[...]
A: Växer ut i mesorektala fettet genom rektalväggen men når ej mesorektalfascian. Det finns minst 3 metastasmisstänkta lymfkörtlar, inga fjärrmetastaser. Bör få preoperativ strålbehandling pga misstanke om körtelmetastasering och strålning minskar risken för lokalrecidiv. Rektalcancer kan erhålla cytostatika adjuvant om lymfkörtelspridning ses efter resektion, dock lägre evidens för detta. Kemoterapi kan kombineras med radioterapin vid neoadjuvans om hög grad.

Q: Vid osäker diagnos i akut buk-spektrat, är en öppen operation eller laparoskopi att föredra?
[...]
A: Laparoskopi

Q: Du har tvättat, inspekterat och utfört distalstatus på ett sår som beror på ett hundbett. Hur försluter du det? Ska något ges?
[...]
[...]
A: Skall ej sutureras (pga infektionsrisk), endast omläggning med förband; Äldre personer med riskfaktorer (som nedsatt immunförsvar, diabetes, KOL) och särskilt vid bett i övre extremitet (högre infektionsrisk) med fara för underliggande strukturer är profylax motiverat i 3-5 dygn. Amoxicillin-klavulansyra är förstahandsval för hundbett. Tetanusprofylax är inte obligat eftersom det ej finns i munfloran hos hundar; risken är endast relaterad till kontamination från smuts och jord, fråga dock alltid efter tetanusskydd och lämplig regim vidtas.

Q: Smärtor som börjar i höger skinka och sen går ner mot höger höft, lår och vad efter en promenad, du misstänker benartärsjukdom. På vilken nivå sitter denna?
[...]
A: Stenos eller ocklusion av artär suprainguinalt eller s.k. högt hinder. Patientens symtom med smärtor i gluteer, höft och vad i samband med ansträngning tillsammans med patologiskt pulsstatus i höger ljumske och distalt därom (sämre puls höger jämfört med vänster ljumske och eventuellt blåsljud) talar för hinder/flödesinskränking i proximala iliakasystemet på höger sida distalt om aortabifurkationen
Extra: Fråga om vilovärk (framfot/tår) och undersök om sår finnes. Claudicatio intermittens, fönstertittarsjuka är diagnosen.
Behandlas i första hand konservativt med:
1. Rökstopp
2. Gångträning och adekvat kardiovaskulär sekundärprofylax
3. Patologiskt ABI är en surrogatmarkör för ateroskleros och har därmed ökad kardiovaskulär risk vilket motiverar ovanstående såväl som medicinsk behandling med ASA, statiner även utan betydande rubbning av lipidnivåer.
4. Indikation för intervention är ffa kritisk ischemi och i selekterade fall invalidiserande caludicatio, i synnerhet vid höga hinder där resultaten av endovaksulär intervention är goda och med låg morbiditet/risk.

Ange tumörtyp för följande tumörmarkörer.
PSA: Prostatacancer
CA 19-9: Pankreascancer
CA-125: Ovarialcancer
CEA: Kolorektalcancer
Alfa-fetoprotein: Levercancer
Alfa-fetoprotein och beta-HCG: Testikelcancer

