Title: Klinisk Medicin: Neuro, Sinnen, Psyke (T9) / Neurologi

Q: Indikationer för LP?
[...]
A: Subaraknoidalblödning
Meningit/Encefalit
Neurodegenerativa sjukdomar
Guillan Barré
Neuroborrelios

Q: Kontraindikationer LP?
[...]
A: Koagulationsrubbning
Hudinfektion
Förhöjt ICP

Q: Hur handlägger du huvudvärk efter LP?
[...]
A: Information, vila och analgetika. Värken går över efter en stund i planläge.
Vid manifest mycket svårt huvudvärk kan behandling s.k. bloodpatch ges av anestesiolog.

Q: Vad är ett tapptest?
[...]
A: ca 30-50ml likvor tappas via LP hos patienter med NPH.  Positivt test (förbättrade symtom) indikerar att en shunt är av nytta för patienten.

Q: Normaltryckshydrocefalus - symtom?
[...]
A: Gångstörning: Bredspårig, hasande, ostabil.
Demens: Minnessvårigheter, nedsatt exekutiv funktion.
Urininkontinens
Symtomtriad!

Q: Förhöjt ICP akut - symtom?
[...]
A: Sänkt vakenhet, huvudvärk, illamående
Extra: Stigande blodtryck, sjunkande puls. Tidig oculomotorius/pupillpåverkan!

Q: Hydrocefalus - diagnostik?
[...]
A: DT/MR: Förstorade ventriklar?
LP med tryckmätning och tapptest: symtomförbättring?

Q: Handläggning av akut icke-kommunicerande hydrocefalus?
[...]
A: Neurologisk undersökning enl. GCS
DT- och MR hjärna: Obstruktiv hydrocefalus, tumör?
Om akuta symtom kontakt med neurokirurg. Dessa patienter kan snabb bli medvetslösa och måste handläggas skyndsamt.

Q: Vad är en ventrikuloperitoneal shunt?
[...]
A: En shunt från sidoventriklarna som tunneleras subkutant till en kateter som mynnar i fri bukhåla.

Q: Ge exempel på ett par komplikationer vid ventrikuloperitoneal shunt.
[...]
A: Akuta infektioner, hyperdränering, försämrat dränage.

Q: Primär hypersomni - symtom?
[...]
A: Kataplexi, hallucinationer och sömnparalys talar för narkolepsi medan snarkningar mer lutar åt sömnapné.
Innebär svårigheter att hålla sig vaken, sömndruckenhet och excessiv sömnkvantitet i minst 3 månader.

Q: Narkolepsi - handläggning och behandling?
[...]
A: Klinisk bild, vid tveksamhet utredning hos neurolog med sömnregistrering.
Behandling: Centralstimulerande (Concerta) och SSRI är symtomlindrande, i övrigt information och sömnhygien
Extra: Symtom: Kataplexi? Sömnattacker?

Q: Indikationer för EMG?
[...]
A: Motorneuronsjukdomar, myopatier, plexus- och rotskador
Extra: (bedömer motoriska enhetens funktion)

Q: Indikationer ENeG?
[...]
A: Poly- och mononeuropatier
Extra: (ledningsförmåga i perifer nerv)

Q: CT-hjärna, vad kan man se bra?
[...]
A: Ben, förkalkningar, ödem, färskt blod, skada på BHB (kontrastladdande tumör) samt kärl (CT-angio).

Q: MR-hjärna, fördelar?
[...]
A: Mycket mer känslig för patologi, högre upplösning av mjudelar. Färre artefakter från tandlagningar, och en rad funktionella metoder.

Q: Hur används kontrastförstärning vid CT?
[...]
A: För att visualisera skada i BHB, kontrast laddar då i tumörer/metastaser. Även abcesser kan ladda kontrast.

Q: Vad är [...] hjärna och när används det?
[...]
A: SPECT/PET; Funktionell avbildning av hjärnan genom att registera gammastrålning från injecerad radionukleotid. Kan användas för diagnos av t ex Alzheimers, Parkinson och vaskulär demens.

Q: Vad ses vid MR-perfusion?
[...]
A: Blodflöde, t ex har tumörer ofta högre flöde än normal vävnad.

Q: fMRI, huvudindikation?
[...]
A: Preoperativ tumörutredning för att lokalisera vilka iområden i hjärnan som används vid en viss aktivitet (språk, motorik etc)

Q: Diagnostik TIA?
[...]
A: Anamnes <24h, neurologisk och somatiskt status samt omfattande blodprovstagning (blod, el och lipidstatus, APTT och PK, glukos, tropT).
EKG och DT-hjärna angio. Carotisdoppler, telemetri och blodtryckskontroller samt i viss afall ultraljud hjärta.

Q: Behandling TIA?
[...]
A: ASA (eller Waran vid FF)
Statiner (oavsett lipidnivå)
Ofta blodtryckssänkare
Karotiskirurgi inom 1-2 veckor vid symtomatisk eller kraftig assymtomatisk stenos.
Rökstopp, motions och kostråd.

Q: Stroke, diagnostik?
[...]
A: Klinisk diagnos (akut insjuknande i fokala neurologiska symtom) där DT verifierar. NIH-strokeskala bedömer allvarlighetsgraden.
Anamnes och status
Laboratorieprover
EKG och telemetri ett dygn (identifiera flimmer)
Akut DT-hjärna för att bekräfta/utesluta blödning

Q: Ischemisk stroke, behandling?
[...]
A: Trombolys <4,5 timmar symtomdebut (i vissa fall trombektomi)
Klopidogrel, ASA, Statiner, blodtrycksänkande, diabeteskontroll.

Q: Intracerebral blödning, handläggning?
[...]
A: ABCDE, kontakta neurokriurg (utrymning/ventrikeldränage). Se över koagulationsstatus och blodtryck, övervaka medvetande. Intubationsberedskap!

Q: Subaraknoidalblödning, diagnostik akut och i senare skede?
[...]
A: Akut DT-hjärna (white crab of death)
Vid osäkerhet görs LP 8-10h efter symtomdebut (blod->bilirubin i likvor)

Q: Subaraknoidalblödning, initial handläggning?
[...]
A: Övervaka andning, cirkulation och medvetande.
Kontakta neurokirurg (akut vård på NIVA).
DT-angio inför kirurgi.
Morfin mot smärta.
Antiemetika mot illamående.
TXA mot reblödning.

Q: Riskfaktorer stroke?
[...]
A: Ålder och hypertoni
Rökning och alkohol
Tidigare stroke
Hjärtsjukdom
Diabetes
Obesitas
Stress

Q: Sekundärprevention stroke?
[...]
A: Livsstilsråd
Hypertonibehandling
Diabetesbehandling
Antikoagulantia
Statiner

Q: Stroke, rehabilitering?
[...]
A: Behov av flera professioner som samarbetar i interdisciplinära team där utredningar och behandlingar samordnas. Träningen inriktas mot att klara samma aktiviteter som tidigare, eller utveckla nya strategier för att klara dessa mål som formulerats i behandlingsplanen. Dessa mål skall vara relevanta, specifika och mätbara.

Q: Diagnostik av sinustrombos?
[...]
A: Venös DT- eller MR-angiografi

Q: Diagnostik av arteriell dissektion?
[...]
A: Vid misstanke om cervikal dissektion DT/MR-angiografi av hjärna och halskärl.

Q: Diagnostik av kärlmissbildning i hjärnan?
[...]
A: Aneurysm i hjärnan utreds som regel initialt med CT-angiografi efter att de har upptäckts en passant i samband med CT- eller MR-undersökning av annan orsak. Även MR-angiografi är en fullgod initial undersökning för de flesta aneurysm som även kan användas för screening. Vid fynd av icke rupturerade aneurysm i hjärnan remitteras patienterna till neurokirurgisk klinik för ev fortsatt elektiv utredning och behandling.

Q: Behandling subaraknoidalblödning?
[...]
A: Operation med ttjälkligatur eller endovaskulär coiling. Vid akut hydrocefalus läggs först ett ventrikeldränage.
Eftersom risken för reblödning är stor är målsättningen tidig behandling.

Q: Akut huvudvärk, diagnostik?
[...]
A: Grundlig anamnes: debut, duration, frekvens, lokalisation, karaktär, förbättrande/försämrande faktorer, associerade symtom.
Somatiskt och neurologiskt status inlusive palpation.

Q: När bör CT-skalle aktualiseras i samband med huvudvärk?
[...]
A: Urakut debut
Epileptiskt anfall
Staspapill
Bortfallssymtom
Personlighetsförändring
Oculomotoriuspåverkan
mfl.

Q: Migrän diagnostik?
[...]
A: Anamnes: Anfall 4-72h, måttligt-stark pulserande ensidig som förvärras av fysisk aktivitet. Illamående och ljuskänslighet. Kan föregås av prodromalsymtom och sedan aura (oftast flimmerskotom).
Neurologstatus (uteslut annan orsak)
Extra: Det krävs minst 2 attacker med aura eller 5 attacker utan aura för diagnos. DT-hjärna kan bli aktuellt i atypiska fall.

Q: Migrän behandlingstrappa?
[...]
A: 1.Undvik framkallande faktorer (alkohol, vissa födoämnen)
2. Vila och avslappning i mörker
3. ASA eller NSAID
4. Triptaner (hjälper 80%)
5. Ergotamin (huvudvärk är en biverkan)
6. Primperan (vid illamående)
7. Profylax (betablockare men även viss antiepileptika och tricykliska)

Q: Spänningshuvudvärk diagnostik?
[...]
A: Dubbelsidig, mild till måttlig intensitet och bandformad karaktär.
Ingen känslighet för ljud, ljus eller fysisk ansträning, ej heller illamående.
För diagnos krävs 10 attacker som varat minst 30 minuter.

Q: Spänningshuvudvärk behandling?
[...]
A: Lugnande besked! Avslappningsövning och undvika stress och andra utlösande faktorer. Sömnhygien, se över syn och motion.
Läkemedel skall undvikas och ej användas regelbundet, endast vid behov.
Huvudvärksdagbok är ett mycket användbart hjälpmedel för att dokumentera huvudvärkens dygnsmönster, besvärsfrekvens och utlösande faktorer, och utgör ett bra diskussions- och behandlingsunderlag vid uppföljning.

Q: Läkemedelsutlöst huvudvärk, diagnostik?
[...]
A: Vanligaste orsaken till kronisk daglig huvudvärk. Migrän och spänningshuvudvärk kan utvecklas till läkemedelsutlöst huvudvärk om patienterna överanvänder smärtstillande.
Huvudvärken får mer kronisk karaktär och läkemedelen fungerar inte längre vad gäller att kupera anfallen.

Q: Läkemedelsutlöst huvudvärk, behandling?
[...]
A: Informera om orsaken till huvudvärken. Poliklinisk avgiftning med abrupt start. Om ej fungerande provas utsättningsprogram med gradvid reducering av dosen under några veckor.
Patienterna kan behöva läggas in för avgiftning med ev. tillägg av topiramat eller botulinumtoxin

Q: Sekundär huvudvärk: Subarak - kliniskt tecken?
[...]
A: Åskknallshuvudvärk

Q: Sekundär huvudvärk: Temporalisarterit - klinisk tecken?
[...]
A: Palpömhet temporalt, ibland förtjockade a. temporalis och a. occipitalis

Q: Sekundär huvudvärk: Sinustrombos - klinisk tecken?
[...]
A: Mycket varierande, kan vara akut eller gradvid insjuknande över veckor varför diagnosen kan övervägas i många situationer. Diagnosen ställs med venös DT/MR-angio.
Extra: Huvudvärk, illamående, medvetandesänkning, fokala symtom, epileptiska anfall.

Q: Sekundär huvudvärk: Meningit - kliniskt tecken?
[...]
A: Sjukdomsutveckling under timmar/dygn med den klassiska triaden:
Huvudvärk, nackstyvhet och feber.

Q: Sekundär huvudvärk: Encefalit - kliniska tecken?
[...]
A: Svår huvudvärk, feber, fokalneurologi, personlighetsförändring, kramper/epilepsi

Q: Sekundär huvudvärk: Akut Hydrocefalus/Förhöjt ICP - kliniska tecken?
[...]
A: Huvudvärk, medvetandesänkning, illamående/kräkningar
Extra: Hos barn: ökat huvudomfång och buktande fontanell

Q: Vilka diagnoser tillhör gruppen primär huvudvärk?
[...]
A: Spänningshuvudvärk och migrän (90%)
Hortons
Trigeminusneuralgi
Läkemedelsutlöst

Q: Vilka diagnoser tillhör gruppen sekundär huvudvärk?
[...]
A: Subaraknoidalblödning, meningit, encefalit, temporalisarterit, sinustrombos, akut hydrocefalus

Q: Symtom och diagnostik temporalisarterit?
[...]
A: Typiska symtom är huvudvärk, palpömhet temporalt, och tuggclaudicatio.
SR är i regel kraftigt förhöjt. Temporalisbiopsi ger diagnos.