Q: Ljumskbråck:
Symtom: [...]
Differentialdiagnoser: [...]
Undersökning: [...]
A: Knöl i ljumske, smärta i ljumske (vid t.ex. tunga lyft), obehagskänsla, "bula" som kommer och går, kosmetiskt störande. Vanligaste symtomet: asymtomatiskt.; Bråck och lymfkörtel utgör vanligaste orsaker till svullnad nedom inguinalligamentet, övriga orsaker: inflammation i senfästen, pseudoaneurysm (efter angio), coxartros, abscess, aneurysm, hidroadenit, aterom; Palpation i stående och liggande av buken och bråcket med hoststöt/krystning; reponibelt eller ej, anamnes, diffa malign vs benign lymfkörtel (fäst eller ej, hård eller mjuk, öm eller oöm, stor/liten, infektionsanamnes, hur länge). Bråckportar undersöks genom att med ett finger vränga in skrotalhuden och längs funikeln palpera bråck och bråckport, en reponibel ljumskknöl kan inte vara cancer. Eventuell DT, eventuell herniografi, eventuell diagnostisk laparoskopi och ev UL (gravida), bråck är en klinisk diagnos och ingen vidare utredning krävs inför remittering till kirurg om kliniskt säker diagnos. Bildundersökningar endast om tveksamheter kring diagnosen.
Extra: Om kvinna => operation då femoralbråck har större tendens att klämma in och kvinnor löper större risk att drabbas av femoralbråck. Remiss till kirurgklinik för elektiv laparoskopisk op.
Riskfaktorer inkluderar tungt fysiskt arbete, BPH och KOL. Man skiljer mellan laterala (indirekta) och mediala (direkta) ljumskbråck, laterala uppstår sekundärt till att processus vaginalis inte har slutit efter testis nedvandringen under fosterstadiet. Mediala uppstår genom tilltagande försvagning av bukväggens bindväv. Risk tilltar således med stigande ålder. Femoralbråck räknas inte som inguinala bråck, de fortlöper i femoralkanalen innan de tränger fram i fossa ovalis.
Hos äldre män är inklämningsrisken liten och man behöver sällan opereras. Indikation är i huvudsak relaterat till patientens besvär; klarar patienten av sitt arbete? Men även faktorer som oro, bråckets storlek är dock inte avgörande.

Q: En 25-årig kvinna är inlagd pga frekvent blodig och slemtillblandad diarré. Avföringsodlingar negativa, koloskopi visar uttalad inflammation i hela vänsterkolon. Hb 95, CRP 190, LPK 14, Albumin 25, puls 105, temp 38,7. Mjuk buk men diffust ömmande.
Diagnos: [...]
Operation: [...]
A: Kolit (UC); Kolektomi, ileostomi, förslutning av rektum . Antibiotikaprofylax och trombosprofylax på grund av lång operation och långsam postoperativ mobilisering. Stomiterapeutremiss.

Q: Brukar de flesta rektalcancrar som genomgår operation behöva en stomi? Ange en komplikation till operationen.
[...]
A: Nej; de flesta har en främre resektion med anastomos; blåstömnningsproblem och impotens beroende på skada på sympatiska och/eller parasympatiska nerver.

Q: Nämn en allvarlig komplikation till laparoskopisk gallkirurgi och vad den beror på.
[...]
A: Skada på ductus choledochus där kirurgen felbedömt anatomin av gallvägarna, intraoperativ kolangiografi kan förhindra det.

Q: Generell konsultation inför all typ av kirurgi förordrar information om:
[...]
A: 1. Risker och komplikationer (t.ex. habitus, övervikt och rökning utgör risker för tromboemboliska komplikationer och recidiv av t.ex. bråck)
2. Blödning och infektion skall alltid nämnas som komplikationer
3. Rökstoppshjälp, t.ex. remiss eller läkemedel
4. Drick inte alkohol 2-3 veckor innan kirurgi
Extra: Minska postoperativ komplikationsrisk genom att bl.a. sluta röka och dricka.
Vid vårdskada har sjukvården skyldighet att informera patienten om det inträffade, viktiga åtgärder som vidtagits, möjligheten att anmäla till socialstyrelsen, möjlighet till ersättning och informera om patientnämndernas verksamhet.

Q: Ange för- och nackdelar med de olika bilddiagnostiska metoderna för bröstdiagnostik.
Mammografi: [...]
Ultraljud: [...]
A: enkel, reproducerbar, hög sensitivitet och specificitet. Nackdelar är att det gör ont, innebär strålning, sämre vid hög brösttäthet.; strålningsfri, icke-invasiv, sensitiv, bra vid hög brösttäthet. Används som första metod för unga kvinnor <30, nackdelar är att det är användarberoende och icke-reproducerbart.

Q: Nämn fyra kirurgiska tillstånd som ger svår cirkulationspåverkan.
[...]
A: rAAA, massiv GI-blödning, svår vätskebalans- och elektrolytrubbning beroende på ileus eller svår pankreatit
Extra: Symtom: pulskvalitet, takykardi, hypotension, takypné.