Q: Behandling temporalisarterit?
[...]
A: Inled behandling med högdos kortison vid misstanke om temporalisarterit, fördröjning kan leda till att patienten blir irreversibelt blind, samt att andra ögat också drabbas.

Q: Diagnos hortons huvudvärk?
[...]
A: Ställs efter genomfört neurologstatus med kriterier som stämmer överens med symtomen:
- Akut debuterande, pulserande, ensidig vid öga/tinning
- Duration ca 15 min - 3 timmar
- Besvären kommer i skov
- Rött öga, ptos och mios
Radiologisk undersökning blir dock ofta aktuell, viktigt att annan orsak utesluts.

Q: Behandling initialt vid Hortons huvudvärk?
[...]
A: Syrgas på mask
Triptaner subkutant/nässpray (god effekt)
Smärtan brukar försvinna efter 5-15 min vid varje enskild attack hos de flesta patienter. Undivik alkohol! Profylaktiskt kan litium och antiepiletpika användas

Q: Trigeminusneuralgi - symtom och diagnostik?
[...]
A: Unilateralt, kortvarig intensiv ansiktssmärta. Vanligvis sekunder men ibland längre.
Normalt neurologiskt status! Inklusive test av de tre trigmeniusgrenarna sensoriskt och palpation som ofta framkallar triggerpunkter.
Extra: Om patienten är ung, har atypiska symptom såsom funktionsbortfall är det viktigt att remittera till neurolog för noggrannare diagnostik då det kan röra sig om MS eller ponsvinkeltumör.

Q: Trigeminusneuralgi - behandling?
[...]
A: Antiepileptikum där Karbamazepin är förstahandsval.
Extra: Spontanremission är vanligt och därför provas utsättningsförsök efter någon månad av smärtfrihet med läkemedel. I sista hand blir neurokirurgisk behandling aktuell.

Q: När ska du misstänka cerebellär infarkt?
[...]
A: Akut insättande yrsel i kombination med balansstörning och illamående. Horisontell spontannystagmus.
Yrseln är ej uttröttbar och ej lägeskorrellerad.

Q: Akut handläggning epileptiskt anfall?
[...]
A: ABCDE. Somatiskt och neurologiskt status. EKG och labcreening inkl. b-glukos och leverstatus. Om feber-> blododla, LP och antibiotika. Akut DT-hjärna frikostigt.
Inläggning är indicerad om patienten har påverkat allmäntillstånd eller fokalneurologiska fynd, vid upprepade eller långvariga epileptiska anfall samt om akut behandlingskrävande orsak till anfallet inte kan uteslutas

Q: Initial handläggning status epilepticus?
[...]
A: ABCDE, syrgas på mask och grova infarter. Notera tidpunkt!
Kapillärt b-glukos-> vid hypoglykemi ge 50ml 30% glukos i.v. samt Tiamin i.m.
Diazepam (stesolid) i.v. om ej resultat Fenytoin iv.
Blodprover och blodgas, temp m.m.
Kontakta narkos!
Extra: Snabb och aggressiv behandling är viktigt!

Q: Diagnostik och intital handläggning av nydebuterad epilepsi?
[...]
A: För att ställa diagnosen epilepsi krävs minst två oprovocerade epileptiska anfall.
Anamnes och vittnesbeskrivning (duration, retrograd amnesi, post-iktalitet, urinavgång, omständigheter) är det viktigaste diagnostiska verktyget för att avgöra om det är ett epileptiskt anfall eller om patientens symptom beror på annan genes. Oprovocerat eller symtomatiskt?
Vid oprovocerat förstagångsanfall bör utredning ske av neurolog samt MR och EEG.
Om akutsymptomatiskt anfall (feber, intox etc) - Ifall orsaken åtgärdas behövs ingen vidare utredning.

Q: Vad gäller vid behandling av en patient med epilepsi (fokala/generaliserde anfall)?
[...]
A: Fokala anfall: Tegretol (karbamazepin), biverkan: hyponatremi!
Generaliserade anfall: Valproat, biverkan: teratogent!
Fertila kvinnor: Lamotrigin
->Upptitrering av minsta effektiva dos.
Andra behandlingar är kirurgi, ketogen kost, vagusstimulering.

Q: Epilepsi - körkortsregler?
[...]
A: Vanligt körkort:
1:a anfall: 6 månader körkarens.
Epilepsidiagnos: 12 månader körkarens,
Yrkeschafför:
1:a anfall: 5 års körkarens UTAN medicinering och anfall.
Epilepsidiagnos: 10 års körkarens UTAN medicinering och anfall.

Q: Hur styr kön terapival vid epilepsi?
[...]
A: Kvinnor som kan tänkas vilja bli gravida i framtiden försöker man undvika valproat som har hög teratogenicitet, alternativet är Lamotrigin som å andra sidan minskar effekten av P-piller.

Q: Epilepsi - psykosociala konsekvenser?
[...]
A: Isolering och utanförskap - Rädsla för att drabbas av attacker, sociala inskräkningar som begränsar yrkesval och möjlighet till körkort

Q: Epilepsi - prognos?
[...]
A: Hälften av de som får ett första oprovocerat epileptiskt anfall får ett andra oprovocerat anfall.
Ca 70-80% av alla med epilepsi uppnår långvarig anfallsfrihet med behandling. Av dessa kan ca 70% avsluta sin epilepisbehandling.

Q: Epilepsi - vilka är hjälpta av kirurgi?
[...]
A: En liten andel patienter med svårbehandlade fokala anfall.

Q: Kroniskt subduralhemtom - diagnostik?
[...]
A: - Kroniskt subduralhematom kännetecknas av långsamt progredierande symptom som ofta är lateraliserade, men diagnosen är svår att ställa kliniskt varför DT skall göras brett.
- DT hjärna - Visar en månskära med oregelbunden kant längs hela hemisfären. Bildens utseende är beroende av blödningens ålder:
Högattenuerande - Färsk blödning
Lågattenuerande - Äldre blödning (flytande utan koagelbildning)

Q: Neurokirurgisk behandling vid traumatisk skada på hjärna och ryggmärg?
[...]
A: Hemikraniektomi (ge plats åt svullnad), ventrikeldränage, öppning av skallben och utsugning av blod.

Q: Intrakraniella tryck-volymkurvan?
[...]
A: Tryck-volymkurvan är relativt jämn (tycket ökar ej mycket i jämförelse med volymen) upp till ett visst tryck pga kompensatoriska mekanismer, därefter ökar trycket snabbt med volymen

Q: Principer för neuro-intensivvård?
[...]
A: Övervakning av MAP och ICP. Kontinuerligt EEG.

Q: Vanliga symtom efter skalltrauma?
[...]
A: Patienten kan ibland råka ut för ett trauma och bli medvetandesänkt för att därefter vakna upp för att sedan åter sjunka ner i medvetslöshet.
Hematom bakom ögon, likvor i öron, blod innanför trumhinna.
Huvudvärk, kräkningar, kramper.
Inklämning: Ljusstela pupiller, fokalneurologi, medvetslöshet.

Q: Handläggning vid vakenhetssänkning/koma?
[...]
A: ABCDE. Glukos, CRP, elstatus, blodgas, intoxscreening.
VAPÖR: Vakenhetsgrad, andningsmönster, pupiller, ögonmotorik, reflexer.
Övriga hälpmedel är LP, rundodlning, DT hjärna, EEG mm. Anamnes!!!

Q: Vanliga orsaker till medvetandesänkning?
[...]
A: 80-90% har metabol störning (droger, diabetes)
HUSK: Herpes-encefalis (LP), Uremi (S-urea), Status EP (eeg), Korsakoffs
MIDAS: Meningit (LP), Intox (screening) , Diabetes (P-glukos), Andningsinsuff (spO2), Subarak (DT-hjärna)

Q: Principer och legala kriterier för fastställande av total hjärninfarkt?
[...]
A: Indirekta kriterier: Ingen palpabel puls, inga hörbara hjärtljud, ingen spontanandning, ljusstela oftast pupiller.
Direkta kriterier: - Läkare som utför diagnostik enligt direkta kriterier skall vara specialistkompetent. Två kliniska undersökningar skall föregå en eventuell angiografi
För att kunna fastställa döden ENBART via klinisk undersökning, krävs:
1. Orsaken till hjärnskadan måste vara känd
2. Förgiftning måste vara utesluten.
3. Nedkylning får inte föreligga

Q: Parkinson - symtom?[...]
A: Kardinalsymtom: Vilotremor, hypokinesi, kugghjulsrigiditet, postural instabilitet
Även: Nedsatt luktsinne, depression, blåsstörning, impotens m.m.

Q: Parkinson - diagnostik?
[...]
A: Klinisk diagnos! Hypokinesi och vilotremor. Problem vid diadokokinesi, finger-näs/häl-knä, kugghjulsrigiditet.
- Unilateral debut, oftast unilateralt i flera år
- Progressiv sjukdom
- Gott behandlingssvar vid medicinering med levodopa
Differentialdiagnoser övervägda och uteslutna genom rutinprover, DT, LP, demensutredning.

Q: Parkinson - behandling?
[...]
A: Successiv insättning av L-dopa är förstahandsval till äldre, effekt av medicin ses efter 1-3 månader. Yngre patienter har större risk att med tiden utveckla dyskinesi av L-dopa och bör därför börja med andra preparat som dopaminagonister eller MAO-B hämmare.
Extra: Sjukgymnastik, livsstil, anpassning samt teambedömning. Viktigt med fysiskt och intelektuell aktivitet.

Q: Läkemedelsutlöst parkinsonism - diagnostik och handläggning?
[...]
A: Neuroleptikainducerad parkinsonism kan kliniskt inte skiljas från Parkinsons sjukdom. Även små doser neuroleptika (t ex haloperidol 0,5-1,0 mg/dygn) kan ge uttalad parkinsonism särskilt hos äldre. Risken för tardiv dyskinesi är också större hos äldre. Neuroleptika bör därför ges med stor försiktighet till gamla personer. Depression skall helst behandlas med antidepressiva. Antipsykotiska medel bör inte användas som sömnmedel.
När parkinsonismbiverkningar uppträder hos psykiatriska patienter, bör dosreduktion vara den första åtgärden. Om detta inte är möjligt bör man byta till annat läkemedel, framför allt ett högdosneuroleptikum.

Q: Essentiell tremor - symtom?
[...]
A: Symptomen består framförallt postural aktionstremor och tremorn syns då när patienten sträcker fram armar och händer med raka fingrar. Frekvensen på tremorn är ofta 5-10 Hz.
Karaktäristiskt med dämpande av symtom av små mängder alkohol (4 cl sprit)

Q: Essentiell tremor - diagnostik?
[...]
A: Klinisk diagnos. Idiopatisk med familjär anhopning
Ta tyreoideaprover för att utesluta hypertyreos vid nydebuterad essentiell tremor.

Q: Essentiell tremor - behandling?
[...]
A: Beta-block (framförallt propranolol) kan ge måttlig lindring, men fullständig symptomfrihet uppnås i princip aldrig.
Vid svår tremor kan DBS (Deep brain stimulation) användas, ofta med väldigt gott behandlingsresultat.

Q: Restless legs - symtom?
[...]
A: Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen åtföljt av eller upplevs som orsakat av obehagsförnimmelser i benen, och som:
-Uppstår eller förvärras under vila eller inaktivitet i liggande eller sittande
-Lindras delvis eller fullständigt av att gå eller sträcka på benen, åtminstone så länge denna aktivitet pågår
-Uppträder enbart eller är svårast under kvällen eller natten
-Inte kan förklaras av annan bakomliggande sjukdom

Q: Restless legs - diagnostik?
[...]
A: Diagnosen är klinisk - Sekundära former som läkemedelsorsak, njursvikt, neuropati, Parkinsons sjukdom, B12- & folsyrebrist samt järnbrist ska uteslutas.