Q: Vilka två delar av colon drabbas oftast av volvolus?
[...]
A: Sigmoideum vanligast; därefter caecum
Extra: Kolonileus orsakas av Colontumör, Sigmoideumvolvulus, Cekalvolvulus. Handläggs som tunntarmsileus. Vidare utredning efter DT-BÖS är colonröntgen med enkelkontrast. Behandlas med operation, ev stent vid palliation om colontumör eller cekalvolvolus. Vid sigmoideumvolvolus rektalsond eller operation. Symtom som illamående, äldre patient, kräkning, intervallsmärtor i buk, svullen buk, upphävd faeces/gasavgång sedan en vecka.

Q: En 77-årig man som för några månader sedan hade centrala buksmärtor med utstrålning mot rygg och viktnedgång; i samband med detta avlastad med stent i koledokus. Nu sedan något dygn septisk feber.
Initial diagnos för några månader sedan: [...]
Orsak till septisk feber (nya diagnosen): [...]
A: Pankreascancer, avlastad med stent för antagligen ikterus; Kolangit (post-ERCP-stenting); plaststent ska egentligen bytas ut var 2-3:e månad; stentet sätter annars igen. Behandla med abx, iv-vätska, ny ERCP där man byter ut stentet
Extra: Kolangit är den vanligaste infektiösa komplikationen till ERCP. Feber, ikterus och buksmärta resulterar från stas och infektion; alla tre symtom är ej obligata.
Pankreatit är den vanligaste komplikationen till ERCP annars.

Q: En kvinna söker på AKM för retrosternal smärta; kräks allt hon äter. Lungröntgen visar att magsäcken är kraftigt dilaterad och belägen intrathorakalt.
Diagnos: [...]
Utredning och behandling: [...]
A: Hiatushernia/paraesofagealt bråck; inklämt; Ventrikelsond för avlastning (obligat), gastroskopi för avlastning, DT-thorax/buk, operation (reposition av magsäck och reparation av defekt)

Q: Nyförlöst 25-årig kvinna söker pga återkommande smärtor under höger arcus. Senaste dagarna mer frekventa. Bilirubin 50. UL visar multipla små stenar i gallbåsan och vida extra- och intrahepatiska gallvägar utan påvisbara konkrement.
Diagnos: [...]
Labbprover: [...]
Handläggning: [...]
A: Choledochuskonkrement, ev avgånget; S-amylas, CRP, ALP, ALAT o GT, INR (blod- och elstatus); Kolecystektomi med peroperativt ERCP (rendez vous) för att ta bort choledochussten. Får undvika amning i samband med detta mtp anestesi, midazolam egentligen 4h. Propofol har inte längre KI och inte heller fentanyl.

Q: En man med akut pankreatit läggs in. Patienten försämras det tredje vårddygnet med ökande buksmärtor, förhöjt AF och stigande feber. Takykardi, sjunkande BT, blek och kladdig hud samt minskad urinproduktion.
Vad har hänt och hur bekräftar du tillståndet? Lämplig vårdnivå?
[...]
A: Övergång till svår pankreatit och/eller multiorgansvikt; stigande CRP ses oftast och DT-buk med iv-kontrast visar vad som händer (pseudocysta, abscess eller nekrotiserande pankreatit). IVA pga stor risk för multiorgansvikt och död.

Ventilpneumothorax/övertryckspneumothorax:
Symtom/statusfynd: Trachealdeviation på inspektion, halsvensstas, förhöjd AF, hypersonor perkussionston, nedsatta/inga andningsljud, medellinjesförskjutning, lågt blodtryck, hög puls, låg saturation
Orsaker: Iatrogent (intubering m assisterad ventilation), revbensfraktur
Patofysiologi: Trycket inne i thorax ökar till dess att det överskrider venösa trycket => återflöde minskar => cirkulationskollaps.
Behandling: Akut med venflon främre axillarlinje i5 (tidigare i2, ny ändring => i5), därefter lokalbedövning och sterilt mellan costa 4-5 i främre axillarlinje (triangle of safety); grovt drän och trubbig teknik. Initial hudincision med kniv, uppdissekering med sax/peang och införande av kateter trubbigt med hjälp av peang, suturera fast. Gå in vid överkant av costa 5. Viktigt att gå ovanpå revben då det undertill går interkostalnerv och kärl.
Extra: Blödningar slutar ofta spontant i lungvävnad då venösa såväl som arteriella cirkulationen i lungvävnaden är lågtryckssystem varför blödning stannar lättare spontant, dessutom hög koncentration av koagulationsbefrämjande substanser i lungväv.