Q: Restless legs - behandling?
[...]
A: 1. Lättare fall behöver ingen farmakologisk behandling. Stretching och sömhygien samt undvikande av alkohol, tobak, koffein samt träning kvällstid.
2. Vid intermittenta symptom - Levodopa en halvtimma innan sänggående
3. Vid persisterande symptom - Dopaminagonist i låg dos.

Q: Vanliga orsaker till ataxi?
[...]
A: - Cerebellär skada (alkohol, tumör, blödning)
- Bristande sensorisk input (sensorisk ataxi - kan kompenseras med synen)
- Cerebral skada

Q: Vanliga orsaker till tremor?
[...]
A: MS, stroke, trauma, neurodegenerativa sjukdomar, läkemedel, alkohol, koffein, stress

Q: Problem vid avancerad Parkinson?
[...]
A: "ON/OFF"
Ju längre patienten haft sjukdomen, desto svårare blir det att ställa in läkemedel. Man kommer in i fluktuationsfasen med dosglapp/"wearing off" som innebär att effekten av L-dopa avtar mellan tablettintag varvat med dess motsats "on" - vilket innebär gynnsam eller överdriven medicineffekt med dyskinesier eller hyperkinesier. Det blir snabbare och snabbare svängningar med tiden och ibland helt oväntade svängningar. Man är antingen över- eller underrörlig och man har väldigt få stunder där man mår bra.

Q: Parkinson - differentialdiagnoser?
[...]
A: Atypisk parkinsonism - samling parkinsonlikande syndrom, t ex "Multipel Systematrofi"
Vaskulär parkinsonism
Wilsons sjukdom (hos yngre)

Q: Neurokirurgisk behandling vid rörelserubbningar?
[...]
A: Intracerebral stimulering eller deep brain stimulation (DBS) av nucleus subthalamicus. Kan göras på vanliga Parkinsonpatienter. Bäst effekt på patienter med tremordominerande sjukdom. Man opererar in en elektrod i området som ska stimuleras, denna sitter via en ledning till en stimulator precis under huden. Via stimulatorn kan man ställa in stimuleringsintervallen efter hur patientens symptombild ser ut. Ibland kan patienten gå in och själv ändra lite inställningar.

Q: Vad är fokala dystonier?
[...]
A: Dystonier är upprepade, ofrivilliga, ständiga muskelsammandragningar där kroppsdelen intar abnorma kroppsställningar. Dystoni kan yttra sig som rörlig eller statisk, ibland som skakningar eller darrningar och ibland med smärta. Den onormala muskelaktiviteten kan drabba en enskild muskel (fokal dystoni), grupper av muskler (segmentell dystoni), eller omfatta hela kroppen (generaliserad dystoni).
Vid fokal dystoni – det vill säga att bara en kroppsdel är angripen, är den etablerate behandlingen att spruta in botulinumtoxin i de berörda musklerna.

Q: Vad är Huntingtons sjukdom?
[...]¨
A: Det är en autosomalt dominant, ovanlig men stabilt förekommande neurodegenerativ sjukdom. Orsakas av CAG-repeats som man normalt har i Huntingtingenen. Friska människor brukar ha ungefär 9-27 repeats medan sjuka har >40 vilket då påverkar genen (DNA-analys ger diagnos). Sjukdomen ärvs dominant från både mor och far. Dock kan repeaten öka i spermatogenesen och eftersom fler repeats ger tidigare insjuknande innebär det att om man ärver sjukdomen från pappan insjuknar man tidigare än pappan medan om man ärver från mamman insjuknar man vid samma ålder. Efter diagnos överlever patienten ca 15-25 år, 7-8% suiciderar.
Symtom: Motoriska (ofrivilliga rörelser, ryckningar, nedsatt finmotorik, balanssvårigheter, dysartri mm), Psykiatriska och kognitiva symtom
Behandlingen är symtomatisk (neuroleptika/risperdal, antidepressiva, logoped, dietist).

Q: MS - definition och etiologi?
[...]
A: Multipel skleros är en autoimmun inflammation riktad mot nervceller i CNS. Både genetiska (hundratals gener) faktorer och yttre faktorer (rökning, solljus, EBV) har betydelse för risken att drabbas.
Extra: Riskfaktorer: Kvinnligt kön, ärftlighet 30%. EBV-smittad (körtelfeber), låga nivåer av D-vitamin/solexponering, rökning.

Q: MS - symtom?
[...]
A: Vanliga debutsymptom vid MS är muskelsvaghet, parestesier samt optikusneurit med dimsyn/ögonrörelsesmärta.
Den kliniska diagnosen bygger på ”spridning i tid och rum”. Det krävs alltså två skov från skilda lokalisationer i nervsystemet. Majoriteten av patienterna får förr eller senare en progressiv utveckling av symptomen.

Q: MS - sjukdomsutveckling?
[...]
A: Man har relativt sällan en utveckling av svåra handikapp under själva skovfasen. De flesta utvecklar dock ett visst handikapp på lång sikt. Ju mer aktivitet och tecken på tidigare skov vid diagnos är en dålig prognostisk faktor. Övergången i progressfas medför i regel dålig prognos. Sämre prognos även för de 10-15 % som har progress från debuten.
Vanliga symtom är då spastisk para/tetrapares, blåspares, cerebellär ataxi och demensutveckling.
Sämre prognos om manligt kön, hög debutålder, smygande debut, debut med motoriska symtom.

Q: Omhändertagande av MS-patient under akut försämring?
[...]
A: Kortison (metylprednisolon i.v. 1g i 3 dagar), ofta polikliniskt.

Q: Långsiktig behandling vid MS?
[...]
A: 1. Injektionsbehandling Interferon Beta alternativt Glatirameracetat
2. Monoklonala antikroppar (effektivare men kraftigare biverkningar)
3. Mahbtera/Rituximab (B-cellsantikropp, under försök)
4. Cytostatika

Q: Diagnostik MS?
[...]
A: MR - Minst 2 skador ska kunna påvisas i CNS; den kliniska diagnosen bygger på ”spridning i tid och rum”. MS-diagnos kan således ställas redan efter första skovet med hjälp av MR, där gamla och nya lesioner kan ses med kontrast.
LP - analys av CSF visar förhöjt IgG-index och/eller oligoklonala IgG-band. Hög specificitet för MS och är till god hjälp för att utesluta differentialdiagnoser.
Extra: Diagnos bör ställas av neurolog

Q: MS - exempel på differentialdiagnoser?
[...]
A: Autoimmuna sjukdomar (SLE, Sarkoidos,Sjögrens mfl.)
Infektioner (Neuroborrelios)
Neoplastiska sjukdomar (tumörer, metastaser)
Vaskulära sjukdomar
m.m

Q: Vad är en kommunicerande hydrocephalus respektive icke-komminicerande hydrocephalus?
[...]
A: Kommunicerande: För mkt produktion eller för dåligt avflöde, hit hör NPH
Icke-kommunicerande: Stopp i flödet, 20% av hydrocefalus.