Q: En traumapatient har stabiliserats på akutrummet. Vad är nästa åtgärd?
[...]
A: DT-trauma; alltid vid högenergivåld med stabil patient, särskilt om alkoholpåverkad eller påverkad av något annat då det försvårar status- och anamnestagning.
Extra: Om fortsatt instabil trots flertal åtgärder => laparotomi.

Q: Nämn fyra kliniska tecken och statusfynd som talar för GI-blödning.
[...]
A: Blod/melena vid palpation pr, takykardi, lågt bt, perifer kyla/blekhet, kallsvettighet, förhöjd AF, mental påverkan och oliguri

Q: Beskriv hur du skiljer tunntarmsileus från kolonileus. Vanligaste orsakerna till respektive? Vilka symtom tyder på progress?
Tunntarm: [...]
Kolon: [...]
Progress: [...]
A: kraftiga intervallsmärtor, kräkning, kort anamnes; adherenser efter tidigare op; lång anamnes, kraftigt uppdriven buk, koliksmärta, upphävd faecesavgång; tumör; Peritonit, ökande smärta, tilltagande morfinbehov och feber talar för strangulation/perforation => operation
Extra: Passageröntgen med po kontrast för tunntarm, för kolon CT med rektal kontrast.

Q: Vilka två huvudsakliga orsaker finns till akut ischemi i extremitet och vilka behandlingsformer finns?
[...]
A: 1. Akut på kronisk ischemi (trombotisering i förklakat kärl/stenos)
2. Emboli.
3. Expektans/antikoagulantia, trombolys, operation, amputation. Akut operation görs vid omedelbart hotad extremitet.

Q: 45-årig kvinna söker AKM pga plötsligt insättande smärta under höger arcus. Kommer i intervaller, debuterade cirka 30 minuter efter en stor måltid.
Diagnos: [...]
Handläggning: [...]
Ny diagnos om efter 2 dagar förnyad smärta av konstant molande karaktär och feber: [...]
A: Gallstensanfall; Us av patienten inklusive grundligt bukstatus, adekvat smärtlindring, labbprover inkl leverstatus. Diklofenak im 75 mg, kan upprepas, om smärtan viker => UL-gallvägar/buk polikliniskt. Om ej adekvat smärtstillning, kraftigt stegrade leverprover inkl gallstasbild, feber, oklar diagnos => lägg in för akut UL. Viktigt med avföring/förstoppning, urinvägs- och gynamanes.; Akut kolecystit; grundligt bukstatus, smärtlindra, labbprover igen, inläggning fastande med dropp och adekvat smärtlindring, UL-buk om det ej redan gjorts och operation
Extra: Symtom: Gallsten har en lätt uppspänd buk. Mycket måttlig palpömhet under höger arcus och INGEN peritonit. Successivt tilltagande kolikvärk (kolik = anfallsvist) i epigastriet, under höger arcus som kan stråla mot höger axel. Ömhet under hö arcus. Afebril, kan ej ligga still. Fet mat (50% av gallstensanfall uppstår efter födointag).
Akut handläggning: Labb (Blodstatus, ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, Amylas). Eventuellt lätt stegrade ASAT/ALAT/ALP. Inläggning vid förhöjt bilirubin/amylas och vid ordentligt högt ASAT/ALAT. Om typisk anamnes och status samt ej gallstas enl labb eller uppenbar ikterus => smärtstilla med Diklofenak 75 mg im (kan upprepas en gång). Om smärtstillad => hemgång med uppföljande poliklinisk UL. Om fortsatta smärtor ges Morfin exvis 10 mg im, inläggning och UL-buk. Lägg in misstänkta gallpatienter med påverkat AT trots diklofenak, feber, gallstas eller oklar diagnos.
Slutlig behandling: laparoskopisk eller ej, kolecystektomi