Q: Demensliknande tillstånd - diagnostik och handläggning initialt?
[...]
A: Anamnes och anhörigintervju.
MMT-test (30p): >25 frisk, <10 svår demens
Klocktest
CT-hjärna , EEG och LP (borrelia, tau, neurofilament)
De flesta hanteras polikliniskt. Oklara fall, unga och frontallobsdemenser remitteras till minnesmottagning.

Q: [...] <-> [...]
A: Alzheimer; Minnesstörningar, benämningssvårigheter, passivititet

Q: [...] <-> [...]
A: Frontallobsdemens; Personlighetsförändringar, <65 år

Q: [...] <-> [...]
A: Lewykroppsdemens; Psykotiska symtom, nedsatt huvudräkningsförmåga

Q: [...] <-> [...]
A: Vaskulär demens; Tidssamband med stroke eller försämring exekutiva funktioner

Q: Parkinsondemens <-> [...]
A: Demens där patienten haft parkinson >1 år

Q: Alzheimers - behandling?
[...]
A: 1. Acetylkolinesterashämmare (t.ex. Donepezil eller rivastigmin) - Symptomlindrande behandling som förbättrar både kognitiv och global funktion.
2. Glutamatantagonist (partiell) - Memantin (Ebixa®) kan ges som tillägg om symptombilden försämras trots behandling med acetylkolinesterashämmare

Q: Frontallobs demens - behandling?
[...]
A: Symtomlindrande neuroleptika och SSRI

Q: Transitorisk global amnesi - defintion?
[...]
A: Transitorisk global amnesi (TGA) är ett akut men godartat tillstånd där patienten har en tillfällig oförmåga att inprägla och behålla minnen (amnesi). Tillståndet brukar avta inom de närmsta 24 timmarna.

Q: Transitorisk global amnesi - utredning?
[...]
A: Blodprover: Elektrolytstatus och glukos.
Vid typiska symtom och om neurologstatus är normalt behövs ingen radiologisk undersökning.

Q: Transitorisk global amnesi - behandling?
[...]
A: Observation tills symtomen gått i regress. Patienten bör upplysas om att prognos är god.
Vid återkommande symtom bör neurologisk utredning göras.

Q: Perifer yrsel - etiologi? (3st)
[...]
A: BPPV, Menieres, Vestibularisneurit

Q: Central yrsel - etiologi (3st)
[...]
A: NPH, cerebellär lesion, hjärnstamslesion

Q: Hur skiljer du central från perifer yrsel med ett test?
[...]
A: HINTS
Head Impulse (vestibulärt): Positivt talar för perifer
Nystagmus: Riktningsväxlande eller vertikal talar för central
Skew (cover test): Vertikalt devierande ögonaxlar talar för central
Extra: Riktningsväxlande nystagmus talar starkt för stroke!

Q: När lägger du in någon med yrsel?
[...]
A: Om den misstänks vara central
Om patienten ej klarar sig själv

Q: Initial diagnostik och handläggning av CNS-tumörer?
[...]
A: Vid urakuta symtom som inklämning, hydrocefalus eller ryggmärgskompression krävs snabb handläggning.
Neurologstatus och DT-hjärna med och utan kontrast som ofta kompletteras med MR. Om metastasmisstanke även DT-thoraxbuk. Vid fynd av tumör med omgivande ödem insättes T Betapred 8 mg x 2 samt Losec eller motsvarande direkt.
Bedömning sker multidisciplinärt vid neuroonkologisk rond.

Q: Symtom vid [...]?
[...]
A: CNS-tumörer; Personlighetesförändring, epileptiska anfall, huvudvärk, neurologiska bortfallssymtom

Q: Behandlingsprinciper för hjärntumörer?
[...]
A: Oavsett histologiskt ursprung kan man idag, med få undantag, med framgång operera samtliga former av hjärntumörer oavsett tumörens läge i hjärnan. Ju mer malign och progressiv tumör, desto starkare operationsindikation
Målsättningen vid dessa neurokirurgiska ingrepp är att med minsta möjliga risk radikalt avlägsna all tumörvävnad. Hälften av alla hjärntumörer fordrar endast operativ behandling. De mest maligna tumörformerna kräver dock tilläggsbehandling i form av postoperativ strålning eller antitumoral kemoterapi.
Det långsiktiga resultatet beror på tumörens cellulära egenskaper och den samlade kompetensen i det neurokirurgiska tumörteamet.

Q: Vanligaste hjärntumörerna och var uppstår dessa?
[...]
A: De vanligaste tumörtyper är gliom (45%) som uppstår i hjärnans stödjevävnad och meningeom (15%) som utgår från hjärnhinnorna. Primära intrakraniella tumörer står för några procent av den totala cancerincidensen men är den näst vanligaste tumörformen hos barn.

Q: Encefalit - etiologi?
[...]
A: Tillståndet orsakas oftast av virus, där HSV-1 ger den allvarligaste formen av encefalit som obehandlad oftast leder till döden. TBE i endemiska områden.
Men även bakterier, toxoplasma och autoimmunt (NMDAR)

Q: Encefalit - diagnostik?
[...]
A: Symtom: Huvudvärk, feber, fokalneurologi, personlighetsförändring
Diagnostik: Akut DT/MR, EEG, LP

Q: Encefalit - behandling?
[...]
A: Viral: Aciklovir
Bakteriell: Meropenem 2g x 3 i.v.
Extra: 40% av patienterna får kvarstående symtom från nervsystemet

Q: Meningit - etiologi?
[...]
A: Meningit eller hjärnhinneinflammation, kan orsakas av virus eller bakterier. Virala meningiter är generellt sett lindrigare än bakteriella och patienten blir oftast helt frisk efter några veckor utan någon behandling. Akut bakteriell meningit (ABM) är däremot en allvarlig sjukdom som behöver akut omhändertagande. Vanligaste agens vid ABM är pneumokocker och patienten drabbas ofta av ett hastigt insjuknande med feber, kräkningar och svår huvudvärk, även nackstelhet är vanligt.

Q: Meningit - patofysiologi?
[...]
A: Produktion av inflammatoriska mediatorer (cytokiner och prostaglandiner) och ökad permeabilitet i blodhjärnbarriären → Ödem → Ökat intrakraniellt tryck → Minskad cerebral perfusion (hypoxi)

Q: Meningit - behandling?
[...]
A: Urakut ATLS (vätska syrgas) och antibiotika som inte får fördröjas. LP (beakta kontraindiktioner inklusive inklämningssymtom)
Meropenem 2g x3 i.v.
Kortison i.v.
Ev. Aciklovir i.v.
Inläggning infektionsavdelning.
Extra: Bakteriell meningit har 5-10% mortalitet!

Q: Hjärnabcess - behandling?
[...]
A: Behandlingen utgörs av antibiotika i kombination med kirurgi. Enbart antibiotika kan bli aktuell om abscessen spontant dränerats till ventrikelsystemet, vid multipla svåråtkomliga abscesser eller där kontraindikationer mot kirurgi föreligger.

Q: Hjärnabcess diagnostik?
[...]
A: 1. CT–hjärna med kontrast. Ringformad kontrastuppladdning är typiskt (se bild nedan).
2. Punktion av abscessen med odling, PAD/cytologi, (Tb-odling viktigt komplement till allmänodling).
CRP/LPK kan vara normalt eller lätt förhöjt.

Q: Cauda Equina-syndrom - etiologi?
[...]
A: Diskbråck, tumör, infektion, epiduralblödning

Q: Cauda Equina-syndrom - symtom?
[...]
A: Ridbyxeanestsei och nedsatt blåsfunktion

Q: Cauda Equina - diagnostik?
[...]
A: 3 S
 Sensibilitetsnedsättning för beröring på insidan lår, i perineum och perianalt
 Sfinktertonusen (analsfinktern) är svag eller obefintlig
 Stortåflexionskraften är svag eller obefintlig

Q: Cauda Equina - behandling?
[...]
A: CES kräver akut intervention (ortopedisk eller neurokirurgisk) med bred laminektomi som är det säkraste ingreppet med samtidigt borttagande av diskbråcket (om det var orsaken).

Q: Orsaker till ryggmärgspåverkan?
[...]
A: Trauma - inklusive predisponerande faktorer som spinal stenos, spondylit
Vaskulär - blödningar, trombos, emboli, aneurysm
Infektion
Tumör/Metastaser
Diskbråck
Extra: Spinalkanalen är en oeftergivlig benkanal.
Vid expansivitet - Expansiviteter trycker först undan likvorrummen, därefter medulla. Dessa skapar tryck som kan orsaka ischemi eller irreversibla skador.

Q: Vad är rizopati?
[...]
A: Rotsyndrom, dvs skada på nervroten på grund av t.ex tryck. Detta ger en utstrålande smärta och domningar motsvarande aktuellt dermatom.
Den principiella skillnaden mellan en rizopati och en perifier nervskada är att känselbortfallet följer ett dermatom i stället för en enskild nervs försörjningsområde. De motoriska bortfallen vid rizopati engagerar endast enstaka av de muskler som innerveras av en perifier nerv (en perifier nerv är uppbyggd av grenar från flertalet nervrötter), därför är de motoriska symptomen mer sällsynta.

Q: Rizopati - diagnostik?
[...]
A: MR

Q: Rizopati - behandling?
[...]
A: 1. Expektans - Smärtorna kan försvinna inom 1-2 månader då dorsolaterala diskbråck har stark tendens till spontanremission.
2. Om blåspares, ryggmärgspåverkan → skyndsam utredning och åtgärd (operation)
3. Bristande remission eller recidiv → operation

Q: Vanligaste orsaken till axonal polyneuropati?
[...]
A: Diabetes (men idiotpatisk i nästan hälften av fallen!

Q: Polyneuropati - symtom?
[...]
A: 1. Symmetriska bortfallsymtom som startar distalt, domningar och sedan svaghet
2. Retningar - parestesier, smärta
3. Autonoma - Impotens, blåsatoni, obstipation, postural hypotension

Q: Polyneuropati - diagnostik?
[...]
A: Ingående anamnes och noggrant somatiskt och neurologiskt status av största vikt.
Neurofysiologisk undersökning kan bekräfta eller avfärda den kliniska misstanken, ange typ och omfattning av nervskada eller ge differentialdiagnostiska ledtrådar. (EMG, ENeG)
Laboratorieprover kan bidra till att klarlägga orsaken, som dock i ca 25 % av fallen förblir oklar (s k idiopatisk polyneuropati).
Akuta, svåra eller oklara fall remitteras till specialist. Patienter med misstänkt Guillain-Barrés syndrom remitteras akut till sjukhus.

Q: Polyneuropati - behandling?
[...]
A: Bakomliggande orsak:
Diabeteskontroll
Vitaminbrist -> ersätt
Läkemedelsutlöst -> seponera
osv.

Q: Guillan Barre - etiologi?
[...]
A: Autoimmunt övergående angrepp på perifera nerver och nervrötter (aldrig CNS), ofta i samband med infektion (campylobacter, mononukleos, mykoplasma)

Q: Guillan Barre - symtom?
[...]
A: 1. Slapp symmetrisk tetrapares som sprider sig högre upp i armar och ben (obligat)
2. Hypo- eller areflexi (obligat)
3. Bevarad sensorik
4. Kranialnervspåverkan t ex fascialispares (perfier)
5. Risk för andningsförlamning och hjärtrytmrubbningar

Q: Guillan Barre - diagnostik?
[...]
A: Nyligen infektion? Areflexi? Slappa pareser?
Neurofysiologi - förlängda ledningstider och konduktionsblockad
LP - visar hög albuminkvot
Lungröntgen - ofta samtidig pneumoni
MR - för att utesluta differentialdiagnoser

Q: Guillan Barre - handläggning?
[...]
A: Patienter med misstänkt GBS remitteras akut till sjukhus för bedömning. Situationen kan vara livshotande, vare sig diagnosen är GBS eller någon av differentialdiagnoserna.