Q: Om en 20-årig kvinna har oklart bukstatus med huvudmisstanke appendicit eller gynåkomma; vad kan göras förutom bilddiagnostik?
[...]
A: Diagnostisk laparoskopi
Extra: För ung man med tydlig appmisstanke => operation utan att radiologi behövs. Om äldre patient finns cancer och divertikulit i diffen => DT-buk med iv-kontast.

Q: En solbränd kvinna önskar bedömning av hudförändring som vuxit och kliar. Börjat blöda vid ett par tillfällen, ser inte ut som ett typiskt nevus utan mer lätt rodnat, oregelbunden hudförändring med ojämn yta och med centralt sår.
Handläggning: [...]
A: Misstänkt malignitet (skivepitelcancer eller basaliom, amelanotiskt malignt melanom), excision med marginal och skicka preparat för PAD
Extra: A: Asymmetry
B: Border irregularity
C: Color variation
D: Diameter >6 mm
E: Evolution over time
- Om du väljer att avvakta vad gäller suspekt förändring och ej excisera, följ upp pat om tre månader. Bilder.
E trumfar allt. Även ugly duckling-sign. Exempel på förändringar som gör så att man ska tänka sig för:
- Ett nevus som som ändrar sig i form, färg eller storlek
- Ett nevus som har tre eller fler färger och/eller förlorat sin symmetri
- Ett nevus som kliar
- En ny hudlesion överhuvudtaget som växer, är pigmenterat eller vaskulärt i utseendet utan tydlig diagnos
- En ny pigmentlinje i en nagel, särskilt vid associerad skada
- En lesion som växer under nageln

Patient med feber, fysning, ont till höger i buken och mörk urin. Ikterus, hög HF, normalt BT, buk ömmar till höger upptill.
Diagnos och vanligaste orsak: Akut kolangit, sten i gallvägarna som ger obstruktion i gemensamma gallgången proximalt om ductus pancreaticus med efterföljande gallstas dvs ikterus, porterurin och ljusfärgad avföring
Blodprover: CRP, LPK (för att bedöma inflammation), Bilirubin, ALP/GT, ASAT/ALAT (för att säkerställa ikterus), Amylas för att utesluta pankreatit, ibland PK(INR) som stiger pga hämmat upptag av K-vit pga inget gallkretslopp. Ta även elstatus samt blodstatus inför dropp.
Bildgivande metod: UL-gallvägar/buk m frågeställning sten (koledokus), stas, inflammation.
Behandling: Fasta, RA, Pip/Taz efter odling (mtp att pat är septisk med hög puls, feber). Smärtlindring och febernedsättande. För slutgiltigt bot: ERCP med papillotomi och stenextraktion, då dräneras infektionen kirurgiskt. Alterantivt lap kolecystektomi + ERCP för stenextraktion.
Extra: Andra orsaker inkluderar malignitet som i pankreas, autoimmunt och materialinläggning. En infektion i gallgångarna.
Akut handläggning: Labb (Blodstatus samt leverstatus dvs ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, amylas). Labb visar gallstas samt högt LPK/CRP. Inläggning. Ultraljud. Fasta, RA/Glukos. Antibiotika (Pip/Taz).
Slutlig behandling: ERCP (Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi för att plocka upp stenen) alternativt Rendez Vous galla (Lap kolecystektomi + ERCP), förhindrar nya koledokusstenar.