Q: Guillan Barre - behandling?
[...]
A: A. Plasmaferes respektive intravenös immunglobulinbehandling (IVIg) är två likvärdiga behandlingsformer med dokumenterat positiv effekt på förloppet.
B. Behandling och kontroll av respiration och cirkulation, ofta behövs respiratorvård
C. Sjukhusgymnastik och rehabilitering

Q: Myastenia gravis - etiologi?
[...]
A: Autoimmun sjukdom med antikroppar mot acetylkolinreceptorn, dvs motorändplattan.
Okänd etiologi, i patientgruppen finns en överrepresentation av andra autoimmuna sjukdomar. Även förändringar i tymus är vanligt och ca 15% av patienterna har tymom (oftast benigna)

Q: Myastenia gravis - symtom?
[...]
A: Ökad uttröttbarhet i skelettmuskulatur, normaliseras i vila
Ögon: Ptos och diplopi
Sluddrigt tal och sväljsvårigheter
Bättre på morgonen, sämre på eftermiddag/kväll. Nedsatt förmåga att hålla gaser, avföring och urin är ett stort socialt handikapp.
Extra: Sjukdomsdebuten kan variera från plötsligt påkomna symptom till långsamt debuterande symptom (vanligare).

Q: Myastenia gravis - diagnostik?
[...]
A: Diagnos ställs genom uttröttbarhetstest, repetitiv nervstimulering och serologi.
1. Utröttbarhetstest! Ofta kan neurologstatus vara normalt.
2. Tensilon test - man ger acetylkolinesterashämmare vilket i test ger förbättrad styrka och uthållighet
3. Repetitiv nervstimulering -> dekrement (allt färre muskelfibrer aktiveras)
4. Provtagning - antikroppar mot acetylkolinreceptorn?
5. DT-thorax för att utesluta thymom

Q: Myastenia gravis - behandling?
[...]
A: Initialt startdos kortison, sedan övergång till ACh-esterashämmare och/eller immunmodulerande (IVIG, plasmaferes, Mabhtera)
MG är behandlingsbar, men ej botbar. Efter tymektomi kan dock symtomfrihet uppnås utan mediciner. Vilobehov är unikt för MG. Styrketräning ökar symtom tillfälligt. Man kan ej träna bort myasteni. Vanlig motion rekommenderas.

Q: Myastenia gravis - prognos?
[...]
A: Initialt vara svår att förutsäga. Efter par år stabiliserar sig dock ofta sjukdomsbilden.
De flesta patienterna kan idag tack vare effektiv behandling leva ett normalt liv. Patienterna hade innan modern behandling kraftigt ökad dödlighet på grund av andningsinsufficiens.

Q: Polymyosit - symtom?
[...]
A: 1. Långsamt progredierande muskelsvaghet i framförallt lår och armar
2. Muskelvärk (veckor till månader)
3. Lungorna kan drabbas vilket kan ge inflammation i små alveoler, alveolit, som är en interstitiell lungsjukdom
Extra: (Autoimmun bindvävssjukdom - Patofysiologiska mekanismer är inte klarlagda)

Q: Kardinalsymtom vid myopatier som t ex Dystrofia Myotonika?
[...]
A: Myotoni – Ökad kontraktionsbenägenhet i muskulaturen vilket leder till oförmåga att slappna av efter en muskelsammandragning.
Till detta systemsymtom från flera organ; katarakt, kardiomyopati, endokrina rubbningar, mm

Q: ALS - etiologi/defintion?
[...]
A: Okänd bakomliggande orsak
Nervceller i motoriska barken, hjärnstammen samt ryggmärgens laterala del dör och ersätts med bindväv vilket leder till förlorad innervation av skelettmuskulatur, som i sin tur leder till muskelatrofi.
Extra: = Progredierande skador på övre (centrala) och nedre (perifera) motoriska nervceller.

Q: ALS - symtom?
[...]
A: Kardinalsymtomen är smygande tilltagande muskelsvaghet och muskelförtvining i skelettmuskulatur samt ofta spasticitet. Kognitiva symtom ses hos några, ibland med fulminant demenssjukdom.
Fascikulationer – Orsakas av att musklerna får en spontan aktivitet när de motorneuron som innerverar dem dör. Detta är ett tidigt tecken på ALS.
Initialt under insjuknandet upplever många patienter att de är känslomässigt labila, det är även vanligt att patienterna drabbas av trötthet. Sjukdomen leder till påverkan på andningsmuskulaturen vilket leder till dyspné och i många fall utgör dödsorsaken i form av andningsinsufficiens.

Q: ALS - diagnostik?
[...]
A: Klinisk diagnos - finns inget speciellt "test". Diagnosen bör alltid sättas av erfaren neurolog. Tidig diagnos är viktig så att medicinsk behandling kan påbörjas tidigast möjligt.
1. Anamnes. Börjar ofta assymetriskt i ett myotom. Spasticitet, ffa i benen.
2. Neurologiskt status - fascikulationer? stegrade assymetriska reflexer, positiv babinski.
3. EMG - förhöjd amplitud och förlängd duration stödjer diagnos. EnEg normalt
Extra: ENeG är i huvudsak normalt! DNA-analys, MR, LP mm

Q: ALS - behandling?
[...]
A: 1. Teamarbete, assistenter, ASIH, färtjänst m.m.
2. Rilutek (glutamathämmare) - botar inte sjukdomen men hämmar den
Extra: Symtomlindrande antiepileptika och botox-injektioner

Q: Diagnostik och handläggning plexusskada?
[...]
A: "En kombination av noggrann kroppsundersökning, neurofysiologi (EMG) och neuro-röntgen så kan en doktor med specialkunskap och lång erfarenhet, oftast med stor säkerhet, identifiera de fall som behöver opereras relativt snabbt, så att kirurgin inte fördröjs i onödan."

Q: Teurapeutiska möjligheter vid neuropatisk smärta?
[...]
A: Tricykliska antidepressiva (Saroten)
Karbamazepin (trigeminusneuralgi)
Gabapentin (diskbråcksmärta, diabetesneuropati)

Q: Behandlingsprincip nociceptiv smärta?
[...]
A: 1. Paracetamol/NSAID
2. Tramadol/Kodein (svag opiat)
3. Starkare opiater
Extra: TENS, lokalbedövning, ketamin, blockader m.m.