Q: Man som insjunknat i maginfluensa med kräkningar. Flertalet kräkningar varje dag, nu sista dagarna strimmor med blod.
Diagnos: [...]
Undersökning akut: [...]
A: Slemhinnerift vid övre magmunnen (Mallory Weiss); Gastroskopi

Q: Ung man, trög i magen och nu rejält ont i samband med avföring. Några gånger blod på pappret.
Diagnos: [...]
Undersökning: [...]
Behandling: [...]
A: Analfissur; Inspektion nu (håll isär skinkorna), proktoskopi i senare skede (analcancer); Topikala anestetika (Xyloproct) och vasodilatorer som Diltiazem rektalsalva (ev Nitroglycerin), bulkmedel som Movicol och ökat fiberintag. I sista hand operativt med lateral intern sfinkterotomi.
Exempelregim: movicol 1-2 ggr/d, glycerylnitrat-salva 1x2 och Xyloproct vb
Extra: Symtom: Spricka i mukosa, smärta, blödning. Ond cirkel: sår i analkanalen => smärta => spasm => nedsatt blodförsörjning. Undersökning: Portvaktstagg tyder på kroniskt tillstånd, smärta vid palpation, förhöjt sfinktertonus, svårt att se => håll isär skinkorna.
Behandlas med salvor som diltiazem (kalciumblockad) och rectogesic (nitroglycerin, vasodilatation => huvudvärk som biverkning), Botox-injektion och laterala sfinkterotomi (sällan, Botox bra då reversibelt).

Q: Vad talar för att det är en lymfkörtel och inte ett ljumskbråck?
Ljumskbråck: [...]
Lymfkörtel: [...]
A: Knölen kommer och går, kommer vid ansträngning och krystning/hosta; Knöl som växer, infektionstecken såsom hårsäcksinflammation eller allmänna infektionstecken såsom feber, ömhet vid palpation
Extra: Inspektion, undersökning i stående och liggande. Palpera i ljumskar inkl bråckportar.

Q: Hur ska man tänka kring genesen till bröstabscess avseende vidare handläggning?
[...]
A: Ammande kvinnor drabbas relativt vanligen av mastit som kan progrediera till bröstabscesser, emedan icke-ammande kvinnor har betydligt större risk att ha en bakomliggande malignitet vid mastit. Icke-ammande kvinnor skall alltid utredas med trippeldiagnostik med avseende på tumör i bröstet men eftersom den här kvinnan ammar är indikationen för tumörutredning lägre.

Q: Perforerad divertikulit, handläggning:
Om fri perforation med fekalt innehåll i bukhåla: [...]
Om perforation med abscessbildning: [...]
A: Operation med resektion av sigmoideum och uppläggning av sigmoideostomi; Fasta, IV-vätska, antibiotika och ultraljudsledd dränering, smärtlindring

Q: Om en koloskopi ej kan utföras fullständigt, vad kan göras?
[...]
A: I samma skede behålla luften och gör en DT-kolon
Extra: Om koloncancer upptäckt => Dt-buk+thorax för att upptäcka metastaser i ffa lever, mesenterium och lunga.

Q: Ange tre orsaker till hematemes.
[...]
A: Blödande ulcus, esofagusvaricer, Mallory-Weissblödning, esofagit, tumör

Q: Vilka blodprover ordinerar du på en cirkulatoriskt instabil patient som inkommer med hematemes? Vilka två läkemedel finns det evidens för att minska akuta blödningen vid hematemes?
[...]
A: Blod, elstatus, leverstatus, PK(INR), APTT-tid, blodgrupp, BAS-test; Glypressin och PPI. Erytromycin tömmer ventrikeln inför endoskopi.
Extra: Två grova nålar, RA, beställ blod, sätt V-sond, spola med kranvatten, PPI, cyklokapron, glypressin, erytromycin, till IVA, anmäl för gastroskopi

Q: Ange tre principiellt olika skäl att behandla en abscess med antibiotika förutom dränage.
[...]
A: - Går ej att dränera adekvat inkluderar även drän till djupa abscesser
- Nedsatt AT, allmänpåverkad som hög feber, immunosupprimerad patient, diabetes
- Utbredd mjukdelsinfektion kring abscess
- Mekanisk hjärtklaff

Q: Hur länge följs en bröstcancer upp med tanke på recidiv?
[...]
A: 10 år

Q: Vilken operationsmetod erbjuds en kvinna med femoralbråck?
[...]
A: Laparoskopisk TEP (total extraperitoneal plastik)